1. 1
Laporan Kasus Kecil
Otitis Media Supuratif Kronis AS
Pembimbing:
Dr. Santo Pranowo SpTHT-KL
Disusun oleh:
Teo Wijaya
112015293
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
2016
2. 2
LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NN. SU
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jati Wetan RT 04 RW 02 Kudus
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan hari Jumat tanggal 22 Juli 2016 pukul 14.35 WIB di
poliklinik THT Rumah Sakit Mardi Rahayu
Keluhan Utama : Telinga kiri keluar cairan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os berobat ke poliklinik THT dengan keluhan telinga kiri keluar cairan sudah 1
minggu ini. Cairan berwarna kuning, kental, dan berbau tapi tidak menyengat. Keluhan
dirasakan berulang setidaknya 5 kali dalam 6 bulan terakhir. Sembilan hari yang lalu os
batuk pilek dan sakit menelan. Os mengalami batuk pilek dan demam berulang sudah 1
tahun. Os juga sering merasa telinga kiri berdengung dan nyeri serta merasa
pendengaran berkurang setidaknya selama 2 minggu.
Os menyangkal keluhan nyeri dibelakang telinga. Tidak ada kebiasaan
mengorek-ngorek telinga. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing dan trauma. Tidak
ada riwayat alergi dan asma.
3. 3
Riwayat Penyakit Dahulu :
o Riwayat ISPA (+)
o Riwayat alergi (-)
o Riwayat asma (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat penyakit yang sama (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
o Riwayat ISPA (-)
o Riwayat alergi (-)
o Riwayat asma (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat penyakit yang sama (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
o Os adalah seorang pelajar
o Biaya pengobatan ditanggung orang tua wiraswasta mandiri
o Kesan ekonomi: cukup
III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum : baik, tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Berat badan : 54 kg
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Frekuensi nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar
4. 4
Leher posterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dextra Sinistra
Auricula
Bentuk normal
Nyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Lesi kulit (-)
Bentuk normal
Nyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Lesi kulit (-)
Preauricula
Tragus pain (-)
Fistula (-)
Abses (-)
Hiperemis (-)
Tragus pain (-)
Fistula (-)
Abses (-)
Hiperemis (-)
Retroauricula
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Mastoid
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
CAE
Discharge (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Corpus alienum (-)
Discharge (+) warna kuning,
kental, berbau tapi tidak
menyengat
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Corpus alienum (-)
Membran Timpani
- Perforasi P Intak
(+) Sentral, bulat, tepi rata
dan menebal
- CCone of light (+) ke arah jam 5 (-)
- WWarna Putih keabuan Doff
- BBentuk Cekung (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga
5. 5
Valsava test : AS (-) AD (+)
Kesan : Fungsi tuba eustachius AS terganggu
Toynbee test : AS (-) AD (+)
Kesan : Fungsi tuba eustachius AS terganggu
Politzer test : AS (-) AD (+)
Kesan : Fungsi tuba eustachius AS terganggu
Tes Penala :
Tes Rinne : AS (BC > AC), AD (AC > BC)
Tes Weber : Lateralisasi ke AS
Tes Schwabach : AS memanjang, AD sama dengan pemeriksa
Kesan : CHL AS
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret Mukoserous Mukoserous
Mukosa Merah muda Merah muda
Konka media Merah muda, pembesaran (-) Merah muda, pembesaran (-)
Konka inferior Merah muda, pembesaran (+) Merah muda, pembesaran (+)
Meatus media Merah muda Merah muda
Meatus inferior Merah muda Merah muda
Septum Deviasi (-) (-)
Massa (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung dan Sinus Paranasal
Tes aplikasi efedrin 1% : (+) konkha inferior nasi sinistra dan dextra tidak
mengecil
Kesan : terdapat hipertrofi konka inferior nasi bilateral
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
6. 6
Orofaring
Oral : dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa buccal : warna merah muda
Ginggiva : warna merah muda
Gigi geligi : lengkap, caries (-), gangren (-)
Lidah 2/3 anterior : warna merah muda
Palatum durum : warna merah muda
Palatum molle : warna merah muda
Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Fixative (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda
Arkus faring : simetris, merah muda
Dinding posterior orofaring : merah muda, granulasi (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: Tidak dilakukan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Audiometri
2. X-foto mastoid
3. Kultur sensitivitas test (bila perlu)
4. Laboratorium darah rutin ( Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
V. RESUME
Pemeriksaan subjektif
1. Keluhan utama : Otore AS
7. 7
2. Riwayat penyakit sekarang :
Otore AS sekret mukopurulen
Foeter ex oto (+) AS tidak menyengat
Hearing loss AS
Tinitus low frequency AS
Otalgia ADS
Residivitas : Otore AS 6 bulan
Cough (+), rhinorrhea (+), febris (+)
Trigger factor : Rinorrhea, cough, febris
3. Riwayat penyakit dahulu : ISPA (+), alergi (-), asma (-), hipertensi (-), penyakit
yang sama (+)
4. Riwayat penyakit keluarga : ISPA (-), alergi (-), asma (-), hipertensi (-), penyakit
yang sama (-)
5. Riwayat sosial ekonomi : kesan ekonomi cukup
Pemeriksaan objektif
1. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher dalam batas normal.
2. Pemeriksaan telinga
AS
Pemeriksaan rutin umum AS
Pada CAE AD terdapat discharge mukopurulen kuning
Pada membran timpani AS terdapat perforasi pars tensa, bulat, dengan tepi rata
dan menebal, warna doff, refleks cahaya (-).
Pemeriksaan rutin khusus AS
Tes Valsava : AS (-)
Kesan : fungsi tuba eustachius AS terganggu
Tes Toyn Bee : AS (-)
Kesan : fungsi tuba eustachius AS terganggu
Tes Politzer : AS (-)
8. 8
Kesan fungsi tuba eustachius AS terganggu
Tes penala : Kesan CHL pada AS
3. Pemeriksaan hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung : pembesaran konka inferior dextra et
sinistra
Pemeriksaan rutin khusus hidung :
o Tes aplikasi efedrin 1% ditemukan hipertrofi konka inferior nasi bilateral
4. Pemeriksaan tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok : dalam batas normal
VI. DIAGNOSIS BANDING
Otitis media supuratif kronis tipe benigna AS
Otitis media supuratif kronis tipe maligna AS
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
Otitis media supuratif kronis tipe benigna AS
VIII. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditegakkan.
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
Nonmedikamentosa :
Toilet CAE AS
Medikamentosa :
Antibiotik sistemik dan lokal adekuat
Antiinflamasi
Dekongestan
XI. KOMPLIKASI
Intratemporal
