1. RSUD ARIFIN ACHMAD
Fakultas Kedokteran UR
SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 4
Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225
P E K A N B A R U
1
STATUS PASIEN
Nama Koass Ilham Syah
N I M / N U K 0508120789
Tanggal 23 November 2010
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. K
Umur 68 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat
Jl. Labuhan No. 32 Rohul
Agama Islam
Status perkawinan Kawin
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS 20 November 2010
Medical Record 61 24 68
II. ANAMNESIS : alloanamnesa dari anak dan cucu pasien
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran 1 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang
 1 hari SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran tiba tiba, pasien
ditemukan saat di kamar mandi. Ketika diangkat lengan dan tungkai kiri dan
kanan terkulai lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan
dibangunkan. Sebelumnya pasien muntah tidak diketahui dengan jelas apakah
muntah menyembur atau tidak. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri kepala,
tidak ada kejang, dan akhirnya pasien dibawa ke RSUD AA.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara
2
teratur, TD tertinggi 210 mmHg.
 Riwayat DM tidak diketahui pasien, tidak sering terbangun malam hari untuk
BAK, tidak ada gejala sering lapar.
 Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat Kebiasaan
 Merokok (-)
 Riwayat minum minuman beralkohol (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat stroke (-)
 Riwayat diabetes melitus (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
RESUME ANAMNESIS
Ny K, usia 68 tahun, dengan keluhan utama penurunan kesadaran mendadak
sejak 1 hari SMRS. Ditemukan saat mandi di kamar mandi. Ketika diangkat
semua ekstremitas terasa lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan
dibangunkan. Muntah (+),Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui
pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg.

3. 3
III. PEMERIKSAAN
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah : kanan : 140/90mmHg, kiri : 140/90 mmHg
Denyut nadi : kanan : 98 x/mnt,teratur, kiri :98 x/mnt,teratur
Jantung : HR : 98 x/mnt, irama teratur
Paru : Respirasi : 32x/mnt , tipe : Torakoabdominal
B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Sopor GCS : E1 M3 V(pasien pakai gudle)
2) FUNGSI LUHUR : Sulit dinilai
3) KAKU KUDUK : tidak ada
4) SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Sulit
dinilai
Sulit
dinilai
Sulit dinilai
2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Bulat
3 mm
(+)
(+)
Bulat
3 mm
(+)
(+)
Sulit dinilai
Normal
Normal
Sulit dinilai
Normal
Normal
4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Sulit dinilai

4. 4
5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea
(+)
(+)
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Normal
6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic
Motorik:
- sudut mulut
- mengerutkan dahi
- mengangkat alis
- lipatan nasolabial
- meringis
-kembungkan pipi
Daya perasa
Tanda chvostek
(-)
dbn
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dbn
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(-)
(-)
turun
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
mendatar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(-)
Normal
Sulit dinilai
Normal
8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran SDN SDN
9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntah
SDN
SDN
SDN
SDN
SDN
SDN
10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings
Dysfonia
SDN
SDN
SDN
SDN

5. 5
11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Trofi
SDN
Eutrofi
SDN
Eutrofi
Eutrofi
12. N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Trofi
Tremor
Disartri
SDN
SDN
SDN
SDN
SDN
SDN
SDN
SDN
IV. SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Sulit
Dinilai
Normal
Eutrofi
(-)
Kesan:
normal
Normal
Eutrofi
(-)
Kesan: Hemiparese
dekstra
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Kesan:
Hemiparese
Normal
Eutrofi
(-)
Kesan:
Normal
Normal
Eutrofi
(-)
Kesan: Hemiparese
dekstra
Normal
Eutrofi
Badan
Trofi
Ger. involunter
(-)
(-)
(-)
(-)
Normal
Normal
V. SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba
Nyeri
SDN
SDN
SDN
SDN

6. 6
Suhu
Propioseptif
SDN
SDN
SDN
SDN
VI. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps
Triseps
KPR
APR
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Normal
Normal
Normal
Normal
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
VII. FUNGSI KORDINASI
Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg
Tidak dapat dilakukan
Tidak dapat dilakukan
Tidak Dapat Dilakukan
Tidak Dapat Dilakukan
Tidak Dapat Dilakukan
Tidak Dapat Dilakukan
VIII. SISTEM OTONOM
Miksi : Menggunakan kateter
Defekasi : (-), sejak dirawat di RS
IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
a. Laseque : tidak terbatas
b. Kernig : tidak terbatas
c. Patrick : -/-
d. Kontrapatrick : -/-
e. Valsava test : sulit dinilai
f. Brudzinski : -/-

