as

1. Identitas
• Nama : Tn. M
• No register : 10778101
• Umur : 75 Tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Simo, Surabaya
• Suku bangsa : Indonesia
• Agama : Islam
• Tanggal pemeriksaan : 3 Desember 2018

2. Anamnesis
Keluhan utama: Nyeri di seluruh perut
RPS:
Pasien awalnya mengeluhkan nyeri di ulu hati seperti
ditusuk pisau dari depan tembus ke belakang
dirasakan sejak 4 hari SMRS (30 november 2018),
nyeri terasa terus menerus dan memberat jika pasien
bergerak. Sejak 3 hari SMRS nyeri semakin memberat
dan menyebar ke seluruh perut.

3. Anamnesis
Sebelumnya pasien berobat ke IGD RS BDH dan
pasien mendapat obat Sucralfat 3x1 C,
Parasetamol 3x500 mg, dan Ranitidine 2x10 mg.
Namun keluhan tidak membaik sehingga pasien di
rujuk ke RSDS. Mual (+), muntah(+), demam(+)

4. RPD:
Diabetes Melitus disangkal
Parkinson sejak 4 tahun yang lalu
Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu tidak rutin kontrol
RPK:
Diabetes Melitus dan Hipertensi disangkal
Rx. Psikososial:
Merokok (+) sekitar 3-4 batang/hari
Mengkonsumsi jamu pegel linu selama 20 tahun 3-4 kali/minggu

5. Pemeriksaan fisik
St. Generalis
Keadaan umum : Jelek
Vital sign TD: 95/56 HR: 110x/m,
RR: 28x/m T: 38,0 GCS 456
Skala nyeri : 6
Kepala/Leher : Anemis(-), Ikterus(-), Cyanosis(-), Dyspneu(-)
Thorax : simetris, retraksi dada tidak ada, ,
Cor S1 S2 tunggal, murmur tidak ada , gallop
tidak ada
Pulmo sonor/sonor, vesikuler/vesikuler
Tidak ada rhonki, tidak ada wheezing

6. Abdomen
I : Distended, visible mass (-), dram contour (-), dram steifung (-)
A : Bising Usus (-)
P : Defans muskular (+) di seluruh abdomen
P : Pekak hepar menghilang
Ekstremitas : akral hangat kering merah, crt<2 detik, edema tidak ada
Rectal touche : tonus spinter ani normal, mukosa licin, ampula recti
tidak kolaps, massa tidak ada.
Handscoon : feses (+), lendir(-), darah(-)
Pemeriksaan fisik

7. Foto Klinis

8. Boey score + qSOFA
Boey score
• Medical illness 1
• Preoperatif shock 1
• Duration peptic ulcer 1
3
qSOFA
• Low blood pressure 1
• High respiratory 1
• Altered mentation 0
2

9. Initial Assesment
Peritonitis generalisata suspect perforasi gaster

10. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (03/12/2018) Pre OP
Parameter Hasil
GDA 103
SK 2,03
BUN 38
SGOT 18
SGPT 12
Alb 2,67
Bilirubin total 0,72
Bilirubin direk 0,34
Parameter Hasil
HB 12,2
HCT 44.0
RBC 3710000
WBC 14400
PLT 261000
NEUTROFIL 88,4%
LIMFOSIT 9,6 %
natrium 141
kalium 4,2
klorida 109

11. Assesment
• Primary dx : Perforasi Gaster
• Secondary dx : Hipertensi + parkinson
• Complication dx : Peritonitis generalisata +
hipoalbumin + Shock Septic +
Acute Kidney Injury

12. Rencana Terapi
Pdx: Kultur darah, kultur urine
Ptx :
• Inf. NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
• NGT terbuka-pasien dipuasakan
• Pasang catheter
• Inj. Levofloxacin iv 1x750 mg
• Inj. Metronidazole iv 3x500 mg
• Inj. Metamizole 3x1 g
• Inj. Lansoprazole 2x30 mg
• Koreksi Hipoalbumin
• Pro eksternal drainase
Pmx: Observasi vital sign

13. edukasi
• Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penyakit, faktor risiko, komplikasi, prognosis, dan
tatalaksana selanjutnya
• Menjelaskan manfaat, resiko, dan komplikasi dari
tindakan operasi yang akan dilakukan
• Mengedukasi pasien dan keluarga untuk tidak
mengkonsumsi makanan maupun obat yang
menyebabkan iritasi lambung