Tiga kalimat ringkasan dokumen tentang manajemen gigitan ular berbisa adalah: Dokumen tersebut membahas epidemiologi, jenis, gejala klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan gigitan ular berbisa baik secara pre-hospital maupun di rumah sakit termasuk pemberian serum anti bisa ular.

1. MANAGEMENT OF SNAKE
BITE
DNV

2. PENDAHULUAN
Angka Kejadian : 1,5 juta hingga 3 juta per tahun
Mortalitas : lebih dari 100.000 kematian di seluruh dunia.
American Association of Poison Control Centers melaporkan rata-rata
tahunan sebesar 6000 gigitan, sekitar 2000 di antaranya oleh ular
berbisa.
Ular berbisa utama di dunia dapat dibagi menjadi tiga kelompok:
 Viperidae (ular berbisa dan pit vipers)
 Elapidae (termasuk Hydrophiinae, atau ular laut),
 beragam kelompok colubrid non-front-fanged (Famili Colubridae, sekarang terpecah
menjadi beberapa famili).

3. EPIDEMIOLOGI ULAR BERBISA DI
DUNIA
Gold et al, 2002.

4. JENIS ULAR BERBISA
Di Asia Tenggara, WHO membagi kategori khusus :
- Kategori 1: Kepentingan medis tertinggi: Ular yang sangat berbisa
yang sering atau tersebar luas dan menyebabkan banyak kasus
gigitan, menimbulkan tingginya tingkat morbiditas, disabilitas, dan
mortalitas.
- Kategori 2: Kepentingan medis sekunder: Ular yang sangat berbisa
yang dapat menyebabkan morbiditas, disabilitas, atau mortalitas,
tetapi (a) kekurangan data epidemiologis dan klinis yang pasti atau
(b) lebih jarang berpengaruh karena sifat alamiahnya, pilihan habitat
atau dijumpai pada area yang jauh dari populasi besar manusia (WHO
2010).

5. JENIS ULAR BERBISA

6. SNAKE
NON-
VENOMOUS
VENOMOUS
Cardiotoxin Hemotoxin Neurotoxin
Nephrotoxin
Sitotoxin

7. ULAR BERBISA VS TIDAK BERBISA
Gold, Dart & Barish 2002
• Ular tidak berbisa : kepala segi empat
panjang, gigi taring kecil, bekas gigitan
luka halus berbentuk lengkungan
• Ular berbisa : kepala segitiga, dua gigi
taring besar di rahang atas, terdapat dua
luka gigitan utama

8. VENOM
• Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen,
diproduksi dan disimpan pada sepanjang kelenjar di bawah
mata ular.
• Sebagian besar (90%) venom adalah protein, terdiri dari :
• Enzim
• Polipeptida non-enzimatik (neurotoksin)
• Protein non-toksik (nerve growth factor)
• Amin biogenik (histamin, 5-hidroksitriptamin)
WHO, 2010.

9. PATOFISIOLOGI
Gigitan
ular
berbisa
Bisa ular
Merusak sel
endotel dan
eritrosit
Blok reseptor
Ach
Aktivasi faktor V,IX,X
Mengubah
fibrinogen fibrin
Permeabiltas
meningkat
- Edema
perifer
- Edema paru
- Perdarahan
- hipotensi
- Ptosis
- Disfagia
- Paresis
- Kejang
- koma
- Aktivasi
kaskade
koagulasi
- Consumptive
coagulopathy
- Unstable clot
formation
VICC

10. Beberapa mekanisme enzim yang telah diketahui :
• Zinc metalloproteinase haemorrhagins  merusak
endotel vaskular  perdarahan
• Enzim-enzim prokoagulan  stimulasi pembekuan
melalui pembentukan fibrin yang lemah akibat
aktivasi plasmin & “consumption coagulopathy”
(deplesi faktor pembekuan)  pembekuan darah
terganggu
• Hialuronidase  penyebaran venom secara cepat
melalui jaringan subkutan dengan memecah
mukopolisakarida
ENZIM VENOM
WHO, 2010.

