Pasien laki-laki berusia 49 tahun mengeluhkan nyeri perut kanan atas selama sebulan disertai demam dan penurunan nafsu makan yang drastis. Pemeriksaan menunjukkan adanya massa di kuadran kanan atas abdomen dan peningkatan enzim hepatik. MRCP menunjukkan kemungkinan tumor pankreas yang mendesak duktus hepatikus dan koleduk. Diagnosisnya diduga pankreatitis kronis dengan komplikasi obstruksi koleduk oleh

1. LAPORAN PAGI KAMIS
06 Oktober 2022

2. IDENTITAS
• Nama : Tn. ES
• Usia : 49 tahun
• Pendidikan : STM
• Pekerjaan : Karyawan AAU
• MRS : 3 Oktobber 2022

3. ANAMNESIS
KU : Sesak nafas
Keluhan Utama: Nyeri Perut Kanan atas
• 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut di bagian kanan atas, dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
tembus ke punggung. Pasien juga mengaku sering cepat kenyang dan perut terasa begah. Nafsu makan
menurun drastis dan berat badan turun sekitar 14 kg. Riwayat demam (+) disertai menggigil. Pasien juga
mengeluhkan kedua mata kuning, BAK berwarna seperti teh (+).
Penyakit Komorbid
• DM (+) sejak 2005. Awalnya
menggunakan metformin kurang
lebih 1 tahun tetapi tidak rutin
minum dan tidak rutin kontrol
sehingga gula tidak terkendali.
Kemudian menggunakan
novorapid 8-8-8. Kadar rata-rata
GD 250. Gula tertinggi 900.
• Hipertensi (+) sejak 2015
dengan TD tertinggi 150/100
• Riwayat Ginjal (-)
• Riwayat Jantung (-)
• Riwayat Kecelakaan (+) tahun
1994 MRS Panti Rapih,
dikatakan terdapat perdarahan
bagian perut.
Riwayat Penyakit Keluarga
• DM (+) Ibu
• HT (-)
• Kuning (-)
• Kanker (-)
2005-2006
Pasien mengeluhkan mulai terasa sering kencing dan
mudah lapar. Pasien kemudian periksa ke dokter dan
diperiksa gula, dikatakan gula tinggi kemudian pasien
diberikan obat metformin. Pasien sempat minum obat
tersebut tetapi tidak rutin. Pasien juga jarang kontrol.
Pasien tidak mengeluhkan penurunan berat badan.
Berat badan pasien saat itu stabil di 85kg
2013
Pasien riwayat nyeri perut terasa menusuk yang terus
menerus tidak membaik dengan obat anti nyeri,
lansoprazole, dan mylanta beli di apotek. Keluhan sesak
nafas dan penurunan kesadaran disangkal. Pasien lalu
dirawat inap di RS Hardjolukito dan dikatakan saat itu
gula pasien 900. Pasien juga memiliki kadar trigliserid
dan LDL tinggi pasien saat itu didiagnosis pancreatitis.
Dikatakan penyebab sakit perut terkait trigliserid yang
tinggi. Karena belum ada ahli bedah digestif, pasien
dirujuk ke RSS. Pasien BLPL membaik tanpa dilakukan
tindakan. Pasien sempat diberikan obat trigliserid tapi
lupa namanya.
2013 – 2020
Pasien kontrol rutin ke RS Hardjo Lukito, dengan obat
rutin rosuvastatin, CPG, obat tensi (lupa), dan insulin
novorapid dosis dari 8-8-8 hingga 27-27-27.
2020
Pasien mengeluh nyeri perut lagi lalu dibawa ke Panti
Rini dilakukan rontgen abdomen dicurigai ada massa.
Pasien dirujuk ke RS Harjolukito dilakukan operasi
namun dikatakan tidak ada massa. Oleh ahli bedah
dikatakan hanya dibersihkan saja.
29 Agustus 2022
Pasien mengeluh nyeri perut kembali, lalu datang ke
RS Panti Rini diberi obat tidak membaik. Pasien
dirujuk ke RS Panti Rapih dikatakan pankreatitis.
Pasien juga dilakukan pemeriksaan MRI dikatakan
ada sumbatan ke empedu dan perlu tindakan ERCP.
Pasien diberi fenofibrat 300mg, UDCA 3x250 mg, dan
dirujuk ke RS Sardjito untuk tindakan ERCP.

