Gangguan pembekuan darah atau koagulasi dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti gangguan faktor koagulasi, trombosit, atau aktivitas fibrinolitik. Diagnosa didasarkan pada riwayat medis, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium. Terapi meliputi faktor pengganti, desmopresin, asam traneksamat, dan imunoglobulin."

1. Gangguan
Pembekuan Darah
Disusun Oleh :
Agung Wibisono
Ana Susanti
Dwi Cahya
Fitri Yuandini
Lidia Fatmah
Musyahadah Miasepta
Putreni
Reni Astuti
Sinthiya Nur Azizah
Yolanda Nur Shauma M
Dosen Pengampu :
DR. Apt. H. Priyanto,. M. Biomed

2. Gangguan Perdarahan
• Definisi :
Gangguan perdarahan adalah hasil dari
efek factor koagulasi, efek platelet kuantitatif
atau kualitatif, atau peningkatan aktivitas
fibrinolitik.
Dipiro Ed. 11

3. Faktor Koagulasi (Kemenkes, 2018)
Faktor koagulasi atau faktor pembekuan darah adalah protein yang terdapat dalam
darah (plasma) yang berfungsi dalam proses koagulasi . Terdapat tiga belas faktor
pembekuan di dalam tubuh manusia diantaranya, yaitu:
1. Faktor 1 (Fibrinogen)
2. Faktor II (prothrombin)
3. Faktor III (Thromboplastin, Tissue Thromboplastin)
4. Faktor IV (Ion Calcium)
5. Faktor V (Proakselerin, Labil Factor)
6. Faktor VI (unknown/tidak diketahui)
7. Faktor VII (Prokonvertin, Stabil Factor)
8. Faktor VIII (Faktor Antihemophilia, Anti Hemophilic Globulin)
9. Faktor IX (Komponen Tromboplastik Plasma, Chrismas Factor)
10. Faktor X (faktor stuart-prower)
11. Faktor XI (Plasma Thromboplastin Antecedantfaktor antihemofilia C)
12. Faktor XII (Faktor Hageman, Contack faktor)
13. Faktor XIII (Faktor Stabilisasi Fibrin, Fibrinase)

4. Diagnosis
• Diagnosis gangguan koagulasi ditegakkan dari riwayat klinis
rinci, pemeriksaan fisik, dan hasil tes laboratorium.
• Riwayat klinis harus memastikan apakah ada riwayat
perdarahan dalam keluarga atau kelainan perdarahan yang
diketahui.
• Pengujian laboratorium dapat membedakan gangguan
perdarahan yang disebabkan oleh cacat pada jalur koagulasi,
jalur fibrinolitik, atau perubahan jumlah atau fungsi trombosit.
Dipiro Ed. 11

5. Tabel Uji
Laboratorium
(Dipiro Ed. 11)

6. Definisi Hemofilia
Penyakit kelainan pembekuan darah yang disebabkan
oleh mutasi gen faktor VIII yang menyebabkan hemofilia
A dan faktor IX yang menyebabkan hemofilia B. Selain
hemofilia A dan B juga terdapat hemofilia C yang mana
diturunkan dari orang tua ke anaknya dengan cara
autosomal resesif yang kekurangan faktor XI, hemofilia
ini disebabkan oleh proses autoimun. Penyakit ini
disebabkan gen resesif h. Dipiro Ed 11

7. Tanda dan Gejala
• Gejala klinis dari hemofilia yaitu adanya perdarahan
yang berlebihan. Gejala klinis pada hemofilia A dan
hemofilia B tidak dapat dibedakan. Kasus berat
sering kali ditemukan pada kasus hemofilia A
dibandingkan dengan kasus hemofilia B.
• Hemofilia di bagi menjad 3: Berat, sedang dan
ringan
• Hemofilia A berat level faktor VIII ≤1% dari orang
normal, gejala klinis yang ada yaitu: perdarahan
spontan sejak bayi; hemarthrosis spontan dering
terjadi dan perdarahan lainnya

8. • Hemofilia A sedang level faktor VIII 1-5% dari
normal, gejala klinisnya yaitu: perdarahan
skunder akibat luka berat ataupun operasi;
kadang-kadang terjadi hemarthrosis spontan
• Hemofilia A ringan level faktor VIII 6-40% dari
normal, gejala klinis yang terjadi yaitu:
perdarahan skunder akibat luka berat
ataupun operasi; jarang terjadi perdarahan
spontan.

9. Diagnosa
• Diagnosa untuk penderita hemifolia dapat dialukan
dengan assay faktor, pola perdarahan, dan sejarah
keluarga (apabila ada)
• Seorang dengan hemofilia A, B, dan C memiliki lab
yang menunjukkan nilai aPTT yang memanjang serta
nilai PT dan TT normal.

