2. Identitas Pasien
• Nama : Ny. RJC
• Umur : 63 tahun
• TL : 22 Juli 1959
• Jenis Kelamin : Perempuan
• RM : 00775643
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan kiriman dari Poli Gastro untuk penanganan lebih
lanjut. Pasien kontrol di poli gastro hari ini karena mengalami BAB
darah sejak kurang lebih 2 minggu terakhir. Pasien BAB darah sehari
bisa 3 – 5 kali sehari dengan volume sekitar 1 gelas aqua setiap BAB,
BAB darah kadang disertai dengan lendir. Pasien juga mengeluh kadang
disertai dengan nyeri perut bagian bawah dan mual tetapi tidak sampai
muntah. Keluhan demam, batuk dan sesak nafas di sangkal oleh pasien.
BAK tidak ada keluhan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi sejak 4 tahun terakhir, minum obat candesartan 1 x
8 mg
Riwayat EGD + Kolon pada bulan januari 2023, saat ini
menunggu hasil PA
Riwayat DM, AU, Penyakit jantung, Paru ginjal di sangkal oleh
pasien
6. Kepala : Konjunctiva Anemis +/+, Sklera Ikterik -/-
Leher : Pembesaran KGB -
Thorax :
Paru :
Inspeksi : Pergerakan paru simteris kanan dan kiri juga tidak
tampak deformitas
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Sp Vesikuler, rhonchi -/-, wheezing -/-
7. Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kiri ICS 5 linea midclavicularis sinistra, batas
jantung kanan ICS 4 linea parasternalis dextra
Auskultasi : BJ S1-S2 reguler, murmur -, gallop -
8. Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh kuadran.
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),Hepar dan Lien tidak teraba, Nyeri tekan
suprapubic (-).
Extremitas : hangat, edema -/-, Crt < 2"
9. Pemeriksaan penunjang:
27/2/23
Leuko 22
Eri 3,88
Hb 9,2
Ht 28,8
Trombo 385
MCV 74,2
MCH 23,7
MCHC 31,9
Retikulosit 2,1
Ur 24
Cr 0,9
SGOT 10
SGPT 11
Na 148
K 2,4
Cl 102
EGD 26/1/23
esofagitis LA gr B
ulkus forrest III di antrum
gastritis
polip sessile corpus gaster
Colonoskopi 26/1/23
IBD susp kolitis ulseratif
11. Diagnosis
Hematokezia ec IBD susp kolitis ulseratif
Esofagitis LA gr B
Ulkus forrest III di antrum
Gastritis
Polip sessile corpus gaster
Leukositosis reactive ec steroid induced
Hipokalemia
Annemia e.c GIT bleeding dd/ cronic disease
Hipertensi terkontrol
12. Tatalaksana
IVFD Nacl 0.9% 500 ml + KCL 25 meq/12 jam
Lansoprazol 2 x 30 mg iv
Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
KSR 3 x 600 mg po
New Diatabs 2 tab setiap BAB Cair po
Candesartan 1 x 8 mg po
Prednison 1 x 40mg (start 27/1/23) sudah dalam dosis tapp off saat ini 1 x 30
mg (rencana tapp off 5mg per minggu)
Salofalk 3x1000mg PO
13. Plan
Monitoring TTV/8 jam
Monitoring UO/24 jam
Monitoring tanda-tanda perdarahan
Menunggu hasil PA
Cek lab DL, diffcount
Cek Urinaisis
Lapor divisi gastro