11. • Fosfolipase-A2  merusak mitokondria, eritrosit,
leukosit, trombosit, ujung saraf perifer, otot
skeletal, endotel vaskular, efek sedasi opiate-like,
pengeluaran histamin & antikoagulan
• Enzim proteolitik (hidrolase, kardiotoksin) 
meningkatkan permeabilitas vaskular  edema,
blistering, memar, nekrosis daerah gigitan
ENZIM VENOM
WHO, 2010.

12. GREEN PIT VIPER (TRIMERESURUS
T. MACROPS)
WHO, 2016.

13. SEVERITY GRADE OF SNAKE BITE
Depkes, 2001.

14. GEJALA KLINIS
Tanda gigitan taring (fang marks),
Gejala lokal: edema, nyeri tekan
pada luka gigitan, eritem, ptekie,
ekimosis (dalam 30 menit-24 jam)
Gejala sistemik: hipotensi,
kelemahan otot, berkeringat,
menggigil, mual, hipersalivasi,
muntah, nyeri kepala dan
pandangan kabur.
Efek dari penanganan pre
hospital: bengkak dan kongesti
oleh karena torniket
Kardiotoksik: hipotensi, henti
jantung, koma.
Sindrom kompartemen: edema
tungkai dengan tanda 5P (pain,
pallor, parasthesia, paralysis,
pulselesness).
• Gejala khusus :
Hematotoksik; perdarahan
di tempat gigitan, paru,
jantung, ginjal, peritonium,
otak, gusi, hematemesis
dan melena, perdarahan
kulit, hematuri, hemoptoe,
koagulasi intravaskulae
(DIC)
Neurotoksik : hipertonik,
fasikulasi, paresis, paralisis
pernapasan, paralisis otot
laring, refleks abnormal,
kejang dan koma.

15. DIAGNOSIS KLINIS
Gejala lokal envenomasi/efek bisa
ular:
• Fang mark
• Persistent local bleeding,
• Bruising
• Lymphangitis,
• Inflammation (swelling, redness,
heat)
• Blistering (blebs, bullae, vesicles),
• Infeksi
• Abses
• Necrosis.
WHO, 2016.

16. DIAGNOSIS KLINIS
WHO, 2016.

17. KLINIS
WHO, 2016.

18. TATALAKSANA
First aid pre hospital
Bebat tekan
Imobilisasi
Segera rujuk
Identifikasi ular (foto)
Hospital treatment
Anamnesis
Diagnosis spesies
Cek laboratorium
Antivenom (SABU)
WHO, 2016.

19. MANAGEMENT
Management
Local
Specific
Supportive

20. TATALAKSANA PRE HOSPITAL

21. TATALAKSANA DI RUMAH SAKIT
• Jika ada tanda penyebaran toksin, tidak direkomendasikan menggunakan Tourniquet
 Penekanan arteri dan iskemi
•Evaluasi lokasi gigitan: perluasan pembengkakan, tanda-tanda awal nekrosis,
pigmentasi, pembusukan.
• Pemeriksaan tanda-tanda vital
• Evaluasi tanda-tanda perdarahan pada kulit dan mukosa
• Pemeriksan laboratorium: whole blood clotting test, INR, PT, aPTT, FDP/D-dimer
• Tes 20WBCT: apabila lokasi di pedesaan. 2 ml darah vena segar dalam gelas kering dibiarkan
selama 20 menit. VICC (+) bila CT > 20 menit
 Clotting (+) : no coagulation disorder (NonHemotoxin)
 Clotting (-) : coagulation disorder (HEMOTOXIN)
•DO NOT DO CROSS INCISION !!
WHO, 2016.

