Pasien wanita berusia 51 tahun dengan keluhan utama nyeri kepala dan riwayat hipertensi. Pemeriksaan menunjukkan tekanan darah tinggi, anemia, dan komplikasi hipertensi seperti CKD stadium IV, HHD, serta hipertensi urgensi. Rencana tindakan meliputi manajemen CKD, hipertensi, dan komplikasinya dengan obat, diet, dan monitoring.

1. BAB 1
LAPORAN KASUS
1.1 Identitas
Nama : Ny. S.M
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Semarang Barat
Pekerjaan : Tidak bekerja
MRS : 1 Mei 2012
No. CM : 6928486
1.2 Data Dasar
Autoanamnesis tanggal 1 Mei 2012 di Bangsal Penyakit Dalam C3B.
Keluhan utama : Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri
kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur siang. Nyeri kepala dirasakan hilang
timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat pasien bangun dari
tidurnya. ± 1 hari, nyeri kepala menetap seharian, penderita memeriksakan diri ke
poli 158, disarankan mondok karena tekanan darah sangat tinggi.
Mual (-), muntah (-), pusing berputar (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba –
tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), pelo (-), perot (-),
tersedak (-), berdebar – debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), kaki bengkak (-),
gemetaran (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada
keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
o Riwayat darah tinggi (+) didiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak
terakhir. Kontrol dan minum obat tidak teratur.
o Riwayat terserang stroke ± 1 bulan yang lalu dan dirawat di RSDK
o Riwayat sakit jantung disangkal

2. o Riwayat kencing manis tidak ada
o Riwayat sakit ginjal disangkal
o Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal
o Riwayat tidur dengan bantal tinggi disangkal
o Riwayat batuk lama disangkal
o Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
o Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi
o Riwayat sakit kencing manis disangkal
o Riwayat sakit jantung disangkal
o Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami tidak bekerja. Memiliki 1 orang anak
yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan jamkesmas
Kesan: sosial ekonomi kurang.
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD : 220/120 mmHg
N : 90x/ menit
RR : 22x/ menit
t : 36,8°C
TB : 150 cm, BB : 50 kg, IMT : 22,22 (normoweight)
Kulit : turgor cukup
Kepala : mesosefal
Mata :conjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+) normal, isokor ± 3 mm / 3 mm
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, arcus faring hiperemis (-)

3. Leher : leher JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak
membesar, trakea di tengah
Dada : bentuk simetris saat statis dinamis, retraksi intercostal (-),
suprasternal (-), retraksi epigastrium (-).
Cor I : Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior
Pa :Ictus cordis teraba di SIC VI Linea axillaris anterior, kuat
angkat (+), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Batas kiri : SIC VI Linea axillaris anterior
Batas kanan : SIC V Linea Parasternalis Dextra
Batas atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
Au : heart rate: 90x/menit, reguler, M1M2, P1P2, A1A2,
A2P2, bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (+)
Pulmo depan I : simetris statis dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+
ST -/-
belakang I : simetris statis dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+
ST -/-
Vesikuler Vesikuler
ST (-)
Vesikuler
Paru depan Paru belakang

4. Abdomen I : cembung, venektasi (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-), area traube timpani
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba
Extremitas : superior inferior
Oedema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Tonus : N/N N/N
Kekuatan otot : 5.5.5/5.5.5 5.5.5/5.5.5
Refleks Fisiologis : +N/+N +N/+N
Refleks Patologis : -/- -/-
1.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi, Kimia Klinik dan Urine Lengkap tanggal 1 Mei 2012
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 9,90 gr% 12,00-15,00 L
Hematokrit 30,1 % 35,0-47,0 L
Eritrosit 3,55 juta/mmk 3,90-5,60 L
MCH 27,80 Pg 27,00-32,00
MCV 84,80 fL 76,00-96,00
MCHC 32,80 g/dL 29,00-36,00
Lekosit 10,80 ribu/mmk 4,00-11,00
Trombosit 304,0 ribu/mmk 150,0 – 400,0
RDW 17.10 % 11,6 – 14,80 H
MPV
7,00 fL 4,00-11,00
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 95 mg/dl 74-150
Ureum 29 mg/dl 15-39
Creatinin 1,83 mg/dl 0,60-1,30 H