10. Obat
• Tujuan perawatan hemofilia komprehensif
adalah untuk mencegah episode perdarahan
dan gejala sisa jangka panjangnya sehingga
penderita hemofilia dapat hidup penuh, aktif,
dan produktif

11. Faktor VIII merupakan rekomendasi lini pertama,
produk rekombinan lebih banyak digunakan
daripada produk turunan plasma

13. • Pengobatan dengan desmopresin asetat seringkali digunakan untuk
perdarahan episode ringan pada pasien dengan hemofilia A. Sebuah
analog sintetis dari hormon antidiuretik vasopresin, desmopresin
menyebabkan pelepasan vWF dan faktor VIII dari tempat penyimpanan
endotel endogen. Tampaknya paling banyak efektif pada pasien dengan
tingkat faktor VIII awal yang lebih tinggi (0,1-0,15 unit / mL [10% -15%]).
22 Dosis desmopresin yang dianjurkan adalah 0,3 mcg / kg diencerkan
50 mL saline normal dan infus IV selama 15 sampai 30 menit.
• Pasien dengan hemofilia A ringan atau sedang harus menjalani uji coba
desmopresin untuk menentukan tanggapan mereka terhadap obat ini.
Setidaknya peningkatan dua kali lipat pada faktor VIII menjadi tingkat
minimal 0,3 unit / mL (30%) dalam 60 menit dianggap sebagai respon
adekuat.1,22 Infus desmopresin dapat diulang setiap hari hingga 2
sampai 3 hari.
• Desmopresin sebaiknya tidak digunakan sebagai terapi utama untuk
episode perdarahan yang mengancam jiwa seperti perdarahan
intrakranial atau untuk prosedur bedah utama 1 Desmopresin dapat
diberikan secara intranasal melalui hidung terkonsentrasi semprotan

14. Algoritma Terapi
Dipiro Ed 11

15. VON WILLEBRAND DISEASE
Definisi :
Penyakit von Willebrand (vWD) adalah kelainan
perdarahan kongenital yang paling umum di Amerika
Serikat dan di dunia. von Willebrand merupakan
gangguan yang disebabkan oleh kerusakan kuantitatif
dan/atau kualitatif pada faktor von Willebrand (vWF),
yaitu suatu glikoprotein yang berperan dalam agregasi
dan koagulasi trombosit serta mengikat faktor VIII dan
melindunginya dari degradasi oleh protease plasma,
sehingga memperpanjang waktu pendarahan.

16. Klasifikasi & Diagnosis :

17. Tanda & Gejala :

19. Algoritma Terapi :

20. Terapi Farmakologi :
Terapi Pengganti Pada vWD :

21. Terapi farmakologi yang lain :
Terapi Hemostatik
1. Desmopressin

22. 2. Tranexamic Acid (Terapi tambahan)
Asam traneksamat diberikan secara topikal,
sebagai obat kumur, secara oral atau parenteral
tetap merupakan terapi yang bermanfaat untuk
perdarahan ringan atau pembedahan (dimulai
sebelum prosedur) dengan sendirinya atau
sebagai terapi tambahan untuk desmopressin
atau konsentrat. (Pasi et al., 2004).

23. Sumber : Pharmacotherapy A Pathophysiologic
Approach ed. 11th tahun 2020 hal. 5033-5047

24. Immune Trombocitopenic Purpura (ITP)
Definisi :
Penyakit ITP merupakan penyakit autoimun yang disebabkan
adanya destruksi trombosit normal akibat adanya antibody
(Antibody- Mediated Destruction Of Platelets) dan gangguan
produksi megakariosit. Penyakit ITP merupakan kelainan akibat
disregulasi imun dengan hasil akhir adanya hilangnya toleransi
system imun terhadap antigen diri yang berada di permukaan
trombosit dan megakariosit.
 ITP Primer : Adalah keadaan trombositopenia yang tidak
diketahui penyebabnya
 ITP Sekunder : Yaitu keadaan trombositopenia yang disebabkan
oleh penyakit primer yang berhubungan dengan ITP seperti
penyakit autoimun (terutama sindrom antibody antifosfolipid),
infeksi virus (termasuk Hepatitis C) dan Human
Immunodeficiency Virus (HIV) dan obat-obat tertentu.

25. Klasifikasi ITP
Newly Diagnosed ITP Jumlah trombosit < 100.000/µL yang
berlangsung hingga 3 bulan
ITP Persisten Jumlah trombosit <100.000/µL yang
berlangsung selama 3-12 bulan
ITP Kronik ITP yang berlangsung selama > 12 bulan
Penyebab ITP Sekunder
Sindrom Antifosfolipid
Trombositopenia autoimun (contoh Sindrom Evans)
Efek samping pemberian obat
Infeksi Cytomegalovirus, Helicobacter pylori, Hepatitis
C, Human Immunodeficiensy virus, varicella zoster
Kelainan limfoproliferatif
Efek samping transplantasi sumsum tulang
Efek samping vaksinasi
Systemic lupus erythematosus

26. Patofisiologi
• Sel T teraktivasi akibat pengenalan antigen
spesifik trombosit pada APC (antigen presenting
cell) yang kemudian menginduksi ekspansi
antigen-spesifik pada sel B.
• Kemudian sel B menghasilkan autoantibodi
yang spesifik terhadap glikoprotein yang
diekspresikan pada trombosit dan megakariosit.
• Trombosit yang bersirkulasi diikat oleh
autoantibodi trombosit kemudian terjadi
pelekatan pada reseptor FC makrofag limpa
yang mengakibatkan penghancuran trombosit.
• Selain itu, terbentuk juga autoantibodi anti
megakariosit yang mengurangi kemampuan
megakariosit untuk menghasilkan trombosit.
• Terjadi produksi autoantibody (A) yang
meningkatkan penghancuran trombosit oleh
makrofag limpa (B) dan menurunnya produksi
trombosit akibat antibodi anti-megakariosit (C).