22. TATALAKSANA DI RUMAH SAKIT
• Pemeriksan laboratorium lainnya: Hb, HCT, neutrophil leukositosis,
trombositopenia, helmet cell, schistocytes (hemolisis spontan),
myoglobinemua
• Kelainan biokimia: BUN, SK, K (tanda acute kidney injury),
peningkatan SGOT&SGPT (tanda kerusakan otot)
• Pemeriksaan urin: hemoglobinuria, myoglobinuria, proteinuria,
adanya sel eritrosit mikroskopik (tanda perdarahan glomerulus),
eosinophilia (tanda acute interstitial nephritis)
• Pemeriksaan penunjang lainnya: CXR (deteksi adanya edema paru,
perdarahan, efusi pleura, bronkopneumonia sekunder), USG
(mengetahui adanya racun, DVT, efusi dan perdarahan pleura dan
perikardium), echocardiography (disfungsi myocard), CT/MRI
(perdarahan intracranial), ECG (aritmia, tanda hiperkalemia)
WHO, 2016.

23. Lowest side of tape
1to lowest side of
tape 2 is 4 cm. So we
have RPP test is 2
cm/hour
RPP TEST
RATE PROXIMAL PROGRESSION TEST

24. TATALAKSANA DI RUMAH SAKIT:
SABU
• Antivenom (Serum Anti Bisa Ular/SABU) : antibodi heterolog dari
serum hewan yang telah imun terhadap bisa ular tertentu. Antibodi
tersebut mengikat dan menetralkan molekul venom.
WHO, 2016.
Pemberian SABU dengan indikasi
:
-Gejala sistemik
- Gejala hematoksik
- gejala neurotoksik
- Gejala kardiotoksik
- gejala gangguan fungsi
ginjal
- Gejala lokal :
- pembengkakan lokal
- pembengkakan yang meluas dengan
cepat
- keterlibatan pembuluh limfe

25. TREATMENT
Keep the Airway Breathing and Circulation stable
•Airway
• 02 Non Re-Breathing Mask 12 lpm
• Laryngeal Mask Airway and Endotracheal Tube (if needed)
• Suction if gargling (+), Head tilt and chin lift if snoring (+)
•Breathing
• Evaluate the respiratory rate
•Circulation
• Make iv access, give Normal Saline 0.9% (don’t forget to take some blood for
laboratory checking)
• Blood pressure
• Pulse
• Oxygen saturation by using pulse oxymetri
• Blood or Fresh Frozen Plasma as indicated

26. TREATMENT
•Immobilize bitten area by using Pressure Bandaging Immobilization
•Antivenom : DRUG OF CHOICE
•If the snake that bite the patient include in 3 snakes which are covered
by the SABU, we can give SABU quickly
•2 vials SABU + 100 ml Normal Saline 0.9% dripped 60-80 drop per
minute
•Repeated every 6-8 hours. BE AWARE TO RE-ENVENOMATION SIGN!!!
•Symptomatic
•Analgesia : morphine (PS≥7) and paracetamol infusion or oral (PS<7)
•Antibiotic
•When indicated, example : leucocytosis

27. TREATMENT
Anticholinesterase drugs
 Especially for neurotoxin envenoming
 Should give atropine before giving the drugs to prevent
physostigmine intoxication.
 Physostigmine dose
 Adult (>12 yo) : 1.0-2.0 mg
 Children ≤ 12 yo : 0.02 mg/kg/dose (max single dose 0.5
mg)
 Should be given slowly 3-5 minutes by IV push
 Injeksi Tetanus Toxoid i.m
 Fasciotomy was not the first line treatment, and only indicated if
there was no improvement after antivenom administration

28. INDIKASI PEMBERIAN SABU
• Gejala lokal memburuk seperti nyeri, ekimosis,
bengkak
• Hasil laboratorium tidak normal (trombositopenia,
pemanjangan faal hemostasis PT > 4-5 detik lebih
panjang daripada kontrol, penurunan fibrinogen, INR
> 1,2)
• Adanya manifestasi sistemik: tanda vital tidak stabil,
penurunan kesadaran, tanda perdarahan spontan,
koagulopati, gangguan kardiovaskular (hipotensi,
shock, aritmia, EKG abnormal), AKI, Hemoglobinuria,
rhabdomyolisis
Tinitally.

