Presentasi Kasus Koass Bedah - CKB - RSPAD GATOT SOEBROTO

1. TRAUMA KAPITIS
Aris Rahmanda
FKUPH / 0712010091
Kepantieraan Klinik Ilmu Bedah
RSPAD GATOT SOEBROTO
Periode 19 Oktober – 27 Desember 2015
Pembimbing :
dr. Heri Aminuddin Sp.BS (K)

2. ANAMNESIS DAN
PEMERIKSAAN FISIK

3. Identitas Pasien
• Nama pasien : An. JFK
• Umur/ tanggal lahir : 7 th / 21 Sept. 2009
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal masuk RS : 18 Oktober 2015

4. Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 18 Oktober
2015
Keluhan utama :
• Penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS.

5. Primary Survey
• ClearAirway
• Spontan, RR: 28 x/menit, regular
• Pergerakan dada simetris
• Perkusi sonor
• Sp O2 100% dengan O2 2 liter/menit
Breathing
• N : 98 x/menit, isi cukup, kuat, reguler, akral hangat
• TD: 110/70 mmHg
Circulation & Hemorrhage
control
• GCS: 8 (E2 M4 V2)
• Pupil anisokor, Ø 5 mm dan 3mm, reflex cahaya (+/+)
Disability and neurologic
status
• Terdapat hematoma pada frontoparietal dextra dan
sinistra
• S : 37,0C
Exposure and environment
control

6. Anamnesis
• Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 4
jam SMRS.
• Pasien memiliki riwayat dipukul pada bagian kepala,
pasien lalu melarikan diri dan terjatuh dari jendela
lantai 2 pada 15 jam SMRS.
• Mekanisme pasien dipukul ataupun terjatuh dari
jendela tidak jelas.
• Pasien sempat pingsan sekitar 10 menit setelah
terjatuh,lalu kembali sadar.

7. Anamnesis
• Pada 7 jam SMRS  pasien muntah-muntah sebanyak 3 kali
dan keluhan sakit kepala semakin hebat,terasa di seluruh
kepala dan berlangsung terus meneurs sebelum terjadi
penurunan kesadaran.
• Tidak ada riwayat kejang sebelumnya setelah terjatuh.

8. Timeline
15 Jam
SMRS
• Dipukul pada bagian kepala
• Terjatuh dari lantai 2
• Pingsan 10menit  sadar kembali
7 Jam
SMRS
• Muntah-muntah
• Keluhan sakit kepala (+)  memberat
• Kejang (-)
4 Jam
SMRS
• Penurunan kesadaran  terlihat mengantuk , respon
berkurang

9. Anamnesis
Riwayat penyakit terdahulu :
• Tidak ada alergi, tidak pernah di operasi dan tidak pernah
dirawat sebelumnya
Riwayat kebiasaan:
• Tidak merokok,tidak meminum minuman ber-alkohol atau
menggunakan obat-obatan terlarang.
• Tidak ada riwayat mengonsumsi obat-obatan tertentu.

10. Status Generalis
Kesadaran : Somnolen-sopor, GCS 8 (E2 M4 V2)
Tanda-tanda vital
• Tekanan darah` : 110/70 mmHg
• Pernafasan : 28 x/menit
• Nadi : 98 x/menit
• Suhu : 37 oC
Antropometri
• BB : 13 kg
• TB : 125 cm
• BMI : 20.31 (gizi normal)

11. Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Lihat status lokalis
• Mata :
a) Pupil anisokor (Ø 5 mm dan 3mm)
b) Reflex cahaya (+/+)
c) CA (-), SI (-)
d) Sunken eyes (-)
e) Edema palpebra / Hematoma palpebra (Racoon’s eye) (-)
• Telinga :
a) Normotia
b) Sekret yang mengalir keluar (-)
c) Membran timpani utuh
d) Hematoma post auricular (Battle Sign) (-)

12. Pemeriksaan Fisik
• Hidung :
a) Normosepta
b) Sekret atau cairan yang mengalir keluar (-)
• Tenggorokan: T1-T1, faring anhiperemis, uvula ditengah
• Gigi-mulut : Tidak ditemukan adanya kelainan
• Leher : KGB dan tiroid tak teraba, trakea intak di tengah

13. Pemeriksaan Fisik
Thorax :
• Jantung
• Inspeksi iktus cordis (-)
• Palpasi iktus cordis teraba di sela iga IV linea midklavikularis
sinistra
• Perkusi Batas jantung tidak melebar
• Auskultasi S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
• Inspeksi Simetris saat inspirasi-ekspirasi
• Palpasi Taktil fremitus kedua lapang paru simetris
• Perkusi Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi Suara nafas vesikular, Rhonki: -/-, Wheezing: -/-.

14. Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
• Inspeksi Datar
• Auskultasi Bising usus (+) normal
• Perkusi Timpani pada di seluruh regio abdomen
• Palpasi Supel, turgor baik.Hepar,limpa dan renal
tidak teraba
Ekstremitas :
a) Tonus : Normotonus
b) Massa : Eutrofi
c) Sendri : Tidak dapat dinilai
d) CRT : < 2 detik
e) Kekuatan : Tidak dapat dinilai
f) Edema : Tidak ada

15. Status Lokalis & Status Neurologis
• Kepala
a) Look : Normosefal, hematoma pada frontoparietal
bilateral.Laserasi (-)
b) Feel : Krepitasi (-)
• Status Neurologis
a) GCS 8 (E2M4V2)
b) Tanda rangsang meningeal Tidak dilakukan
c) Saraf Kranial Pupil anisokor
d) Status Motorik Tidak dapat dinilai
e) Status Sensoris Tidak dapat dinilai

16. Status Lokalis & Status Neurologis
• Status Neurologis
f) Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Refleks Biceps : (++) (++)
Refleks Triceps : (++) (++)
Refleks Patella : (++) (++)
Refleks Achilles : (++) (++)
f) Refleks Patologis:
Babinski (-/-), Hoffman tromer (-/-), Chaddock (-/-)
f) Fungsi otonom : tidak ada kelainan
g) Fungsi luhur : tidak dapat dinilai

17. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (18 Oktober 2015)

18. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (18 Oktober 2015)

19. Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan (18 Oktober 2015)

20. Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan (18 Oktober 2015)
Kesan:
1. Perdarahan epidural di regio
frontoparietal kanan disertai dengan
herniasi subfalcine ke kiri sejauh +/- 1.3
cm dan penyempitan ventrikel lateral
kanan, III dan IV
2. Ventrikulomegali ventrikel lateral kiri
3. Fraktur os parietal bilateral
4. Subgaleal hematoma regio parietal
bilateral

21. Resume
Anak perempuan,7 tahun, datang dengan KU penurunan kesadaran
sejak 4 jam SMRS.Riwayat dipukul di kepala dan terjatuh dari jendela lantai 2
pada 15 jam SMRS.Mekanisme dipukul dan terjatuh tidak jelas. Pasien
pingsan sekitar 10 menit setelah terjatuh,lalu kembali sadar.Pasien
mengalami cephalgia yang dirasakan pada seluruh kepala dan mengalami
muntah.
Pada PF, didapatkan TTV dan status generalis dalam batas normal.
Status lokalis regio kepala terdapat hematom pada frontoparietal dextra dan
sinistra.
Pemeriksaan neurologis, didapatkan GCS 8 (8 E2M4V2), pupil
anisokor dengan diameter pupil 5mm dan 3mm.Pada pemeriksaan
penunjang pemeriksaan darah didapatkan leukositosis. CT scan kepala
didapatkan perdarahan di regio frontoparietal kanan, hernia subfalcine,
fraktur os parietal bilateral dan subgaleal hematoma regio parietal bilateral

22. Diagnosis
Diagnosis kerja:
• Epidural hematoma frontoparietal dextra dengan herniasi
subfalcine
• Fraktur os parietal bilateral

23. Penatalaksanaan
Definitif:
• Pro-craniotomi cito, evakuasi hematoma
Medikamentosa:
• Pemasangan IV Line
• Intubasi orotrakeal dengan FiO2 100%
• Manitol 75 ml IV, bolus
Non Medikamentosa:
• Elevasi kepala 30o
• Monitor tanda-tanda vital
• Awasi tanda-tanda kenaikan TIK (GCS, muntah, kejang, nyeri kepala
progresif).
• Post operasi rawat ICU/IMCU
Edukasi:
• Edukasi keluarga mengenai keadaan pasien dan risiko bila tidak operasi.

24. Laporan Operasi
1. Pasien dalam posisi supine di atas meja operasi dengan anestesi umum
2. A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
3. Insisi ¾ coronal dari sisi kanan melewati midline menembus kutis,
subkutis fascia.
4. Os temporalis dipisahkan dengan cauter, dibuat flap ke arah inferior
menuju daerah frontal.
5. Dengan burr hole dibuat kraniostomi, kemudian dilanjutkan kraniektomi
tulang kalvarium, dan serbuk tulang dipisahkan
6. Identifikasi hematoma di atas duramater, tampak epidural clot +- 100cc
7. Dilakukan evakuasi hematom, perdarahan dirawat dengan spons dan
bone wax.
8. Duramater dijahit ke periosteum
9. Dilakukan pengembalian tulang kalvaria dari serbuk tulang untuk
menutup defek kraniotomi.
10. Perdarahan dirawat, luka dijahit lapis demi lapis
11. Operasi selesai.

