dr. Adi Anestesi: dr. Dwi Laporan Operasi: dr. Herman Kereh, SpB

1. Paul
LAPORAN JAGA
Jumat, 18 Februari 2022

2. FR, Perempuan, 6 tahun
Rekam Medis : 00.75.76.28
Masuk Rumah Sakit : 14-03-2022,
Pukul 13:24 WITA
Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut

3. Nyeri seluruh perut dialami penderita sejak 3 hari lalu.
Awalnya penderita mengeluh nyeri di perut bagian
kanan bawah sejak 4 hari SMRS dan memberat
sampai nyeri di seluruh perut sejak 3 hari SMRS.

4. Demam (+), Riw mual / muntah (-), nafsu makan
menurun (+). Nyeri perut kanan bawah saat batuk
(+).
Penderita kemudian langsung dibawa berobat ke
RSUP Prof RD Kandou

5. Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 109/64 mmHg
Nadi : 118 kali per menit
Pernapasan : 24 kali per menit
Suhu badan : 36.2⁰C
VAS : 6

6. Kepala : Conjungtiva anemis(-), sklera ikterik (-)
Leher: Tidak ditemukan kelainan
Thorax : Tidak ditemukan kelainan

7. Abdomen :
Inspeksi: datar
Auskultasi: BU (+) menurun
Palpasi: NT (+) seluruh lapang abdomen, defans (+)
Perkusi: timpani

8.  RT: TSA cekat, mukosa licin, ampula kosong
 NT melingkar (+) ST: feses (-), lendir (-), darah (-
)
Ekstremitas Superior : Tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas Inferior : Tidak ditemukan kelainan

11. Peritonitis (ICD X : K65)
e.c Susp Apendicitis Akut
(ICD X : K35.0)

12. Care Plan :
 Oksigenasi
 Rehidrasi cairan--> balance cairan
 Antibiotik
 Analgetik
 Pasang kateter urine dan NGT
 Pro laparatomy explorasi

13. Pemeriksaan Penunjang :
 Darah lengkap
 Foto Thoraks AP/Tegak
 Screening Covid 19
Terapi Farmakologik :
• D5 1/2 Ns
• Analgetik
• Antibiotik

14. Hb : 13.0 gr/dl
Leukosit : 6.700 /uL
Eristrosit : 52.6 /uL
Trombosit : 417.000 /uL
OT/PT : 11/9 U/L
Ur/Cr : 15/0.3 mg/dL
Na/K/Cl : 126/ 4.6/ 90 mEq/L

15. A: Trakea letak tengah
B: Corakan bronkovaskuler sampai ke tepi
Tidak tampak tanda infiltrat
Sudut kostofrenikus tajam
C: CRT <50%
S: Tidak ditemukan kelainan pada jar.Soft
tissue sekitar
Kesan : Foto thorax dalam batas
Normal

16. 1
SCREENING COVID

17. Peritonitis (ICD X : K65)
e.c Susp Periapendicular infiltrat gagal walling off (ICD X
– K35.0)
+
Elektrolit inbalans
(ICD X : E87.8)
+
Covid 19 gejala ringan
(ICD X: U.07.02)

18. Lapor DPJP : dr. Herman Kereh, Sp.B
Advis :
Oksigenasi
Rehidrasi Cairan _> Balance cairan
Antibiotik Adekuat
Analgetik
Pasang Kateter urine dan NGT
Pro Laparotomy Eksplorasi

19.  Penderita tidur terlentang di mjea operasi dengan GA
 A dan antispsis lapangan operasi
 - Insisi midline 1 cm di bawah umbilicus smpai 2 cm diatas
suprapubic
 - Insisi diperdalam sampai peritoneum
 - Peritoneum dibuka, tampak keluar pus ampai +/- 200 cc
 - Dilakuakan evakuasi pus

20.  - Tampak adhesion bowel complexm dilakukan adhesiolisis dan
omentectomy
 - Identifikasi lebih lanjut pada coecum dan letak appendix dengan
perforasi 1/3 distal
 - Dilakukan appendectomy secara antegrade dan dilakukan ligasi
punctum appendix dengan double ligasi, kontrol perdarahan
 - Identifikasi lebih lanjut tak tampak kelainan

21.  - Rongga intraperitpneal dicuci dengan Nacl 0,9%
sampai bersih
 - Dipasang drain
 - Luka dijahit lapis demi lapis
 - Jaringan appendix diperiksa PA
 - Operasi selesai

22. Diagnosa Post Operatif:
Peritonitis ec Appendicitis Perforasi
Adhesive Bowl Complex