Uploaded bydanangandi
PPTX, PDF9 views

Lapkem Tn. RS 17-05-2024_Annisa Layalia [gabung].pptx

Laporan ini merinci kasus pria 21 tahun dengan riwayat gastroenteritis kronik dan HIV positif yang dirawat di rumah sakit setelah mengalami diare cair dan gejala lain selama dua minggu. Meskipun telah dirawat dan menjalani berbagai pemeriksaan, kondisi pasien memburuk dengan penurunan berat badan yang signifikan dan gejala ikterus, memerlukan intervensi medis lebih lanjut. Akhirnya, pasien meninggal setelah 13 hari perawatan di rumah sakit.

Embed presentation

Download to read offline
Laporan Kematian Jumat, 17 Mei 2024 dr. Annisa Layalia W. Chief of Ward : dr. Khoirul Husam Supervisor : Prof. Dr. dr. Evy Yunihastuti, Sp.PD, K-AI
Identitas Pasien Nama : Tn. RS No RM : 4790659 Tanggal Lahir : 20 Desember 2003 (20 Tahun) Jenis Kelamin : L Agama : Islam Status : Belum Menikkah Pekerjaan : Tidak bekerja Pembayaran : JKN Tanggal masuk RSCM : 29 April 2024 Tanggal masuk Ged. A Lt. 7 : 30 April 2024 Meninggal : 11 Mei 2024 (Hari perawatan ke-13 RS, Hari perawatan ke- 12 RS) Kamar : 513C
BAB Cair sejak 2 minggu SMRS Keluhan Utama
Pasien laki-laki, 21 tahun, datang ke IGD RSCM dikirim dari poli alergi imunologi dengan keluhan BAB cair sejak 2 minggu SMRS, frekuensi 4-5x per hari, berwarna kecoklatan, tidak ada darah dan lendir, masih ada ampas makanan. Volume sekitar 50-100 cc tiap BAB. Keluhan disertai mual dan muntah, frekuensi 3-4x per hari, tidak lama setelah makan. Pasien masih bisa minum, namun asupan makan berkurang, bisa masuk sedikit-sedikit. Keluhan juga disertai sariawan di lidah dan terdapat plak-plak berwarna putih, disertai keluhan nyeri menelan. Pasien merasa lemas sehingga tidak kuat berdiri, lalu berobat di RSUD Bekasi dan dirawat selama 2 minggu, namun keluhan tidak membaik. Pada Desember 2023, pasien mengalami batuk berdahak dan demam yang hilang timbul selama 1 bulan. Keluhan tidak disertai keringat malam. Sejak Desember terdapat penurunan berat badan, dirasakan pasien menjadi lebih kurus, namun tidak diukur. Pasien dirawat selama 1 minggu di RSUD Bekasi. Dari pemeriksaan dahak didapatkan adanya TB paru, sehingga pasien memulai OAT fase intensif . Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Sekarang Pada bulan Maret 2024, pasien masuk ke fase lanjutan mulai mengalami BAB cair warna coklat, dengan frekuensi 4-5x per hari. Keluhan dissrtai mual dan muntah tiap makan, walau masih bisa makan sedikit-sedikit. Pasien juga merasa ada sariawan di lidah. Pasien kembali beroibat ke RSUD Bekasi dan didapatkan positif HIV. Pasien mulai rutin meminum ARV dengan TLE bersama dengan OAT fase lanjutan. Pada akhir Maret 2024, pasien merasa tubuh dan wajah menguning. Riwayat BAK pekat seperti teh tidak diperhatikan. Pawsien merasa kuning memberat sehingga berobat kembali kemudian dirawat. OAT fase lanjutan distop, namun TLE dilanjutkan. Pasien merasa kuning membaik setelah OAT fase lanjutan dihentikan Menurut keluarga, pasien mulai tampak kebingungan, bila menjawab pertanyaan butuh waktu lebih lama. Riwaayat sakit kepala ada, dirasakan hilang timbul seperti pusing dan terasa bergoyang. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat TB paru pada diri maupun keluarga disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi, diabetes, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit liver, penyakit ginjal, dan keganasan pada keluarga disangkal. Riwayat Sosioekonomi dan Kebiasaan Pasien lulusan SLTA,, saat ini belum bekerja, tinggal bersama orang tuanya. Riwayat merokok, penggunaan alkohol, transfusi darah, penggunaan obat via jarum suntik sendiri disangkal.
Riwayat Pengobatan • 8 Desember 2023  OAT 4KDT fase intensif, tidak pernah putus obat • Maret 2024  • OAT fase lanjutan Rifampicin 1x450mg dan isoniazid 1x300mg. • ARV TLE 1x1 tab • April 2024  Pasien tampak kuning, dirawat selama 1 minggu di RSUD Bekasi, sehingga OAT distop. • Attapulgite 600mg + Pectin 50 mg • Proghepar 3x1 tab • Ondansetron 3x8mg
Pemeriksaan Fisik di IGD Tampak sakit sedang, Compos mentis TD 105/62 mmHg N 125x/menit S 36,8oC RR 20x/menit SpO2 98% NK 3 lpm Mata: konjungtiva pucat, sklera ikterik Mulut: ada oral trush, oral hygiene buruk, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah Leher: JVP 5+0 cmH2O, kaku kuduk negative. Tidak teraba KGB maupun tiroid Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai
29/ 5/ 24 DPL: 9,1/26,2/5.670/356.000 DC: 1,4/0,0/65,3/29,8/3,5 SGOT/SGPT: 131/100 Ur/Cr/eGFR: 30/0,7/135,3 GDS: 102 Na/K/Cl: 124/4,0/92,6 Pemeriksaan Penunjang Trend Bilirubin
EKG 29/4/23 Sinus rhythm, HR 125 bpm, normoaxis, p wave normal, PR int 0,12, QRS duration 0.06s, Q patologis (-), ST- T changes, T inverted (-), BBB (-), LVH/RVH (-) Pemeriksaan Penunjang
Xray thoraks 29/04/2024 Jantung kesan tidak membesar. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trakhea relatif di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Opasitas heterogen lapangan tengah paru kanan. Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal. Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak. Kesimpulan Opasitas heterogen lapangan atas-tengah paru kanan, DD/ pneumonia. Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung Pemeriksaan Penunjang
Gastroenteritis kronik dengan dehidrasi sedang-berat, perbaikan Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus Candidiasis Oral Ikterus parenkimal curiga DILI SIDA on ARV (start Maret 2024) TB paru on OAT fase lanjutan (start Desember 2023, sementara tunda) Curiga depresi dengan riwayat sexual assault Malnutrisi Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia Daftar Masalah Awal di IGD
RENCANA EVALUASI DAN DIAGNOSTIK: Cek Bilirubin T/D/I, protein T/A/G AntiHCV, HbsAg Prokalsitonin Cek Gamma GT Cek CD4 di ruangan Cek FL Cek SGOT, SGPT, Bilirubin per 3 hari Cek sputum, BTA, GexExpert RENCANA TERAPI: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD NaCl 0,9% 500cc/8 jam PO New diatab 2 tab post BAB cair PO TLE 1x1 tab PO N-asetilsistein 3x200mg PO NaCl caps 3x500mg Nystatin drop 4x4ml kumur telan Tatalaksana Awal di IGD
Situation Menerima pasien laki-laki 21 tahun dengan SIDA on ARV pindahan dari IGD. Awalnya kiriman dari Poli Alergi Imun dengan keluhan diare sejak 2 minggu SMRS. Saat ini BAB sudah padat hanya 1 kali. Demam tidak ada. Nyeri ulu hati, mual dan muntah masih ada. KU/Kes: TSS/CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 105/74 mmHg N 118x/menit S 36,8oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Penerimaan Pasien Baru Tim Ruangan
Gastroenteritis kronik dengan dehidrasi sedang-berat, perbaikan Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus Candidiasis Oral Ikterus parenkimal curiga DILI Gangguan fungsi luhur susp ME TB SIDA on ARV (start Maret 2024) TB paru on OAT fase lanjutan (start Desember 2023, sementara tunda) Anemia normositik normokrom ec susp anemia of chronic disease Curiga depresi dengan riwayat sexual assault Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia Daftar Masalah Awal
Rencana Diagnosis dan Evaluasi: Cek ALP, IgM HAV, anti HBC Cek GDT, profil besi Cek Albumin, globulin Cek Bilirubin T/D/I per 3 hari Cek elektrolit Cek kultur feses, UL Cek CD4 Cek Ca ion, Mg, P Cek sputum, BTA, GexExpert Pertimbangan USG abdomen Pertimbangan EGD screening Pertimbangan Kolonoskopi Rencana Tatalaksana Awal Rencana Terapi: O2 room air Diet lunak sesuai protokol refeeding syndrome Hari 1-3: 675 kkal/hari Hari 4-6: 1125 kkal/hari Hari 7: 1350 kkal/hari Mobilisasi sesuai toleransi IVFD NaCl 0,9% 500cc/8 jam PO Attapulgite 1200 mg k/p BAB cair PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO Cotrimoxazole 1x480 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg Nystatin drop 4x1ml tetes
Perkembangan Selama di Ruangan 01/ 05/ /2024 IPD Ruangan Subjective Objective Planning IPD Ruangan Hari perawatan ke-1 Ruangan, ke-3 RS Pasien masih ada demam sempat 40. Kontak adekuat, namun respon lambat. Keluhan BAB cair sudah tidak ada. Nyeri ulu hati, mual dan muntah masih ada. BAK tidak ada kelainan. Pasien rencana EGD dan Kolonoskopi besok di PESC. KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 92/68 mmHg N 108x/menit S 36,8oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Balans cairan: +750 ml/24 jam Input oral 500 + 1500 Output urin 800 + 450 Rencana Diagnosis dan Evaluasi: FU IgM HAV FU GDT FU PCT, antiHIV, PT, aPTT Cek feritin --> reagen habis Cek Bilirubin T/D/I per 3 hari FU kultur feses, UL Cek PUK 24 jam Cek CD4 --> hari kerja FU sputum, BTA, GenExpert Cek PCR atau PUK 24 jam EUS-biopsi hepar hari Jumat di RPT hepato EGD screening dan Kolonoskopi hari Kamis di PESC Rencana Terapi: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam + IV Albumin 20% 100 ml PO Attapulgite 1200 mg k/p BAB cair PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Cotrimoxazole 1x960 mg PO Quetiapin 1x12.5 mg malam --> sesuai TS Psikiatri + PO Vitamin D 1x1.000 Unit + PO CaCO3 2x500 mg + PO KHPO4 3x1 tab + PO KSR 3x600 mg Nystatin drop 4x1ml tetes Assessment Gastroenteritis kronik dengan dehidrasi sedang-berat Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus Candidiasis Oral Ikterus parenkimal curiga DILI Gangguan fungsi luhur susp ME TB SIDA on ARV (start Maret 2024) TB paru on OAT fase lanjutan (start Desember 2023, sementara tunda) Anemia normositik normokrom ec susp anemia of chronic disease Curiga depresi dengan riwayat sexual assault Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia Hipokalemia ec susp GI loss
01/ 05/ 2024 Na/K/Cl 126/3.1/98.7 Ca ion 1.11 Mg 1.59 (L) (1.6-26) P 1.4 (L) (2.3-4.7) SI 6 (L) TIBC 86 (L) Saturasi Transferin (L) Protein total-albumin-globulin 5.9/2.0/3.0 Albumin-globulin ratio 0.5 ALP 143 AntiHBc total NR Mixed aPTT 39.9 (30.9) GDT Eritrosit: Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, polikromasi (+) ovalosit (+), sel pensil (+), fragmentosit (+) Leukosit: Kesan jumlah kurang, hipersegmentasi neutrofil (+). Hitung jenis: 0/3/13/57/24/3 Trombosit: Kesan jumlah cukup, morfologi normal Kesan: Anemia Mikrositik hipokromik dengan leukopenia Pemeriksaan Penunjang 02/ 05/ 2024 FOBT Positif PT 120.7/ 11.3 = 10x aPTT >180 (30.0) = 6x D-Dimer 770 (HP) Fibrinogen 284.4 Faktor IX 1.8 (L) Faktor VIII 64.5 (N) AGD pH/pCO2/pO2/HC O3/O2 sat 7.647/24.3/109.3/26.8/98.9 Asam laktat 3.7 Kultur feses 1/5/24 ISOLATE 1: Klebsiella pneumoniae Susceptibility Isolate 1 Chloramphenicol...................... S Amikacin.................................. S Ceftazidime.............................. S Piperacillin/Tazobactam............ I Neomycin................................. S Doripenem................................ S Tigecycline................................ S Imipenem................................. S Levofloxacin.............................. S Sputum 30/4/24 Gram: batang Gram (-) sedang, coccus Gram (+) sedang, leu 15-20, epitel 10-15 BTA: negatif Kultur: P. aeruginosa Susceptibility Isolate 1 Chloramphenicol ...................... R Amikacin .................................. I Ceftazidime .............................. S Piperacillin/Tazobactam ............ I Doripenem ................................ S Tigecycline ................................ R Imipenem ................................. S Levofloxacin .............................. S
Perkembangan Selama di Ruangan 02/ 05/ /2024 IPD Ruangan Subjective Objective Planning IPD Ruangan Hari perawatan ke-2 Ruangan, ke-4 RS Kontak adekuat. Respon lambat. Pasien sulit minum niflec, tidak sanggup untuk menghabiskan sebanyak 2L. Demam masih ada. BAB cair berkurang. KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 92/68 mmHg N 108x/menit S 36,8oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Rencana Diagnosis dan Evaluasi: FU antiHIV Cek feritin --> reagen habis Cek Bilirubin T/D/I per 3 hari FU kultur feses Cek PUK 24 jam Cek CD4 --> hari kerja FU sputum, BTA, GenExpert EUS-biopsi hepar --> tunda USG abdomen EGD screening dan Kolonoskopi reschedule Konsul pulmo terkait pengobatan TB paru Konsul HOM terkait tata laksana hemofilia serta pertimbangan pemberian octanine Rencana Terapi: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam IV Albumin 20% 100 ml IV Vitamin K 3x10 mg PO Attapulgite 1200 mg k/p BAB cair PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Cotrimoxazole 1x960 mg PO Vitamin D 1x1.000 Unit PO CaCO3 2x500 mg PO KHPO4 3x1 tab KSR 3x600 mg Nystatin drop 4x1ml tetes Transfusi PRC, target Hb > 8 Assessment Gastroenteritis kronik dengan dehidrasi sedang-berat, Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus Candidiasis Oral Ikterus parenkimal curiga DILI Gangguan fungsi luhur susp ME TB Hemofilia tipe B SIDA on ARV (start Maret 2024) TB paru on OAT fase lanjutan (start Desember 2023, sementara tunda) Anemia normositik normokrom ec susp anemia defisiensi besiD Depresi dengan riwayat sexual assault Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia
Perkembangan Selama di Ruangan 04/ 05/ /2024 IPD Ruangan Subjective Objective Planning IPD Ruangan Hari perawatan ke-4 Ruangan, ke-6 RS Pasien masih ada demam. Pasien tadi pagi dikatakan oleh ibunya sempat kejang selama 5 detik. Kejang dikatakan kelojotan mata mendelik ke atas. Kejang berhenti sendiri. Saat ini pasien kontak adekuat. Respon pasien lambat. Keluhan BAB cair sudah tidak ada. Nyeri ulu hati, mual dan muntah berkurang. BAK tidak ada kelainan. Pasien rencana penjadwalan ulang EGD dan Kolonoskopi di PESC hari senin. KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 109/76 mmHg N 135x/menit S 36.8oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Balans cairan: -250 ml/24 jam Input oral 500 + IV 0 + Transfusi 500 Output urin 800 + 450 Rencana Diagnosis dan Evaluasi: Cek feritin --> reagen habis Cek Bilirubin T/D/I, SGOT, SGPT per 3 hari selanjutnya 6/5/2024 Cek PUK 24 jam Cek CD4 --> hari kerja EUS-biopsi hepar --> tunda USG abdomen EGD screening dan Kolonoskopi --> reschedule senin 6/5/24 Cek elektrolit evaluasi Cek aPTT post koreksi Cek albumin post koreksi CT scan brain kontras LP setelah perbaikan PT aPTT Rencana Terapi: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD Venflon IV Albumin 20% 100 ml bila albumin <2.5 IV Levofloxacin 1x750 mg PO Ethambutol 750 mg IM Streptomycin 500 mg PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Cotrimoxazole 2x960 mg PO Vitamin D 1x1.000 Unit PO KHPO4 3x1 tab PO KSR 3x600 mg PO SF 3x1 tab PO Quetiapine IR 1 x 12,5mg malam (TS Psikiatri) IV Diazepam 5mg k/p kejang (TS neuro) Nystatin drop 4x1ml tetes Transfusi PRC target Hb 10 Transfusi FFP target aPTT < 1.5x kontrol Assessment Gastroenteritis kronik dengan dehidrasi sedang-berat, Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus Candidiasis Oral Ikterus parenkimal curiga DILI Gangguan fungsi luhur susp ME TB Hemofilia tipe B SIDA on ARV (start Maret 2024) TB paru on OAT fase lanjutan (start Desember 2023, sementara tunda) Anemia normositik normokrom ec susp anemia defisiensi besiD Depresi dengan riwayat sexual assault Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia
Trend Bilirubin 3/5/24: 7.41/5.76/1.65 30/4/24: 7.98/6.28/1.7 30/3/24: 13.94/9.48/4.46 Trend SGOT/SGPT: 3/5/24: 90/85 29/4/24: 131/100 2/4/24: 72/59 30/3/24: 104/101 Pemeriksaan Penunjang Trend APTT 3/5/24 aPTT 53.5 (30.6) = 1.7x 2/5/24 APTT 62.0 (30.0) = 2x 1/5/24 Mixed aPTT 39.9 (30.9) = 1.29x
Perkembangan Selama di Ruangan 05/ 05/ /2024 IPD Ruangan Subjective Objective Planning IPD Ruangan Hari perawatan ke-5 Ruangan, ke-7 RS Pasien masih ada demam hilang timbul. Kejang tidak ada dari semalam. kontak adekuat. Respon pasien lambat. Keluhan BAB cair sudah tidak ada. Nyeri ulu hati, mual dan muntah berkurang. BAK tidak ada kelainan. Pasien rencana penjadwalan ulang EGD dan Kolonoskopi di PESC hari senin 6/5/2024 dengan pendampingan anestesi. KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 107/76 mmHg N 110x/menit S 37.5oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Balans cairan: -250 ml/24 jam Input oral 500 + IV 0 + Transfusi 250 Output urin 800 + 450 Rencana Terapi: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD Venflon IV Albumin 20% 100 ml bila albumin <2.5 IV Levofloxacin 1x750 mg (H3, start 3/5/24) PO Ethambutol 750 mg (H3, start 3/5/24) IM Streptomycin 500 mg (H3, start 3/5/24) PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Cotrimoxazole 2x960 mg PO Vitamin D 1x1.000 Unit PO KHPO4 3x1 tab PO KSR 3x600 mg PO Quetiapine IR 1 x 12,5mg malam (TS Psikiatri) IV Diazepam 5mg k/p kejang (TS neuro) Nystatin drop 4x1ml tetes Transfusi PRC target Hb 10 Transfusi FFP target aPTT < 1.5x kontrol Assessment 1. Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV 2. Obs seizure ec susp ME TB dd/ TE 3. Gangguan fungsi luhur et sefalgia sekunder ec susp ME TB dd/ TE 4. TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) 5. SIDA on ARV (start Maret 2024) 6. Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati 7. Hemofilia B, acquired? 8. Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus 9. Candidiasis Oral 10. Anemia normositik normokrom perbaikan (6.8 --> 10.2) ec occult GI bleeding et ADB 11. Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik , riwayat sexual assault 12. Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome 13. Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia 14. Hipoalbumin (2.0)
Perkembangan Selama di Ruangan 05/05/2024 IPD Jaga Subjective Objective Planning Riwayat kejang sekitar pukul 10 pagi kedua kaki dan tangan kaku kelojotan selama 30 detik, mata mendelik ke atas dan kepala tidak tertarik ke satu sisi. Durasi kejang selama 2 menit. Post iktal kembali ke kesadaran semula Saat ini pasien kontak adekuat, post iktal sudah kembali ke kesadaran semula. Orientasi baik, dapat mengikuti instruksi dan menjawab pertanyaan pemeriksa KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 107/76 mmHg N 110x/menit S 37.5oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Melapor COW: Acc bila TS Neurologi rencana lumbal pungsi, tetap amprah FFP Melapor DPJP Acc lumbal pungsi Assessment 1. Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV 2. Obs seizure ec susp ME TB dd/ TE 3. Gangguan fungsi luhur et sefalgia sekunder ec susp ME TB dd/ TE 4. TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) 5. SIDA on ARV (start Maret 2024) 6. Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati 7. Hemofilia B, acquired? 8. Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus 9. Candidiasis Oral 10. Anemia normositik normokrom perbaikan (6.8 --> 10.2) ec occult GI bleeding et ADB 11. Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik , riwayat sexual assault 12. Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome 13. Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia 14. Hipoalbumin (2.0)
5/5/24 Analisa cairan otak: kuning jernih, bekuan negatif, sel 9/uL, PMN 7%, MN 2%, ditemukan cryptococcus, protein cairan 72, glukosa cairan 14. Kesan: infeksi Pulasan Gram Cairan Otak Tidak ditemukan kuman Leukosit : 0-1 / lpk Epitel : 0-1 / lpk Pulasan tahan asam cairan otak: BTA : Negatif Pemeriksaan Penunjang Lab 5/5/24 DPL 9.9/29.1/2.760/198.000 MCV/H/HC : 81.1/27.6/34 APTT 45.5 (30.2) = 1.506x
Perkembangan Selama di Ruangan 10/ 05/ /2024 IPD Ruangan Subjective Objective Planning Hari perawatan ke-12 Kontak adekuat, orientasi baik. Pasien pasca pemberian amfoterisin B 1 hari lalu. Saat ini tidak ada keluhan sakit kepala. Batuk masih ada, dahak sulit keluar. Saat ini tidak ada kejang. Pasien masih ada demam sejak subuh, dapat berkurang dengan paracetamol KU TSS KES CM KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 104/74 mmHg N 115x/menit S 37.6 C RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Balans cairan kumulatif: -100 ml (per 10 Mei 2024) 10/5/24 Balans cairan -50 ml/ 24 jam Oral: 300 + IVFD 1000 UO: 1700 + IWL 450 Rencana Diagnosis dan Evaluasi: FU PA gaster 5/5/24 FU PCR CMV kolon 5/5/24 Cek PCR TB kolon --> reagen habis Cek feritin --> reagen habis Cek CD4 --> reagen habis Cek Bilirubin T/D/I --> reagen bilirubin habis Bila amfoterisin sudah masuk, periksa: EKG per hari -> selanjutnya 10/5/24 Elektrolit per hari -> selanjutnya 11/5/24 Ur, cr, SGOT, SGPT, bilirubin per 2 hari -> selanjutnya 12/5/24 GGT ALP per 3 hari (selama reagen bilirubin habis) -> selanjutnya 12/5/24 Rencana Terapi: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD RL 500ml/12 jam IV Albumin 20% 100 ml bila albumin <2.5 IV Levofloxacin 1x750 mg (start 3/5/24, E8) IV vitamin K 3x10mg IV asam traneksamat 3x500mg IV Faktor IX 2000 unit/ hari selama 5 hari, total 10.000 unit dalam 5 hari (start 8/5/24, H3) IV amfoterisin B 0,7 mg/kgBB/hari selama 14 hari (start 9/5/24, D2) (sesuai TS neuro) PO Ethambutol 750 mg (start 3/5/24, E8) IM Streptomycin 500 mg Istart 3/5/24, E8) PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO Cotrimoxazole 2x960 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Vitamin D 1x1.000 Unit PO KHPO4 3x1 tab PO Topamax 2x75mg (TS neuro) PO Quetiapine IR 1x25mg malam (TS Psikiatri) IV Diazepam 5mg k/p kejang (TS neuro) Nystatin drop 4x1ml tetes + PO KCl pulv 3x500mg + PO MgCl2 3x100 Assessment Gangguan fungsi luhur et sefalgia sekunder ec Meningitis Kriptokokkus TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) SIDA on ARV (start Maret 2024) Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati, klinis perbaikan Hemofilia B Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV Anemia normositik normokrom (6.8 --> 10.2 -> 9.9 -> 8.8 -> ) ec occult GI bleeding et ADB Odinofagia ec Candidiasis Oral et Esofagus Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik , riwayat sexual assault Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Hipokalemia (3.1) Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia (121 -> 128) ec SIADH Hipoalbumin (2.0 -> 3.0 -> 2.7)
5/5/24 Analisa cairan otak: kuning jernih, bekuan negatif, sel 9/uL, PMN 7%, MN 2%, Pewarnaan tinta India: ditemukan cryptococcus, protein cairan 72, glukosa cairan 14. Kesan: infeksi Pulasan Gram Cairan Otak Tidak ditemukan kuman Leukosit : 0-1 / lpk Epitel : 0-1 / lpk Pulasan tahan asam cairan otak: BTA : Negatif Pemeriksaan Penunjang Kultur Cairan Otak 5/5/24, hasil keluar 10/5/24 SPECIMEN : Cairan otak ISOLATE 1 : Candida sp.
PEMANTAUAN TIM JAGA Jumat pagi, 10 Mei 2024 COW : dr. Edwin Jaga 1 : dr. Ero Jaga 3 : dr. Nabil Jaga 7 : dr. Kevin
Menerima operan dari tim jaga malam 9/5/24 Subjektif Objektif Assessment Planning 10/5/24 Pukul 8.00 Kontak baik, pasien merespon saat diajak bicara. Demam ada sejak subuh, suhu tertinggi 38.5, turun setelah pemberian parasetamol. Batuk berdahak masih ada. Sesak tidak ada. Nyeri kepala tidak ada, kejang tidak ada. TSS, CM TD 115/65 mmHg ; N 118 x/menit ; S 38.2 C ; RR 22 x/menit ; SpO2 98% NK 4 lpm BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki kasar di basal paru bilateral, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, tidak terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai • Gangguan fungsi luhur et sefalgia sekunder ec Meningitis Kriptokokkus • TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) • Hiponatremia hipoosmolar euvolemia (120) curiga SIADH • SIDA on ARV (start Maret 2024) • Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati, klinis perbaikan • Hemofilia B • Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV • Anemia normositik normokrom (10.4) ec occult GI bleeding et ADB • Odinofagia ec candidiasis oral et esofagus • Episode depresi berat tanpa gejala psikotik , riwayat sexual assault • Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome • Hipokalemia (3.3) • Hipoalbumin (2.7) • Hipomagnesemia (1.54) Terapi saat ini: O2 NK 4 lpm Mobilisasi sesuai toleransi IVFD NaCl 3% 500 ml/24 jam IVFD RL 500ml/12 jam IV Albumin 20% 100 ml bila albumin <2.5 IV Faktor IX 2000 unit/ hari selama 5 hari, total 10.000 unit dalam 5 hari (start 8/5/24, H3) IV Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB/hari selama 14 hari (start 9/5/24, D2) (sesuai TS neuro) IV Levofloxacin 1x750 mg (start 3/5/24, E8) PO Ethambutol 750 mg (start 3/5/24, E8) IM Streptomycin 500 mg (start 3/5/24, E8) PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO Cotrimoxazole 2x960 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Vitamin D 1x1.000 Unit PO KHPO4 3x1 tab PO Nystatin drop 4x1ml tetes PO KCl pulv 3x500mg PO MgCl2 3x100 PO Topamax 2x75mg (TS neuro) PO Quetiapine IR 1x25mg malam (TS Psikiatri) IV Diazepam 5mg k/p kejang (TS neuro)
Penurunan kondisi Subjektif Objektif Assessment Planning 10/5/24 Pukul 18.30 Kontak ada, pasien sadar, namun cenderung apatis. Sesak dirasakan bertambah berat. Batuk berdahak frekuensi bertambah. Demam kembali tinggi 38.8 C. Nyeri kepala, kejang, atau lemas sesisi tidak ada. TSB, Apatis TD 112/79 mmHg ; N 136 x/menit ; S 38.8 C ; RR 38 x/menit ; SpO2 92% NK 3 lpm  98% SM 8 lpm BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki kasar bertambah terutama pada hemitoraks sinistra, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, tidak terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai EKG 10/5/24 malam Sinus takikardia, HR 136x/m, p wave normal, PR int 0.12s, QRS sempit, tidak ada perubahan ST segmen/T inversi, tidak ada BBB • HAP high risk • Gangguan fungsi luhur et sefalgia sekunder ec Meningitis Kriptokokkus • TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) • Hiponatremia hipoosmolar euvolemia (120) curiga SIADH • SIDA on ARV (start Maret 2024) • Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati, klinis perbaikan • Hemofilia B • Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV • Anemia normositik normokrom (10.4) ec occult GI bleeding et ADB • Odinofagia ec candidiasis oral et esofagus • Episode depresi berat tanpa gejala psikotik , riwayat sexual assault • Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome • Hipokalemia (3.3) • Hipoalbumin (2.7) • Hipomagnesemia (1.54) Tindakan tim jaga Diagnostik dan Evaluasi - Cek laboratorium: DPL, AGD, laktat, PCT/CRP, elektrolit lengkap, PT/APTT, D-dimer, fibrinogen - Ro thorax Tatalaksana - Antibiotik ditambahkan dengan Meropenem 3x1 gr IV - Alih rawat HCU - Konsul Respirologi untuk tatalaksana HAP high risk - Konsul Neurologi untuk evaluasi kecurigaan TIK karena kontak kesan menurun menjadi apatis Melapor DPJP Respirologi: - Diassess sebagai HAP high risk mortality - Diberikan kombinasi AB Meropenem dan Levofloxacin Melapor DPJP Tropik Infeksi: - Acc kombinasi AB dengan Meropenem 3x1 gr IV Melapor DPJP Utama: - Setuju rencana saat ini, perburukan dapat disebabkan infeksi kriptokokkus di paru Melapor DPJP HCU: - Acc untuk diantrikan masuk HCU Jawaban Konsultasi Neurologi: - Saat ini tidak didapatkan tanda PTIK, kesan gangguan fungsi luhur diperberat sesak nafas - Evaluasi kesadaran dan kemungkinan adanya peningkatan TIK
Pasien dioperkan ke tim jaga Jumat malam COW : dr. Edwin Jaga 1 : dr. Getha Jaga 3 : dr. Alvin Jaga 7 : dr. Febby