27. Gambaran Klinis ITP
• Pasien ITP mempunyai gambaran klinis yang khas, yaitu terjadi pada anak usia
4-6 tahun yang tampak “sehat” dengan gambaran perdarahan kulit seperti
hematom dan petekiae.
• Sebanyak 75% pasien datang dengan jumlah trombosit <20.000/ uL. Sebagian
besar kasus (hampir 2/3 kasus) mempunyai riwayat penyakit infeksi yang
terjadi hingga 4 minggu sebelumnya.
• Gambaran darah tepi menunjukkan jumlah trombosit rendah tanpa sel blast.
• Frekuensi komplikasi ITP anak hanya 0,2% atau 1 per 500 kasus. Komplikasi
perdarahan intrakranial terjadi pada jumlah trombosit <10.000/uL. Komplikasi
perdarahan berat hanya terjadi pada 3% kasus ITP dengan jumlah trombosit
<20.000/ uL berupa epistaksis, melena, menorrhagia dan/atau perdarahan
intrakranial yang membutuhkan perawatan dan/atau transfusi darah.

28. Diagnosis ITP
• Pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan lupus anticoagulant harus
diperiksa bila gejala ITP menjadi persisten/kronik
• Bila gambaran klinis sangat mendukung ke arah ITP, maka
pemeriksaan sumsum tulang tidak perlu dilakukan (Grade 1B).
Pemeriksaan sumsum tulang juga tidak dilakukan bila pasien tidak
memberikan respon setelah diberikan IVIG (Grade 1B)
• Pemeriksaan sumsum tulang juga tidak dilakukan sebelum pemberian
kortikosteroid atau splenektomi (Grade 2C)
• Pemeriksaan sumsum tulang dilakukan bila ITP tidak memberikan
respons dalam waktu 3 bulan (mengarah ke ITP persisten).

29. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan, terdiri dari :
• Skrining penyakit autoimun : ANA (Anti Nuclear Antibody ), anti ds-DNA
(Anti Double Stranded DNA Antibody), Rheumatoid arthritis, C3, C4
• Skrining tiroid : TSH, free T4, antibodi tiroid
• Pengukuran kadar imunoglobulin : IgG, IgA dan IgM
• Fungsi hati
• Tes PCR adanya virus seperti Epstein – Barr Virus (EBV), Cytomegalovirus
(CMV), parvovirus, Hepatitis C, dan HIV
• Helicobacter pylori
• Pemeriksaan sumsum tulang
• Antibodi antifosfolipid

30. ALGORITMA TERAPI ITP Newly Diagnosed
Sari pediatri, 2018

31. Tata Laksana
• Sebagai terapi lini pertama maka dapat diberikan IVIG (Intravenous
Imunoglobulin) dosis tunggal atau steroid jangka pendek (Grade 1 B).
Penggunaan IVIG bila trombosit perlu ditingkatkan dengan cepat (Grade 1B).1
Dosis IVIG adalah 0,8-1 g/kg dosis tunggal atau 2 g/kg terbagi dalam 2-5 hari.
Efek samping pemberian IVIG (15-75)% kasus adalah nyeri kepala, nyeri
punggung, mual, dan demam.3,11 Penggunaan IVIG hanya diberikan pada
keadaan mengancam jiwa.
• Metilprednisolon diberikan dengan dosis 2 mg/ kg per hari atau 60 mg/m2/hari
(maksimal 80 mg/ hari) selama 14 hari, dilanjutkan dengan tappering off dan
dihentikan selama 1 minggu berikutnya. Kortikosteroid dapat juga diberikan
dengan dosis tinggi yaitu metilprednisolon 4 mg/kg per hari (maksimal 180
mg/hari) dibagi 3 dosis selama 7 hari, dilanjutkan 50% dosis pada minggu
kedua, dan tappering off pada minggu ketiga.

32. (Lanjutan)
• Kortikosteroid parenteral diberikan metilprednisolon sebanyak
15-30 mg/kg IV (maksimal 1 g/hari) selama 30-60 menit
selama 3 hari.11 Efek samping pemberian kortikosteroid
adalah hipertensi, nyeri perut dan ulkus peptikum,
hiperglikemia, osteoporosis, imunosupresi, insufisiensi adrenal
• Imunoglobulin anti-D tidak dianjurkan oleh anak dengan
penurunan hemoglobin akibat perdarahan atau adanya
hemolisis autoimun (Grade IC). Pemberian imunoglobulin
anti-D hanya digunakan sebagai lini pertama Rh-positif, yang
tidak displenektomi (Grade 2B).1 Dosis imunoglobulin anti-D
adalah 50-75 μg/kg dosis tunggal. Efek samping yang utama
pada pemberian imunoglobulin anti-D adalah hemolisis

33. The American Society of Hematology, 2011

34. Berbagai pilihan terapi yang dapat diberikan pada kasus ITP
persisten dan kronik, yaitu :
• Deksametason 28 mg/m2/hari akan memberikan respons hingga 80%.
Biasanya respon akan timbul dalam waktu 3 hari.
• Metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kg/hari selama 3 hari yang
dilanjutkan dosis 20 mg/kg/hari selama 4 hari. Respons terjadi pada 60%-
100% kasus yang terjadi pada 2-7 hari.
• Rituximab 100 mg atau 375 mg/m2/minggu selama 4 minggu. Respons
bervariasi 31%-79% kasus.
• Terapi obat atau kombinasi obat, siklosporin A, azatioprin, metil
prednisolon, IVIG, anti-D, vinkristin, dan danazol. Sekitar 70% kasus
memberikan respons.
• Splenektomi. Dalam waktu 24 jam pasca splenektomi, jumlah trombosit
akan meningkat. Namun demikian, tindakan ini sangat berisiko terjadinya
komplikasi sepsis.