25. Prognosis
• Vitam : dubia ad malam
• Fungsionam : dubia ad malam
• Sanationam : dubia ad bonam

26. Follow Up

27. Follow Up
CT - Scan (19 Oktober 2015)
Kesan:
1. Tidak tampak lagi epidural
hematoma di regio frontoparietal
kanan
2. Pneumosubdural di regio
frontoparietal kanan, disertai defek
tulang dan emfisema subkutis di
regio frontoparietal kanan
3. Herniasi subfalcine ke kiri berkurang
4. Fraktur os parietal bilateral
subgaleal hematoma regio parietal
bilateral

28. Follow Up

29. Death Report
• Uraian Kronologis Kematian Pasien
1. Pk 07.00 . Pasien demam ( S : 38C), kesadaran tidak membaik, GCS E1M1V(ett) , HR
>160x/min, dilakukan pemasangan CVC
2. Pk 12.00 . TD meningkat 200.120 mmHg, N 180x/m.Diberikan diltiazem selama 2 jam, TD
menurun, N menurun, TD 0/40 . N 160x/m
3. Pk 19.00. Dilakukan CT Scan, DPJP mengetahui, tidak ada rencana OP kembali.Saat
kembali CT Scan, TD 90/60 mmHg, HR 150-160x/m, SaO2 99%.Dalam pemberian dopamin
3mcg dan vascon 0.005 mcg
4. Pk 23.30. Pasien bradikardia HR 40-60x/m, SaO2 60-70%. Bagging dan RJP , Sulfas
atropin 1 ampul di ulang 2kali. N >200x/min, dilakukan kardioversi 20J
5. Pk 23.45, irama kembali sinus, HR 150-160x, SaO2 99-100%.Keluarga di edukasi
6. Pk. 00.00. Pasien kembali bradikardia, HR 30-40x/min, Bagging dan RJP , SA tidak ada
respon
7. Pk. 00.20. TD , N, SaO2 tidak terukur.Suara nafas tidak ada, suara jantung tidak ada, EKG
datar / asistol, pupil midriasis maksimal 5mm/5mm.
Pasien dinyatakan meninggal pada pukul 00.20 dengan penyebab kematian (Caused of Death) :
Herniasi Serebri.

30. TINJAUAN PUSTAKA DAN
PEMBAHASAN

31. Pembahasan
Identifikasi Masalah
• Pasien anak-anak,7 tahun dengan dengan KU penurunan
kesadaran
• Riwayat dipukul pada bagian kepala dan terjatuh dari
ketinggian  mekanisme tidak jelas
• Gejala-gejala  pingsan ,muntah (terutama muntah proyektil)
,cephalgia dan penurunan kesadaran  suspek peningkatan
TIK
• PF ditemukan  GCS 8 , pupil anisokor (midriasis OD, Ø
5mm/3mm,reflek cahaya +), hematoma di frontoparietal
bilateral
• CT Scan  epidural hematoma frontoparietal Dx.

32. Trauma Kapitis
• Definisi :
Merupakan gangguan pada fungsi otak akibat kekuatan
mekanik
• Patofisiologi :
a) Peningkatan TIK  doktrin Monroe-Kellie
b) Edema serebri  edema vasogenik & sitotoksik
c) Penurunan kesadaran  gangguan RAS
d) Reflex Cushing  Trias : Hipertensi, Bradikardi, Iregularitas
pernafasan
e) Herniasi otak

33. Patofisiologi
Monroe-Kellie Doctrine

34. Klasifikasi
Klasifikasi  berdasarkan GCS
• Cedera Kepala Ringan (GCS≥14)
Asimptomatis, penurunan kesadaran singkat (<30min),
cephalgia difus, mual & muntah
• Cedera Kepala Sedang (GCS 9-13)
Penurunan kesadaran (30min-24 jam),amnesia (24jam-
7h),cephalgia
• Cedera Kepala Berat (GCS ≤8)
Penurunan kesadaran (>24 jam), tanda-tanda defisit neurologis

35. Klasifikasi
Klasifikasi  berdasarkan mekanisme cedera
• Cedera Kepala tumpul
Terjadi akselerasi dan deselerasi
• Cedera Kepala tembus/penetrasi
Disebabkan oleh luka tembak atau tusukan  mengenai
jaringan otak

36. Cedera Kepala Intrakranial
Kontusio
Lokasi umum : lobus frontal,korteks subfrontal & lobus temporal,
dibawah lokasi trauma/ kontralateral.Gambaran ”Salt and Pepper”.
Perdarahan Subaraknoid
Akibat kerusakan p.darah subaraknoid  kebocoran di LCS  tanda
rangsang meningeal (+)
Perdarahan Epidural
Akibat pecahnya a.meningea media.Lucid interval (+), tanda
lateralisasi (+), tanda peningkatan TIK (+). CT-Scan  Biconvex
Subdural Hematoma
Pecahnya kumpulan vena di duramater & araknoid e.c ruptur bridging
vein. CT-Scan  Biconcave / Cresent shape

37. Cedera Kepala Intrakranial
Perbandingan trauma intrakranial. Diambil Tintinalli, Wright, David and Lisa H Merck. Head Trauma in
Adults and Children. In Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study 7th ed. USA: Mc Graw
Hill; 2011.