Perkembangan Jumat 10/5/24 Malam Subjektif Objektif Assessment Planning 10/5/24 20.20 Pasien kejang kelojotan sekitar 1 menit, kedua mata mendelik keatas, disertai gerakan keempat ekstremitas, setelah kejang pasien tidak sadar. Respons saat dilakukan rangsang nyeri Tampak perdarahan dari mulut TSB, DPO TD 110/62 ; HR 132x ; RR 32 ; S 38,3 ; Sat 98% SM 9 lpm -> terintubasi dengan ETT no 8 di sudut kanan bibir kedalaman 22 cm, on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 cmH2O dengan midazolam 1 mg/jam, norepinephrin 0,1 mcg/kgbb/menit BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, pupil 6mm/6mm isokor, refleks cahaya langsung +/+ tidak langsung +/+ Leher: JVP tidak meningkat Mulut: tampak perdarahan dari gusi, luka pada lidah tidak ada Toraks: gerak dada simetris, vesikuler bilateral, sonor +/+, rhonki kasar bilateral terutama pada hemitoraks sinistra, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, kulit kesan normal, bising usus 16x/menit supel, hepar dan lien tidak teraba, defans muskular tidak ada Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai, CRT <2 detik motorik bilateral : tidak ada lateralisasi Turgor kulit baik NGT dialirkan, ada residu putih kecoklatan 200 cc Balans/12 jam: +280 cc/12 jam Urin 400 IWL 220: 620 Oral 400 IVFD 500: 900 UO 0,75 cc/kgbb/jam -Penurunan kesadaran dengan acute symptomatic seizure ec metabolik (sepsis, hiponatremia) dd/proses intrakranial -Shock Sepsis on vasopressor ec HAP high risk (SOFA score minimal 4) dengan trombositopenia, penurunan kesadaran -Gagal napas tipe 1 ec HAP high risk on vortran -HAP high risk -Meningitis kriptokokus dengan nyeri kepala sekunder dan gangguan fungsi luhur dengan susp peningkatan TIK -Koagulopati ec DIC non overt dd/factor IX deficiency -Anemia 8.5 NN ec susp perdarahan dd/hemolitik -Gum bleeding ec trombositopenia berat et koagulopati -Hemofilia B acquired dd/bawaan -Hipomagnesemia sedang (1.27) -Hipokalsemia (7.7) -Hipofosfatemia (1.8) -Hipoalbuminemia (2.2) - TB Paru riwayat putus obat on OAT fase intensif (start 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) - SIDA on ARV (start Maret 2024) - Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati - Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV - Odinofagia ec Candidiasis Oral et Esofagus - Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik, riwayat sexual assault - Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Tindakan tim jaga Konsul ICU dan HCU untuk perawatan intensif dengan ventilator -> koordinasi dengan PPDS HCU NGT dialirkan, puasa sementara B fluid 500cc/24jam Untuk penurunan kesadaran dan kejang Intubasi, koordinasi dengan neuro untuk obat kejang dan CT otak cito; koordinasi dengan anestesi dan radiologi Pertimbangan LP Cito Elevasi kepala Koreksi hiponatremia 117 -> Nacl 3% 500cc/24jam Untuk perdarahan dan koagulopati Pantau tanda perdarahan Transfusi TCP 1 bag Transfusi FFP 2 bag transfusi PRC 300 cc -> target Hb 10 IV Faktor IX 2000 unit/ hari selama 5 hari, total 10.000 unit dalam 5 hari (start 8/5/24, H3); Melapor untuk pertimbangan factor IX extra untuk LP Vitamin K 3x10 mg IV; Asam tranexamat 3x500 mg IV Untuk shock sepsis ec HAP high risk Loading crystalloid 1000 cc Vasopressor dengan target MAP >65, dapat ditambahkan dopamin (vasopressin sedang habis ) Antibiotik + Meropenem Kultur darah -> reagen habis USG IVC - > USG tidak acc untuk dibawa ke lt 5. Meropenem harus acc ppra dari farmasi Ro thorax citobed Albumin 20% 1x100 cc IV Untuk electrolyte imbalance MgSO4 1x 4 gram IV dalam 200cc D5% habis dalam 4 jam Ca gluconas 3x1 gram IV Glycophos 10 cc (10mmol) dalam NS 100cc habis dalam 12 jam Koreksi hiponatremia 117 -> Nacl 3% 500cc/24jam Laboratorium 10/5/24 malam DPL 8.5/24.6/5.790/56.000 (hb dan trombosit turun) Diff 0.5/0/94.5/4/1 Ca darah 6.3 -> corrected 7.7 Ur/Cr/eGFR : 30/0.5/149 Mg 1.27 / Fosfat 1.8 Albumin 2.2/ Laktat 5.2 PT 15,4 (11,2) -> 1,37x; aptt 69.5(29.3) -> 2.33 x; GDS 103 fibrinogen 172/ d dimer 660 / CRP 121 AGD 7.54/17.5/68.7/15/96% -> SM 9 lpm ; alkalosis respiratorik disertai asidosis metabolik; PCT 49.85 (sebelumnya 5.9) ISTH score -> 4 : non overt DIC
Konsultasi Advis DPJP (KAI): Pertimbangan LP cito ke ts neuro, dipikirkan peningkatan TIK, backup transfusi. Lapor IPD HOM terkait hemofilianya Advis COW Jaga : Transfusi FFP, PRC, koreksi elektrolit. Koordinasi LP dengan neuro Konsul ICU dan HCU. Eskalasi antibiotik. Topangan dapat ditambahkan dopamin Melapor kepada DPJP terkait pertimbangan steroid Neuro Jaga 10/5/24 (21.45) Terlapor DPJP: - ACC untuk CT scan kepala non kontras cito untuk eksklusi perdarahan intrakranial (pasien dengan trombositopenia berat diikuti dengan perdarahan aktif) - Transfusi trombosit. Pasca transfusi, pantau kembali perdarahan aktif - Lumbal pungsi dilakukan jika sudah transfusi trombosit dan tidak ada perdarahan aktif - Perbaikan metabolik lain sesuai TS Penyakit Dalam - Saran obat psikiatri dihentikan - Rawat ruangan ICU Neuro Jaga 11/5/24 (02.20) - Stabilisasi jalan napas dan kondisi umum - CT scan kepala non kontras cito (jika transportable) untuk eksklusi perdarahan intrakranial (pasien dengan trombositopenia berat diikuti dengan perdarahan aktif) - Transfusi trombosit dan koreksi koagulopati. Pasca transfusi, pantau kembali perdarahan aktif - Lumbal pungsi tetap harus dilakukan namun menunggu hemodinamik stabil dan transportable, sudah transfusi trombosit, koreksi koagulopati, serta tidak ada perdarahan aktif - Perbaikan metabolik lain sesuai TS Penyakit Dalam - Saran obat psikiatri dihentikan - Rawat ruangan ICU IPD HCU jaga 10/5/24 23.40 Pasien saat ini terintubasi on vortran Saat ini ruangan HCU belum tersedia, pasien akan dimasukkan antrian HCU Saran pertimbangan rawat ruangan intensif/ ICU Anestesi Jaga 11/5/24 01.00 Pasien dengan risiko tinggi arrest saat transportasi dan di CT scan. informed consent keluarga hingga kematian saat transport
Pemantauan Tim Jaga Jam GCS Tekanan darah Nadi RR Suhu Saturasi Sikap 19.00 E3-4M6V5 114/76 139x 36x 38,8 92% on nk 3 lpm -> 98% SM 8 lpm Aktivasi code blue Paracetamol 1gram IV extra Edukasi perburukan kondisi serta perlu perawatan intensif 20.20 (setelah kejang) E2M4V2 110/62 132 32x 38,3 98% on SM 8 lpm ->vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 Intubasi, konsul ICU; keluarga bersedia, tidak mau mencari ICU luar Konsul neuro untuk evaluasi kemungkinan perdarahan intrakranial MAP < 65 pasca intubasi,loading Nacl 0,9% 1000 cc -> mulai NE 0,1 mcg/kgbb/menit titrasi bertahap 22.00 DPO 99/80 130 22x 37.4 SpO2 100 % on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 NE 0,3 ; midazolam 1mg/jam -> stop Amprah CT scan brain cito -> coding ke MOD; LP -> menunggu transfusi Konsul anestesi untuk pendampingan CT brain cito dan LP 23.00 panggilan radiologi untuk rontgen citobed -> tunda, rencana bersama CT scan 24.00 E2M4Vett 116/65 140 24x 38,1 SpO2 100 % on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 NE 0,5 ; Dopamin 5 CT brain cito dan LP-> keluarga berunding karena risiko meninggal saat transport -> IC 01.00; koordinasi dengan radiologi -> dapat di dorong jam 2an Transufsi TCP 02.00 E2M4Vett 76/37 136 20x 38,4 SpO2 100 % on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 NE 0,6; Dopamin 5 -> titrasi bertahap; albumin 100 cc IV CT brain cito -> tidak transportable dari anestesi LP -> Rencana transfusi FFP; TCP sudah 210 cc; menunggu jawaban DPJP neuro untuk LP tanpa koreksi; koordinasi dengan perawat OK 04.00 E2M4Vett 87/54 140 14x 40,5 SpO2 100 % on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 NE 0,8; Dopamin 10 -> titrasi bertahap; paracetamol extra LP -> sedang masuk FFP kedua; tidak transportable ke OK Menunggu acc DPJP neuro untuk LP bedside jika disetujui MOD 07.00 E1M1Vett 72/42 124 14x 39 SpO2 100 % on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 NE 1 Dopamin 15 advis DPJP neuro --> hemodinamik tidak stabil, tunda LP; cek lab evaluasi GDS 33 -> D40% 75 cc; melapor kembali untuk pertimbangan steroid pertimbangan CIRCI kepada DPJP. Advis : belum ada tempat steroid. Balance cairan +975/12 jam Input: IVFD 1100 mL + obat ( 200 mL + 200 ml) + transfusi 500 mL Output: urin 600 ml+ IWL 225 mL + NGT 200
Pasien dioperkan ke tim jaga Sabtu pagi
Laporan Tim Jaga Sabtu Pagi Sabtu, 11 Mei 2024 Pagi COW dr. Oki Harisandi, Jaga 1: dr. Trian Satrio Jaga 3: dr. Violet Talo, Jaga 7: dr. Mario 36
Objektif KU, TSB, E1M1V1, on monitor TD 73/25 mmHg (MAP 41) on NE 1mcg/kgBB/m dan Dopamin 15mcg/kgBB/m , FN 135x/m , FP 22x/m, S 39.8, SPO2 99% on vortran fiO2 100% Mata : konjungtiva slightly anemis, sklera ikterik,, pupil 3mm/2mm respon cahaya minimal Leher : JVP tidak meningkat Paru : Vesikuler, ronkhi kasar di lapangan paru bawah bilateral, wheezing tidak ada Jantung : BJ I-II regular, murmur dan gallop tidak ada Abdomen :datar, dinding abdomen lemas, BU 7x/m, NT sulit dievalusi, Hepar lien sulit dinilai,, Extremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Subjektif Pasien di operkan oleh tim jaga sebelumnya pkl 07.15 EWS merah dengan on Vortran, drip topangan. Kontak tidak adekuat, terlapor sedang puasa karena produksi NGT kecoklatana dari sebelumnya produksi kurang lebih 200ml. Pasien dilaprokan demam dan tren penurunan tekanan darah Assessment - Penurunan kesadaran dengan riwayat acute symptomatic seizure ec metabolik (sepsis, hiponatremia), dd/proses intracranial curiga peningkatan TIK - Shock Sepsis on vasopressor ec HAP high risk (SOFA score minimal 4) dengan trombositopenia, penurunan kesadaran - Gagal napas tipe 1 ec HAP high risk on vortran - Meningitis Kriptokokkus et TE dengan peningkatan TIK - HAP high risk - AKI KDIGO st 2 - Koagulopati ec DIC overt ISTH 5 dd/factor IX deficiency - SIDA on ARV (start Maret 2024) - Hemofilia B sedang susp acquired dd/ bawaan - Anemia 8.5 NN ec perdarahan dd/hemolitik - Gum bleeding ec DIC dd/ defisensi faktor IX - Hipoalbuminemia (2.9) - Hipokalsemia (7.0 -> 8.0) - TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) - Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati - Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV - Odinofagia ec Candidiasis Oral et Esofagus - Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik, riwayat sexual assault - Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome - Riwayat Hipomagnesemia sedang (1.27 -> 3.5) Plan/Titipan Pemantauan per 15m, pasien maksimal Konsul ICU pershift, HCU dalam antrian Kondisi saat dioperkan Lab 11/5/24 (hasil 07.23) DPL : 8.5/25.5/9880/37000 (post transfusi TCP) AGD : 7.375/23.5/227.0/13.9/99.2 (asidosis metabolik tanpa peningkatan anion gap) Na/K/Cl : 119/5.1/97.0 Ur/Cr/eGFR : 49.2/1.1/98.6, SGOT/SGPT : 48/27, Asam laktat : 4.9, GDS 103 Mg : 3.5, Ca darah 7.1 corrected 8.0, Alb : 2.9, aPTT 79.2 (29.4) 2.6x (post transfusi FFP), PT : 14.6 (11.3) Sikap Paracetamol IV 1000mg (sedang masuk dari jaga malam) Loading cairan 300ml, naikkan dopamine 20mcg/kgBB/m Edukasi keluarga terkait kondisi pasien dapat perburukan hingga henti napas dan henti jantung
Lapor COW Jaga • Saran masuk vasopressin namun saat ini vasopressin TAP di RSCM, naikkan dosis Dopamin 20mcg/kgBB/m • Edukasi keluarga terkait kondisi pasien hingga meninggal sewaktu-waktu Neuro Jaga 06.30 • Stabilisasi jalan napas dan kondisi umum • CT scan kepala non kontras cito (jika transportable) untuk eksklusi perdarahan intrakranial (pasien dengan trombositopenia berat diikuti dengan perdarahan aktif) • Transfusi trombosit dan koreksi koagulopati. Pasca transfusi, pantau kembali perdarahan aktif • Lumbal pungsi tetap harus dilakukan namun menunggu hemodinamik stabil dan transportable, sudah transfusi trombosit, koreksi koagulopati, serta tidak ada perdarahan aktif • Perbaikan metabolik lain sesuai TS Penyakit Dalam • Saran obat psikiatri dihentikan • Rawat ruangan ICU
Jam GCS Tekanan darah Frek nadi Frek napas Suhu Saturasi Sikap 07.30 E1M1V1 66/19 (MAP 34) 137x 14x 40.1 98% on Vortran fiO2 100% - Norepinefrin 1/mcg/kgBB/m - Dopamin 20mcg/kgBB/m - Cairan loading NaCl 0.9% 300ml - Edukasi keluarga pasien cenderung desaturase dapat henti napas dan henti jantung 07.35 E1M1V1 64/24 (MAP 37) 135x 14x 39.8 97% on Vortran fiO2 100% - Norepinefrin 1/mcg/kgBB/m - Dopamin 20mcg/kgBB/m - Cairan Loading NaCl 0.9% 200ml - Edukasi keluarga 07.45 E1M1V1 62/24 (MAP 36) 125x 12x 39.3 95% on Vortran fiO2 100% - Norepinefrin 1/mcg/kgBB/m - Dopamin 20mcg/kgBB/m - Edukasi keluarga 08.00 E1M1V1 60/30 (MAP 40) 124x 12x 39.0 96% on Vortran fiO2 100% - Norepinefrin 1/mcg/kgBB/m - Dopamin 20mcg/kgBB/m - Edukasi keluarga 08.15 E1M1V1 60/34 (MAP 42) 119X 10x 38.9 94% on Vortran fiO2 100% - Norepinefrin 1/mcg/kgBB/m - Dopamin 20mcg/kgBB/m - Edukasi keluarga 08.25 Henti jantung  Code Blue TMRC : RJP  ROSC 2x - 08.40: Ibu pasien minta hentikan resusitasi jantung paru via telepon - 08.48 : kakak pasien tanda tangan form DNR 08.53 Resusitasi dihentikan, Henti napas dan henti jantung - EKG asistol Pemantauan Tanda Vital • Pasien dinyatakan meninggal dunia di depan keluarga Pukul 08.53 WIB • Cause of death: Syok Sepsis Irreversible, Gagal Napas et Peningkatan TIK es Susp Perdarahan Intrakranial • Terlapor DPJP (KAI) : masih mungkin peningkatan TIK atau perdarahan intracranial Balans Cairan: Input: 0ml (IVFD) 500 + Obat 200 = 700cc Output: 50 ml (urin) + 200ml (NGT) = 300ml ~ UO 0,5ml/kgBB/jam Balans: +400cc/2jam
Ad vitam : Dubia ad malam Ad functionam : Ad malam Ad sanationam : Ad malam Prognosis
Penyebab langsung • Syok Sepsis irrreversibel • Gagal napas Penyebab dasar • HAP high risk • SIDA on ARV Penyebab kontribus i • Meningitis Kriptokokus • Hemofilia B Penyebab Kematian
Terima Kasih

