Pasien wanita berusia 58 tahun dirawat dengan keluhan demam, sesak nafas, dan lemas. Didiagnosis menderita infeksi saluran kemih, gagal jantung kongestif, sindrom mielodisplasia, peningkatan enzim hati, dan inanisi. Dilakukan berbagai pemeriksaan dan terapi suportif, namun kondisi pasien terus memburuk dengan gejala sesak nafas yang semakin parah.

1. 1
Nama : Ny A.B RS : Universitas Hasanuddin
Umur : 58 tahun Ruangan : kelas 1
Alamat : Palu No.Register : 051759
Pekerjaan : Dosen Tgl MRS : 13 Januari 2016
Agama : Islam Tgl Meninggal : 18 Januari 2016
Suku : Pamona Dokter ruangan : dr. Ardan Miraz
Status Pernikahan : Menikah Chief Ruangan : dr. Cornellia
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam
Anamnesis Terpimpin
 Dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, naik turun, tidak mengigil, membaik
dengan paracetamol. Riwayat demam sebelumnya 1 bulan yang lalu selama 2 minggu.
 Keluhan disertai dengan buang air kecil sering, kadang nyeri saat buang air kecil,
berwarna keruh.
 Keluhan lain yang dirasakan adalah sesak nafas yang dirasakan terutama saat beraktifitas,
pasien tidur nyaman dengan 2 bantal, jantung sering dirasa berdebar-debar, ada sesak
nafas pada malam hari, tidak ada nyeri dada, tidak ada batuk.
 Ada nyeri ulu hati dan mual namun tidak ada muntah.
 Lemas dirasakan pasien sejak 1 bulan terakhir, namun masih bisa beraktivitas sehari-hari.
Keluhan disertai dengan nafsu makan menurun. Ada penurunan berat badan 10 kilogram
dalam 2 bulan terakhir.
 Buang air besar pasien kesan normal terakhir hari ini, tidak ada riwayat buang air besar
darah atau hitam sebelumnya.
Riwayat pengobatan
 Pasien dirawat di RSUH selama 10 hari dengan infeksi saluran kemih, demam tifoid,
mielodisplasia sindrom, stroke nonhemoragik, hipertensi. Pasien bebas demam 5 hari,
dirumah 2 hari kemudian pasien masuk kembali ke rumah sakit dengan keluhan demam.
LAPORAN KASUS KEMATIAN

2. 2
 Ada riwayat tranfusi darah merah 2 kantong dan trombosit 9 kantong. Pasien sudah
dilakukan aspirasi sumsum tulang dikatakan MDS. Pada perawatan sebelumnya diterapi
dengan metilprednisolon, leukogen, antibiotik dan obat jamur.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi sejak 5 tahun minum amlodipin 5 mg setiap hari namun diganti dengan
bisoprolol 1,25 mg pada perawatan sebelumnya.
 Riwayat diabetes melitus tidak ada
 Riwayat sakit kuning disangkal
 Riwayat penyakit paru tidak ada
Riwayat Sosial
 Pasien tidak ada riwa yat minum alkohol dan paparan terhadap zat-zat kimia
Riwayat Keluarga
Ibu dan ayah : sudah meninggal, riwayat kegananasan, hipertensi, diabetes mellitus disangkal
Suami : sudah meninggal, penyebab tidak diketahui
Saudara : 2 orang, hidup, sehat
Anak : 2 orang, hidup, sehat
Riwayat Pribadi
Riwayat pekerjaan : dosen
Riwayat alergi : tidak jelas
Riwayat imunisasi : tidak jelas
Olahraga : tidak ada yang spesifik
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Overweight
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 60
Tinggi badan : 158
IMT : 24

3. 3
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu axilla : 38,4 o
C
Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor, diameter 5 mm/ 5 mm, refleks cahaya ada kesan normal, mata kanan dan
kiri, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : tonsil T1-T1
Leher : DVS R+3 cm posisi 30o
, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada
Thoraks : I : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
P: Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Bunyi pernapasan bronkovesikuler, bunyi tambahan rhonki basah halus di basal kedua
paru, wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tampak di ICS VI linea medioclavicularis sinistra.
P : Ictus cordis teraba di ICS VI linea medioclavicularis sinistra.
P : pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di ICS V 1 cm lateral linea medioclavicularis sinistra;
A : bunyi jantung I/II murni, reguler,takikardi, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen : I : datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: hepar dan lien tidak teraba, nyeri suprapubic ada, nyeri ketok CVA tidak ada
P : timpani normal, shifting dullness tidak ada
Ekstremitas :
Atas : Eritema Palmaris tidak ada, tremor tidak ada