4. Riwayat Kebiasaan:
- Pasien memiliki nafsu makan baik 3 kali sehari sebelum sakit dan konsumsi air putih cukup 1.5-2 L sehari. Riwayat
merokok (+) sejak usia 19 tahun 2-3 bungkus per hari. Riwayat minum-minuman beralkohol (+) frekuensi jarang, setiap
minum maksimal 1 gelas, berlangsung kurang lebih 1-2 tahun. Pasien mengaku sering makan gorengan, santan, dan
manis-manis. Pasien dahulu sering berolahraga dan aktivitas fisik, namun selama 10 tahun terakhir aktivitas berkurang.
M (-) I (-) S (-) G (-) E (-) C (-) A (-) P(-) S(-)
PHQ-2= 1
GAD-2= 1
HADS SCORE : A= 2; D= 2
Riwayat Keluarga dan Psikososial
Pasien tinggal bersama istri dan 4 anaknya. Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Saat ini pasien masih semangat
untuk berobat, tidak ada masalah tidur maupun penurunan nafsu makan. Selama pengobatan pasien didukung penuh
oleh keluarga. Pasien memiliki kepribadian terbuka dan tidak pernah terlibat masalah hukum.
ANAMNESIS

5. PROBLEM
Problem pada pasien:
1. Diagnostik
DD :
- Pankreatitis kronis eksaserbasi akut
- Cholestasis Ekstrahepatal ec common bile duct distal obstruction ec
suspek tumor caput pankreas
2. Terapetik
- DM 2 Obese
- Hipertrigliseridemia suspek primer dd sekunder
- Anemia Normositik Normokromik
- Acute Kidney Injury dd acute on Chronic Renal Failure

6. KU: CM, lemah
TD: 121/67 mmHg
N: 91 x/menit, reg
RR: 20x/menit
T: 36.5
Spo2: 98% RA
BB: 70 Kg
TB: 168 cm
BMI: 24.8 kg/m2
LPB : 1.7 m2
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik
(+/+)
Paru
I : Simetris, retraksi (-)
P : fremitus taktil +/+ simetris
P : sonor +/+
A : Vesikuler +/+, RBK (-/-), RBB (-/-),
Wheezing (-/-)
Abdomen
I : supel, tampak bekas insisi di regio
hipokondriaka dekstra sampai lumbaris
dekstra
A : bising usus (+)
P : timpani (+)
P : nyeri tekan -, hepar ttb, lien ttb, teraba
massa di RUQ immobile diameter 5cm
Ekstremitas
Akral hangat, nadi teraba kuat, CRT<2s,
edema inferior (-/-)
Leher
JVP 5+2 cmH2O, lnn.tidak teraba
Jantung
I : Ictus cordis (+) di SIC V linea
midclavicular sinistra
P : Ictus cordis (+) teraba di SIC V linea
midclavicular sinistra
P : Batas atas: SIC II parasternal kiri
Batas kanan :SIC II parasternal kanan
Batas kiri : SIC V linea midclavicular sinistra
A : S1-S2 tunggal, bising (-)

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kesan:
- Anemia normokromik normositik dengan
hiperglikemia, hipertrigliseridemia,
peningkatan amilase dan lipase, enzim
transaminase, dan bilirubin direk
Darah Lengkap 03/10/22 Satuan
Nilai
Rujukan
Eritrosit 3.13 10^6/µL 4.60 - 6.00
Hemoglobin 9.4 g/dL 14.0 - 18.0
Hematokrit 29.1 % 40.0 - 54.0
MCV 93 fL 80.0 - 94.0
MCH 30 pg 26.0 - 32.0
Leukosit 9.3 10^3/µL 4.50 - 11.50
Netrofil % 36.7 % 50.0 - 70.0
Limfosit % 52.9 % 18.0 - 42.0
Monosit % 7.0 % 2.0 - 11.0
Eosinofil % 3.1 % 1.0 - 3.0
Basofil % 0.3 % 0.0 - 2.0
Trombosit 489 10^3/µL 150 - 450
Pemeriksaan 03/10/2022 Satuan Rujukan
Bilirubin Total 4.43 mg/dL <= 1.20
Bilirubin Direk 3.91 mg/dL 0.00 - 0.20
Bilirubin Indirek 0.52 mg/dL
Albumin 2.91 g/dL 3.97 - 4.94
SGOT/AST 97 U/L 10--50
SGPT/ALT 55 U/L 10--50
BUN 28 mg/dL 6--20
Kreatinin 1.59 mg/dL 0.67 - 1.17
Glukosa Sewaktu 223 mg/dL 74 - 106
Kolesterol HDL 17 mg/dL > 55
Trigliserida 581 mg/dL < 150
Kolesterol LDL 190 mg/dL < 100
Amilase 136 U/L 28 - 100
Lipase 235 U/L 13 - 60
Natrium (Na) 132 mmol/L 136 - 145
Kalium (K) 4.4 mmol/L 3.5 - 5.1
Klorida (Cl) 98 mmol/L 98 - 107
PPT 11.0 (11.0) Detik 9.4-12.5
INR 1 Detik 0.9-1.1
APTT 38.1 (31.2) Detik 25.1-36.5