More Related Content

PDF
LLaporan Kasus tuberculosis relaps laporan kasis
byhanakhansa2
 
PDF
laporan kasus tb relaps Kasus TB Relaps.pdf
byhanakhansa2
 
PPTX
LAPKAS DITA PERMATAqweqweqweqewqeqwe.pptx
byManggaraSuryaDharma1
 
PPTX
adddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd
bygenshinjualbeli
 
PPTX
PPT LAPKAS tb paru dan hiv/aids dokter muda.pptx
byoskarsilvester88
 
PPTX
PPT CASE 2 IVAN.pptx
byivand15
 
PPTX
PPT TB dengan DIH 13.pptx
byMarleneKamil
 
PPTX
LAPKAS 1_Sepsis.pptx
byMichaelJosia2
 
LLaporan Kasus tuberculosis relaps laporan kasis
byhanakhansa2
 
laporan kasus tb relaps Kasus TB Relaps.pdf
byhanakhansa2
 
LAPKAS DITA PERMATAqweqweqweqewqeqwe.pptx
byManggaraSuryaDharma1
 
adddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd
bygenshinjualbeli
 
PPT LAPKAS tb paru dan hiv/aids dokter muda.pptx
byoskarsilvester88
 
PPT CASE 2 IVAN.pptx
byivand15
 
PPT TB dengan DIH 13.pptx
byMarleneKamil
 
LAPKAS 1_Sepsis.pptx
byMichaelJosia2
 

Similar to Lapkem Tn. RS 17-05-2024_Annisa Layalia [gabung].pptx

PPTX
Sirhep presentasi kasus penyakit dalam 12
bydynatiarappdsjuli23
 
PPTX
Tuberkulosis Paru: LAPORAN KASUS PARU.pptx
byaruzen1
 
PPTX
Laporan Kasus koas kardiologi di rs haji.pptx
bymulkan3241
 
PPTX
FIN_LAPORAN_KASUS_tb jessika [Autosaved].pptx
bymulkan3241
 
PPTX
PPT_Tuberkulosis Paru_Zakia Irza_2208438134.pptx
byZakiaIrza1
 
PPTX
limfadenitis tuberculosis power pooint.pptx
byHasna127517
 
PPTX
PPT Kasus Kecil Rheumatologi LINTANG edit.pptx
byLintangFifgiAndila
 
PPTX
LAPORAN JAGA pulmo tb PARU zakia irza.pptx
byZakiaIrza1
 
PPTX
LAPKAS WEIL DISEASE_Nurmalia Putri intern
byNurmaliaPutri2
 
PPTX
LAPKAS WEIL DISEASE_jbygggubjjnhubfv.pptx
byNurmaliaPutri2
 
PPTX
Asuhan keperawatan pada pasien tb paru paru
byDeviNofitaSari4
 
DOCX
126161197 case-hepatitis-drug-induce
byhomeworkping8
 
PPTX
Lapsus hepatitis A dan pruritus kolestatisis.pptx
byAgungDicky1
 
PPT
245494656-LAPORAN-KASUS-thypoid-fever-ppt.ppt
byImamMulyadi4
 
PPTX
Chest unit pasien yang dirwat dirumah sakit
bykaniyafatian
 
PPTX
LAPORAN KASUS TUBERKULOSIS dr. Rofiman.pptx
byLuluNuraini3
 
DOCX
236715932 long-case-sle
byhomeworkping3
 
PPTX
Nurtika CBD Diare Kronis.pptx
byNurtika2
 
PPTX
Co Infection Dengue and HIV/AIDS
bySoroy Lardo
 
PPTX
HIV TB.pptx
byambarcincin
 
Sirhep presentasi kasus penyakit dalam 12
bydynatiarappdsjuli23
 
Tuberkulosis Paru: LAPORAN KASUS PARU.pptx
byaruzen1
 
Laporan Kasus koas kardiologi di rs haji.pptx
bymulkan3241
 
FIN_LAPORAN_KASUS_tb jessika [Autosaved].pptx
bymulkan3241
 
PPT_Tuberkulosis Paru_Zakia Irza_2208438134.pptx
byZakiaIrza1
 
limfadenitis tuberculosis power pooint.pptx
byHasna127517
 
PPT Kasus Kecil Rheumatologi LINTANG edit.pptx
byLintangFifgiAndila
 
LAPORAN JAGA pulmo tb PARU zakia irza.pptx
byZakiaIrza1
 
LAPKAS WEIL DISEASE_Nurmalia Putri intern
byNurmaliaPutri2
 
LAPKAS WEIL DISEASE_jbygggubjjnhubfv.pptx
byNurmaliaPutri2
 
Asuhan keperawatan pada pasien tb paru paru
byDeviNofitaSari4
 
126161197 case-hepatitis-drug-induce
byhomeworkping8
 
Lapsus hepatitis A dan pruritus kolestatisis.pptx
byAgungDicky1
 
245494656-LAPORAN-KASUS-thypoid-fever-ppt.ppt
byImamMulyadi4
 
Chest unit pasien yang dirwat dirumah sakit
bykaniyafatian
 
LAPORAN KASUS TUBERKULOSIS dr. Rofiman.pptx
byLuluNuraini3
 
236715932 long-case-sle
byhomeworkping3
 
Nurtika CBD Diare Kronis.pptx
byNurtika2
 
Co Infection Dengue and HIV/AIDS
bySoroy Lardo
 
HIV TB.pptx
byambarcincin
 

More from danangandi

PPTX
Chest Meeting Presentasi divisi pulmo Ny.K
bydanangandi
 
PPTX
CHEST MEETING Tn.Hains.pptx bagaimana tata laksana selanjutnya pada pasien
bydanangandi
 
PDF
DT HOM - Pendekatan trombositopenia - Kevin Andersen.pdf
bydanangandi
 
PPTX
DT Emboli Paru_Presentasi mengenai Emboli
bydanangandi
 
PPTX
Mini seminar gastro manajemen Penyakit saluran cerna eosinofilik.pptx
bydanangandi
 
PPTX
Tatalaksana perdarahan saluran cerna variseal.pptx
bydanangandi
 
PPTX
Interpretasi AGD.pptx Diskusi kasus intgerpretasi
bydanangandi
 
PPTX
Chest Meeting Tn Saeful 6 Mei 2024 copy (3).pptx
bydanangandi
 
PPTX
Thalasemia Meeting_Intan Anugraheni - Rev 2.pptx
bydanangandi
 
PPTX
DT Stem Cell_Danang Andi.pptx persiapan DT
bydanangandi
 
Chest Meeting Presentasi divisi pulmo Ny.K
bydanangandi
 
CHEST MEETING Tn.Hains.pptx bagaimana tata laksana selanjutnya pada pasien
bydanangandi
 