4. 4
Bawah : Pitting edema ada minimal di pretibial
Rectal touch :
Spingter mencekik, mukosa licin tidak teraba massa, tidak ada darah dan lender pada handscoond
Pemeriksaan Penunjang
Kultur darah (29 Desember 2015 hasil 5 Januari 2016)
 Pewaraan gram
Ditemukan gambaran bakteri coccus gram positif, bakteri staphylococcus hominis
 Resistensi antibiotic
Fosfomicin, ceftazidime, eritromicin, chloramphenicol, tobramycin, cefixime, amoxilin,
piperacin, cefoxitin, clindamycin, sulfametozazole, claritromicin
 Sensitive antibiotic
Oxaciclin, novobiocin, ceftriaxone, sulbactam ampicillin, ciprofloxacin, amikasin, doxyciclin,
netlimicin, vancomycin, levofloxacin, imipenem.
Kultur darah (11 Januari 2016 hasil 15 Januari 2016)
 Tidak ada pertumbuhan bakteri pada media kultur aerob yang mengambarkan tidak adanya
infeksi bakteri aerob.
CT Scan (31 Desember 2015 Rs Awal Bros)
 Chornic lacunar infarct bilateral
Ro thorak PA (31 Desember 2015 Rs Awal Bros)
 Tak tampak kelainan cor dan pulmo
BMP (Bone Marrow Pungture 8 Januari 2015)
 MDS RAEB
EKG (13 Januari 2016)
 Sinus takikardi, Hr 150 x/menit, gelombang P 0,06 detik, interval PR 0,12 detik, kompleks QRS
0,08 detik, segmen ST isoelektrik, gelombang T inverted tidak ada
Darah rutin dan kimia darah (13 Januari 2016)
Hb : 10,4
WBC : 5420
PLT : 98.000
MCV : 85

5. 5
Neutrofil : 93%
Limfosit : 4%
GDS : 170
SGOT : 78
SGPT : 124
Ureum : 36
Creatinin : 1
Natrium : 134
Kalium : 3,2
Clorida : 102
Daftar Masalah
1. Infeksi Saluran Kemih
2. CHF NYHA III Causa CAD
3. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
4. Peningkatan enzim transaminase
5. Inanisi
Masalah Dan Pengkajian
No Masalah Rencana
diagnostic
Rencana terapi
1 Infeksi Saluran Kemih
Ditegakan berdasarkan demam sejak 2 hari SMRS,
naik turun, disertai dengan buang air kecil sering,
sakit saat buang air kecil, buang air kecil keruh.
Ada riwayat dirawat sebelumnya dengan ISK.
Pemeriksaan didapatkan nadi 120x/menit, suhu
38,4o
pernapasan 28 x/menit. Lab WBC 5420
- Urinalisa dan
sedimen urin
- Kultur urin dan
sensitifitas
antibiotik
- IVFD Nacl
0,9% 20 tpm
- Meropenem 1
gram/8 jam/iv
(ST)
- Sistenol 500
mg/8jam/oral
2 CHF NYHA II Causa CAD
Ditegakan atas adanya Dipsnea of effort, PND,
Ortopnea serta pasien ada riwayat hipertensi 5
tahun. Pada pemeriksaan didapatkan TD 100/60
DVS R+ 3 posisi 30o
, ada edema pretibial.
- Ekg
- Echocardiogra
phy
- O2 4 LPM
- Diet rendah
garam <5 gr
- Bisoprolol
1,25mg/24
jam tunda
3 Mielodisplasia Sindrome (RAEB) - Kontrol darah
rutin
- Awasi tanda-
tanda

6. 6
Ditegakan berdasarkan atas keluhan lemas sejak 1
bulan terakhir, disertai dengan adanya demam naik
turun, tidak ada tanda-tanda perdarahan, ada
penurunan berat badan. Riwayat pemberian
leukogen dan sudah dilakukan BMP. Pada
pemeriksaan tidak didapatkan adanya
organomegali, pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan bistopenia (Hb 10,4 PLT 98.000), pada
BMP menunjukan MDS RAEB.
perdarahan,
infeksi
- Terapi supportif
4 Peningkatan enzim transaminase
Ditegakan berasarkan ada peningkatan enzim liver,
tidak ada riwayat sakit kuning sebelumnya, ada
riwayat pengunaan metilprednisolon pada
perawatan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik
hepar tidak teraba. Pada pemeriksaan laboratorium
GOT 78 GPT 124
- SGOT, SGPT,
Bilirubin total,
direk, indrirek,
albumin, GGT,
ALP,HBsAg,
Anti HCV
- Hepatoprotektor
/8jam/ oral
5 Inanisi
Ditegakan berdasarkan adanya lemas, makan dan
minum pasien kesan berkurang karena ada kelihan
nyeri saat menelan
- Nutrisi asam
amino
parenteral 1
bag/hari
Rencana Terapi
- Oksigen 4 LPM
- Diet rendah garam kurang dari 5 gram/ hari
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Meropenem 1 gram/8 jam/iv (ST)
- Sistenol 500 mg/8jam/oral
- Hepatoprotektor/8jam/oral
- Nutrisi asam amino parenteral 1 bag/hari
Rencana Diagnostik
- Urinalisa dan sedimen urin
- Kultur urin dan sensitifitas antibiotik
- SGOT, SGPT, GGT, ALP, Bilirubin total, bilirubin direk, HBsAg, Anti HCV, Albumin
- Echocardiography
- EKG kontrol

7. 7
Follow Up
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
INTERNA
13 Januari 2016
06.00
S : Demam naik turun, BAK masih sakit, keruh,
lemas, mual, tidak muntah, sesak nafas ada
O:
Ku/Kes : Sakit sedang/compos mentis
Td : 100/60 mmHg
Nadi : 120 x/mnt
Pernapasan : 28 x/mnt
Suhu : 38,4o
C
Mata : tidak anemis, tidak ikterik
Leher : DVS R + 3 posisi 30o
, tidak ada pebesaran
KGB
Thorak : suara napas vesikuler, ada ronki di basal,
tidak ada wheezing
Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, takikardi, tidak ada
murmur dan gallop
Abdomen : soepel, peristaltic usus kesan normal,
tidak ada pembesaran hepar dan lien
Ekstrimitas : edema ada minimal
A:
1. Infeksi Saluran Kemih
2. CHF NYHA III Causa CAD
3. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
4. Peningkatan enzim transaminase
5. Inanisi
Plan Dx
- Urinalisa dan sedimen
urin
- Kultur urin dan
sensitifitas AB
- SGOT, SGPT, GGT,
ALP, Bilirubin total,
bilirubin direk,
HBsAg, Anti HCV,
Albumin
- Echocardiography
- EKG kontrol
Plan Tx
- Diet rendah garam <5
gram/ hari
- Oksigen 4 liter/menit
- IVFD NaCl 0,9% 20
tpm
- Meropenem 1 gram/8
jam/iv (obat tidak
dapat, menunggu hasil
kutur)  Cefotaxime
1grm/8 jam/iv (ST(
- Sistenol 500
mg/8jam/oral
- Hepatoprotektor/8jam/
oral
- Nutrisi asam amino
parenteral 1 bag/hari
HOM
13 Januari 2016
08.00
A:
1. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
2. CHF NYHA III
Plan Tx
- Awasi tanda
perdarahan
- Trerapi suportif
INTERNA
14 Januari 2016
06.00
S : Sesak, tidak batuk, tidak nyeri dada, demam
O: Ku/Kes : Sakit sedang compos mentis
Td : 100/70 mmHg
Nadi : 140 x/mnt
Pernapasan : 32 x/mnt
Suhu : 38,o
C
Plan Dx
- Echocardiography
hari ini
- EKG kontrol
- Konsul TS Cardio
- Ro thorak PA Cito
hari ini

8. 8
Thorak : suara napas vesikuler, ada ronki di medial
dan basal paru kanan dan kiri, tidak ada wheezing
Bunyi jantung 1 dan 2, regular, takikardi, tidak ada
murmur dan gallop
Ekstrimitas : edema ada
EKG: Sinus takikardi, HR 170x/menit, gelombang
P 0,06 detik, interval PR 0,12 detik, kompleks
QRS 0,08 detik, segmen ST isoelektrik,
gelombang T inverted V1-V4
Kesan :iskemik anteroseptal
Ro Thorak PA (14 Januari 2016 Rs Unhas )
Cardiomegali disertai edema paru
Elevasi diafragma kanan (proses intrahepatic)
Echocardiography (14 Januari 2106 Rs Unhas)
Fungsi sistolik LV menurun, EF 42%
Hipokinetik segmental
MR Mild
A:
1. Edema paru kardiogenik
2. CHF NYHA III Causa CAD
3. Infeksi Saluran Kemih
4. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
5. Peningkatan enzim transaminase
6. Inanisi
- Pasang kateter urin 
pasien dan keluarga
menolak
- Tampung urin dan
balance cairan
Plan Tx
- Diet rendah garam <5
gram/ hari
- Oksigen 4 liter/menit
- IVFD RL 10 tpm
- Cefotaxime 1grm/8
jam/iv (H2)
- Sistenol 500
mg/8jam/oral
- Hepatoprotektor/8jam/
oral
- Nutrisi asam amino
parenteral 1 bag/hari
HOM
14 Januari 2016
08.00
A:
1. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
2. HHD NYHA III
Plan Tx
- Awasi tanda
perdarahan
- Terapi supportif
KARDIO
14 Januari 2016
16.45
A:
1. CHF NYHA II-III
2. CAD
Plan Tx
- Posisi setengah duduk
- O2 4 liter/menit NK
- IVFD NaCl 0,9% 500
cc/24 jam
- Furosemide 40 mg/12
jam/iv (jika TD sistol
> 90 mmHg)
- Captopril 6,25 mg/8
jam/ oral
- Nytrogriserin 2,5
mg/12 jam/ oral

9. 9
INTERNA
15 Januari 2016
06.00
S : sesak membaik, demam
O: Ku/Kes : Sakit sedang compos mentis
Td : 100/70 mmHg
Nadi : 130 x/mnt
Pernapasan : 30 x/mnt
Suhu : 38o
C
Thorak : suara napas vesikuler, ada ronki di medial
dan basal paru kanan dan kiri, tidak ada wheezing
Bunyi jantung 1 dan 2, regular, takikardi, tidak ada
murmur dan gallop
Abdomen : nyeri suprapubic ada, hepar dan lien
tidak teraba, timpani
Ekstrimitas : edema ada
Urinalisa (15 Januari 2016)
Sedimen leukosit 2-3
Sedimen eritrosit 0-2
Sedimen bakteri +4
Kristal negative
Silinder hialin negative
pH 5.5
Warna kuning keruh
Protein negative
Glukosa negative
Leukosit negative
A:
1. Edema paru kardiogenik
2. CHF NYHA III Causa CAD
3. Infeksi Saluran Kemih
4. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
5. Peningkatan enzim transaminase
6. Inanisi
Plan Tx
- Posisi setengah duduk
- Oksigen 4 liter/menit
- Edukasi ulang
pemasangan kateter
urin
- Diet rendah garam <5
gram/ hari
- IVFD NaCl 0,9% 500
cc/24 jam
- Cefotaxime 1grm/8
jam/iv (H3)
- Furosemide 40 mg/12
jam/iv (jika TD sistol
> 90 mmHg)
- Captopril 6,25 mg/8
jam/ oral
- Nytrogriserin 2,5
mg/12 jam/ oral
- Sistenol 500
mg/8jam/oral
- Hepatoprotektor/8jam/
oral  Stop
- Nutrisi asam amino
parenteral 1 bag/hari
KARDIO
15 Januari 2016
06.30
A:
1. CHF NYHA II-III
2. CAD
Plan Tx
- Posisi setengah duduk
- O2 4 liter/menit NK
- IVFD NaCl 0,9% 500
cc/24 jam
- Furosemide 40 mg/12
jam/iv (jika TD sistol
> 90 mmHg)
- Captopril 6,25 mg/8
jam/ oral
- Nytrogriserin 2,5
mg/12 jam/ oral

10. 10
HOM
15 Januari 2016
08.00
A:
1. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
2. HHD NYHA III
Plan Tx
- Awasi tanda
perdarahan
- Terapi supportif
INTERNA
16 Januari 2016
06.00
S : Sesak, tidak batuk, tidak nyeri dada,
demam,buang air kecil berkurang
O: Ku/Kes : Sakit sedang compos mentis
Td : 100/60 mmHg
Nadi : 130 x/mnt
Pernapasan : 30 x/mnt
Suhu : 38o
C
Urin : 500 cc
Thorak : suara napas vesikuler, ada ronki di medial
dan basal paru kanan dan kiri, tidak ada wheezing
Bunyi jantung 1 dan 2, regular, takikardi, tidak ada
murmur dan gallop
Ekstrimitas : edema ada
A:
1. Edema paru kardiogenik
2. CHF NYHA III Causa CAD
3. Infeksi Saluran Kemih
4. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
5. Peningkatan enzim transaminase
6. Inanisi
Plan Tx
- Diet rendah garam <5
gram/ hari
- Oksigen 4 liter/menit
- IVFD NaCl 0,9% 500
cc/24 jam
- Cefotaxime 1grm/8
jam/iv (H4)
- Furosemide 40 mg/12
jam/iv (jika TD sistol
> 90 mmHg)
- Captopril 6,25 mg/8
jam/ oral
- Nytrogriserin 2,5
mg/12 jam/ oral
- Sistenol 500
mg/8jam/oral
- Hepatoprotektor/8jam/
oral  Stop
- Nutrisi asam amino
parenteral 1 bag/hari
HOM
16 Januari 2016
08.00
A:
1. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
2. HHD NYHA III
Plan Tx
- Awasi tanda
perdarahan
- Metilprednisolon 125
mg/24 jam/iv
- Terapi supportif
KARDIO
16 Januari 2016
12.00
Td 100/60
Nadi 130
x/menit
Pernapasan 30
Suhu 38o
A:
1. CHF NYHA II-III
2. CAD
Plan Tx
- Posisi setengah duduk
- O2 4 liter/menit NK
- IVFD NaCl 0,9% 500
cc/24 jam
- Furosemide 40 mg/12
jam/iv (jika TD sistol
> 90 mmHg)
- Captopril 6,25 mg/8
jam/ oral
- Nytrogriserin 2,5
mg/12 jam/ oral

11. 11
INTERNA
16 Januari 2016
19.00
S : Sesak bertambah berat, demam tinggi, tidak
nyeri dada
O:
Td : 60/palpasi mmHg
Nadi : 120 x/mnt
Pernapasan : 34 x/mnt
Suhu : 39o
C
Urine/24 jam : 250 cc
A:
1. Syok kardiogenik dd syok septik
Plan Dx
- Cek Darah rutin,
AGD, elektrolit,
ureum, kreatinin,
prokalsitonin cito
- Pasang monitor
- Konfirmasi hasil
kultur urine
Plan TX
- Kompres air dingin
- Fluid chalange test
Nacl 200 cc  cek
tekanan darah
sebelum dan sesudah
- Rawat ICU  ICU
full
- Oksigen 4 LPM
- Cefotaxime 1grm/8
jam/iv
- Sistenol 500mg/8jam
- Furosemide 40 mg/12
jam/iv  Stop
- Captopril 6,25 mg/8
jam/ oral  Stop
- Nytrogriserin 2,5
mg/12 jam/ oral 
Stop
- Awasi tanda-tanda
vital tiap 30 menit
KARDIO
16 Januari 2016
19.00
A:
1. Syok kardiogenik dd syok distributif
Plan Tx
- Fluid chalange test
Nacl 200 cc  cek
tekanan darah
sebelum dan sesudah
- Furosemide 40 mg/12
jam/iv  Tunda
- Captopril 6,25 mg/8
jam/ oral  Tunda
- Nytrogriserin 2,5
mg/12 jam/ oral 
Tunda
- Dobutamin 5mcg
/kgbb/jam/iv
INTERNA
16 Januari 2016
20.45
S : Sesak, lemas
Td :70/40 mmHg
Plan Tx
- Oksigen rebreating
mask 8 liter/menit

12. 12
Nadi : 128 x/mnt
Pernapasan : 34 x/mnt
Suhu : 38o
C
GDS : 80
Saturasi oksigen 98%
Urine/24 jam : 250 cc
Darah rutin dan kimia darah (16 Januari 2016)
Hb : 8,3
WBC : 3140
PLT : 40.000
MCV : 84
Neutrofil : 87% - 2750
Limfosit : 10% - 320
Asam urat : 3.8
Na : 130
K : 2,5
Cl : 105
Ureum : 98
Kreatinin : 3.3
Analisa Gas Darah (17 Januari 2016)
Ph : 7,53
pCO2 : 19
SO2 : 99,7
HCO3 : 16
BE : - 6,9
Kesan : Alkalosis respiratorik
terkompensasi sebagian
A: 1. Syok kardiogenik dd syok septik
2. Alkalosis respiratorik
- IVFD NaCl 0,9% 20
tpm
- Cefotaxime 1grm/8
jam/iv
- Dobutamin 5mcg
/kgbb/jam/iv
- Awasi tanda-tanda
vital
INTERNA
17 Januari 2016
00.50
S : Lemas
Td :70/40 mmHg
Nadi : 128 x/mnt
Pernapasan : 34 x/mnt
Suhu : 38o
C
GDS : 70  128 mg/dl (post koreksi)
Saturasi oksigen 98%
Elektrolit darah
Na : 130
K : 2,5
Cl : 105
A:1. Hipoglikemia
2. Hipokalemia
Plan Dx
- Cek GDS 15 menit
post koreksi,
selanjutnya cek GDS
per jam
- Cek elektrolit 6 jam
post koreksi
Plan Tx
- Bolus D40% iv 25 cc
- IVFD D10% 16 tpm
- KCL 25 mec dalam
NaCl 0,9% 100 cc
habis dalam 5 jam/iv

13. 13
KARDIO
17 Januari 2016
10.30
A:
1. Syok kardiogenik
Plan Tx
- Guyur Nacl 200 cc
- Dobutamin 5mcg
/kgbb/jam/iv  Stop
- Dopamin 5mcg
/kgbb/jam
- Norepinefrin 0,05mcg
/kgBb/jam
INTERNA
17 Januari 2016
11.00
S : Lemas, buang air kecil sedikit
O:
Td : 50/palpasi mmHg
Nadi : 130 x/mnt, lemah
Pernapasan : 34 x/mnt
Suhu : 37o
C
Urine 24 jam 200 cc
Kimia darah
Ureum : 98
Kreatinin : 3,3
A:
1. Syok septik ec urosepsis
2. Syok kardiogenik
3. Akut Kidney Injuri
4. CHF NYHA IV Causa CAD
5. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
Plan Dx
- Kultur darah dan
sensitifitas antibiotik
- Balance cairan
- Konfirmasi hasil
kultur urine
Plan Tx
- IVFD D10% 16 tpm
- Oksigen rebreating
mask 8 liter/menit
- Cefotaxime 1grm/8
jam/iv (H5) 
Meropenem 1
gram/8jam/iv
- Dopamin 5mcg
/kgbb/jam
- Norepinefrin 0,05mcg
/kgBb/jam (uptitrasi)
- Nutrisi asam amino
parenteral 1 bag/hari
KARDIO
17 Januari 2016
12.45
A:
1. Syok kardiogenik
Plan Tx
- Guyur Nacl 200 cc
- Dopamin 5mcg
/kgbb/jam
- Norepinefrin 0,05mcg
 0,07mcg/kgBb/jam
INTERNA
17 Januari 2016
19.00
S : Lemas, buang air kecil sedikit
O: Ku/Kes : Sakit berat/compos mentis
Td : 80/50 mmHg
Nadi : 110 x/mnt, lemah
Pernapasan : 34 x/mnt
Suhu : 37o
C
Urine 24 jam 200 cc
GDS 76 mg/dl
Thorak : suara napas vesikuler, ada ronki di medial
dan basal paru kanan dan kiri, tidak ada wheezing
Plan Tx
- IVFD D10% 16 tpm
- Oksigen rebreating
mask 8 liter/menit
- Meropenem 1
gram/8jam/iv (obat
belum masuk)
- Dopamin 5mcg
/kgbb/jam (uptitrasi)
- Norepinefrin 0,07mcg
/kgBb/jam (uptitrasi)

14. 14
Bunyi jantung 1 dan 2, regular, takikardi, tidak ada
murmur dan gallop
Ekstrimitas : edema ada, dingin
A:
1. Syok septik ec urosepsis
2. Syok kardiogenik
3. CHF NYHA IV Causa CAD
4. Akut Kidney Injuri
INTERNA
17 Januari 2016
20.00
S : Lemas, buang air kecil sedikit
O: Ku/Kes : Sakit berat/compos mentis
Td : 80/50 mmHg
Nadi : 112 x/mnt, lemah
Pernapasan : 32 x/mnt
Suhu : 37o
C
Urine 24 jam 200 cc
Thorak : suara napas vesikuler, ada ronki di medial
dan basal paru kanan dan kiri, tidak ada wheezing
Bunyi jantung 1 dan 2, regular, takikardi, tidak ada
murmur dan gallop
Ekstrimitas : edema ada, dingin
A:
1. Syok septik ec urosepsis
2. Syok kardiogenik
Plan Tx
- Meropenem 1 gram/8
jam/iv (obat belum
ditanggung meninggu
hasil kultur dan
keluarga belum setuju
obat dibeli) 
cefotaxime 1
gram/8jam/iv (H5)
- Dopamin 5mcg
/kgbb/jam (uptitrasi
- Norepinefrin 0,07 
0,1 mcg /kgBb/jam
INTERNA
18 Januari 2016
06.00
S : lemas
O: Ku/Kes : Sakit berat/ gelisah
Td : 70/40 mmHg
Nadi : 110 x/mnt
Pernapasan : 30 x/mnt
Suhu : 36,8o
C
Urine 24 jam 200 cc
Thorak : suara napas vesikuler, ada ronki di medial
dan basal paru kanan dan kiri, tidak ada wheezing
Bunyi jantung 1 dan 2, regular, takikardi, tidak ada
murmur dan gallop
Ekstrimitas : edema ada, akral dingin
Procalsitonin 45,7
A: 1. Syok septik ec urosepsis
2. Syok kardiogenik
3. CHF NYHA IV Causa CAD
4. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
5. Inanisi
Plan Tx
- IVFD NaCl 0,9% 500
cc/24 jam
- Oksigen rebreating
mask 8 liter/menit
- Cefotaxime 1grm/8
jam/iv (H6)
- Metilprednisolon 125
mg/24 jam/iv
- Dopamin 5mcg
/kgbb/jam
- Norepinefrin 0,1mcg
/kgBb/jam (uptitrasi)
- Nutrisi asam amino
parenteral 1 bag/hari

15. 15
HOM
18 Januari 2016
08.00
A:
1. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
2. HHD NYHA IV
Plan Tx
- Awasi tanda
perdarahan
- Metilprednisolon 125
mg/24 jam/iv
- Terapi supportif
KARDIO
18 Januari 2016
07.45
A:
1. Syok kardiogenik dd syok distributive
2. CAD
Plan Tx
- Guyur Nacl 200 cc
- Dopamin 5mcg
/kgbb/jam
- Norepinefrin
0,1mcg/kgBb/jam
INTERNA
18 Januari 2016
20.15
S : kesadaran menurun
O: Ku/Kes : Sakit berat/compos mentis
Td : 60 mmHg
Nadi : lemah
Pernapasan : 32 x/mnt
Suhu : 36o
C
Urine 24 jam 200 cc
Thorak : suara napas vesikuler, ada ronki di medial
dan basal paru kanan dan kiri, tidak ada wheezing
Bunyi jantung 1 dan 2, regular, takikardi, tidak ada
murmur dan gallop
Ekstrimitas : edema ada, dingin
A:
1. Syok septik ec urosepsis
2. Syok kardiogenik
3. CHF NYHA IV Causa CAD
4. Mielodisplasia Sindrome (RAEB)
Plan Tx
- Cefotaxime 1grm/8
jam/iv (H6)
- Metilprednisolon 125
mg/24 jam/iv
- Dopamin 5mcg
/kgbb/jam
- Norepinefrin 0,1 
0,15 mcg /kgBb/jam
- Edukasi tentang
keadaan pasien
terhadap keluarga
Kardio
18 Januari 2016
20.20
A:
1. Syok septik ec urosepsis
2. Syok kardiogenik
Plan Tx
- Norepinefrin 0,1 
0,15 mcg /kgBb/jam
INTERNA
18 Januari 2016
20.45
S : pasien henti nafas
O: Td : tidak terukur
Nadi : tidak teraba
RJP 5 siklus
INTERNA
18 Januari 2016
20.55
O: Td : tidak terukur
Nadi : tidak teraba
mata : pupil midriasis maksimal, refleks cahaya
tidak ada
Pasien dinyatakan meninggal