36. PENGERTIAN
• DIC merupakan suatu sindrom yg ditandai dengan aktivasi sistemik dari system
pembekuan darah, yang menyebabkan reaksi generasi dan deposisi
(pengendapan ) dari fibrin, menimbulkan thrombus microvaskuler di organ-
organ tubuh sehingga menyebabkan terjadinya multi organ failure. ( Levi, 1999
)
• KID bukanlah suatu penyakit tapi suatu manifestasi sekunder dari
proses patologi yang mendasari seperti infeksi, trauma, kanker, dan
kegawatan di bidang obsetri.

37. ETIOLOGI
Ada dua penyebab utama
terjadinya DIC yaitu
• Respon inflamasi sistemik,
menyebabkan aktivasi cytokine
menimbulkan aktivasi koagulasi
( sepsis, trauma mayor ).
• Pelepasan atau penyebaran
material (fat, phospolipid )
prokoagulan kedalam pembuluh
darah ( kanker, kasus kehamilan
)

38. PATOFISIOLOGI
penyebab utama terjadinya deposisi fibrin adalah
• Faktor jaringan, penyebab terjadinya generasi
trombin
• Kegagalan fisiologis mekanisme antikoagulan, seperti
sistem antithrombin yang menurunkan keseimbangan
generasi thrombin.
• Gagalnya fibrin removal yang menyebabkan
penurunan sistem fibrinolitik, perburukan
thrombolisis endogenous aktifitas fibrinolitic
meningkat dan menyebabkan perdarahan.

39. Manifestasi klinis
 Pendarahan: Kulit (Petekie dan Echymosis), pendarahan mukosa
(epistaksis, pendarahan gusi, hematemesis)
 Disfungsi Organ antara lain :
a. Perubahan penanda serum dari hepar, ginjal, dan fungsi jantung
b. Ginjal : menimbulkan gagal ginjal
c. Gangguan irama jantung
d. Hati menimbulkan ikterus
e. Adrenal dan kulit : Waterhouse_Fredricksen Syndrome
f. Abnormalitas sistem saraf pusat (penurunan kesadaran)
g. Ulserasi mukosa gastrointestinal
h. Kardiovaskuler sistem (Hipotensi, Tachikardi, Sirkulasi kolaps)
 Trombosis
a. Purpura fulminan
b. Akrosianosis perifer
c. Perubahan pre-gangrenous pada jari, genital, dan jantung

40. DIAGNOSIS
 Diagnosis DIC didasarkan atas temuan klinis dan laboratorium. Tidak ada
pemeriksaan laboratorium tunggal untuk konfirmasi diagnosis KID.
Gambaran klinis secara keseluruhan sangat penting dengan
mempertimbangkan kondisi klinis pasien, diagnosis, dan semua hasil
laboratorium.
 Pemeriksaan penapisan (tes koagulasi menyeluruh), seperti PT, hitung
trombosit, dan penanda-penanda terkait fibrin. Pada DIC, penanda sensitif
adalah:
Penurunan jumlah trombosit dan kecenderungan penurunan jumlah
trombosit pada pemeriksaan ulang
Penurunan kadar fibrinogen
Peningkatan penanda fibrin, seperti fibrin degradation products (FDA),
yakni D-dimer

42. Pengobatan
Dalam pengobatan pasien ada 2 prinsip yang perlu
diperhatikan :
1. Khusus (individual) : Pengobatan harus didasarkan atas
etiologi DIC, umur, keadaan hemodinamik, tempat dan
beratnya perdarahan dan gejala klinis yang ada
hubungannya.
2. Bersifat umum :
 Mengobati atau menghilangkan proses pencetus
 Menghentikan proses patologis pembekuan
intravaskuler
 Terapi komponen atau substitusi
 Menghentikan sisa fibrinolisis

43. PENATALAKSANAAN
1. Atasi penyakit primer yang menimbulkan DIC
2. Pemberian antikoagulan Heparin.
3. Terapi pengganti. Darah atau packed red cell diberikan untuk mengganti darah yang
keluar. Bila jumlah trombosit tetap rendah (Thrombositopenia) atau masih terjadi
pendarahan, keadaan ini perlu diberikan Transfusi platelet .
4. Obat penghambat fibrinolitik. Pemakaian epsilon amino caproic acid (EACA) atau
asam traneksamat untuk menghambat fibrinolisis sama sekali tidak boleh
dilakukan. karena akan menyebabkan trombosis. Antifibrinolitik hanya diberikan
bila jelas trombosis tidak ada dan fibrinolisis yang sangat nyata. Antifibrinolitik
tidak diberikan bila DIC masih berlangsung dan bahkan merupakan indikasi.

44. Penatalaksanaan Terapi Intravaskular
Diseminata (KID)
• Terapi utama penderita KID ditujukan pada penyakit yang mendasari.
Misalnya pengeluaran segera janin dan plasenta akan
mengembalikan homeostasis pada penderita KID
• Pada penderita KID yang disertai oleh pendarahan aktif atau
mepunyai resiko tinggi untuk terjadi pendarahan, perlu pemberian
transfusi trombosit, plasma segar beku (FFP), kriopresipitat, dan
eritrosit.

45. Trombosis Vena

46. Trombosis vena dalam dikenal sebagai deep-vein thrombosis (DVT) adalah
suatu keadaan yang ditandai dengan ditemukannya bekuan darah di dalam vena
dalam.
Bekuan yang terbentuk di dalam suatu pembuluh darah disebut trombus.
Trombus pada sistem vena dalam sebenarnya tidak berbahaya, dapat menjadi
berbahaya bahkan dapat menimbulkan kematian jika sebagian trombus terlepas,
kemudian mengikuti aliran darah dan menyumbat arteri di dalam paru.

47. Terapi pengobatan
GOLONGAN ANTIKOAGULAN
1. Unfractionated Heparin
Terapi unfractionated heparin berdasarkan
berat badan dan dosisnya dititrasi berdasarkan
nilai Activated Partial Thromboplastin
Time(APTT

48. . Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH)
Dibandingkan dengan unfractionated heparin, LMWH lebih menguntungkan karena
waktu paruh biologis lebih panjang, dapat diberikan subkutan satu atau dua kali
sehari, dosisnya pasti dan tidak memerlukan pemantauan laboratorium.
Pada pasien DVT, heparin subkutan tidak kurang efektif dibandingkan
unfractionated heparin infus kontinyu.
Seperti halnya unfractionated heparin, LMWH dikombinasi dengan warfarin selama
empat sampai lima hari, dihentikan jika kadar INR mencapai 2 atau lebih.

49. . Warfarin
Indikasi untuk antikoagulasi akut. Pemberiannya setelah diagnosis DVT
ditegakkan, namun kerjanya memerlukan satu minggu atau lebih. Jadi
dikombinasikan LMWH untuk mencapai dosis terapeutiknya.
Dosis standar warfarin 5 mg/ hari, dosis disesuaikan setiap tiga sampai tujuh hari
untuk mendapatkan nilai INR antara 2,0-3,0. INR diusahakan antara 1,5-2,0,
meskipun masih menjadi pertentangan. Pada sebuah penelitian, INR lebih dari 1,9
didapat rata-rata 1,4 hari setelah dosis 10 mg. Dosis warfarin dipantau dengan
waktu protrombin atau INR. Untuk DVT tanpa komplikasi, terapi warfarin
direkomendasikan tiga sampai enam bulan.
Kontraindikasi terapi warfarin, antara lain perdarahan di otak, trauma, dan operasi
yang dilakukan baru-baru ini.
ESO: Perdaraha

50.  GOLONGAN TROMBOLITIK
Obat-obat trombolitik menyebabkan lisisnya trombus secara langsung dengan peningkatan
produk plasmin melalui aktivasi plasminogen. Obat obat trombolitik yang
direkomendasikan FDA meliputi streptokinase dan urokinase
• Streptokinase
Mekanisme kerja : Zat yang didapat dari Streptococcus β-hemolyticus yang membentuk
kompleks dengan plasminogen dan melepaskan plasmin aktif.
Dosis: Dewasa: 250.000 unit, dosis diberikan selama 30 menit, kemudian 100 000 unit
setiap 1 jam hingga 12-72 jam, Durasi disesuaikan dengan kondisi dengan pemantauan
parameter pembekuan.
ESO: Perdarahan
Urokinase
Mekanisme kerja: Didapat dari urin manusia, membentuk kompleks dengan plasminogen
dan melepaskan plasmin aktif.
Dosis: IV: 2-3 juta unit telah diberikan selama 45-90 menit, dengan 50% atau 100% dari
dosis yang diberikan sebagai injeksi IV cepat awal (misalnya, lebih dari 5 menit) dan sisanya,
jika ada, sebagai kontinyu infusi. (AHFS, 2011).
ESO: Perdarahan

51. Anti Trombosit
• Trombosis merupakan salah satu penyebab utama kematian di seluruh dunia
dan merupakan beban sosial ekonomi masyarakat. Peningkatan terus
menerus dalam pengetahuan tentang (pato)-perubahan fisiologis yang terkait
dengan trombosis menyebabkan pengembangan terapi yang efektif (terapi
antiplatelet, antikoagulan dan trombolitik) untuk pencegahan dan pengobatan
penyakit. Namun, pemahaman yang lebih baik tentang proses yang
mendasarinya masih penting untuk pengembangan obat antitrombotik yang
lebih efektif dan lebih aman.
• Trombosis adalah pembentukan bekuan darah yang terlokalisir yaitu trombus
akibat koagulasi yang berlebihan di dalam arteri (trombosis arteri: MI dan
stroke) atau di dalam vena (trombosis vena: VTE).1 Trombus arteri terutama
terdiri dari trombosit dan oleh karena itu, juga disebut sebagai trombus putih.

52. Pada hemostasis normal, trombosit mempertahankan integritas vaskular
dengan mencegah perdarahan setelah cedera dengan menempel dan
berkumpul di tempat cedera. Namun, kerusakan pembuluh darah seperti
pecahnya plak aterosklerotik dapat mengakibatkan pembentukan trombus
putih yang mengarah ke MI dan stroke. Trombosit memainkan peran
kunci dalam patogenesis trombosis arteri dan oleh karena itu, terapi
antiplatelet menargetkan jalur utama aktivasi trombosit (pensinyalan
reseptor ADP, pensinyalan PAR1 dan TXA).2 pensinyalan) dan agregasi
trombosit (phosphodiesterase dan integrin aIIbb3) telah terbukti
bermanfaat.

53. Berdasarkan cara kerja obat antiplatelet dapat
diklasifikasikan dalam empat kategori utama:
(a) penghambat tromboksan/siklooksigenase
(b) antagonis reseptor ADP
(c) GPIIb/IIIa atau αIIb3-inhibitor integrin dan

54. Inhibitor tromboksan/siklooksigenase
• Aspirin adalah penghambat siklooksigenase-1 (COX-1) yang paling
banyak digunakan sejak lebih dari 40 tahun.
• Aspirin secara ireversibel menghambat COX-1 dalam trombosit,
sehingga menghambat produksi tromboksan A2 (TXA2), yang
merupakan aktivator kuat dari trombosit dan oleh karena itu,
menurunkan aktivasi dan proses agregasi trombosit dengan secara
tidak langsung menghambat TXA2 jalur reseptor.