DT HOM - Pendekatan trombositopenia - Kevin Andersen.pdf
bydanangandi
 
DT Emboli Paru_Presentasi mengenai Emboli
bydanangandi
 
Mini seminar gastro manajemen Penyakit saluran cerna eosinofilik.pptx
bydanangandi
 
Tatalaksana perdarahan saluran cerna variseal.pptx
bydanangandi
 
Interpretasi AGD.pptx Diskusi kasus intgerpretasi
bydanangandi
 
Chest Meeting Tn Saeful 6 Mei 2024 copy (3).pptx
bydanangandi
 
Thalasemia Meeting_Intan Anugraheni - Rev 2.pptx
bydanangandi
 
DT Stem Cell_Danang Andi.pptx persiapan DT
bydanangandi
 

Recently uploaded

PPTX
ppt gagal jantung _20251228_220711_0000.pptx
bylaagabriela545
 
PDF
NOVEL NEW WORLD ORDER ( TATANAN DUNIA BARU ) : Saat KESEHATAN INDONESIA menol...
byFerizal The Father of Indonesian Health Literature
 
PPTX
Tumor Payudara,Manifestasi dari fibroadenomamammae, fibrocyst.pptx
byxgjn69nmrd
 
PDF
Rahasia Sehat di Kotak Obat_ Panduan Cerdas DAGUSIBU.pdf
byStefanus Nofa
 
PDF
kel.3 interaksi obat.pdfnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
byArvyKaar
 
PPTX
Materi Sos PerBPOM Nomor 24 Tahun 2021.pptx
byGabrielPharmacist
 
PDF
NOVEL PERINGATAN KRISIS 2030 : SERUAN MEMBANGUN KETAHANAN KESEHATAN BERBASIS ...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
PDF
NOVEL PERINGATAN KRISIS 2030 : SERUAN MEMBANGUN KETAHANAN KESEHATAN BERBASIS ...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
PDF
NOVEL THE PUSKESMAS MAN ( Kisah dokter Mantan Militer Pasukan Elit yang menja...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
PDF
NOVEL Perjuangan Promosi Kesehatan Dunia adalah perjalanan sejarah yang sanga...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
PDF
NOVEL KEBERHASILAN PROGRAM CEK KESEHATAN GRATIS ( CKG ) ERA PRESIDEN PRABO...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
PDF
NOVEL PERINGATAN KRISIS 2030 : SERUAN MEMBANGUN KETAHANAN KESEHATAN BERBASIS ...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
PDF
NOVEL Perjuangan Promosi Kesehatan Dunia adalah perjalanan sejarah yang sanga...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
PDF
NOVEL Perjuangan Promosi Kesehatan Dunia adalah perjalanan sejarah yang sanga...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
PDF
NOVEL THE PUSKESMAS MAN ( Kisah dokter Mantan Militer Pasukan Elit yang menja...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
PDF
NOVEL THE PUSKESMAS MAN ( Kisah dokter Mantan Militer Pasukan Elit yang menja...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
PDF
NOVEL Perjuangan Promosi Kesehatan Dunia adalah perjalanan sejarah yang sanga...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
PDF
NOVEL THE PUSKESMAS MAN ( Kisah dokter Mantan Militer Pasukan Elit yang menja...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
ppt gagal jantung _20251228_220711_0000.pptx
bylaagabriela545
 
NOVEL NEW WORLD ORDER ( TATANAN DUNIA BARU ) : Saat KESEHATAN INDONESIA menol...
byFerizal The Father of Indonesian Health Literature
 
Tumor Payudara,Manifestasi dari fibroadenomamammae, fibrocyst.pptx
byxgjn69nmrd
 
Rahasia Sehat di Kotak Obat_ Panduan Cerdas DAGUSIBU.pdf
byStefanus Nofa
 
kel.3 interaksi obat.pdfnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
byArvyKaar
 
Materi Sos PerBPOM Nomor 24 Tahun 2021.pptx
byGabrielPharmacist
 
NOVEL PERINGATAN KRISIS 2030 : SERUAN MEMBANGUN KETAHANAN KESEHATAN BERBASIS ...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
NOVEL PERINGATAN KRISIS 2030 : SERUAN MEMBANGUN KETAHANAN KESEHATAN BERBASIS ...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
NOVEL THE PUSKESMAS MAN ( Kisah dokter Mantan Militer Pasukan Elit yang menja...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
NOVEL Perjuangan Promosi Kesehatan Dunia adalah perjalanan sejarah yang sanga...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
NOVEL KEBERHASILAN PROGRAM CEK KESEHATAN GRATIS ( CKG ) ERA PRESIDEN PRABO...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
NOVEL PERINGATAN KRISIS 2030 : SERUAN MEMBANGUN KETAHANAN KESEHATAN BERBASIS ...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
NOVEL Perjuangan Promosi Kesehatan Dunia adalah perjalanan sejarah yang sanga...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
NOVEL Perjuangan Promosi Kesehatan Dunia adalah perjalanan sejarah yang sanga...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
NOVEL THE PUSKESMAS MAN ( Kisah dokter Mantan Militer Pasukan Elit yang menja...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
NOVEL THE PUSKESMAS MAN ( Kisah dokter Mantan Militer Pasukan Elit yang menja...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
NOVEL Perjuangan Promosi Kesehatan Dunia adalah perjalanan sejarah yang sanga...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 
NOVEL THE PUSKESMAS MAN ( Kisah dokter Mantan Militer Pasukan Elit yang menja...
byFerizal Bapak Sastra Kesehatan Indonesia
 