8. EKG (03/10/2022) di RSS
Frekuensi : 75 x/menit, reguler
Irama : Sinus
Aksis : Normoaxis
Zona transisi : V3-V4
Interval PR : 0,16
Interval QRS : 0,08
Gel P : normal
Gel QRS : normal
Kesimpulan : Sinus normo rhytm,
HR 75 x/menit, normoaxis

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax di RS 28/09/2022
URAIAN
- Tampak kedua apex pulmo bersih
- Tampak corakan bronchovaskular normal
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tak tampak pelebaran pleural space bilateral
- Tampak sinus costophrenicus bilateral lancip
- Tampak hemidiafragma bilateral licin dan tak mendatar
- Cor, CTR = 0.53
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
KESAN
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal

10. RIWAYAT PEMERIKSAAN PENUNJANG

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRCP di RS Panti Rapih 20/09/2022
URAIAN
MRI
Hepar : ductus bilier intra hepatic melebar, ukuran dan intensitas
hepar normal, suspek thrombus pada vena porta
Gall bladder : bentuk oval, relative besar, sludge (+), tidak tampak
batu, CBD tampak obstruksi di 1/3 distal, CBD proksimal melebar
Pankreas : curiga massa caput pancreas, sekitar 5 cm, ductus
pankreatikus tak tervisualisasi
Lien : tidak membesar
Ascites minimal
MRCP
Kantong GB relative besar, tidak tampak batu, tampak pelebaran
ductus hepatikus, obstruksi pada CBD distal, CBD proksimal melebar
Duktus pankreatikus tidak tampak
KESAN
Suspek tumor caput pankreas, ukuran sekitar 5 cm, mendesak
CBD distal. Pelebaran CBD proksimal, pelebaran duktus bilier intra
hepatik
Trombus pada vena porta (+), ascites minimal
Duktus pancreatikus tak tampak

15. RESUME DAN ASESMEN
ASESSMEN:
1. Pankreatitis kronis
eksaserbasi akut
2. Hipertrigliseridemia sus
pek primer dd sekunder
3. Diabetes Melitus tipe 2
Obese
4. Cholestasis
Ekstrahepatal ec
common bile duct distal
obstruction ec suspek
tumor caput pankreas
5. Anemia Normositik
Normokromik
6. Acute Kidney Injury dd
acute on Chronic Renal
Failure
Anamnesis
Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas 1 bulan SMRS dirasakan seperti ditusuk-tusuk, tembus ke
punggung. Pasien juga mengaku sering cepat kenyang dan perut terasa begah. Nafsu makan menurun
drastis dan berat badan turun sekitar 14 kg. Riwayat demam (+) disertai menggigil. Pasien juga
mengeluhkan kedua mata kuning, BAK berwarna seperti teh (+). Pasien memiliki riwayat DM sejak 2005
dan Hipertensi sejak 2015
Pemeriksaan Fisik
BMI: 24.8 kg/m2; LP 48cm
Abdomen : teraba massa di RUQ immobile diameter 5cm
Pemeriksaan Penunjang
Lab 3/10/22
HB 9.4
MCV 93
SGOT 97
SGPT 55
GDS 223
BUN 28
Cr 4.59
Bil total 4.43
Bil direk 3.91
HDL 17
Trigliserid 581
LDL 190
Amilase 136
Lipase 235
MRCP: Suspek tumor caput pankreas, ukuran sekitar 5 cm, mendesak CBD distal. Pelebaran CBD
proksimal, pelebaran duktus bilier intra hepatic. Trombus pada vena porta (+), ascites minimal

16. TERAPI PLAN
• Inf Nacl 0.9% 20 tpm
• Diphenhydramine 1A/24jam
• UDCA 3x250mg
• Fenofibrat 1x300mg
• