Download to read offline
More Related Content
![lapjag_cantik[1].pptx](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/lapjagcantik1-230513012817-d8d260b5-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Similar to pomr jumat malam (2).pptx
pomr jumat malam (2).pptx
- 1. LAPORAN JAGA PPDS ILMUPENYAKIT DALAM Jumat Malam, 3 Desember 2021 Jam 16.00 – 06.30 WIB Supervisor : dr. Islamuddin,Sp.PD Supervisor PINERE : dr. Mahriani Sylvawani, Sp. PD KR Third Call : dr. Chairunnisa Second Call PINERE & ISO : dr. Okdimur Hariadi Second Call PDP dan PDW : dr. Rianda Akmal Second Call ISO : dr. Ahmad Hibban Awriya Second Call IGD Pinere : dr. Amelia Cassandra First Call PDP : dr. Nanda Putri Wijayanti First Call PDW : dr. Khing Hendra Kusuma First Call ISO : dr. Umar ArRasyidin Lubis First Call Pinere : dr. Aidil Fadly First Call IGD : dr. Rossyta Febriana dr. Murdia
- 2. Identitas • Nama :Ny. R • Usia : 45 tahun • Pekerjaan : IRT • Status pernikahan : Menikah • Alamat : Meulaboh • Pendidikan terakhir : SLTA Sederajat • Agama : Islam • No RM : 1-29-30-32 Keluhan : Mual dan muntah sejak 3 hari SMRS 2
- 3. • Mual danmuntah dikeluhkan, muntah apa yang dimakan dan diminum, Frekuensi muntah 2-3 x/hari, dengan volume muntah ½ aqua gelas. Muntah kehitaman dan kemerahan tidak ada • Nafsu makan berkurang • Penurunan BB tidak ada • Lemas dan cepat lelah bila beraktivitas tidak ada • Sesak nafas tidak ada • Batuk sesekali dikeluhkan tanpa disertai dahak dan darah • Berkeringat malam hari tidak ada • Pasien bisa berbaring terlentang dengan 1 bantal dan tidak bertambah sesak • Pasien sudah berobat ke PKM diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan mual muntahnya, namun lupa nama obatnya tetapi keluhan berkurang namun tidak hilang • Riwayat Kaki bengkak tidak ada • BAK 4-6 kali per hari ,setengah aqua gelas / BAK, BAK berdarah tidak ada, BAK berpasir tidak ada • BAB 1-2 kali/ hari, BAB berdarah / hitam ataupun berwarna pucat disangkal • Riwayat Hipertensi dan asam urat tinggi sejak 2 tahun yang lalu, Riwayat asam urat paling tinggi > 11 mg/dl dan Tensi paling tinggi 200 mmhg. 1 Minggu SMRS
- 4. • Mual danmuntah makin sering dialami pasien, frekuensi 2-3 kali per hari, volume sebanyak 1 aqua gelas. Berisi makanan yang dimakan. • Pucat dan lemas semakin dirasakan • Nafsu makan semakin berkurang. Pasien makan 2-3 kali/hari dengan tiap kali makan hanya 4-5 sendok. • Penurunan berat badan tidak ada • Batuk sesekali tanpa disertai dahak • Pasien bisa berbaring terlentang dengan 1 bantal dan tidak bertambah sesak • Nyeri uluhati dikeluhkan. Nyeri tidak menjalar kelengan, leher maupun punggung belakang • Demam dan berkeringat dimalam hari tidak ada • Pasien tidak mengeluhkan gatal-gatal di seluruh tubuh • Riwayat BAB hitam, lengket dan berbau busuk tidak ada, BAB berdarah tidak ada • BAK 3-4 kali per hari ,setengah aqua gelas / BAK, sehari BAK 1 botol aqua sedang • BAK berdarah, Berpasir, amupun Nyeri saat BAK tidak ada • Riwayat Hipertensi dan asam urat tinggi sejak 2 tahun yang lalu, Riwayat asam urat paling tinggi > 11 mg/dl dan Tensi paling tinggi 200 mmhg. I G D
- 5. IGD RSUDZA (Autoanamnesa) RiwayatPemakaian Obat: Omeprazole 2x20 mg Domperidone 3x10 mg Amlodipine 1x10 mg Riwayat Penyakit Dahulu : • Riwayat Hipertensi ada • Riwayat sakit asam urat ada • Riwayat batu ginjal tidak ada • Riwayat infeksi saluran kemih berulang tidak ada • Tidak ada riwayat minum obat 6 bulan Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu kandung pasien riwayat Hipertensi Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pasien seorang Ibu Rumah tangga. Memiliki 4 orang anak , pasien bekerja sebagai IRT. Pasien berobat menggunakan BPJS
