Pasien wanita berusia 75 tahun dirujuk ke IGD dengan keluhan bengkak dan nyeri pada kaki kiri selama sebulan. Pemeriksaan menemukan edema dan vena kolateral pada kaki kiri serta skor Wells 5 yang menduga DVT sinistra. Diagnosis DVT sinistra dan risiko trombosis tinggi ditetapkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pasien juga didiagnosis anemia berat berdasarkan hasil pemeriksaan darah lengk

1. Laporan Kasus DVT
8 Maret 2021

2. Identitas Pasien
• Nama : Ny. M
• Umur : 75 tahun
• MR : 06.20.01
• Alamat : Deli Serdang
• Status : Menikah
• Bayar : BPJS

3. WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN
20.54 WIB Pasien diterima di IGD Dilakukan Primary survey
Airway (A) : Bebas
Breathing (B) : Spontan 20x/menit
Circulation (C) : TD 180/88 mmHg,
Nadi 69x/menit regular
isi cukup
Disability : GCS 15 (E4V5M6)
dipasang akses vaskular, membuat
permintaan laboratorium
DPJP

4. Anamnesis
Keluhan Utama: : Bengkak pada kaki kiri
-Hal ini dialami pasien sejak lebih kurang 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Bengkak dirasakan semakin lama semakin membesar.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada tungkai kiri, kadang terasa
panas, dan kulit berwarna kemerahan. Bengkak pada tungkai
tersebut membuat pasien sulit untuk berjalan. Riwayat trauma atau
luka pada tungkai kiri sebelumnya disangkal oleh pasien.
-Berbaring ditempat tidur lebih dari 3 hari dijumpai sejak timbul
nyeri pada kaki. Riwayat operasi dalam 12 minggu ini tidak dijumpai.
Kelemahan tungkai bawah tidak dijumpai. Riwayat DVT sebelumnya
tidak dijumpai

5. • Keluhan lemas dan pusing hilang timbul dirasakan sejak sekitar
sebulan terakhir, perasaan mudah lelah saat beraktifitas dijumpai
sekitar 1 bulan sebelum masuk RS. Wajah pucat dijumpai sejak 1 bulan
ini. Riwayat perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah, lebam pada
kulit tidak dijumpai, BAB hitam tidak dijumpai
• Keluhan demam, batuk, dan sesak nafas tidak dijumpai. Sesak nafas
tidak dijumpai. Keluhan jantung berdebar-debar tidak dijumpai.
Riwayat sesak saat beraktivitas disangkal. Riwayat sesak berkurang
dengan tidur 2-3 bantal disangkal. Riwayat sering terbangun karena
sesak disangkal. Riwayat batuk malam hari disangkal.
• Nyeri ulu hati dirasakan selama 3-4 hari ini. Nyeri terasa seperti
tercucuk, nyeri ulu hati dirasakan lebih kurang beberapa menit, nyeri
hilang timbul, nyeri kadang berkurang bila diisi makanan. Neri ul hati
tidak menjalar ke lengan kiri atau ke dagu. Keluhan mual dan muntah
disangkal. Nyeri dada kiri disangkal, rasa tertimpa beban berat pada
dada kiri tidak dijumpai.

6. •Frekuensi buang air kecil 4-5 kali sehari dengan
volume + 1500 cc/hari berwarna kuning jernih. BAK
bercampur darah disangkal, BAK berwarna
kemerahan seperti cucian daging disangkal. BAB
berdarah atau BAB hitam disangkal oleh pasien.
•Riwayat HT dan DM disangkal. Riwayat kanker aktif
saat ini tidak dijumpai. Riwayat stroke tidak
dijumpai. Riwayat varises kaki tidak dijumpai.
Riwayat keluarga dengan gangguan darah disangkal.
Riwayat sakit jantung disangkal.