57. Antagonis reseptor ADP
• Obat antiplatelet ini menghambat reseptor ADP P2Y12, reseptor domain
7transmembran yang terkait dengan protein Gi dan oleh karena itu
menurunkan tingkat seluler cyclic adenosine monophosphate (cAMP) yang
mengakibatkan penghambatan aktivasi dan agregasi trombosit.
• Ticlopidine adalah obat pertama yang digunakan di kelas ini untuk
mengobati pasien dengan sindrom koroner akut (ACS) dan pasien yang
menjalani intervensi koroner perkutan (PCI).
• Ini dimetabolisme oleh enzim CYP3A4-5.
• Karena lebih banyak efek samping, Ticlopidine segera digantikan oleh
Clopidogrel, yang sekarang merupakan obat yang paling banyak digunakan
di kelas ini

58. • Clopidogrel ditemukan sama efektifnya dengan Aspirin tanpa
perbedaan besar dalam risiko perdarahan. Oleh karena itu,
Clopidogrel menjadi pilihan bagi pasien dengan intoleransi aspirin.
• Clopidogrel adalah prodrug yang diaktifkan oleh enzim CYP2C19 dan
dimetabolisme oleh enzim CYP2C9 dan CYP3A4.
• Prasugrel adalah antagonis reseptor ADP lain, yang dimetabolisme
oleh enzim CYP3A4-5 dan CYP2B6.
• Prasugrel memiliki penghambatan aktivasi trombosit yang cepat dan
lebih efektif dan dengan demikian memiliki penurunan kejadian
iskemik. Namun, ada peningkatan risiko perdarahan Karena sifat
penghambatan yang ireversibel, efek obat ini adalah untuk seluruh
umur trombosit yaitu 7-10 hari.
• Saat ini, terapi antiplatelet ganda dengan Aspirin dan Clopidogrel
direkomendasikan untuk pasien dengan ACS dan menjalani PCI Terapi
antitrombotikdan Ticagrelor juga dalam perkembangan klinis

59. αIIb3-integrin/GPIIb/IIIa (GPI) inhibitor
• Untuk pertumbuhan trombus, agregasi trombosit sangat penting dan
αIIbβReseptor 3/GP IIb/IIIa pada permukaan trombosit mengubahnya
menjadi agregat dalam kombinasi dengan kolagen, fibrinogen,
fibronektin dan faktor von Willebrand (vWF).
• Inhibitor dariαIIbβ3-integrin (GPI) mengurangi agregasi trombosit dengan
menghambat interaksinya dengan fibrinogen dan fibronektin Abciximab,
Eptifibatide dan Tirofiban adalah tiga GPI yang saat ini digunakan di klinik
untuk onset kerja yang cepat dan untuk efek penghambatan yang sangat
kuat pada trombosit.
• Obat ini tidak dimetabolisme oleh enzim CYP450. Namun, penggunaan
dicadangkan hanya untuk pengobatan fase akut ACS dan menjalani PCI

60. TROMBOLITIK

61. TROMBOLITIK
Trombolitik merupakan obat yang dapat melarutkan gumpalan
darah dengan cara mengubah plasminogen menjadi plasmin.
Obat trombolitik :
Alteplase
Reteplase
Streptokinase
Tenekteplase
Urokinase

62. Alteplase
Indikasi :
Infark miokard
Embolisme paru (PE)
Stroke iskemik
Mekanisme kerja : dengan mengikat fibrin dalam trombus (bekuan) dan
mengubah plasminogen yang terperangkap menjadi plasmin
Dosis :
Embolisme paru 100 mg dengan infus IV selama 2 jam.
Infark miokard rejimen dipercepat (dimulai dalam 6 jam). Awal, injeksi
IV 15 mg selama 30 menit, diikuti dengan infus 35 mg selama 60 menit
(total 100 mg selama 90 menit).
Stroke iskemik (dimulai dalam 3 jam) 0,9 mg/kgBB (maksimal 90 mg)
dengan infus IV selama 60 menit.

63. Reteplase
Indikasi : infark miokard
Mekanisme Kerja : mengikat fibrin dalam trombus (bekuan) dan mengubah
plasminogen terperangkap menjadi plasmin
Dosis : 10 unit IV selama 2 menit, diikuti 30 menit kemudian dengan dosis 10
unit IV selama 2 menit

64. Streptokinase
Indikasi :
Trombosis vena dalam (DVT)
Embolisme paru (PE)
Infark miokard
Mekanisme Kerja : Mengaktifasi plasminogen dengan cara tidak langsung yaitu: dengan
bergabung terlebih dulu dengan plasminogen untuk membentuk kompleks aktivator
kemudian mengkatalisis perubahan plasminogen bebas menjadi plasmin.
Dosis :
DVT dan PE 250.000 unit IV selama 30 menit, diikuti dengan Infus IV 100.000
unit/jam selama 24 jam untuk embolisme paru atau 24 hingga 72 jam untuk trombosis
vena dalam.
Infark miokard 1.500.000 unit IV selama 60 menit.