16. 16
RESUME
Pasien perempuan usia 58 tahun datang dengan keluhan utama demam yang dirasakan sejak 2
hari SMRS namun memiliki riwayat demam 2 mggu sejak 1 bulan sebelumnya, keluhan disertai dengan
buang air kecil sering, kadang terasa sakit saat buang air kecil, buang air kecil tampak keruh. Selain itu
pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan memberat karena aktifitas. Ada riwayat dirawat di
RSUH selama 2 minggu dan didiagnosis infeksi saluran kemih, demam tifoid, Stroke Non Hemoragik,
MDS, ada riwayat tranfusi sebelumnya, ada riwayat HT sejak 5 tahun. Saat masuk rumah sakit tekanan
darah 100/60 mmHg, nadi 120 x/menit, reguler, kuat angkat, pernapasan 28 x/menit,Suhu axilla 38,4o
C.
Pada pemeriksaan secara umum didapatkan konjungtiva tidak pucat, DVS R+3 cm, Thorak suara nafas
vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing, suara jantung 1,2 reguler, takikardi, tidak ada murmur dan
gallop kesan batas jantung melebar. Abdomen dalam batas normal dan ada edema kaki minimal. Pada
pemeriksaan laboratorium Hb 10,4, WBC 5420, PLT 98.000, Neutrofil 93%, Limfosit 4%, GDS 170,
SGOT 78, SGPT 124, Ureum 36, Creatinin 1, Na 134, K 3,2, Cl 102.
Saat masuk rumah sakit pasien didiagnosis dengan infeksi saluran kemih, CHF NYHA III Causa
CAD, Mielodisplasia Sindrome (RAEB), Peningkatan enzim transaminase, Inanisi. Seiring dengan
perawatan menunjukan gejala sepsis. Keadaan sepsis pada pasin memperburuk berakhir dengan syok
septik. Keadaan sepsis pada pasien mencetuskan syok kardiogenik pada pasien dengan CHF yang
diperburuk oleh keadaan hypokalemia dan hipoglikemia. Pasien meninggal diduga karena syok
kardiogenik dan syok septik yang tidak respon terhadap terapi cairan dan inotropic.
DISKUSI
Pasien ini masuk dengan sitopenia, keadaan ini dapat terjadi pada pasien dengan keganasan,
supresi sumsum tulang, anemia aplastik, mielodsiplasia sindrom, myelofibrosis, aleukemic leukemia,
pemakaian obat-obatan (kloramfenikol, fenilbutazon) dan bahan kimia (Benzen, organofosfat), penyakit
jaringan ikat (SLE, rheumatoid artitis) dan penyakit infeksi seperti hepatitis, HIV, epsteinbar virus,
parovirus, mycrobacteria. Setelah dilakukan BMP pasien menunjukan gambaran Mielodisplasia Sindrom
(MDS) Refractory Anemia Excess Blast. MDS adalah suatu sindroma yang ditandai dengan dysplasia
dari system hematopoetic (dysmielophoesis, dyseritropoetin, dystrombopoeitin) baik tunggal maupun
campuran disertai dengan gangguan maturasi dan diferensiasi. MDS umumnya terjadi pada usia 60-75
tahun dan lebih sering pada perempuan. Pasien dengan MDS umumnya datang dengan keluhan lemas,
cape, lelah karena anemia, perdarahan karena trombositopenia, ataupun demam karena leukopenia dan

17. 17
neutropenia. MDS sebagai kelompok penyakit clonal hematopoetik stem cell yang terjadi akibat
abnormalitas differensiasi dan maturasi sumsum tulang sering hiperselular dan normoselular namun
dapat juga hiposelular, pada pasien ini menunjukan normoseluler.Pengobatan standar pada pasien MDS
di Indonesia terutama adalah terapi suportif untuk mengatasi anemia dan trombositopenia, yaitu dengan
transfusi sel darah merah dengan PRC dan transfusi trombosit. Juga dapat diberikan kemoterapi dengan
dosis rendah. Sedangkan di negara maju sudah dilakukan transplantasi sumsum tulang, yang dikatakan
sebagai pilihan terapi yang utama.
Pasien ini mengalami demam sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit selama 10 hari namun
demam kembali sejak 2 hari SMRS. Saat demam pertama pasien dirawat di RSUH dan didiagnosis
dengan infeksi saluran kemih, demam tifoid, MDS, SNH. Pasien selain demam menunjukan gejala
infeksi saluran kemih bawah, diantara beberapa saluran kemih bawah adalah nyeri saat berkemih, kadang
terasa sakit saat berkemih, air seni tampak keruh. Keadaan tersebut meunjukan gejala sistitis. Infeksi
saluran kemih bermakna menunjukan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105
colocy form
unit (CFU/ml). Bacteriuria pada pasien ini hanya didapatkan dari hasil pemeriksaan urinalisa dan sedimen
urin, selanjutnya direncanakan pemeriksaan kultur urin untuk menghitung jumlah koloni kuman pada
urin yang diambil dari urin pancar tengah. Namun sampai pasien meninggal hasil kultur urine belum
didapatkan. Pada pasien ini ditemukan bakteri uria pada urinalisa dan menunjukan persentasi klinis .
Pasien ini dalam perawatannya mengalami SIRS yang diduga mengarah ke sepsis. Pasien ini
memenuhi kriteria SIRS yaitu 2 atau lebih dari berikut :
1. Suhu >380
C atau <360
C
2. Denyut jantung >90x/menit
3. Pernapasan >20x/menit atau PaCO2 <32 mmHg
4. Hitung Leukosit >12.000/mm3
atau >10% sel imatur (band)
Pada pasien didapatkan 3 kriteria SIRS yaitu suhu lebih dari 380
, takiktardi lebih dari 90 kali/menit, serta
pernapasan lebih dari 20 kali permenit serta PaCO2 <32 mmHg yaitu 19 mmHg. Nilai leukosit pasien
tidak mendukung pada keadaan leukositosis pada infeksi karena pada pasien ini dicurigai adanya suatu
abdnormalitas dan maturase sel leukosit di sumsum tulang.
Beberapa pemeriksaan laboratorium untuk mengidentifkasi adanya infeksi bakteri diataranya
adalah procalsitonin (PCT), CRP, hitung jenis leukosit, dan biakan bakteri. PCT adalah polipeptida yang
merupakan prohormone calsitonin yang meningkat cukup besar jika ada peradangan sistemik yang
disebabkan oleh endotoksin bakteri, eksotoksin, dan berbagai jenis sitokin. Beberapa jenis penyakit diluar