5. LFG = (140-51) x 50 kg x 0,85 = 28,71 ml/mnt/1,73 m2
72 x 1,83 mg/dL
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145
Kalium 3,3 mmol/L 3,5 – 5,1 L
Chlorida
Urine Lengkap
Warna
BJ
pH
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Sedimen
Epitel
Leukosit
Eritrosit
Ca oksalat
Asam urat
Tripel fosfat
Amorf
Sil. Hyalin
Sil. Granula kasar
Sil.Grranula halus
Sil. Epitel
Sil. Eritrosit
Sil. Leukosit
109
Kuning/jernih
1,020
6,00
30
Neg
0,2
Neg
Neg
+/pos
1 – 2
1 – 2
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
mmol/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg.dl
mg/dl
LPK
LPB
LPB
LPK
LPK
LPK
LPK
LPK
LPK
98 – 107
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
H

6. Bakteri
Lain lain
Neg
Neg
Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 2 Mei 2012
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Asam urat
Cholesterol
Trigliserida
HDL cholesterol
LDL cholesterol
4,75
161
92
38
83
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
2,60 – 7,20
50 – 200
30 – 150
35 – 60
62 – 130
Hasil pemeriksaan X - Foto Thorax AP : Tanggal 1 Mei 2012
COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Kalsifikasi aorta
PULMO : Corakan vaskuler tampak normal
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

7. Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
KESAN : Kardiomegali (LV), Kalsifikasi Aorta, Pulmo tak nampak kelainan
Hasil Pemeriksaan EKG : Tanggal 1 Mei 2012
Kesan :
 Irama sinus dengan AV blok derajat I
 Left Ventricular Hyperthrophy
Hasil Pemeriksaan Funduskopi: Tanggal 1 Mei 2012
Ditemukan Retinopati Hipertensi Grade III dengan arteriolosklerosis Grade II. Tidak
ditemukan edema papil dan perdarahan retina
1.5 Daftar Abnormalitas
1. Nyeri kepala

8. 2. Riwayat Hipertensi terdiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak terakhir. Kontrol
dan minum obat tidak teratur
3. Riwayat terserang stroke ± 1 bulan yang lalu, dirawat dibangsal neuro ±1minggu
4. TD = 220/120 mmhg
5. Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior, teraba di SIC VI Linea
axillaris anterior dan kuat angkat (+)
6. Pemeriksaan Lab : Darah rutin Hb = 9,90 %
7. Pemeriksaan X-Foto Thorax : Kardiomegali (LV) dan Kalsifikasi Aorta
8. Pemeriksaan EKG : AV block derajat I dan Hipertrofi ventrikel kiri
9. Pemeriksaan Funduskopi : Hipertensi Grade II I dengan arteriolosklerosis Grade II
1.6 Daftar Masalah
1. CKD Stage IV
2. Hipertensi Urgensi
3. Hypertensive Heart Disease (HHD)
4. Anemia Normositik Normokromik
1.7 Rencana Pemecahan Masalah
1. CKD stage IV
Ass : Etiologi: glomerulonefritis kronis, penyakit ginjal obstruksi kronis,
infeksi, hipertensi esensial, nefropati diabetikum
Anatomi: ginjal atrofi
Fungsional: LFG menurun, asidosis metabolik, overhidrasi,
hiperkalemi
IpDx :urin rutin, GDS, BGA ulang, albumin, globulin, funduskopi
IpRx : Infus D5% 12 tetes per menit
Diet lunak uremia 1500 kkal, rendah garam, rendah kholesterol, protein 0,8-1
gr/kgBB/hari
Inj. Furosemid 1x40mg IV
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, balance cairan
IpEx : jangan banyak minum, kurangi makan garam

9. 2. Hipertensi Urgensi
Ass : kegawatan
Etiologi : primer dan sekunder
Cari faktor risiko lain
Cari komplikasi : dekompensasi cordis kiri dan penyakit jantung iskemik
IpDx :kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, asam urat, echocardiografi, konsul
neurologi
IpRx : O2 2 liter/menit
Amlodipin 1 x 10 mg p.o
Captopril 3x 25 mg p.o
B complek 3x1 tab p.o
IpMx : Tekanan darah per 8 jam, Balance cairan /24 jam
IpEx : minum obat teratur, kurangi makan garam
3. Hypertensive Heart Disease (HHD)
Ass : LVEH
IpDx : Echocardiografi
IpMx : Amlodipin 1 x 10 mg p.o
Captopril 3x 25 mg p.o
IpEx : -
3. Anemia Normositik Normokromik
Ass : penyakit kronik
Perdarahan
IpDx : SI, TIBC, ferritin serum, gambaran darah tepi, hitung jenis, retikulosit
IpRx : Asam folat 3x1 tablet
IpEx : -