Dokumen ini adalah survei kepuasan masyarakat terhadap pelayanan publik bidang kesehatan di Kabupaten Karawang, yang bertujuan untuk menilai kualitas pelayanan dan mendapatkan umpan balik dari masyarakat. Hasil survei akan digunakan untuk menyusun indeks kepuasan masyarakat dan memperbaiki mutu pelayanan publik. Partisipasi masyarakat diharapkan memberikan gambaran akurat mengenai pengalaman mereka terhadap pelayanan yang diterima.

1. SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT
TERHADAP PELAYANAN PUBLIK BIDANG KESEHATAN
Sumber, Juli 2018
Nomor : / -Sekrt
Sifat : Penting
Lampiran : -
Hal : Survei Kepuasan
Masyarakat Terhadap
Pelayanan Publik Bidang
Kesehatan
Kepada
Yth. Masyarakat
Kabupaten Karawang
di
Tempat
Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat,
Tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan
publik semakin meningkat bentuk respon tuntutan
tersebut adalah munculnya aspirasi masyarakat
untuk mendapatkan pelayanan publik yang
berkualitas. Dalam Program Pembangunan Nasionjal
(Propenas) amanat yang perlu dilakukan adalah
melakukan kajian kualitas layanan
publik untuk menghasilkan Indeks
Kepuasan Masyarakat sebagai
perwujudan Good Governance
dalam bentuk akuntabilitas,
transparansi, supremasi hukum
serta menjawab kebutuhan
masyarakat. Untuk itu Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon berupaya menyajikan INDEKS
KEPUASAAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu
memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan yang dilakukan
oleh instansi pemerintah Kabupaten Cirebon kepada masyarakat.
Indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat, yang
dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAAN MASYARAKAT
TERHADAP UNIT PELAYANAN PUBLIK BIDANG KESEHATAN di
Lingkup Pemerintah Kabupaten Cirebon.
Survei ini menanyakan pendapat masyarakat mengenai kenyataan
dalam memperoleh pelayanan di berbagai unit kerja pelayanan publik
atas penyelenggaraan pelayanan.
Pertanyaan sengaja dirancang sesederhana mungkin, untuk tidak
mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat
Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini
sebagai dasar penyusunan indeks kepuasaan masyarakat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan publik di lingkup Pemerintah Kabupaten
Cirebon.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.
Visi Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang:
TERWUJUDNYA MASYARAKAT KABUPATEN KARAWANG
YANG SEHAT
INSTANSI : …………………………………………..
UNIT PELAYANAN : …………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………..
TELP./FAX./E-MAIL : ……………. / ……………… / ………..
TANGGAL SURVEI : .............................................................
JAM SURVEI : ............................................................
PERHATIAN
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran
secara obyektif mengenai kepuasan masyarakat terhadap
pelayanan publik.
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai
nilai yang dapat dipertanggungjawabkan.
3. hasil survei ini digunakan sebagai bahan penyusunan
progress report IKM tahunan terhadap pelayanan publik
yang bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak
dirahasiakan.
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun
politik.
I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
(Isi dan berikan tanda centang pada kotak
pilihan)
Diisi oleh
petugas
NAMA/NOMOR
RESPONDEN
………………………………………
UMUR … Tahun
JENIS
KELAMIN
l. Laki-laki
2. Perempuan
STATUS
PERNIKAHAN
l. NIKAH
2. JANDA/DUDA
3. BELUM NIKAH
PENDIDIKAN
TERAKHIR
1. SD kebawah
2. SLTP
3. SLTA
4. Akademi/Diploma
5. Strata Satu ( S1 )
6. Strata Dua ( S2 )
PEKERJAAN
UTAMA
1. KARY. SWASTA
2. PNS/ TNI/POLRI
3. WIRASWASTA/DAGANG
4. PELAJAR/MAHASISWA
5. LAINNYA ………………
PENGHASILAN
BULANAN
1. Kurang dari Rp. 500.000,-
2. Rp 500.000,- s.d. Rp 999Rb
3. Rp. 1 Jt s.d. Rp. 1,9 Jt.
4. Lebih dari Rp. 2 Jt
II. DATA INTERVIEWER / PENCACAH
N A M A
NIP/DATA LAIN
Pangkat/Golongan
KEPALA DINAS KESEHATAN
...................................................

2. Pendidikan terakhir
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
PUBLIK
( Lingkari kode angka sesuai jawaban responden )
PERTANYAAN SKOR
1. Bagaimana pendapat saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan
jenis pelayanannya...
1. Tidak sesuai 2. Kurang sesuai
3. Sesuai 4. Sangat sesuai
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini...
1. Tidak mudah 2. Kurang mudah
3. Mudah 4. Sangat mudah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan waktu dalam memberikan
pelayanan...
1. Tidak cepat 2. Kurang cepat
3. cepat 4. Sangat cepat
4. Bagaimana pendapat saudara tentang
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan...
1. Sangat mahal 2. Cukup mahal
3. Murah 4. Gratis
5. Bagaimana Pendapat saudara tentang
kesesuaian produk pelayanan antara yang
tercantum dalam standar pelayanan dengan
hasil yang diberikan...
1. Tidak sesuai
2. Kurang sesuai
3. Sesuai
4. Sangat sesuai
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
PUBLIK
( Lingkari kode angka sesuai jawaban responden )
PERTANYAAN SKOR
6. Bagaimana pendapat saudara tentang
kompetensi/kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan...
1. Tidak kompeten 2. Kurang kompeten
3. kompeten 4. Sangat kompeten
7. Bagaimana pendapat saudara tentang
perilaku petugas dalam pelayanan terkait
kesopanan dan keramahan...
1. Tidak sopan dan
ramah
2. Kurang sopan
dan ramah
3. Sopan dan
ramah
4. Sangat sopan
dan ramah
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas
sarana dan prasarana...
1. Buruk 2. Cukup
3. Baik 4. Sangat baik
9. Bagaimana pendapat saudara tentang
penanganan pengaduan pengguna layanan...
1. Tidak ada 2. Ada, tetapi
tidak berfungsi
3. Berfungsi kurang
maksimal
4. Dikelola dengan
baik
IV. SARAN PERBAIKAN PELAYANAN
DAN ADUAN LAINNYA

3. .