65. TENEKTEPLASE
Indikasi : infark miokard
Mekanisme Kerja : dengan mengikat fibrin dan
mengubah plasminogen menjadi plasmin
Dosis : injeksi IV selama 5 detik, 30-50 mg
sesuai berat badan (/kgBB)
Urokinase
Indikasi :
Trombosis vena dalam (DVT)
Embolisme paru (PE)
Mekanisme Kerja : secara langsung
mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin
Dosis :
DVT dan PE 4400 IU/kgBB IV selama 10 menit, diikuti oleh
4400 IU/kgBB/jam selama 12 jam untuk embolisme paru atau 12
hingga 24 jam pada trombosis vena dalam

66. Antikoagulan

67.  Mencegah pembekuan darah menghambat pembentukan atau menghambat fungsi
beberapa faktor pembekuan darah.
 Untuk mencegah terbentuk dan meluasnya trombus dan emboli, juga mencegah
bekunya darah in vitro pada pemeriksaan laboratorium / tranfusi.
 Antikoagulan Oral dan Heparin menghambat pembentukan fibrin sebagai pencegahan
untuk mengurangi insiden tromboemboli terutama pada vena
 Juga bermanfaat sebagai pengobatan trombosis arteri karena mempengaruhi
pembentukan fibrin yang diperlukan untuk mempertahankan gumpalan trombosit

68. Dikelompokan menjadi :
1. Heparin: Antikoagulan yang bekerja langsung
2. Antikoagulan oral: Antikoagulan yang bekerja tidak langsung
A. Derivat 4 –Hidroksikumarin: Dikumoral, Warfarin
B. Derivat Indan-1,3-dion: Anisindion;
3. Antikoagulan bekerja mengikat ion Kalsium (faktor pembekuan darah)

69. 1. HEPARIN
■ Heparin: satu-satunya antikoagulan diberikan parenteral dan pilihan bila diperlukan efek
cepat pada:
- Emboli paru-paru,
- Trombosis vena dalam
- Infark miokard akut.
■ Juga digunakan:
- Pencegahan tromboemboli vena selama operasi
- Untuk mempertahankan sirkulasi ekstrakorporal
selama operasi jantung terbuka.
- Heparin juga diindikasikan untuk wanita hamil yang
memerlukan antikoagulan.

70. Heparin
 Dosis tepat sangat penting,
 Diperlukan monitoring terus-menerus.
 Pemberian parenteral dapat menimbulkan nyeri dan hematome di area infeksi.
 Heparin: molekul besar sulit menembus plasenta, tidak masuk ke ASI (tidak
mempengaruhi janin dalam kandungan).
 Efek samping:
- Perdarahan.
- Alergi
- Osteoporosis terapi lebih dari 6 bulan
- Trombositopenia
- Rambut rontok
- Raksi anafilaktik , Shock
 KI:
 Peminum alkohol karena mengganggu fungsi hepar.
 Antagonis: Heparin adalah Protamin Sulfat.
 Interaksi:
 Fenilbutazon, Kortikosteroid, Kloramfenikol dapat meningkatkan respon antikoagulan oral.

71. ANTIKOAGULAN ORAL
 Berguna untukpencegahan dan pengobatan Tromboemboli.
 Umumnya digunakan dalam jangka panjang.
 Terhadap Trombosis vena, efek Antikoagulan oral sama dengan Heparin,
tetapi
 Tromboemboli arteri, antikoagulan oral kurang efektif.
 Antikoagulan oral pada dasarnya merupakan antagonis vit K.
 Indikasi:
Penyakit dengan kecenderungan timbulnya Tromboemboli, seperti:
- Infark miokard,
- Penyakit jantung rematik,
- Serangan iskemia selintas,
- Trombosis vena,
- Emboli paru.

72. KUMARIN
(Antagonis Vit K)
Derivat 4-Hidroksi kumarin : Dikumarol
Mekanisme Kerja:
- Menghambat sisntesis Protrombin juga faktor VII, IX dan X dalam hati Antikoagulan tak langsung
- Mencegah γ-karboksilasi asam Glutamat menjadi prazat faktor pembekuan
Efek Samping:
 Resiko pendarahan kadang-kadang
 Eksatem, Dermatitis kadang-kadang
 Rambut rontok kadang-kadang
 Nekrosa kulit/kumarin kadang-kadang
nekrosa

73. Kontra Indikasi:
 As. Asetilsalisilat
 Indometasin
 Oksifenilbutazon
 Fenilbutazon
 Sulfinpirazon
WARFARIN
 Pemberian: intra muskular atau intravena.
 Pasien Hipotiroid yang diberikan warfarin bersama Levotiroksin, hati-hati dapat
berefek kelainan kardiovaskular.
 Natrium Warfarin: Oral, Intravena

74. OBAT ANTIKOAGULAN PADA KEHAMILAN
 Janin sangat rentan terhadap antikoagulan warfarin. Cacat bawaan terjadi
pada 25% bayi yang terpapar oleh obat ini selama trimester pertama. Bisa
terjadi perdarahan abnormal pada ibu maupun janin.
 Ibu hamil memiliki resiko membentuk bekuan darah, lebih baik diberikan
heparin. Tetapi pemakaian jangka panjang selama kehamilan bisa
menyebabkan penurunan jumlah trombosit atau pengeroposan tulang
(osteoporosis) pada ibu.