29. SNAKE ANTIVENOM
MONOVALENT POLYVALENT

30. SERUM ANTI BISA ULAR (SABU)
BIOSAVE®
SABU covers 3 venomous snakes
1. Agkistrodon rhodostoma (Malayan pit Viper/Ular Tanah)
2. Naja sputatrix (Cobra/Ular sendok jawa)
3. Bungarus fasciatus (Malayan Krait/ Ular welang)

31. DOSIS PEMBERIAN SABU

32. DOSIS PEMBERIAN SABU
• Berdasarkan Schwartz dan Way:
• Derajat 0-1 : tidak diperlukan antivenom
• Derajat II : 3-4 Vial
• Derajat III : 5-15 vial
• Derajat IV : penambahan 6-8 vial
WHO, 2016.

33. DOSIS PEMBERIAN SABU
• Rekomendasi dosis : 2 vial @5 ml, Encerkan SABU dengan 5 ml
cairan kristaloid/kgBB diberikan secara intravena selama 30-60
menit atau dengan syringe pump dengan kecepatan 2 ml/menit 
Max dose 80-100ml (16-20 Vial)/24 jam
• Evaluasi tanda klinis, jika tidak mengalami perburukan/membaik
lanjutkan dosis maintenance  ulangi 6-8 jam
• Reaksi anafilatik  Injeksi adrenalin terlebih dahulu dapat
menurunkan reaksi berat sebanyak 43% pada 1 jam pertama dan
38% hingga 48 jam setelah pemberian.
WHO, 2016.

34. TRIMERESURUS
ALBOLABRIS
• Thailand
product
• Each vial price
±USD170
• INDONESIA????

35. IF NO ANTIVENOM IS AVAILABLE
Konservatif :
 1. Neurotoxic with respiratory paralysis :
 assisted ventilation + Anticholinesterase
 2. Haemostatic abnormalities :
 Avoid Minor Trauma
 Tranfusion of clotting factor and platelets, if indicated
 3. Shock / Myocardial Damage :
 Correct Hypovolaemia with Crystalloid
 Vasopressor
 4. Severe Local Evenoming:
 Debridement + Fasciotomy if there is Compartment Syndrome
(Beware 5P)

36. KOMPLIKASI
• Koagulopati
• Infeksi
• Skin loss
• Komplikasi kardiovaskular
• Komplikasi hematologis
• Kolaps paru
• Neurotoxicity
• Urtikaria
• Glomerulonefritis (jarang)
Daley, Brian J., 2018. Snakebite Treatment and Management. (online). Emedicine.medscpae.com. Available at https://emedicine.medscape.com/article/168828-treatment#d2
[Accessed 2 Jan. 2020]
• Respiratory failure
• Blokade neuromuskular
berkepanjangan
• Hipersensitivitas tipe I (anafilaksis)
dan III (serum sickness)
• Arthralgia

37. ASAM TRANEXAMAT & VIT K
Berfungsi untuk koagulasi dengan memicu
jalur koagulasi
Asam tranexamat merupakan antifibrinolitik
 Competitive inhibitor plasminogen
Vit K merupakan factor pembekuan darah
Beberapa studi mengatakan, pemberian
antifibrinolitik (TXA) + Faktor koagulan (Vit
K) pada conservative management 
menurunkan LOS dan meningkatkan outcome
(INR <<) dan preventif hiperfibrinolitik
TXA hanya bermanfaat pada fase
hiperfibrinolitik. Pada gagal ginjal akut,
justru memperberat kondisi
Sapkota S, Acharya RR, Paudel N. 2018.
Achneck HE, Sileshi B, Parikh A, Milano CA, Welsby IJ, et al. 2010.

38. FASCIOTOMY IN LEG

39. FASCIOTOMY IN HAND