18. 18
infeksi bakteri dapat meningkatkan procalsitonin dalah malaria, penyakit jamur, autoimun, pankreatitis,
luka bakar, penyakit Kawasaki, syok kardiogenik. Kadar PCT juga mengalami peningkatan sedikit pada
infeksi virus, neoplasma, dan penyakit autoimun. Pada infeksi bakteri kronik tanpa inflamasi, reaksi akut
dan infeksi terlokalisir tidak diapatkan peningkatan PCT. Konsentrasi normal PCT adalah < 0,5 ng/ml,
sedangkan pada SIRS, multiple trauma, luka bakar kadar PCT berkisar antara 0,5-2 ng/ml, sedangkan
PCT >2 ng/ml biasanya antara 10-100 ng/ml sering ditemukan pada infeksi berat, sepsis, kegagalan
beberapa organ. Pada pasien ini saat masuk diperiksakan kadar procalsitonin menunjukan nilai 1,1 ng/ml
yang berarti peningkatan ringan procalsitonin. Namun saat pasien diduga mengalami sepsis berat kadar
procalsitonin control pasien meningkat cukup tinggi yaitu 45,7 ng/ml.
Pasien saat masuk rumah sakit menunjukan gejala gagal jantung kronik yang ditandai dengan
Dypsneu de effort, Ortopneu dan paroksismal nocturnal dipsneu. Gagal jantung pada pasien disebabkan
hipertensi lama dan diperburuk oleh keadaan anemia. Pasien dengan anemia krnonis akan memberikan
beban jantung berlebih karena peningkatan kebutuhan oksigen jaringan tidak bisa dipenuhi dengan kadar
hemoglobin yang rendah, sebagai kompensasinya maka jantung harus memompa lebih kuat agar
kebutuhan oksogenasi jaringan terpenuhi.
Selama perawatan pasien ini mengalami gagal jantung akut. Gagal jantung akut adalah istilah
yang digunakan untuk menggambarkan serangan cepat dari gejala-gejala atau tanda tanda dari gagal
jantung yang memerlukan penanganan medis segera. dekompensasi akut dari gagal jantung kronik.
Pada pasien yang telah menderita gagal jantung, sebelumnya apabila terjadi gagal jantung akut biasanya
terdapat faktor pencetus. SIRS dan sepsis pada pasien ini merupakan pencetus terjadinya gagal jantung
akut pada pasien disebabkan karena peningkatan metabolisme tubuh sehingga kebutuhan oksigen
menigkat, atau disebabkan karena komplikasi organ damage karena sepsis. Manifestasi gagal jantung
akut pada pasien dapat berupa edema paru akut yang berakibat sebagai gagal nafas akut. Pada pasien ini
mengalami edema paru akut atas dasar klinis yang mengalami sesak nafas yang memberat serta
ditemukan gambaran edema paru pada ronstgen torak. Pasien ini juga mengalami syok kardiogenik yang
ditandai dengan kegagalan sirkulasi. Seiring perawatan pasien mendapatkan inotropic dan vasopressor
namun tidak respon dengan terapi yang diberkan hingga pasien meninggal dan diduga penyebab
utamanya adalah syok kardiogenik yang dipicu sepsis dan dicurigai syok septik.

19. 19
KERANGKA KONSEP
Demam ISK
SEPSIS
SYOK SEPTIK SYOK
KARDIOGENIK
CHF
IMUNOKOMPRIMISE
MDS
KEMATIAN
HIPO
KALEMIA
INANISI
CAD
HIPOGLIKEMIA
AKI

20. 20
Daftar Pustaka
1. Ami A. Sindrom Dismielopoetik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi VI. Interna
Publishing. 2014: 2711-14
2. Henny R, Antonius P, Dharma M. Sensitifitas dan Spesifitas Pemeriksaan Procalsitonin, C-
Reactive Protein (CRP) dan Hitung Jenis Leukosit untuk memprediksikan Infeksi Bakteri. Sari
Pediatri Departemen Ilmu Penyakit Anak. 2010. Vol 12 No.4:233-40
3. Nelwan. Demam: Tipe dan Pendekatan dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi VI. Interna
Publishing. 2014:533-38
4. Enday S. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi
VI. Interna Publishing. 2014: 2129-36
5. Pedoman nasional pelayanan kedokteran. Sepsis. Kementrian Kesehatan Indonesia. 2014
6. Thaha, Wiradewi L, Wayan P. Diagnosis dan Penatalaksanaan Immunosupresif dan Terapi
Sumsum Tulang pada Pasien Anemia Aplastik. Journal Udayana:1-12
7. Zainul S. Edema Paru Akut dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi VI. Interna Publishing.
2014;1154-61.