- 6. PEMERIKSAAN FISIK • Keadaanumum : Tampak sakit sedang • Kesadaran : Compos Mentis • TD : 160/90 mmHg • N : 94 x/menit, regular, tekanan/volume cukup • RR : 20 x/menit, reguler • T : 36,7 °C • NRS : 1 • BB : 55 kg • TB : 155 cm • IMT : 22,9 kg/m2 (normoweight) 6
- 7. PEMERIKSAAN KEPALA Kepala Inspeksi: Normocephali Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-) Rambut Inspeksi : uban (-), merata, tidak mudah dicabut Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+) Wajah Inspeksi : wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-) Kulit wajah Inspeksi : kuning (-) Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-), membran timpani intak, mastoid normal. Sinus paranasalis & hidung Inspeksi : bentuk hidung normal, Concha hiperemis (-), deviasi septum (-), Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-) Terdapat sisa darah yang telah kering dikedua lubang hidung Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-) Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa Basah (+), sub lingual ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-), warna gigi putih kekuningan
- 8. PEMERIKSAAN LEHER Tekanan Vena Jugularis JVPR+2 cmH2O Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-) Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-) Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular, postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial, servikal posterior, rantau servikal dalam, supraklavikula tidak teraba Arteri karotis Bruit (-)
- 9. PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi Simetris,bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat. Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 6 kiri 2 cm ke lateral, thrill (-), heaving (-), lifting (-), tapping (-) Perkusi Batas kiri jantung : ICS 6 Linea Mid Clavicula Sinistra 2 cm ke lateral Batas Pinggang jantung : ICS 3 linea Parasternalis sinistra, 1 cm ke lateral Batas kanan jantung : ICS 5 Linea Para sternalis dextra, 1 cm ke lateral Auskultasi Aorta : BJ1 > BJ2 Pulmonal: BJ1 > BJ2 Trikuspidal : BJ1 > BJ2 Mitral : BJ1 > BJ2
- 10. PEMERIKSAAN THORAKS DEPAN 10 KananKiri Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga normal, retraksi intercostal (-), benjolan(-), spider nevi (-), Simetris, barrel chest (-), sela iga normal, retraksi intercostal (-), benjolan(-), spider nevi (-), Palpasi Sela iga normal, emfisema subkutis (-), benjolan(-), nyeri tekan (-), SF kanan normal Sela iga normal, emfisema subkutis (-), benjolan(-), nyeri tekan (-), SF kiri normal Perkusi Sonor Sonor Auskultasi Suara pernapasan Vesikuler vesikuler Suara tambahan wheezing (-), Rhonki basah kasar di 2/3 paru wheezing (-), rhonki (-)
- 11. PEMERIKSAAN THORAKS BELAKANG 11 KananKiri Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga normal, retraksi intercostal (-), benjolan(-), spider nevi (-), Simetris, barrel chest (-), sela iga normal, retraksi intercostal (-), benjolan(-), spider nevi (-), Palpasi Sela iga normal, emfisema subkutis (-), benjolan(-), nyeri tekan (-), SF kanan normal Sela iga normal, emfisema subkutis (-), benjolan(-), nyeri tekan (-), SF kiri normal Perkusi Sonor Sonor Auskultasi Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler Suara tambahan wheezing (-), Rhonki basah kasar di 2/3 paru wheezing (-), rhonki (-)