7. 7
X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran : Sopor, GCS : E1 M3V (pasien pakai gudle)
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Denyut nadi : 124 x/mnt,teratur
Pernafasan : 32 kali permenit
Fungsi luhur : Sulit dinilai
Rangsang meningeal : (-)
Saraf kranial : parese N VII sinistra perifer
Motorik : Kesan hemiparese dekstra
Sensorik : sulit dinilai
Kordinasi : sulit dinilai
Otonom : Miksi menggunakan kateter
Refleks Fisiologis : Dalam Batas Normal
Patologis : Ref. Babinski (-)
D. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS : Stroke
Hipertensi grade I
DIAGNOSA TOPIK : Sistem Verterbrobasiler
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke hemoragik
DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik
E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hematokrit, trombosit, CT, BT.
 Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin,
ureum, HDL, LDL.
 Rontgen thoraks
 Head CT-Scan
 EKG

8. 8
F. PENATALAKSAAN
a. Umum
- Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat
- Kontrol Vital Sign dan neurologis
- Pemberian nutrisi melalui NGT
- Kompres hangat kepala dan badan
- Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik
- Konsul gizi
- IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit
- Infus manitol 125 cc/6 jam
b. Khusus
- Inj citicolin 3 x 250 mg
- Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg
- Inj Vit K3 3 x 1
- captopril tab 2 x 25 mg
- Konsul penyakit dalam

9. 9
H. FOLLOW UP
Tanggal 24-11-10
S: Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata, gelisah, tungkai dan
lengan kanan tidak ada bergerak, BAB (-).
O: Kesadaran soporocoma, GCS : E1 M3 V pakai gudle
TD : 140/90 mmHg RR : 32x/menit
Nadi : 100x/menit T : 37,4 0C
Fungsi luhur: sulit dinilai
Rangsang meningeal : (-)
Saraf kranial : parese N VII sinistra sentral
Motorik : kesan hemiparese dekstra
Sensorik : sulit dinilai
Kordinasi : sulit dinilai
Otonom : Miksi menggunakan kateter
Refleks  Fisiologis : dalam batas normal
Patologis : Ref. Babinski (-)
Hasil pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah rutin (21 November 2010)
 Hb : 13,4 gr%
 Leu : 9400/mm3
 Tromb : 214.000/mm3
 Ht : 41,9 Vol%
 GDS : 502 mg%

10. Head CT-Scan (22 November 2010)
Kesan : - Infark luas pada talamus dan cerebellum
A: Stroke infark luas + hipertensi grade I
P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit
- Inj. Piracetam 3 gram 3x1
- Inj. Citicolin 250 mg 3x1
- Captopril 12.5 mg 2x1
- Aspilets 80 mg 2x1
10
Tanggal 25-11-10
S: Pasien tidak dapat membuka mata, NGT hitam
O: Kesadaran soporocoma , GCS : E1 M3 V pakai gudle
TD : 140/100 mmHg RR : 32x/menit
Nadi : 96x/menit T : 37,20C
Fungsi luhur: sulit dinilai
Rangsang meningeal : (-)
Saraf kranial : parese N VII sinistra sentral
Motorik : kesan hemiparese dekstra
Sensorik : sulit dinilai
Kordinasi : sulit dinilai
Otonom : Miksi menggunakan kateter
Refleks  Fisiologis : dalam batas normal
Patologis : Ref. Babinski (-)
Hasil pemeriksaan penunjang
Kimia darah (25 November 2010)
- Glu : 102 mg/dl - Uric : 4,1 mg/dl
- LDL Chol : 168,9 mg/dl - TG : 94 mg/dl
- Chol : 228 mg/dl

11. A: Stroke infark luas + hipertensi grade I
P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit
- Inj. Piracetam 3 gram 3x1
- Inj. Citicolin 250 mg 3x1
- Captopril 12.5 mg 2x1
- Aspilets 80 mg 2x1
11

12. PEMBAHASAN
Definisi Stroke
Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinik dari
gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan
cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya
penyakit selain daripada gangguan vaskular.1
Klasifikasi stroke1,2
A. Berdasarkan kelainan patologik pada otak :
12
1. Stroke Hemoragik :
 Perdarahan intraserebral
 Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subaraknoid)
2. Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)
Yang dibagi atas subtipe :
 Trombosis serebri
 Emboli serebri
 Hipoperfusi sistemik
B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya
1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala
defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainannya atau gejala
neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.
3. Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE) yaitu stroke yang gejala
klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin
berat.
4. Stoke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis
yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.
C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1. Sistem karotis
 Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
 Sensorik : hemihipestesia kontralateral, parestesia

