1. Pasien berusia 47 tahun datang dengan keluhan sesak nafas progresif dan batuk kronis. 2. Pemeriksaan menemukan edema paru dan kardiomegali serta iskemia jantung. 3. Diagnosis kerja sementara adalah gagal jantung kongestif akut dengan dekompensasi dan bronkitis kronis akut ekaserbasi.

1. LAPORAN KASUS
I Putu Indra Wiadnyana / 17710061
Pembimbing : dr. Umira, Sp.JP

2. Identitas Pasien
Nama : Tn. I
No RM : -
Usia : 47 tahun
Alamat : Kemantren 01/02 Tulangn
Pekerjaan : Pegawai pabrik
Agama : Kristen
Status : Belum Menikah
Tanggal MRS : 18 Maret 2019
Tanggal Pemeriksaan : 22 Maret 2019

3. Keluhan Utama
SESAK

4. Riwayat Penyakit Sekarang
• Penderita datang dengan keluhan sesak nafas mendadak, sesak timbul 1 minggu, memberat 1 hari
sebelum MRS.
• Sesak nafas dirasa memberat setelah beraktivitas terutama berjalan, akan sedikit berkurang bila
pasien beristirahat, pasien sering terbangun tiba tiba pada malam hari karena sesak. Pasien sulit tidur
lebih nyaman tidur sambil duduk, kadang kadang sesak dirasakan pagi hari saat bangun tidur
terutama saat akan duduk setelah posisi tidur terlentang.Pasien sebelumnya sering merasa lelah dan
ngongsro dirasakan sejak tahun 2013, tetapi jarang timbul sesak.
• Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk memberat 2 minggu sebelumnya, sering batuk sejak usia
30 tahun, penurunan berat badan -, batuk darah -, keringan dingin malam hari - dengan dahak yang
sulit dikeluarkan karena kental, dahak warna kuning kehijauan.
• Saat anamnesa pasien masih merasakan sesak, sulit bicara , bicara terpatah patah, kadang kadang
pasien batuk saat bicara.
• Pasien mengeluhkan kakinya bengkak kanan dan kiri, dirasakan sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak
disertai sesak, bengkak terutama jika pasien lama berdiri dan menghilang jika pasien tidur, saat
anamnesa pasien mengeluh bengkak kakinya tidak hilang walaupun sudah tiduran.
• Tidak ada keluhan dada berdebar. Nyeri dada seperti ditekan (-), nyeri dada menjalar ke lengan
rahang (-), mual (-) muntah (-) BAK banyak warna jernih kurang lebih 1 botol besar air mineral / hari,
BAB pasien lancar warna kuning coklat konsistensi lunak, tetapi 2 hari sebelum MRS pasien sulit BAB
dan harus mengedan, saat pasien mengedan terlalu kuat keluhan sesak muncul.

5. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+) paling tinggi 140/80 mmHg sejak tahun 2013, diabetes mellitus (-),
penyakit jantung (+), asma (-), Hiperkolesterol (+), Asam urat (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-), penyakit jantung (-), asma (-), TBC (-)
Riwayat Penggunaan Obat
Clopidogrel 1x 75 mg, ramipril 1 x 5 mg, concor 1x 2,5 mg, digoxin 1x 0,25mg,
allopurinol 1 x 100mg, atorvastatin 1x 20mg . Obat kadang berubah tiap bulan
karena pasien rutin kontrol di poli jantung, tetapi 4 bulan terakhir pasien jarang
kontrol karena sibuk bekerja.
Riwayat Kebiasaan
Merokok (+) rokok filter dan kretek , 1/2bungkus per hari sejak umur 16 tahun,
alkohol (-)
Riwayat Alergi (-)

6. Pemeriksaan Fisik
6
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat lemah
Suhu Axiller : 36,8oC
Frekuensi Napas : 27 x/menit
SpO2 : 90%

7. Status Generalis
7
Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor, reflek Cahaya (+/+)
Hidung : pernafasan cuping hidung (+)
Mulut : sianosis (-), mukosa pucat (-)
Leher
Tidak tampak massa,
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB
Nyeri telan (-)
Tampak retrkasi otot sternocleidomastoid D/S
JVP : meningkat 15 cm