- 12. ABDOMEN Inspeksi Simetris, kulitkuning (-), Sikatrik (-), collateral vein (-), pergerakan peristaltik abdomen dan pulsasi (-) Auskultasi Bising Usus normal, bruit arterial (-) Perkusi Timpani, area troube tidak terisi Palpasi Nyeri tekan abdomen (-), defance muscular (-), massa (-), shifting dullness (-), spleen tidak teraba, hepar tidak teraba, fluktuatif (-), renal tidak teraba, ballottement (-), nyeri ketok CVA (-), Ludwig sign (-) murphy sign (-), mc burney sign (-) EKSTREMITAS Ektremitas superior Motorik : 5555/5555 Palmar eritema (-/-) Udem : -/- , ikterik (-), pucat (+), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-), flapping tremor (-) Ektremitas inferior Motorik : 5555/5555 Udem : -/- , ikterik (-), pucat (+) edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)
- 13. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RZUDZA03/12/2021 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Hemoglobin 6,9 14,0 - 17,0 g/dL Hematokrit 19 45 - 55 % Eritrosit 2,6 4,7 - 6,1 103/mm Trombosit 311 150 - 450 103/mm Leukosit 12,6 4,5 - 10,5 103/mm MCV 75 80 - 100 fl MCH 27 27 - 31 pg MCHC 36 32 - 36 % Eosinofil 4 0 - 6 % Basofil 0 0 - 2 % Netrofil Batang 0 2 - 6 % Netrofil Segmen 85 50 - 70 % Limfosit 5 20 - 40 % Monosit 6 2 - 8 %
- 14. Pemeriksaan Hasil NilaiNormal Satuan GDS 130 < 200 mg/dL Ureum 192 13 – 43 mg/dL Kreatinin 14,20 0,67 - 1,17 mg/dL Natrium 138 132 - 148 mmol/L Kalium 2,90 3,7 - 5,4 mmol/L Klorida 102 98 - 106 mmol/L Kalsium 4,9 8,6-10,3 mg/dL Albumin 3,10 3,5-5,2 g/dL Ca Corrected 5,22 Anti HCV Negatif Negatif HBsAg Non reaktif Non reaktif HIV Non reaktif Non reaktif CTT CTT : 4,34 (140-45) x 55 x 0,85 / 72 x Serum creatinin PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 03/12/2021
- 15. URINALISA Hasil NilaiRujuka Warna Kuning Kejernihan Jernih Berat Jenis 1,010 1,003 – 1,030 pH 5,5 5,0 – 9,0 Leukosit Negatif Negatif Protein Negatif Negatif Glukosa Negatif Negatif Keton Negatif Negatif Nitrit Negatif Negatif Urobilinogen Negatif Negatif Darah Positif Negatif Leukosit 0-2 0-2 Eritrosit 0-2 0-2 Bakteri Negatif Negatif PEMERIKSAAN URINALISA RSUZA 03/12/2021
- 17. EKG 04/12/2021 17 • Irama: Sinus, reguler • Heart Rate : 100 kali per menit • Axis frontalis : Normoaxis • Axis horizontal : Normorotation • Gel. P : 0,08 detik • PR interval : 0,20 detik • Q patologis : - • QRS kompleks : 0,08 detik • Segmen ST : - Elevasi : (-) - Depresi : (-) Gelombang T : T Inverted(-) LVH : Sokolow lion = SV1 + RV6 = 11+20 = 31 Cornel kriteria = SV3 + RaVL = 6 + 2 = 8 RVH : (-) • IMA : (-) • AV block : (-) • VES : (-) Kesimpulan : Sinus Ritme, 100x reguler,
- 18. • Normal AxisJantung : -30º s/d +110º • EKG pasien : resultan sadapan I : +6 resultan sadapan aVF : +14
- 19. KEBUTUHAN KALORI • BB: 55 kg, TB : 155 cm • TEE = BEE x AF x BF • BEE = 655,095 + (9,56xBB) + (1,85xTB) – (4,675xU) • BEE = 655,095 + (9,56x55) + (1,85x155) – (4,675x49) = 1237 kkal • TEE = 1006 x 1,2 x 1,2 = 1782 kkal/hari 1700 kkal • Kebutuhan Protein : 0,6 gram/kgBB/hari 33 gram = 132 kkal • Kebutuhan Lemak : 20% x 1700kkal = 340 kkal (38 gram) • Kebutuhan Karbohidrat : TEE – kalori protein – kalori lemak = 1228 kkal (307 gram) • Rendah Fosfat ≤ 10 gram/hari • Rendah garam