13.  Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amourosis fugax
 Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
13
2. Sistem vertebrobasiler
 Motorik : hemiparese alternan, disartria
 Sensorik : hemihipestesia alternan, parestesia
 Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
Faktor Risiko Stroke
Secara umum faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu
umur, jenis kelamin, ras/bangsa dan genetik, sedangkan faktor resiko yang dapat
dimodifikasi, yaitu hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan
hiperlpidemia.2,3
Faktor resiko stroke dibagi atas faktor mayor dan faktor minor :2
A. Faktor mayor
 Hipertensi
 Penyakit jantung
 Diabetes Melitus
 Pernah stroke
B. Faktor minor
 Hiperlipidemia
 Hematokrit tinggi
 Merokok
 Obesitas
 Hiperurisemia
 Kurang olahraga
 Fibrinogen tinggi

14. Beda klinis stroke infark dan perdarahan2
Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebral
Gejala yang mendahului TIA (+) TIA (-)
Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera
setelah bangun tidur
1. Penurunan kesadaran
2. Sakit kepala
3. Refleks patologi
14
Sering pada waktu aktifitas
Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan hebat
Penurunan kesadaran
Jarang Sering
waktu onset
Hipertensi Sedang, normotensi Berat, kadang-kadang
sedang
Rangsangan meningen Tidak ada Ada
Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan
gangguan fungsi mental
Defisit neurologik cepat
terjadi
CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas Massa intrakranial dengan
area hiperdensitas
Angiografi Dapat dijumpai gambaran
penyumbatan, penyempitan
dan vaskulitis
Dapat dijumpai aneurisma,
AVM, massa intrahemisfer
atau vasospasme
Alogaritma Gajah Mada1
Penderita Stroke Akut 
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada
Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-)
Stroke
Hemoragi
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)  Stroke Infark

15. 15
Dasar diagnosis
a. Dasar diagnosis klinis
Anamnesis: penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan
tidak dapat digerakkan, riwayat hipertensi.
Pemeriksaan fisik: TD 140/90 mmHg, hemiparese dekstra, parese N VII
sinistra sentral, hemihipestesi dekstra. GDS terakhir: 102 mg/dl
b. Dasar diagnosis topik
Sistem vertebrobasiler, karena gejala yang timbul merupakan gejala
gangguan sistem vertebrobasiler berupa gangguan motorik pada wajah
satu sisi dengan tubuh (anggota gerak), yaitu hemiparese dekstra, parese N
VII sinistra sentral.
c. Dasar diagnosis etiologik
Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak dan adanya penurunan
kesadaran, Hal ini sesuai dengan Algoritma Stroke Gajah Mada. Selain itu,
stroke pada pasien ini terjadi pada waktu beraktivitas (saat mandi).
Dasar usulan pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa
hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi
 Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa
DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya.
 Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau
infark), lokasi dan luas lesi.
 EKG: mengetahui kelainan jantung berupa LVH (left ventricel hypertrofi)

16. 16
Resume
Anamnesis
Ny. K, 68 tahun, mengalami penurunan kesadaran mendadak, lengan dan
tungkai kanan serta lenagan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan, setelah sadar
bisa bicara tapi kadang nyambung kadang tidak, bicara pelo, riwayat hipertensi.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : komposmentis, tidak kooperatif
TD masuk RS : 140/90 mmHg
Saraf kranial : parese N VII sinitra sentral
Motorik : 1 4
1 4
Sensorik : ↓ ↓
↓ ↓
Refleks Fisiologis : dalam batas normal
Patologis : Ref. Babinski (-)
Otonom : Terpasang Kateter
Fungsi koordinasi: dalam batas normal
Pemeriksaan penunjang
Head CT scan : Infark Luas Pada talamus dan cerbellum
GDS terakhir : 102 mg/dl
EKG : LVH (left ventricel hypertrofi)
Diagnosa akhir: Stroke infark luas talamus dan cerebellum
Hipertensi grade I

17. DAFTAR PUSTAKA
1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD
Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007.
2. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-
1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang
Ilmu Saraf. 1986.
3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central
Central System. In : Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. 4th Edition. New
York. 2005.
17