38. Herniasi Otak
1. Herniasi uncal
2. Herniasi subfalcine
(Cingulate hernia)
3. Herniasi transtentorial
sentral
4. Herniasi serebrotonsilar
5. Upward transtentorial
herniation

39. Diagnosis
1. Anamnesis & PF
2. Pemeriksaan penunjang  CT-Scan, laboratorium darah
Indikasi CT-scan dan intervensi neurosurgikal. Wright, David and Lisa H Merck. Head Trauma in Adults and Children. In Tintinalli’s
Emergency Medicine A Comprehensive Study 7th ed. USA: Mc Graw Hill; 2011.
Minimal 1 dari gejala  Indikasi CT-Scan

40. Penatalaksanaan
1. Mulai protokol standar pasien trauma
2. Berikan 100% oksigen, dan pasang monitor kardiak dan 2
jalur infus. CKB / GCS <8  Intubasi
3. Resusitasi dengan kristaloid IV dengan target MAP>= 80
mmHg, bila tidak berhasil  vasopressor.
4. Segera konsul ke neurologist/bedah saraf setelah CT-scan.
5. Tatalaksana tanda-tanda peningkatan TIK
 Elevasi kepala 30o
 Manitol 0.25-1 gr/kgBB IV bolus  jika tidak hipotensif
 Hiperventilasi  tidak di rekomendasikan lagi  CO2 
vasokonstriksi

41. Penatalaksanaan
6. Tanda-tanda herniasi / tatalaksana gagal  craniotomi cito
(dekompresi emergensi)
7. Atasi kejang  Benzodiazepin (Lorazepam), Phenytoin 18-
20 mg /kgBB loading IV
Indikasi operasi
1. Hematoma epidural lebih dari 30 cm2 harus dikeluarkan
secepatnya, berapapun GCS nya.
2. Hematoma epidural ketebalan 15 mm
3. Midline shift >5 mm
4. Terdapat defisit fokal neurologis.

42. Penatalaksanaan
Algortima penatalaksanaan trauma kepala.
Diambil dari Martin RS dan Meredith JW.
Management of Acute Trauma. In Sabiston
Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia:
Elsevier; 2012.

43. Prognosis
• Faktor yang mempengaruhi prognosis :
1. Faktor individu  Usia <7 th  diperkirakan akan memiliki gejala
gangguan kognitif, ingatan dan perilaku yang lebih buruk dibanding anak
lebih tua.
2. Faktor sosial-lingkungan
3. Akses untuk mendapat penanganan medis
Diambil dari CDC. Traumatic Brain Injury in The United States : Epidemiologic and Rehablitation.U.S Centers of Disease
Control and Prevention.2015

44. Daftar Pustaka
1. Wright, David and Lisa H Merck. Head Trauma in Adults and Children. In Tintinalli’s
Emergency Medicine A Comprehensive Study 7th ed. USA: Mc Graw Hill; 2011.
2. Halpren, Casey and M Sean Grady. Neurosurgery. In Schwartz’s Priciples of Surgery,
10th ed. USA: Mc Graw Hill; 2015.
3. Halpern CH dan Grady MS. Neurosurgery. In Schwartz’s Priciples of Surgery, 9th ed.
USA: Mc Graw Hill; 2010.
4. Biros MH dan Heegard WG. Head Injury. In Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2010.
5. Martin RS dan Meredith JW. Management of Acute Trauma. In Sabiston Textbook of
Surgery, 19th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.
6. Baehr M, dan Frotscher M. Sistem Limbik. Diagnosis Topik Neurologi Duus, 4th ed.
Jakarta: EGC; 2014.
7. Satyanegara, et al. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Ed. IV. Jakarta: Gramedia; 2010.
8. Bullock MR, et al. Surgical Management of Acute Epidural Hematomas. Neurosurgery
58:S2-70S2-15, 2006.
9. CDC. Traumatic Brain Injury in The United States : Epidemiologic and
Rehablitation.U.S Centers of Disease Control and Prevention.2015

45. TERIMA KASIH