Lapkem Tn. RS 17-05-2024_Annisa Layalia [gabung].pptx

  • 1.
    Laporan Kematian Jumat, 17Mei 2024 dr. Annisa Layalia W. Chief of Ward : dr. Khoirul Husam Supervisor : Prof. Dr. dr. Evy Yunihastuti, Sp.PD, K-AI
  • 2.
    Identitas Pasien Nama :Tn. RS No RM : 4790659 Tanggal Lahir : 20 Desember 2003 (20 Tahun) Jenis Kelamin : L Agama : Islam Status : Belum Menikkah Pekerjaan : Tidak bekerja Pembayaran : JKN Tanggal masuk RSCM : 29 April 2024 Tanggal masuk Ged. A Lt. 7 : 30 April 2024 Meninggal : 11 Mei 2024 (Hari perawatan ke-13 RS, Hari perawatan ke- 12 RS) Kamar : 513C
  • 3.
    BAB Cair sejak2 minggu SMRS Keluhan Utama
  • 4.
    Pasien laki-laki, 21tahun, datang ke IGD RSCM dikirim dari poli alergi imunologi dengan keluhan BAB cair sejak 2 minggu SMRS, frekuensi 4-5x per hari, berwarna kecoklatan, tidak ada darah dan lendir, masih ada ampas makanan. Volume sekitar 50-100 cc tiap BAB. Keluhan disertai mual dan muntah, frekuensi 3-4x per hari, tidak lama setelah makan. Pasien masih bisa minum, namun asupan makan berkurang, bisa masuk sedikit-sedikit. Keluhan juga disertai sariawan di lidah dan terdapat plak-plak berwarna putih, disertai keluhan nyeri menelan. Pasien merasa lemas sehingga tidak kuat berdiri, lalu berobat di RSUD Bekasi dan dirawat selama 2 minggu, namun keluhan tidak membaik. Pada Desember 2023, pasien mengalami batuk berdahak dan demam yang hilang timbul selama 1 bulan. Keluhan tidak disertai keringat malam. Sejak Desember terdapat penurunan berat badan, dirasakan pasien menjadi lebih kurus, namun tidak diukur. Pasien dirawat selama 1 minggu di RSUD Bekasi. Dari pemeriksaan dahak didapatkan adanya TB paru, sehingga pasien memulai OAT fase intensif . Riwayat Penyakit Sekarang
  • 5.
    Riwayat Penyakit Sekarang Padabulan Maret 2024, pasien masuk ke fase lanjutan mulai mengalami BAB cair warna coklat, dengan frekuensi 4-5x per hari. Keluhan dissrtai mual dan muntah tiap makan, walau masih bisa makan sedikit-sedikit. Pasien juga merasa ada sariawan di lidah. Pasien kembali beroibat ke RSUD Bekasi dan didapatkan positif HIV. Pasien mulai rutin meminum ARV dengan TLE bersama dengan OAT fase lanjutan. Pada akhir Maret 2024, pasien merasa tubuh dan wajah menguning. Riwayat BAK pekat seperti teh tidak diperhatikan. Pawsien merasa kuning memberat sehingga berobat kembali kemudian dirawat. OAT fase lanjutan distop, namun TLE dilanjutkan. Pasien merasa kuning membaik setelah OAT fase lanjutan dihentikan Menurut keluarga, pasien mulai tampak kebingungan, bila menjawab pertanyaan butuh waktu lebih lama. Riwaayat sakit kepala ada, dirasakan hilang timbul seperti pusing dan terasa bergoyang. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya.
  • 6.
    Riwayat Penyakit Dahulu RiwayatTB paru pada diri maupun keluarga disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi, diabetes, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit liver, penyakit ginjal, dan keganasan pada keluarga disangkal. Riwayat Sosioekonomi dan Kebiasaan Pasien lulusan SLTA,, saat ini belum bekerja, tinggal bersama orang tuanya. Riwayat merokok, penggunaan alkohol, transfusi darah, penggunaan obat via jarum suntik sendiri disangkal.
  • 7.
    Riwayat Pengobatan • 8Desember 2023  OAT 4KDT fase intensif, tidak pernah putus obat • Maret 2024  • OAT fase lanjutan Rifampicin 1x450mg dan isoniazid 1x300mg. • ARV TLE 1x1 tab • April 2024  Pasien tampak kuning, dirawat selama 1 minggu di RSUD Bekasi, sehingga OAT distop. • Attapulgite 600mg + Pectin 50 mg • Proghepar 3x1 tab • Ondansetron 3x8mg
  • 8.
    Pemeriksaan Fisik diIGD Tampak sakit sedang, Compos mentis TD 105/62 mmHg N 125x/menit S 36,8oC RR 20x/menit SpO2 98% NK 3 lpm Mata: konjungtiva pucat, sklera ikterik Mulut: ada oral trush, oral hygiene buruk, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah Leher: JVP 5+0 cmH2O, kaku kuduk negative. Tidak teraba KGB maupun tiroid Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai
  • 9.
    29/ 5/ 24 DPL:9,1/26,2/5.670/356.000 DC: 1,4/0,0/65,3/29,8/3,5 SGOT/SGPT: 131/100 Ur/Cr/eGFR: 30/0,7/135,3 GDS: 102 Na/K/Cl: 124/4,0/92,6 Pemeriksaan Penunjang Trend Bilirubin
  • 10.
    EKG 29/4/23 Sinus rhythm,HR 125 bpm, normoaxis, p wave normal, PR int 0,12, QRS duration 0.06s, Q patologis (-), ST- T changes, T inverted (-), BBB (-), LVH/RVH (-) Pemeriksaan Penunjang
  • 11.
    Xray thoraks 29/04/2024 Jantungkesan tidak membesar. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trakhea relatif di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Opasitas heterogen lapangan tengah paru kanan. Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal. Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak. Kesimpulan Opasitas heterogen lapangan atas-tengah paru kanan, DD/ pneumonia. Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung Pemeriksaan Penunjang
  • 12.
    Gastroenteritis kronik dengandehidrasi sedang-berat, perbaikan Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus Candidiasis Oral Ikterus parenkimal curiga DILI SIDA on ARV (start Maret 2024) TB paru on OAT fase lanjutan (start Desember 2023, sementara tunda) Curiga depresi dengan riwayat sexual assault Malnutrisi Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia Daftar Masalah Awal di IGD
  • 13.
    RENCANA EVALUASI DANDIAGNOSTIK: Cek Bilirubin T/D/I, protein T/A/G AntiHCV, HbsAg Prokalsitonin Cek Gamma GT Cek CD4 di ruangan Cek FL Cek SGOT, SGPT, Bilirubin per 3 hari Cek sputum, BTA, GexExpert RENCANA TERAPI: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD NaCl 0,9% 500cc/8 jam PO New diatab 2 tab post BAB cair PO TLE 1x1 tab PO N-asetilsistein 3x200mg PO NaCl caps 3x500mg Nystatin drop 4x4ml kumur telan Tatalaksana Awal di IGD
  • 14.
    Situation Menerima pasien laki-laki21 tahun dengan SIDA on ARV pindahan dari IGD. Awalnya kiriman dari Poli Alergi Imun dengan keluhan diare sejak 2 minggu SMRS. Saat ini BAB sudah padat hanya 1 kali. Demam tidak ada. Nyeri ulu hati, mual dan muntah masih ada. KU/Kes: TSS/CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 105/74 mmHg N 118x/menit S 36,8oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Penerimaan Pasien Baru Tim Ruangan
  • 15.
    Gastroenteritis kronik dengandehidrasi sedang-berat, perbaikan Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus Candidiasis Oral Ikterus parenkimal curiga DILI Gangguan fungsi luhur susp ME TB SIDA on ARV (start Maret 2024) TB paru on OAT fase lanjutan (start Desember 2023, sementara tunda) Anemia normositik normokrom ec susp anemia of chronic disease Curiga depresi dengan riwayat sexual assault Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia Daftar Masalah Awal
  • 16.
    Rencana Diagnosis danEvaluasi: Cek ALP, IgM HAV, anti HBC Cek GDT, profil besi Cek Albumin, globulin Cek Bilirubin T/D/I per 3 hari Cek elektrolit Cek kultur feses, UL Cek CD4 Cek Ca ion, Mg, P Cek sputum, BTA, GexExpert Pertimbangan USG abdomen Pertimbangan EGD screening Pertimbangan Kolonoskopi Rencana Tatalaksana Awal Rencana Terapi: O2 room air Diet lunak sesuai protokol refeeding syndrome Hari 1-3: 675 kkal/hari Hari 4-6: 1125 kkal/hari Hari 7: 1350 kkal/hari Mobilisasi sesuai toleransi IVFD NaCl 0,9% 500cc/8 jam PO Attapulgite 1200 mg k/p BAB cair PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO Cotrimoxazole 1x480 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg Nystatin drop 4x1ml tetes
  • 17.
    Perkembangan Selama diRuangan 01/ 05/ /2024 IPD Ruangan Subjective Objective Planning IPD Ruangan Hari perawatan ke-1 Ruangan, ke-3 RS Pasien masih ada demam sempat 40. Kontak adekuat, namun respon lambat. Keluhan BAB cair sudah tidak ada. Nyeri ulu hati, mual dan muntah masih ada. BAK tidak ada kelainan. Pasien rencana EGD dan Kolonoskopi besok di PESC. KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 92/68 mmHg N 108x/menit S 36,8oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Balans cairan: +750 ml/24 jam Input oral 500 + 1500 Output urin 800 + 450 Rencana Diagnosis dan Evaluasi: FU IgM HAV FU GDT FU PCT, antiHIV, PT, aPTT Cek feritin --> reagen habis Cek Bilirubin T/D/I per 3 hari FU kultur feses, UL Cek PUK 24 jam Cek CD4 --> hari kerja FU sputum, BTA, GenExpert Cek PCR atau PUK 24 jam EUS-biopsi hepar hari Jumat di RPT hepato EGD screening dan Kolonoskopi hari Kamis di PESC Rencana Terapi: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam + IV Albumin 20% 100 ml PO Attapulgite 1200 mg k/p BAB cair PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Cotrimoxazole 1x960 mg PO Quetiapin 1x12.5 mg malam --> sesuai TS Psikiatri + PO Vitamin D 1x1.000 Unit + PO CaCO3 2x500 mg + PO KHPO4 3x1 tab + PO KSR 3x600 mg Nystatin drop 4x1ml tetes Assessment Gastroenteritis kronik dengan dehidrasi sedang-berat Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus Candidiasis Oral Ikterus parenkimal curiga DILI Gangguan fungsi luhur susp ME TB SIDA on ARV (start Maret 2024) TB paru on OAT fase lanjutan (start Desember 2023, sementara tunda) Anemia normositik normokrom ec susp anemia of chronic disease Curiga depresi dengan riwayat sexual assault Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia Hipokalemia ec susp GI loss
  • 18.
    01/ 05/ 2024 Na/K/Cl126/3.1/98.7 Ca ion 1.11 Mg 1.59 (L) (1.6-26) P 1.4 (L) (2.3-4.7) SI 6 (L) TIBC 86 (L) Saturasi Transferin (L) Protein total-albumin-globulin 5.9/2.0/3.0 Albumin-globulin ratio 0.5 ALP 143 AntiHBc total NR Mixed aPTT 39.9 (30.9) GDT Eritrosit: Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, polikromasi (+) ovalosit (+), sel pensil (+), fragmentosit (+) Leukosit: Kesan jumlah kurang, hipersegmentasi neutrofil (+). Hitung jenis: 0/3/13/57/24/3 Trombosit: Kesan jumlah cukup, morfologi normal Kesan: Anemia Mikrositik hipokromik dengan leukopenia Pemeriksaan Penunjang 02/ 05/ 2024 FOBT Positif PT 120.7/ 11.3 = 10x aPTT >180 (30.0) = 6x D-Dimer 770 (HP) Fibrinogen 284.4 Faktor IX 1.8 (L) Faktor VIII 64.5 (N) AGD pH/pCO2/pO2/HC O3/O2 sat 7.647/24.3/109.3/26.8/98.9 Asam laktat 3.7 Kultur feses 1/5/24 ISOLATE 1: Klebsiella pneumoniae Susceptibility Isolate 1 Chloramphenicol...................... S Amikacin.................................. S Ceftazidime.............................. S Piperacillin/Tazobactam............ I Neomycin................................. S Doripenem................................ S Tigecycline................................ S Imipenem................................. S Levofloxacin.............................. S Sputum 30/4/24 Gram: batang Gram (-) sedang, coccus Gram (+) sedang, leu 15-20, epitel 10-15 BTA: negatif Kultur: P. aeruginosa Susceptibility Isolate 1 Chloramphenicol ...................... R Amikacin .................................. I Ceftazidime .............................. S Piperacillin/Tazobactam ............ I Doripenem ................................ S Tigecycline ................................ R Imipenem ................................. S Levofloxacin .............................. S
  • 19.
    Perkembangan Selama diRuangan 02/ 05/ /2024 IPD Ruangan Subjective Objective Planning IPD Ruangan Hari perawatan ke-2 Ruangan, ke-4 RS Kontak adekuat. Respon lambat. Pasien sulit minum niflec, tidak sanggup untuk menghabiskan sebanyak 2L. Demam masih ada. BAB cair berkurang. KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 92/68 mmHg N 108x/menit S 36,8oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Rencana Diagnosis dan Evaluasi: FU antiHIV Cek feritin --> reagen habis Cek Bilirubin T/D/I per 3 hari FU kultur feses Cek PUK 24 jam Cek CD4 --> hari kerja FU sputum, BTA, GenExpert EUS-biopsi hepar --> tunda USG abdomen EGD screening dan Kolonoskopi reschedule Konsul pulmo terkait pengobatan TB paru Konsul HOM terkait tata laksana hemofilia serta pertimbangan pemberian octanine Rencana Terapi: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam IV Albumin 20% 100 ml IV Vitamin K 3x10 mg PO Attapulgite 1200 mg k/p BAB cair PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Cotrimoxazole 1x960 mg PO Vitamin D 1x1.000 Unit PO CaCO3 2x500 mg PO KHPO4 3x1 tab KSR 3x600 mg Nystatin drop 4x1ml tetes Transfusi PRC, target Hb > 8 Assessment Gastroenteritis kronik dengan dehidrasi sedang-berat, Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus Candidiasis Oral Ikterus parenkimal curiga DILI Gangguan fungsi luhur susp ME TB Hemofilia tipe B SIDA on ARV (start Maret 2024) TB paru on OAT fase lanjutan (start Desember 2023, sementara tunda) Anemia normositik normokrom ec susp anemia defisiensi besiD Depresi dengan riwayat sexual assault Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia
  • 20.