75. ANTIKOAGULAN PENGIKAT ION KALSIUM
 Natrium Sitrat dalam darah akan mengikat Kalsium menjadi kompleks kalsium sitrat.
Banyak digunakan dalam darah untuk transfusi, karena tidak tosik. Tetapi dosis terlalu
tinggi pada transfusi darah sampai 1.400 ml dapat menyebabkan depresi jantung.
 Asam oksalat dan senyawa oksalat lainnya digunakan untuk antikoagulan di luar
tubuh (in vitro), sebab terlalu toksis untuk penggunaan in vivo (di dalam tubuh).
 Natrium Edetat mengikat Kalsium menjadi kompleks dan bersifat sebagai
Antikoagulan.
 Untuk mengatasi perdarahan akibat penggunaan antikoagulan digunakan: Protamin
Sulfat

76. HEMOSTATIK
Hemostatik adalah zat atau obat yang digunakan untuk menghentikan
pendarahan. Pemilihan obat harus dilakukan secara tepat sesuai dengan
patogenesis hemostatis, yaitu:
1. Sistem vaskuler: Peran sistem vascular dalam mencegah
perdarahan meliputi proses kontraksi pembuluh darah
(vasokonstriksi) serta aktivasi trombosit dan pembekuan darah
2. Sistem trombosit: Trombosit mempunyai peran penting dalam
hemostasis yaitu pembentukan stabilisasi sumbat trombosit.
Pembentukan sumbat trombosit terjadi melalui beberapa tahap yaitu
adhesi trombosit, agregasi trombosit dan reaksi pelepasan.
3. Sistem pembekuan darah: Proses pembekuan darah terdiri dari
rangkaian reaksi enzimatik yang melibatkan protein plasma yang
disebut sebagai faktor pembekuan darah, fosfolipid dan ion kalsium.
Faktor pembekuan darah dinyatakan dalam angka romawi yang
sesuai dengan urutan ditemukannya.

77. Obat-obat hemostatik terdiri atas dua jenis yaitu hemostatik lokal dan
hemostatik sistemik:
HEMOSTATIK LOKAL
Hemostatik Serap
(Absorbable
Hemostatics)
Menghentikan Perdarahan dengan pembentukan suatu bekuan buatan / memberikan
jala serat-serat yang mempermudah pembukuan bila diletakkan langsung pada
permukaan yang berdarah. Dengan kontak pada permukaan asing, trombosit akan
pecah dan melepaskan faktor yang memulai proses pembekuan darah.
Hemostatik golongan ini efektif untuk mengatasi pendarahan dari pembuluh
darah kecil, misal kapiler, dan tidak efektif untuk menghentikan pendarahan arteri
atau vena yang besar
Contoh: Spons gelatin, Oksiel(selulosa oksida), dan Human fibrin foam
Astringen Zat ini bekerja lokal dengan mengendapkan protein darah sehingga perdarahan dapat
dihentikan.
Digunakan untuk menghentikan pendarahan kapiler
Contoh: FeCl, Nitras agenti, asam tanat
Koagulan Penggunaan lokal menimbulkan hemostasis dengan dua cara, yaitu
- mempercepat perubahan protrombin menjadi trombin
- secara langsung mengumpulkan fibrinogen
Vasokonstriktor Epinefrin dan norepinefrin berefek vasokonstriksi, dapat digunakan
untuk menghentikan perdarahan kapiler suatu permukaan

78. HEMOSTATIK SISTEMIK
Memberikan transfusi darah, sering dapat menghentikan perdarahan dengan
segera. Terjadi karena penderita mendapatkan semua faktor pembekuan
darah yang terdapat dalam transfusi.
Faktor antihemofilik (faktor
VIII) dan Cryoprecipitated
Antihemophilic Factor
Berguna untuk mencegah atau mengatasi perdarahan pada
penderita hemofilia A (defisiensi faktor VIII) dan penderita yang
darahnya mengandung inhibitor faktor VIII
Kompleks faktor IX Mengandung faktor II, VII, IX dan X, serat sejumlah kecil protein
plasma lain, digunakan untuk:
- pengobatan hemofilia B, atau
- bila diperlukan faktor-faktor yang terdapat dalam sedian untuk
mencegah perdarahan
Human fibrinogen Faktor I atau Protein plasma yang berperan dalam pembekuan
darah, digunakan apabila dapat ditentukan kadar Fibrinogen
dalam darah penderita
Vitamin K Berguna untuk mencegah atau mengatasi pendarahan akibat
defisiensi vit. K, defisiensi vit. K dapat terjadi akibat gangguan
absorbsi vit.K, berkurangnya bakteri yang mensintesis vit.K pada
usus, dan pemakaian antikoagulan yang dapat mempengaruhi
aktivitas vit.K

79. Desmopresin Merupakan vasopresin sintetik , dapat meningkatkan kadar
faktor VIII dan VWF untuk sementara. Peningkatan kadar factor
pembekuan tersebut paling besar terjadi 1-2 jam dan menetap
sampai dengan 6 jam
Carbazochrome
sodium sulfonate
Menghambat peningkatan permeabilitas kapiler dan memperkuat
resistensi kapiler, bekerja dengan memperpendek waktu
pendarahan, tetapi tidak mempunyai efek pada koagulasi darah
atau sistem fibrinolitik
Asam
aminokaproat
Merupakan competitiv inhibitor dari aktivator plasminogen
dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan
menghancurkan fibrinogen, fibrin dan faktor pembekuan darah
lainnya. Oleh karena itu asam aminokaproat dapat membantu
mengatasi perdarahan berat akibat fibrinolisis yang berlebihan
Asam
traneksamat
Indikasi dan mekanisme kerja yang sama dengan asam
aminokaproat, tetapi 10 kali lebih kuat dengan efek samping lebih
sedikit
Etamsylate Mengurangi pendarahan kapiler dengan adanya jumlah trombosit
yang normal dengan memperbaiki adesi trombosit yang abnormal