7. WAKTU/
JAM
URAIAN
23.00 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Compos Mentis, TD 180/88 mmHg, nadi 68x/menit reguler, t/v
cukup, frekuensi napas 20 x/menit, temp 36,70C
BB 90 kg. TB 165 cm (IMT 33 /kesan obesitas kelas 2)
Kulit : normal, turgor kulit normal
Kepala : tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Rambut : warna putih ,tidak mudah dicabut
Mata : edema palpebra inferior (-), konjungtiva palpebra
inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani
intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), nyeri
tekan area sinus paranasalis (-)
Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-),
pembesaran KGB (-),

8. WAKTU/
JAM
URAIAN
Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis teraba sejajar ICS VI LMCS, thrill (-), lifting (-),
heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan.
Batas jantung kiri 1cm lateral LMCS sela iga VI
Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: regular.
pada linea parasternalis kanan ICS 2 : A2>A1
Pada linea parasternalis kiri ICS 2 : P2>P1
Pada linea parasternalis kiri ICS 4-5 : T1>T2
Pada linea midclavicula kiri ICS 4-5 : M1>M2
Murmur dan gallop tidak dijumpai.
Toraks anterior
• Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), pola napas reguler, retraksi
interkostal (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutis (-), nyeri tekan (-),
Stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Batas paru - hati relatif/absolut : ICS V/VI dekstra
Batas paru - lambung pada ICS VI
• Auskultasi :
• SP : vesikuler (+/+)
• ST : Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

9. WAKTU/
JAM
KEGIATAN URAIAN
Toraks posterior
• Inpeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema
subkutan (-)
Stem Fremitus kanan = kiri
• Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
P1 kanan = kiri sonor pada kedua paru
P2 kanan = kiri sonor pada kedua paru
P3 kanan sonor = kiri beda
P4 kanan sonor= kiri beda
P5 kanan = kiri sonor pada kedua paru
P6 kanan = kiri sonor pada kedua paru
P7 kanan sonor = kiri timpani pada paru kiri
• Auskultasi :
• SP : vesikuler (+/+)
• ST : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

10. WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN
Abdomen:
- Inspeksi : simetris
- Auskultasi : bunyi usus (+) normal
- Palpasi : Soepel, Hepar dan Lien tak
teraba, Nyeri tekan epigastrium (+), Nyeri
ketok costovertebra Angle (-)
- Perkusi : Timpani
Ekstremitas:
Superior : ptechie (-), edema (-/-), purpura(-),
sianosis (-), koilonikia(-), eritema palmaris(-),
Inferior : ptechie (-), edema (+) cruris sinistra,
superficial colateral vein (+) cruris sinistra,
purpura(-), sianosis (-), Hoffman sign(+), pulsasi
a. Dorsalis pedis sinistra  Pulsasi a. Poplitea
sinstra 

11. Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 6.9 12-18
Leukosit /μl 5.990 4,000-11,000
Ht % 21 37-54
Trombosit /μl 194.000 150,000-450,000
MCV fL 98 81-99
MCH pg 32.1 27-31
MCHC g/dL 32.9 21-37
RDW % 16.7 11,5-14,5
MPV Fl 10.4 6,5-9,5
PCT % 0,200 0,1-0,5
PDW % 11.2 10,0-18,0
Hematologi Rutin
Neutrofil % 69.7 50-70
Limfosit % 21.90 20-40
Monosit % 6,00 2-8
Eosinofil % 2,20 1-3
Basofil % 0,20 0-1
Kesan: Anemia Normokrom Normositer

12. Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Hati
Albumin g/dL 3.5 3.5-5.0
Ginjal
BUN mg/dL 17 8-26
Ureum mg/dL 36 19-44
Kreatinin mg/dL 0.81 0.7-1.3
Kimia
Natrium mEq/L 138 135-155
Kalium mEq/L 3,7 3.5-5.5
Klorida mEq/L 107 96-106
Glukosa darah
sewaktu
mg/dl 126 70-180
Kesan: dalam batas normal

13. Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Analisa Gas Darah
pH mmHg 7.44 7.35-7.45
pCo2 mmHg 23.0 38-42
pO2 U/L 182 85-100
HCO3 U/L 15.6 22-26
Total CO2 U/L 16.3 19-25
BE U/L -8.0 (-2) – (+2)
Saturasi o2 % 100,0 95-100
Faal Hemostasis
PT detik 0.9
INR detik 1.0 0.8-1.3
APTT detik 0.8
TT detik 0.94
Fibrinogen mg/dL 373 150-400
D-Dimer ng/dL 4000 <500

14. IMUNOSEROLOGI
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Antigen Covid-19 Non Reaktif Non Reaktif
Kesan : normal

15. Thoraks AP erect
• Ro. Thoraks.
• Identitas (+), side marker (+),
Posisi AP erect
• Kontras cukup, Iga memotong
diafragma pada ics V anterior,
kesan inspirasi maksimal, vertebra
torakal terlihat samar, klavikula
sejajar, sternum tepat berada di
tengah
• Trakea deviasi (-), elongasi aorta,
Bone : intact, Jantung : CTR
>50%
• Pulmo : infiltrate(-) Corakan
bronkovaskular kanan/kiri normal
• Sudut costofrenicus kiri tertutup
pinggang jantung
• Diafragma : tidak mendatar
• Kesan: Kardiomegali
FOTO THORAX

16. EKG
Sinus Ritme, gel. P normal, PR interval 0.24’’, QRS Rate 64 x / i, QRS duration 0.08”,
Gel. T Normal, Gel Q patologis (-), ST-T change (-), LVH (-), RVH (-), VES (-), gel. U (-)
Kesan: 1st Degree AV Block

17. NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET,
MONITORING,
EDUKASI
1. Susp DVT
Sinistra
Anamnesa
Bengkak kaki kiri , nyeri pada
tungkai kiri, kadang terasa
panas, dan kulit berwarna
kemerahan. Berbaring
ditempat tidur lebih dari 3
hari
Pemeriksaan Fisik
Extermitas Inferior : ptechie
(-), edema (+) cruris sinistra,
superficial colateral vein (+)
cruris sinistra, Hoffman
sign(+)
Wells Score : 5
Imrprove Bleeding Score :
1.5
Rencana :
- Cek HST, Fibrinogen,
D-Dimer
- USG Doppler
Terapi
-Tirah Baring
-Inj. Lovenox 0.4 cc/24
jam
Klinis
Tidak nyeri dan
bengkak pada
tungkai kiri
Monitoring :
Edema, iskemia
perifer, pulsasi
arteri perifer.
Perdarahan
Edukasi :
- Penyakit
(Diagnosis,
Prognosis)
- Rencana
Tatalaksana
(Terapi,
Pemeriksaan
lanjutan)

18. NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET,
MONITORING,
EDUKASI
2 High Risk
Trombosis
Anamnesa
Bengkak kaki kiri , nyeri pada
tungkai kiri, kadang terasa
panas, dan kulit berwarna
kemerahan. Berbaring ditempat
tidur lebih dari 3 hari
Pemeriksaan Fisik
Extermitas Inferior : ptechie (-),
edema (+) cruris sinistra,
superficial colateral vein (+)
cruris sinistra,
Lab :
PT/INR/APTT/TT/
Fibrinogen / D.Dimer:
0.9/1.0/0.8/0.94/373/4000
Rencana :
- Cek HST,
Fibrinogen, D .
Dimet setelah
penggunaan
Lovenox
Terapi
-Tirah Baring
-Inj. Lovenox 0.4
cc/24 jam
Klinis
Tidak nyeri dan
bengkak pada
tungkai kiri
Monitoring :
D. Dimer < 500.
perdarahan
Edukasi :
- Penyakit
(Diagnosis,
Prognosis)
- Rencana
Tatalaksana
(Terapi,
Pemeriksaan
lanjutan)

19. NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET,
MONITORING,
EDUKASI
3. Anemia e.c
Penyakit
Kronis dd.
Perdarahan
(6.9)
Anamnesa
Lemas, Pucat, Mudah Lelah
Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjunctiva Palpebra
Inferior anemis (+/+)
Lab :
Hb : 6.9
MCV/MCH/MCHC : 98/32.1/32.9
Rencana :
- Cek MDT,
Retikulosit, SI,
TIBC, Ferritin,
Urinalisa, Feses
rutin, Benzidin
test.
- Cek DL ulang
post tranfusi
Terapi
- Atasi penyakit
dasar
- Tranfusi PRC (8-
6,9) x 3 x 90 = 1
bag PRC
Badan lemas
berkurang, pusing (-)
Lemas (-)
Monitoring :
Vital sign, tanda-
tanda perdarahan,
Hb≥ 8.
Edukasi :
- Penyakit
(Diagnosis,
Prognosis)
- Rencana
Tatalaksana (Terapi,
Pemeriksaan
lanjutan)

20. NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET,
MONITORING,
EDUKASI
4 HHD dd PJA Pemeriksaan Fisik
TD : 180/88
Thorax : Batas Jantung kiri ICS VI 1
cm LMCS
Ronttgen thorax PA Erect :
Kesan Kardiomegali
Rencana :
- Cek vital sign
berkala
Terapi
- Diet rendah
garam
- Amlodipin
1x10mg
- Kandesartan
1x16mg
Monitoring :
Vital sign,
TD < 140/90
Edukasi :
- Penyakit
(Diagnosis,
Prognosis)
- Rencana
Tatalaksana (Terapi,
Pemeriksaan
lanjutan)

21. NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET,
MONITORING,
EDUKASI
5 1st degree AV
Block
EKG :
PR Interval : 0.24 s
Rencana :
- EKG Serial
Terapi
-Observasi
Monitoring :
EKG, Hemodinamik,
Kesadaran, PR
Interval < 0.20
Edukasi :
- Penyakit
(Diagnosis,
Prognosis)
- Rencana
Tatalaksana (Terapi,
Pemeriksaan
lanjutan)

22. NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET,
MONITORING,
EDUKASI
6 Dispepsia
Fungsional
dd organik
Anamnesa :
Nyeri Ulu Hati 3-4 hari terasa
tercucuk. BAB hitam tidak
dijumpai. Penururunan Berat
badan tidak dijumpai
Pemeriksaan fisik :
Abdomen : Nyeri tekan
epigastrium
Rencana :
- USG abdomen
- Gastroskopi
Terapi
- Inj. Ranitidine
50 mg/12 jam
- Sucralfate syrup
3 x CII
Nyeri (-) Mual (-)
Muntah (-)
Monitoring :
Nyeri tekan
epigastrium (-)
Edukasi :
- Penyakit
(Diagnosis,
Prognosis)
- Rencana
Tatalaksana (Terapi,
Pemeriksaan
lanjutan)

23. NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET,
MONITORING,
EDUKASI
7 Obesitas
grade II
TB: 165 cm
BB: 90 kg
IMT: 33
Rencana :
Mencari faktor
risiko:
- KGD N, 2JPP
- Lipid profile
Terapi
- Atasi risiko
dasar penyakit
- Terapi nutrisi
BB berkurang sesuai
penurunan.
IMT berkurang
Edukasi :
- Penyakit
(Diagnosis,
Prognosis)
- Rencana
Tatalaksana (Terapi,
Pemeriksaan
lanjutan)

24. NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET,
MONITORING,
EDUKASI
8 Sindrom Geriatri
- Instability
- Imobilisasi
- Inanisi
Anamnesa
Usia 75 tahun
Bengkak kaki kiri , nyeri pada
tungkai kiri, kadang terasa panas,
dan kulit berwarna kemerahan.
Berbaring ditempat tidur lebih dari
3 hari
TB: 165 cm
BB: 90 kg
IMT: 33
Rencana :
Mencari faktor
risiko:
- KGD N, 2JPP
- Lipid profile
- Calcium
- Vitamin D
Terapi
- Atasi risiko
dasar penyakit
- Terapi nutrisi
BB berkurang sesuai
penurunan.
IMT berkurang
Edukasi :
- Penyakit
(Diagnosis,
Prognosis)
- Rencana
Tatalaksana (Terapi,
Pemeriksaan
lanjutan)

25. TERIMA KASIH