8. Status Generalis
8
Thorax: Jantung
Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS VII anterior axillary line sinistra
Heaves : tak teraba
Getaran (thrill) : tidak ada
Perkusi :
Batas Jantung : Kanan : ICS III-VII midclavicula line dextra
Kiri : ICS IV- VII anterior axilary line sinistra
Auskultasi : S1 S2 Tunggal Reguler
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)

9. Status Generalis
9
Thorax: Pulmo
Inspeksi :
Pergerakan napas simetris kanan kiri, retraksi ICS : sulit dievaluasi ,Frekuensi 27x/menit,
Palpasi :
Gerakan nafas simetris, fremitus raba menurun tidak ada lateralisasi
Perkusi :
sonor di seluruh lapang paru , pekak hepar ICS 6 dextra
Auskultasi :
Suara nafas vesikuler menurun seluruh lapang paru, dengan pemanjangan ekspirasi, fremitus suara tidak ada
lateralisasi, Suara tambahan rhonki +/+ basah halus , wheezing +/+ ekspiratoar

10. Status Generalis
10
Abdomen
Inspeksi :
cembung, tidak tampak massa
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi :
nyeri tekan (-), tidak teraba massa, undulasi(-)
Perkusi:
suara timpani, shifting dullness (-)
Ektremitas
Superior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (- - )
Inferior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (+/+) clubbing finger (-)

11. 11
Diagnosis Kerja Sementara
ALO + AHF + DCFC III + HHF
Planning Diagnosis :
- Laboratorium : DL, GDA, BUN SK, Profil Lipid
- Foto Thorax
- EKG

12. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
12
LAB 19-03-2019
Na 144 146-157
K 4,2 3,5 – 5,1
Cl 102 98-102
Troponin T 24,01 <= 14
Asam Urat 8,7 3,4-7,0
Kolesterol 206 <200
SGOT 17 <=37
SGPT 15 <=41
LAB DL 18-03-2019
WBC 9,37 4,5-11,5
RBC 5,4 4,2-6,1
HGB 15,7 12,1-17,6
HCT 47,6 37,0-52,0
PLT 188 156-380
GDS 128 <=140
BUN 11,3 6,0 – 23,0
SK 1.0 0,7 – 1,2

13. Foto Thoraks
Foto Thoraks :
Cor : Tampak membesar
Pulmo : Tampak gambaran bronkovascular pattern sampai 1/3 lateral ,
sudut costofrenicus D/S tajam
Soft tissu dan tulang dalam batas normal
Kes : Edema pulmonum dengan Cardiomelgali

14. EKG
Irama Sinus 70 x/menit, axis
normal, iskemia inferior , lateral.

15. 1. Sesak nafas progesif
2. Batuk kronis
DAFTAR MASALAH

16. Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. DOE + aktivitas ringan,
PND +, Ortopneu +
2. Riwayat HT +
3. RR 27x/menit
4. Perkusi sonor
5. Vesikular +/+ menurun
6. Wheezing +/+, rhonki+/+
basah halus SpO2 : 90%
7. Edema tungkai non pitiing
8. Thoraks foto : Edema
pulmonum dengan
kardiomegali
9. EKG : iskemia inferior
lateral
10. Troponin T : 24,01
11. Lab : Hiperkolesterolemia,
hiperurisemia
ALO + edema perifer
ec AHF akut
dekompensasi +
DCFC III + Iskemia
inferior + lateral
Hiper kolesterolemia
Hiperurisemia
-ecokardiografi 1. Oksigen nasal 4 lpm
2. Infus plug
3. Inj lasix 12 ampul/24 jam
4. Nebul combiven 3x/hari
5. Po. ISDN 3x5mg
6. Po. Telmisartan 80mg 0-0-1
7. Po.Spironolacton 25mg 1-
0-0
8. Po.Amlodipin 5mg 1-0-0
9. Po. CPG 1 x75mg
10. Po.Atorvastatin 20mg 0-0-1
11. Po.Allopurinol 100mg 0-0-1
1. Vital sign
2. SpO2 ulang
3. Keluhan
pasien
4. Produksi urin/
24 jam
1. Batuk memberat 2
minggu, berdahak, sulit
dikeluarkan, sering kumat
kumatan sejak usia 30
tahun, perokok aktif
2. whe +/+, rh +/+
Bronkitis kronik akut
ekaserbasi
- 1. N Acetyl- cystein 3x 200mg 1. Vital sign
2. Keluhan
Pasien

17. TERIMA KASIH