    Perkembangan Selama diRuangan 04/ 05/ /2024 IPD Ruangan Subjective Objective Planning IPD Ruangan Hari perawatan ke-4 Ruangan, ke-6 RS Pasien masih ada demam. Pasien tadi pagi dikatakan oleh ibunya sempat kejang selama 5 detik. Kejang dikatakan kelojotan mata mendelik ke atas. Kejang berhenti sendiri. Saat ini pasien kontak adekuat. Respon pasien lambat. Keluhan BAB cair sudah tidak ada. Nyeri ulu hati, mual dan muntah berkurang. BAK tidak ada kelainan. Pasien rencana penjadwalan ulang EGD dan Kolonoskopi di PESC hari senin. KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 109/76 mmHg N 135x/menit S 36.8oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Balans cairan: -250 ml/24 jam Input oral 500 + IV 0 + Transfusi 500 Output urin 800 + 450 Rencana Diagnosis dan Evaluasi: Cek feritin --> reagen habis Cek Bilirubin T/D/I, SGOT, SGPT per 3 hari selanjutnya 6/5/2024 Cek PUK 24 jam Cek CD4 --> hari kerja EUS-biopsi hepar --> tunda USG abdomen EGD screening dan Kolonoskopi --> reschedule senin 6/5/24 Cek elektrolit evaluasi Cek aPTT post koreksi Cek albumin post koreksi CT scan brain kontras LP setelah perbaikan PT aPTT Rencana Terapi: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD Venflon IV Albumin 20% 100 ml bila albumin <2.5 IV Levofloxacin 1x750 mg PO Ethambutol 750 mg IM Streptomycin 500 mg PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Cotrimoxazole 2x960 mg PO Vitamin D 1x1.000 Unit PO KHPO4 3x1 tab PO KSR 3x600 mg PO SF 3x1 tab PO Quetiapine IR 1 x 12,5mg malam (TS Psikiatri) IV Diazepam 5mg k/p kejang (TS neuro) Nystatin drop 4x1ml tetes Transfusi PRC target Hb 10 Transfusi FFP target aPTT < 1.5x kontrol Assessment Gastroenteritis kronik dengan dehidrasi sedang-berat, Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus Candidiasis Oral Ikterus parenkimal curiga DILI Gangguan fungsi luhur susp ME TB Hemofilia tipe B SIDA on ARV (start Maret 2024) TB paru on OAT fase lanjutan (start Desember 2023, sementara tunda) Anemia normositik normokrom ec susp anemia defisiensi besiD Depresi dengan riwayat sexual assault Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia
  • 21.
    Trend Bilirubin 3/5/24: 7.41/5.76/1.65 30/4/24:7.98/6.28/1.7 30/3/24: 13.94/9.48/4.46 Trend SGOT/SGPT: 3/5/24: 90/85 29/4/24: 131/100 2/4/24: 72/59 30/3/24: 104/101 Pemeriksaan Penunjang Trend APTT 3/5/24 aPTT 53.5 (30.6) = 1.7x 2/5/24 APTT 62.0 (30.0) = 2x 1/5/24 Mixed aPTT 39.9 (30.9) = 1.29x
  • 22.
    Perkembangan Selama diRuangan 05/ 05/ /2024 IPD Ruangan Subjective Objective Planning IPD Ruangan Hari perawatan ke-5 Ruangan, ke-7 RS Pasien masih ada demam hilang timbul. Kejang tidak ada dari semalam. kontak adekuat. Respon pasien lambat. Keluhan BAB cair sudah tidak ada. Nyeri ulu hati, mual dan muntah berkurang. BAK tidak ada kelainan. Pasien rencana penjadwalan ulang EGD dan Kolonoskopi di PESC hari senin 6/5/2024 dengan pendampingan anestesi. KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 107/76 mmHg N 110x/menit S 37.5oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Balans cairan: -250 ml/24 jam Input oral 500 + IV 0 + Transfusi 250 Output urin 800 + 450 Rencana Terapi: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD Venflon IV Albumin 20% 100 ml bila albumin <2.5 IV Levofloxacin 1x750 mg (H3, start 3/5/24) PO Ethambutol 750 mg (H3, start 3/5/24) IM Streptomycin 500 mg (H3, start 3/5/24) PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Cotrimoxazole 2x960 mg PO Vitamin D 1x1.000 Unit PO KHPO4 3x1 tab PO KSR 3x600 mg PO Quetiapine IR 1 x 12,5mg malam (TS Psikiatri) IV Diazepam 5mg k/p kejang (TS neuro) Nystatin drop 4x1ml tetes Transfusi PRC target Hb 10 Transfusi FFP target aPTT < 1.5x kontrol Assessment 1. Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV 2. Obs seizure ec susp ME TB dd/ TE 3. Gangguan fungsi luhur et sefalgia sekunder ec susp ME TB dd/ TE 4. TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) 5. SIDA on ARV (start Maret 2024) 6. Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati 7. Hemofilia B, acquired? 8. Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus 9. Candidiasis Oral 10. Anemia normositik normokrom perbaikan (6.8 --> 10.2) ec occult GI bleeding et ADB 11. Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik , riwayat sexual assault 12. Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome 13. Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia 14. Hipoalbumin (2.0)
  • 23.
    Perkembangan Selama diRuangan 05/05/2024 IPD Jaga Subjective Objective Planning Riwayat kejang sekitar pukul 10 pagi kedua kaki dan tangan kaku kelojotan selama 30 detik, mata mendelik ke atas dan kepala tidak tertarik ke satu sisi. Durasi kejang selama 2 menit. Post iktal kembali ke kesadaran semula Saat ini pasien kontak adekuat, post iktal sudah kembali ke kesadaran semula. Orientasi baik, dapat mengikuti instruksi dan menjawab pertanyaan pemeriksa KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 107/76 mmHg N 110x/menit S 37.5oC RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Melapor COW: Acc bila TS Neurologi rencana lumbal pungsi, tetap amprah FFP Melapor DPJP Acc lumbal pungsi Assessment 1. Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV 2. Obs seizure ec susp ME TB dd/ TE 3. Gangguan fungsi luhur et sefalgia sekunder ec susp ME TB dd/ TE 4. TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) 5. SIDA on ARV (start Maret 2024) 6. Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati 7. Hemofilia B, acquired? 8. Odinofagia, Curiga Candidiasis Esofagus 9. Candidiasis Oral 10. Anemia normositik normokrom perbaikan (6.8 --> 10.2) ec occult GI bleeding et ADB 11. Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik , riwayat sexual assault 12. Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome 13. Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia 14. Hipoalbumin (2.0)
  • 24.
    5/5/24 Analisa cairan otak:kuning jernih, bekuan negatif, sel 9/uL, PMN 7%, MN 2%, ditemukan cryptococcus, protein cairan 72, glukosa cairan 14. Kesan: infeksi Pulasan Gram Cairan Otak Tidak ditemukan kuman Leukosit : 0-1 / lpk Epitel : 0-1 / lpk Pulasan tahan asam cairan otak: BTA : Negatif Pemeriksaan Penunjang Lab 5/5/24 DPL 9.9/29.1/2.760/198.000 MCV/H/HC : 81.1/27.6/34 APTT 45.5 (30.2) = 1.506x
  • 25.
    Perkembangan Selama diRuangan 10/ 05/ /2024 IPD Ruangan Subjective Objective Planning Hari perawatan ke-12 Kontak adekuat, orientasi baik. Pasien pasca pemberian amfoterisin B 1 hari lalu. Saat ini tidak ada keluhan sakit kepala. Batuk masih ada, dahak sulit keluar. Saat ini tidak ada kejang. Pasien masih ada demam sejak subuh, dapat berkurang dengan paracetamol KU TSS KES CM KU TSS KES CM BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) TD 104/74 mmHg N 115x/menit S 37.6 C RR 20x/menit SpO2 98% RA Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Balans cairan kumulatif: -100 ml (per 10 Mei 2024) 10/5/24 Balans cairan -50 ml/ 24 jam Oral: 300 + IVFD 1000 UO: 1700 + IWL 450 Rencana Diagnosis dan Evaluasi: FU PA gaster 5/5/24 FU PCR CMV kolon 5/5/24 Cek PCR TB kolon --> reagen habis Cek feritin --> reagen habis Cek CD4 --> reagen habis Cek Bilirubin T/D/I --> reagen bilirubin habis Bila amfoterisin sudah masuk, periksa: EKG per hari -> selanjutnya 10/5/24 Elektrolit per hari -> selanjutnya 11/5/24 Ur, cr, SGOT, SGPT, bilirubin per 2 hari -> selanjutnya 12/5/24 GGT ALP per 3 hari (selama reagen bilirubin habis) -> selanjutnya 12/5/24 Rencana Terapi: O2 room air Mobilisasi sesuai toleransi IVFD RL 500ml/12 jam IV Albumin 20% 100 ml bila albumin <2.5 IV Levofloxacin 1x750 mg (start 3/5/24, E8) IV vitamin K 3x10mg IV asam traneksamat 3x500mg IV Faktor IX 2000 unit/ hari selama 5 hari, total 10.000 unit dalam 5 hari (start 8/5/24, H3) IV amfoterisin B 0,7 mg/kgBB/hari selama 14 hari (start 9/5/24, D2) (sesuai TS neuro) PO Ethambutol 750 mg (start 3/5/24, E8) IM Streptomycin 500 mg Istart 3/5/24, E8) PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO Cotrimoxazole 2x960 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Vitamin D 1x1.000 Unit PO KHPO4 3x1 tab PO Topamax 2x75mg (TS neuro) PO Quetiapine IR 1x25mg malam (TS Psikiatri) IV Diazepam 5mg k/p kejang (TS neuro) Nystatin drop 4x1ml tetes + PO KCl pulv 3x500mg + PO MgCl2 3x100 Assessment Gangguan fungsi luhur et sefalgia sekunder ec Meningitis Kriptokokkus TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) SIDA on ARV (start Maret 2024) Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati, klinis perbaikan Hemofilia B Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV Anemia normositik normokrom (6.8 --> 10.2 -> 9.9 -> 8.8 -> ) ec occult GI bleeding et ADB Odinofagia ec Candidiasis Oral et Esofagus Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik , riwayat sexual assault Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Hipokalemia (3.1) Hiponatremia hipoosmolar hipovolemia (121 -> 128) ec SIADH Hipoalbumin (2.0 -> 3.0 -> 2.7)
  • 26.
    5/5/24 Analisa cairan otak:kuning jernih, bekuan negatif, sel 9/uL, PMN 7%, MN 2%, Pewarnaan tinta India: ditemukan cryptococcus, protein cairan 72, glukosa cairan 14. Kesan: infeksi Pulasan Gram Cairan Otak Tidak ditemukan kuman Leukosit : 0-1 / lpk Epitel : 0-1 / lpk Pulasan tahan asam cairan otak: BTA : Negatif Pemeriksaan Penunjang Kultur Cairan Otak 5/5/24, hasil keluar 10/5/24 SPECIMEN : Cairan otak ISOLATE 1 : Candida sp.
  • 27.
    PEMANTAUAN TIM JAGA Jumatpagi, 10 Mei 2024 COW : dr. Edwin Jaga 1 : dr. Ero Jaga 3 : dr. Nabil Jaga 7 : dr. Kevin
  • 28.
    Menerima operan daritim jaga malam 9/5/24 Subjektif Objektif Assessment Planning 10/5/24 Pukul 8.00 Kontak baik, pasien merespon saat diajak bicara. Demam ada sejak subuh, suhu tertinggi 38.5, turun setelah pemberian parasetamol. Batuk berdahak masih ada. Sesak tidak ada. Nyeri kepala tidak ada, kejang tidak ada. TSS, CM TD 115/65 mmHg ; N 118 x/menit ; S 38.2 C ; RR 22 x/menit ; SpO2 98% NK 4 lpm BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki kasar di basal paru bilateral, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, tidak terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai • Gangguan fungsi luhur et sefalgia sekunder ec Meningitis Kriptokokkus • TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) • Hiponatremia hipoosmolar euvolemia (120) curiga SIADH • SIDA on ARV (start Maret 2024) • Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati, klinis perbaikan • Hemofilia B • Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV • Anemia normositik normokrom (10.4) ec occult GI bleeding et ADB • Odinofagia ec candidiasis oral et esofagus • Episode depresi berat tanpa gejala psikotik , riwayat sexual assault • Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome • Hipokalemia (3.3) • Hipoalbumin (2.7) • Hipomagnesemia (1.54) Terapi saat ini: O2 NK 4 lpm Mobilisasi sesuai toleransi IVFD NaCl 3% 500 ml/24 jam IVFD RL 500ml/12 jam IV Albumin 20% 100 ml bila albumin <2.5 IV Faktor IX 2000 unit/ hari selama 5 hari, total 10.000 unit dalam 5 hari (start 8/5/24, H3) IV Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB/hari selama 14 hari (start 9/5/24, D2) (sesuai TS neuro) IV Levofloxacin 1x750 mg (start 3/5/24, E8) PO Ethambutol 750 mg (start 3/5/24, E8) IM Streptomycin 500 mg (start 3/5/24, E8) PO TDF 1x300 mg PO Lamivudine 1x300 mg PO Cotrimoxazole 2x960 mg PO N-asetilsistein 3x200 mg PO NaCl caps 3x1000 mg PO Urdafalk 3x250 mg PO Vitamin D 1x1.000 Unit PO KHPO4 3x1 tab PO Nystatin drop 4x1ml tetes PO KCl pulv 3x500mg PO MgCl2 3x100 PO Topamax 2x75mg (TS neuro) PO Quetiapine IR 1x25mg malam (TS Psikiatri) IV Diazepam 5mg k/p kejang (TS neuro)
  • 29.
    Penurunan kondisi Subjektif ObjektifAssessment Planning 10/5/24 Pukul 18.30 Kontak ada, pasien sadar, namun cenderung apatis. Sesak dirasakan bertambah berat. Batuk berdahak frekuensi bertambah. Demam kembali tinggi 38.8 C. Nyeri kepala, kejang, atau lemas sesisi tidak ada. TSB, Apatis TD 112/79 mmHg ; N 136 x/menit ; S 38.8 C ; RR 38 x/menit ; SpO2 92% NK 3 lpm  98% SM 8 lpm BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik Leher: KGB dan tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat Mulut: ada oral trush, T1/T1, hiperemis, mukosa intraoral basah, terdapat angular cheilitis Toraks: vesikuler, rhonki kasar bertambah terutama pada hemitoraks sinistra, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, supel, tidak terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai EKG 10/5/24 malam Sinus takikardia, HR 136x/m, p wave normal, PR int 0.12s, QRS sempit, tidak ada perubahan ST segmen/T inversi, tidak ada BBB • HAP high risk • Gangguan fungsi luhur et sefalgia sekunder ec Meningitis Kriptokokkus • TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) • Hiponatremia hipoosmolar euvolemia (120) curiga SIADH • SIDA on ARV (start Maret 2024) • Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati, klinis perbaikan • Hemofilia B • Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV • Anemia normositik normokrom (10.4) ec occult GI bleeding et ADB • Odinofagia ec candidiasis oral et esofagus • Episode depresi berat tanpa gejala psikotik , riwayat sexual assault • Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome • Hipokalemia (3.3) • Hipoalbumin (2.7) • Hipomagnesemia (1.54) Tindakan tim jaga Diagnostik dan Evaluasi - Cek laboratorium: DPL, AGD, laktat, PCT/CRP, elektrolit lengkap, PT/APTT, D-dimer, fibrinogen - Ro thorax Tatalaksana - Antibiotik ditambahkan dengan Meropenem 3x1 gr IV - Alih rawat HCU - Konsul Respirologi untuk tatalaksana HAP high risk - Konsul Neurologi untuk evaluasi kecurigaan TIK karena kontak kesan menurun menjadi apatis Melapor DPJP Respirologi: - Diassess sebagai HAP high risk mortality - Diberikan kombinasi AB Meropenem dan Levofloxacin Melapor DPJP Tropik Infeksi: - Acc kombinasi AB dengan Meropenem 3x1 gr IV Melapor DPJP Utama: - Setuju rencana saat ini, perburukan dapat disebabkan infeksi kriptokokkus di paru Melapor DPJP HCU: - Acc untuk diantrikan masuk HCU Jawaban Konsultasi Neurologi: - Saat ini tidak didapatkan tanda PTIK, kesan gangguan fungsi luhur diperberat sesak nafas - Evaluasi kesadaran dan kemungkinan adanya peningkatan TIK
  • 30.
    Pasien dioperkan ketim jaga Jumat malam COW : dr. Edwin Jaga 1 : dr. Getha Jaga 3 : dr. Alvin Jaga 7 : dr. Febby
  • 31.
    Perkembangan Jumat 10/5/24Malam Subjektif Objektif Assessment Planning 10/5/24 20.20 Pasien kejang kelojotan sekitar 1 menit, kedua mata mendelik keatas, disertai gerakan keempat ekstremitas, setelah kejang pasien tidak sadar. Respons saat dilakukan rangsang nyeri Tampak perdarahan dari mulut TSB, DPO TD 110/62 ; HR 132x ; RR 32 ; S 38,3 ; Sat 98% SM 9 lpm -> terintubasi dengan ETT no 8 di sudut kanan bibir kedalaman 22 cm, on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 cmH2O dengan midazolam 1 mg/jam, norepinephrin 0,1 mcg/kgbb/menit BB: 45 kg, TB: 172 cm, IMT: 15,2 (underweight) Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, pupil 6mm/6mm isokor, refleks cahaya langsung +/+ tidak langsung +/+ Leher: JVP tidak meningkat Mulut: tampak perdarahan dari gusi, luka pada lidah tidak ada Toraks: gerak dada simetris, vesikuler bilateral, sonor +/+, rhonki kasar bilateral terutama pada hemitoraks sinistra, wheezing tidak ada Jantung: BJ 1 dan 2 reguler, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, kulit kesan normal, bising usus 16x/menit supel, hepar dan lien tidak teraba, defans muskular tidak ada Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai, CRT <2 detik motorik bilateral : tidak ada lateralisasi Turgor kulit baik NGT dialirkan, ada residu putih kecoklatan 200 cc Balans/12 jam: +280 cc/12 jam Urin 400 IWL 220: 620 Oral 400 IVFD 500: 900 UO 0,75 cc/kgbb/jam -Penurunan kesadaran dengan acute symptomatic seizure ec metabolik (sepsis, hiponatremia) dd/proses intrakranial -Shock Sepsis on vasopressor ec HAP high risk (SOFA score minimal 4) dengan trombositopenia, penurunan kesadaran -Gagal napas tipe 1 ec HAP high risk on vortran -HAP high risk -Meningitis kriptokokus dengan nyeri kepala sekunder dan gangguan fungsi luhur dengan susp peningkatan TIK -Koagulopati ec DIC non overt dd/factor IX deficiency -Anemia 8.5 NN ec susp perdarahan dd/hemolitik -Gum bleeding ec trombositopenia berat et koagulopati -Hemofilia B acquired dd/bawaan -Hipomagnesemia sedang (1.27) -Hipokalsemia (7.7) -Hipofosfatemia (1.8) -Hipoalbuminemia (2.2) - TB Paru riwayat putus obat on OAT fase intensif (start 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) - SIDA on ARV (start Maret 2024) - Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati - Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV - Odinofagia ec Candidiasis Oral et Esofagus - Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik, riwayat sexual assault - Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome Tindakan tim jaga Konsul ICU dan HCU untuk perawatan intensif dengan ventilator -> koordinasi dengan PPDS HCU NGT dialirkan, puasa sementara B fluid 500cc/24jam Untuk penurunan kesadaran dan kejang Intubasi, koordinasi dengan neuro untuk obat kejang dan CT otak cito; koordinasi dengan anestesi dan radiologi Pertimbangan LP Cito Elevasi kepala Koreksi hiponatremia 117 -> Nacl 3% 500cc/24jam Untuk perdarahan dan koagulopati Pantau tanda perdarahan Transfusi TCP 1 bag Transfusi FFP 2 bag transfusi PRC 300 cc -> target Hb 10 IV Faktor IX 2000 unit/ hari selama 5 hari, total 10.000 unit dalam 5 hari (start 8/5/24, H3); Melapor untuk pertimbangan factor IX extra untuk LP Vitamin K 3x10 mg IV; Asam tranexamat 3x500 mg IV Untuk shock sepsis ec HAP high risk Loading crystalloid 1000 cc Vasopressor dengan target MAP >65, dapat ditambahkan dopamin (vasopressin sedang habis ) Antibiotik + Meropenem Kultur darah -> reagen habis USG IVC - > USG tidak acc untuk dibawa ke lt 5. Meropenem harus acc ppra dari farmasi Ro thorax citobed Albumin 20% 1x100 cc IV Untuk electrolyte imbalance MgSO4 1x 4 gram IV dalam 200cc D5% habis dalam 4 jam Ca gluconas 3x1 gram IV Glycophos 10 cc (10mmol) dalam NS 100cc habis dalam 12 jam Koreksi hiponatremia 117 -> Nacl 3% 500cc/24jam Laboratorium 10/5/24 malam DPL 8.5/24.6/5.790/56.000 (hb dan trombosit turun) Diff 0.5/0/94.5/4/1 Ca darah 6.3 -> corrected 7.7 Ur/Cr/eGFR : 30/0.5/149 Mg 1.27 / Fosfat 1.8 Albumin 2.2/ Laktat 5.2 PT 15,4 (11,2) -> 1,37x; aptt 69.5(29.3) -> 2.33 x; GDS 103 fibrinogen 172/ d dimer 660 / CRP 121 AGD 7.54/17.5/68.7/15/96% -> SM 9 lpm ; alkalosis respiratorik disertai asidosis metabolik; PCT 49.85 (sebelumnya 5.9) ISTH score -> 4 : non overt DIC
  • 32.
    Konsultasi Advis DPJP (KAI): PertimbanganLP cito ke ts neuro, dipikirkan peningkatan TIK, backup transfusi. Lapor IPD HOM terkait hemofilianya Advis COW Jaga : Transfusi FFP, PRC, koreksi elektrolit. Koordinasi LP dengan neuro Konsul ICU dan HCU. Eskalasi antibiotik. Topangan dapat ditambahkan dopamin Melapor kepada DPJP terkait pertimbangan steroid Neuro Jaga 10/5/24 (21.45) Terlapor DPJP: - ACC untuk CT scan kepala non kontras cito untuk eksklusi perdarahan intrakranial (pasien dengan trombositopenia berat diikuti dengan perdarahan aktif) - Transfusi trombosit. Pasca transfusi, pantau kembali perdarahan aktif - Lumbal pungsi dilakukan jika sudah transfusi trombosit dan tidak ada perdarahan aktif - Perbaikan metabolik lain sesuai TS Penyakit Dalam - Saran obat psikiatri dihentikan - Rawat ruangan ICU Neuro Jaga 11/5/24 (02.20) - Stabilisasi jalan napas dan kondisi umum - CT scan kepala non kontras cito (jika transportable) untuk eksklusi perdarahan intrakranial (pasien dengan trombositopenia berat diikuti dengan perdarahan aktif) - Transfusi trombosit dan koreksi koagulopati. Pasca transfusi, pantau kembali perdarahan aktif - Lumbal pungsi tetap harus dilakukan namun menunggu hemodinamik stabil dan transportable, sudah transfusi trombosit, koreksi koagulopati, serta tidak ada perdarahan aktif - Perbaikan metabolik lain sesuai TS Penyakit Dalam - Saran obat psikiatri dihentikan - Rawat ruangan ICU IPD HCU jaga 10/5/24 23.40 Pasien saat ini terintubasi on vortran Saat ini ruangan HCU belum tersedia, pasien akan dimasukkan antrian HCU Saran pertimbangan rawat ruangan intensif/ ICU Anestesi Jaga 11/5/24 01.00 Pasien dengan risiko tinggi arrest saat transportasi dan di CT scan. informed consent keluarga hingga kematian saat transport
  • 33.
    Pemantauan Tim Jaga JamGCS Tekanan darah Nadi RR Suhu Saturasi Sikap 19.00 E3-4M6V5 114/76 139x 36x 38,8 92% on nk 3 lpm -> 98% SM 8 lpm Aktivasi code blue Paracetamol 1gram IV extra Edukasi perburukan kondisi serta perlu perawatan intensif 20.20 (setelah kejang) E2M4V2 110/62 132 32x 38,3 98% on SM 8 lpm ->vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 Intubasi, konsul ICU; keluarga bersedia, tidak mau mencari ICU luar Konsul neuro untuk evaluasi kemungkinan perdarahan intrakranial MAP < 65 pasca intubasi,loading Nacl 0,9% 1000 cc -> mulai NE 0,1 mcg/kgbb/menit titrasi bertahap 22.00 DPO 99/80 130 22x 37.4 SpO2 100 % on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 NE 0,3 ; midazolam 1mg/jam -> stop Amprah CT scan brain cito -> coding ke MOD; LP -> menunggu transfusi Konsul anestesi untuk pendampingan CT brain cito dan LP 23.00 panggilan radiologi untuk rontgen citobed -> tunda, rencana bersama CT scan 24.00 E2M4Vett 116/65 140 24x 38,1 SpO2 100 % on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 NE 0,5 ; Dopamin 5 CT brain cito dan LP-> keluarga berunding karena risiko meninggal saat transport -> IC 01.00; koordinasi dengan radiologi -> dapat di dorong jam 2an Transufsi TCP 02.00 E2M4Vett 76/37 136 20x 38,4 SpO2 100 % on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 NE 0,6; Dopamin 5 -> titrasi bertahap; albumin 100 cc IV CT brain cito -> tidak transportable dari anestesi LP -> Rencana transfusi FFP; TCP sudah 210 cc; menunggu jawaban DPJP neuro untuk LP tanpa koreksi; koordinasi dengan perawat OK 04.00 E2M4Vett 87/54 140 14x 40,5 SpO2 100 % on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 NE 0,8; Dopamin 10 -> titrasi bertahap; paracetamol extra LP -> sedang masuk FFP kedua; tidak transportable ke OK Menunggu acc DPJP neuro untuk LP bedside jika disetujui MOD 07.00 E1M1Vett 72/42 124 14x 39 SpO2 100 % on vortran FiO2 100%, RR22x PIP 16-20 NE 1 Dopamin 15 advis DPJP neuro --> hemodinamik tidak stabil, tunda LP; cek lab evaluasi GDS 33 -> D40% 75 cc; melapor kembali untuk pertimbangan steroid pertimbangan CIRCI kepada DPJP. Advis : belum ada tempat steroid. Balance cairan +975/12 jam Input: IVFD 1100 mL + obat ( 200 mL + 200 ml) + transfusi 500 mL Output: urin 600 ml+ IWL 225 mL + NGT 200
  • 34.
    Pasien dioperkan ketim jaga Sabtu pagi
  • 35.
    Laporan Tim JagaSabtu Pagi Sabtu, 11 Mei 2024 Pagi COW dr. Oki Harisandi, Jaga 1: dr. Trian Satrio Jaga 3: dr. Violet Talo, Jaga 7: dr. Mario 36
  • 36.
    Objektif KU, TSB, E1M1V1,on monitor TD 73/25 mmHg (MAP 41) on NE 1mcg/kgBB/m dan Dopamin 15mcg/kgBB/m , FN 135x/m , FP 22x/m, S 39.8, SPO2 99% on vortran fiO2 100% Mata : konjungtiva slightly anemis, sklera ikterik,, pupil 3mm/2mm respon cahaya minimal Leher : JVP tidak meningkat Paru : Vesikuler, ronkhi kasar di lapangan paru bawah bilateral, wheezing tidak ada Jantung : BJ I-II regular, murmur dan gallop tidak ada Abdomen :datar, dinding abdomen lemas, BU 7x/m, NT sulit dievalusi, Hepar lien sulit dinilai,, Extremitas: akral hangat, tidak ada edema tungkai Subjektif Pasien di operkan oleh tim jaga sebelumnya pkl 07.15 EWS merah dengan on Vortran, drip topangan. Kontak tidak adekuat, terlapor sedang puasa karena produksi NGT kecoklatana dari sebelumnya produksi kurang lebih 200ml. Pasien dilaprokan demam dan tren penurunan tekanan darah Assessment - Penurunan kesadaran dengan riwayat acute symptomatic seizure ec metabolik (sepsis, hiponatremia), dd/proses intracranial curiga peningkatan TIK - Shock Sepsis on vasopressor ec HAP high risk (SOFA score minimal 4) dengan trombositopenia, penurunan kesadaran - Gagal napas tipe 1 ec HAP high risk on vortran - Meningitis Kriptokokkus et TE dengan peningkatan TIK - HAP high risk - AKI KDIGO st 2 - Koagulopati ec DIC overt ISTH 5 dd/factor IX deficiency - SIDA on ARV (start Maret 2024) - Hemofilia B sedang susp acquired dd/ bawaan - Anemia 8.5 NN ec perdarahan dd/hemolitik - Gum bleeding ec DIC dd/ defisensi faktor IX - Hipoalbuminemia (2.9) - Hipokalsemia (7.0 -> 8.0) - TB Paru riwayat putus obat (start fase intensif 8/12/23, stop 30/3/24, start LES 3/5/24) - Ikterus parenkimal curiga DILI ec OAT et ARV Efavirenz dd/ TB Hati - Gastroenteritis kronik perbaikan curiga colitis TB dd/ kolitis CMV - Odinofagia ec Candidiasis Oral et Esofagus - Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik, riwayat sexual assault - Malnutrisi dengan high risk refeeding syndrome - Riwayat Hipomagnesemia sedang (1.27 -> 3.5) Plan/Titipan Pemantauan per 15m, pasien maksimal Konsul ICU pershift, HCU dalam antrian Kondisi saat dioperkan Lab 11/5/24 (hasil 07.23) DPL : 8.5/25.5/9880/37000 (post transfusi TCP) AGD : 7.375/23.5/227.0/13.9/99.2 (asidosis metabolik tanpa peningkatan anion gap) Na/K/Cl : 119/5.1/97.0 Ur/Cr/eGFR : 49.2/1.1/98.6, SGOT/SGPT : 48/27, Asam laktat : 4.9, GDS 103 Mg : 3.5, Ca darah 7.1 corrected 8.0, Alb : 2.9, aPTT 79.2 (29.4) 2.6x (post transfusi FFP), PT : 14.6 (11.3) Sikap Paracetamol IV 1000mg (sedang masuk dari jaga malam) Loading cairan 300ml, naikkan dopamine 20mcg/kgBB/m Edukasi keluarga terkait kondisi pasien dapat perburukan hingga henti napas dan henti jantung
  • 37.
    Lapor COW Jaga •Saran masuk vasopressin namun saat ini vasopressin TAP di RSCM, naikkan dosis Dopamin 20mcg/kgBB/m • Edukasi keluarga terkait kondisi pasien hingga meninggal sewaktu-waktu Neuro Jaga 06.30 • Stabilisasi jalan napas dan kondisi umum • CT scan kepala non kontras cito (jika transportable) untuk eksklusi perdarahan intrakranial (pasien dengan trombositopenia berat diikuti dengan perdarahan aktif) • Transfusi trombosit dan koreksi koagulopati. Pasca transfusi, pantau kembali perdarahan aktif • Lumbal pungsi tetap harus dilakukan namun menunggu hemodinamik stabil dan transportable, sudah transfusi trombosit, koreksi koagulopati, serta tidak ada perdarahan aktif • Perbaikan metabolik lain sesuai TS Penyakit Dalam • Saran obat psikiatri dihentikan • Rawat ruangan ICU
  • 38.
    Jam GCS Tekanandarah Frek nadi Frek napas Suhu Saturasi Sikap 07.30 E1M1V1 66/19 (MAP 34) 137x 14x 40.1 98% on Vortran fiO2 100% - Norepinefrin 1/mcg/kgBB/m - Dopamin 20mcg/kgBB/m - Cairan loading NaCl 0.9% 300ml - Edukasi keluarga pasien cenderung desaturase dapat henti napas dan henti jantung 07.35 E1M1V1 64/24 (MAP 37) 135x 14x 39.8 97% on Vortran fiO2 100% - Norepinefrin 1/mcg/kgBB/m - Dopamin 20mcg/kgBB/m - Cairan Loading NaCl 0.9% 200ml - Edukasi keluarga 07.45 E1M1V1 62/24 (MAP 36) 125x 12x 39.3 95% on Vortran fiO2 100% - Norepinefrin 1/mcg/kgBB/m - Dopamin 20mcg/kgBB/m - Edukasi keluarga 08.00 E1M1V1 60/30 (MAP 40) 124x 12x 39.0 96% on Vortran fiO2 100% - Norepinefrin 1/mcg/kgBB/m - Dopamin 20mcg/kgBB/m - Edukasi keluarga 08.15 E1M1V1 60/34 (MAP 42) 119X 10x 38.9 94% on Vortran fiO2 100% - Norepinefrin 1/mcg/kgBB/m - Dopamin 20mcg/kgBB/m - Edukasi keluarga 08.25 Henti jantung  Code Blue TMRC : RJP  ROSC 2x - 08.40: Ibu pasien minta hentikan resusitasi jantung paru via telepon - 08.48 : kakak pasien tanda tangan form DNR 08.53 Resusitasi dihentikan, Henti napas dan henti jantung - EKG asistol Pemantauan Tanda Vital • Pasien dinyatakan meninggal dunia di depan keluarga Pukul 08.53 WIB • Cause of death: Syok Sepsis Irreversible, Gagal Napas et Peningkatan TIK es Susp Perdarahan Intrakranial • Terlapor DPJP (KAI) : masih mungkin peningkatan TIK atau perdarahan intracranial Balans Cairan: Input: 0ml (IVFD) 500 + Obat 200 = 700cc Output: 50 ml (urin) + 200ml (NGT) = 300ml ~ UO 0,5ml/kgBB/jam Balans: +400cc/2jam
  • 39.
    Ad vitam :Dubia ad malam Ad functionam : Ad malam Ad sanationam : Ad malam Prognosis
  • 40.
    Penyebab langsung • Syok Sepsisirrreversibel • Gagal napas Penyebab dasar • HAP high risk • SIDA on ARV Penyebab kontribus i • Meningitis Kriptokokus • Hemofilia B Penyebab Kematian
  • 41.

Editor's Notes

  • #40 ETT disambungkan ke Vortran dengan FIO2 100% rr 22 x/mnt, PEEP 16-20 cmH20