- 21. FOTO THORAKS AP(03/12/2021) 21 1. Identitas Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Foto : 03-12-2021 Posisi : AP 2. Jenis Film (Posisi Foto) : Anteroposterior (AP) Ditandai : clavicula tidak mendatar, scapula dalam lapangan paru, dan tampak depan adalah costae anterior. 3. Kualitas Film: - Inspirasi cukup: tampak 8 iga posterior, dan 6 iga anterior - KV cukup : Vertebra torakal terlihat samar - Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada ditengahnya 4. Menilai tube, kabel yang terpasang : tidak ada 5. Menilai bagian – bagian Foto Thorax : 1.Jantung : CTR 70 %, elongasi (-), kalsifikasi aorta (-), pinggang jantung menghilang, gambaran double contour (-) 2. Paru dan Pleura : pendorongan trakea (-), pelebaran bronkus (-), pelebaran hilus (-), cephalisasi (-), infiltrat (+), Kavitas (-), nodul (-), penebalan pleura (-). 3. Jaringan lunak dan Tulang : sweeling (-), emfisema subkutis (-), tulang intak, tak tampak fraktur ,sela iga melebar (-) 4. Mediastinum : tidak tampak massa 5. Diafragma : Bentuk kubah, kanan sama dengan kiri, elevasi (-), tenting (-), Flattening (-), udara bebas di bawah diafragma (-) 6. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam KESIMPULAN : Kardiomegali dan Pneumonia
- 22. RINGKASAN ANAMNESA 1. Mual danmuntah sejak 1 minggu 2. Pucat dan lemas 3. Nafsu makan menurun 4. Berat badan menurun tidak ada 5. Batuk sesekali dikeluhkan 6. Pasien bisa berbaring terlentang dengan 1 bantal dan tidak bertambah sesak 7. Sesak napas tidak dikeluhkan 8. Kedua kaki bengkak tidak ada 9. Riwayat perdarahan tidak ada. 10. BAK semakin berkurang 11. Riwayat Hipertensi dan Asam urat sejak 2 tahun tidak rutin berobat. Riwayat asam urat paling tinggi > 11 mg/dl dan Tensi paling tinggi 200 mmhg. 22 12. VITAL SIGN Kesadaran : compos mentis, TD 160/90 mmHg, Nadi 94 x/i, RR 22 x/menit, T 36,7 °C, BMI 22,9 kg/m2 (normoweight) 13. PEMERIKSAAN FISIK • Conjunctiva palpebra inferior pucat (+/+) • Paru : Rhonki basah kasar di 2/3 bagian paru kanan • Ekstremitas superior dan inferior: pucat (+/+) 14. PEMERIKSAAN PENUNJANG • Laboratorium : Hemoglobin: 6,9 g/dL, leukosit 12.600/mm, N. Segmen 85% Ureum 192 mg/dL, kreatinin 14,20 mg/dL dan CCT : 4,34 GDS 130 mg/dL • EKG : Sinus Ritme, 100x reguler, normoaxis • Foto thoraks : Kardiomegali, pneumonia
- 23.
- 24. DAFTAR MASALAH 1. CKDStage V Dengan Uremic Syndrome 2. Anemia Berat Normokrom Normositer 3. Pneumonia (CAP) 24
- 25.
- 26. 1. CKD StageV Dengan Uremic Syndrome • Atas dasar 1. ANAMNESA • Mual dan muntah sejak 1 minggu • Nafsu makan berkurang • Berat badan menurun tidak ada • Pucat dan lemas • Sesak napas tidak dikeluhkan • BAK semakin berkurang, • BAB tidak ada keluhan • Kedua kaki bengkak tidak ada • Riwayat perdarahan tidak ada. • Riwayat Hipertensi dan asam urat sejak 2 tahun tidak rutin berobat 2. PEMERIKSAAN FISIK • Conjunctiva palpebra inferior pucat (+/+) • Paru : Rhonki basah kasar di 2/3 bagian paru kanan • Ekstremitas superior dan inferior: pucat (+/+) 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG • Laboratorium : Hemoglobin: 6,9 g/dL, leukosit 12.600/mm, N. Segmen 85% Ureum 192 mg/dL, kreatinin 14,20 mg/dL dan CCT : 4,34 GDS 130 mg/dL • EKG : Sinus Ritme, 100x reguler, normoaxis • Foto thoraks : Kardiomegali, pneumonia Dipikirkan suatu CKD stage V dengan uremic syndrome ec dd : 1. Hipertensi Nefropati 2. PNC
- 27. • Rencana Terapi •Non Farmakologis : - Tirah baring - Kateter urine - Threeway - Diet Ginjal 1700 kkal dengan protein 33 gram/hari, rendah garam II ( 2g/hari) • Farmakologis : - IV Ca Glukonas amp / 8 jam - Asam folat 2x 0,4 mg - N. Acetilsistein 3 x 200 mg - Bicnat 3 x 500 mg • Monitoring: - Balance cairan/hari (balance cairan seimbang) • Rencana Diagnostik - USG Ginjal - Biopsi Ginjal Edukasi • Menjelaskan tentang keadaan penyakit pasien saat ini, termasuk tentang fungsi ginjal pasien saat ini yang sudah tidak berfungsi dengan baik sehingga dibutuhkan terapi pengganti ginjal tersebut berupa hemodialisa • Membatasi konsumsi cairan dan garam (<2gr/hari) • Menjelaskan tentang keadaan penyakit pasien saat ini, memberitahukan tentang terapi pengganti ginjal, bukan hanya Hemodialisa saja, ada terapi pengganti ginjal yang lain seperti CAPD dan Transplantasi Ginjal. Namun untuk saat ini kondisi emergency, HD yang paling memungkinkan untuk memperbaiki kondisi uremic pasien saat ini
- 28. 2. Anemia BeratNormokrom Normositer Atas dasar Pucat dan lemas Muntah hitam/darah tidak ada BAB hitam/darah tidak ada VITAL SIGN Kesadaran : compos mentis, TD 120/80 mmHg, Nadi 96 bpm, RR 20 x/menit, T 36,6 °C, BMI 22,9 kg/m2 (normoweight), SPO2:98 % PEMERIKSAAN FISIK Mata : Conjungtiva palpebra inferior pucat (+/+) Extremitas : pucat (+) PEMERIKSAAN PENUNJANG • Laboratorium : Hemoglobin: 6,9 g/dL, leukosit 12.600/mm, N. Segmen 85% MCV/MCH : 75 / 27 Ureum 192 mg/dL, kreatinin 14,20 mg/dL dan CCT : 4,34 GDS 130 mg/dL • EKG : Sinus Ritme, 100x reguler, normoaxis • Foto thoraks : Kardiomegali, pneumonia Dipikirkan suatu Anemia berat normokrom normositer akibat anemia pada gagal ginjal kronik Non Formakologi : 02 2-3 liter/i Rencana Diagnosis : Retikulosit Combtest MDT Rencana Terapi • Kebutuhan transfusi (10-6,9) x 55 x 4 = 682 = 3 kolf PRC @ 250 cc Rencanan Monitoring : Darah rutin Edukasi : Menjelaskan mengenai kondisi anemia, penyebab anemia
- 29. 3. Pneumonia • Atasdasar ANAMNESA • Batuk • Demam tidak ada • Sesak nafas tidak ada • Berkeringat dimalam hari tidak ada • BB tidak turun 2. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis, TD 160/90 mmHg, Nadi 94 x/i, RR 22 x/menit, T 36,7 °C Paru : Rhonki basah kasar di 2/3 bagian paru kanan PEMERIKSAAN PENUNJANG • Hemoglobin: 6,9 g/dL, leukosit 12.600/mm, N. Segmen 85% • EKG: Sinus Ritme, 100x reguler, normoaxis • Foto thoraks : Kardiomegali, pneumonia PSI 55 ( RISK Class II ) Dipikirkan suatu Pneumonia (CAP) dd Infeksi Paru Spesifik NON FARMAKOLOGIS - Tirah baring - Threeway - Diet Ginjal 1700 kkal dengan protein 33 gram/hari, rendah garam II ( 2 g/ hari) FARMAKOLOGI -IV Ceftriaxone 2gr/24jam (skin test) -N acetyl systein 3 x 200 mg P/ DIAGNOSTIK - Kultur Sputum+STAB - LED MONITORING - Darah rutin per 3 hari, - Foto thorax ulang untuk evaluasi terapi Edukasi Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien : - Tentang penyakit yang diderita pasien - Jangan Menjelaskan tatakrama batuk - Menggunakan masker atau menutup mulut saat batuk - Rencana pemeriksaan selanjutnya - Prognosis penyakit
- 30. CKD Sumber : BukuAjar PAPDI
- 31.
- 32.
- 33.
- 34.
- 35.
- 36.
- 37.
- 38. Indikasi Hemodialisa (PAPDI2016) 1. Kelebihan (overload) cairan ekstra selular yang sulit dikendalikan dan/atau hipertensi 2. Hiperkalemia yang refrakter terhadap restriksi diet dan terapi farmakologi 3. Asidosis metabolic yang refrakter terhadap pemberian terapi bicarbonate 4. Hiperfosfatemia yang refrakter terhadap restriksi diit dan terapi pengikat fosfat 5. Anemia yang refrakter terhadap pemberian eritropoitin dan besi 6. Adanya penurunan kapasitas fungsional atau kualitas hidup tanpa penyebab yang jelas 7. Penurunan berat badan atau malnutrisi terutama apabila disertai gejala mual muntah atau adanya bukti lain gastroduodenitis 8. Indikasi segera: Gangguan neurologis (neuropati, ensefalopati, gangguan psikiatri), pleuritic/pleurokarditis yang disebabkan oleh sebab lain, serta diatesis hemoragik denan pemanjangan waktu perdarahan 38
- 39.
- 40. Terapi Sumber : BukuAjar PAPDI
- 41. Terapi Sumber : BukuAjar PAPDI
- 43.
- 44. Anemia Berat NNec GGK 44
- 45.
- 46. Patofisiologi Anemia akibatPGK (PAPDI 2016) 46
- 47.
- 48.
- 49.
- 50.
- 51.
- 52.
- 53.
- 54.
- 57.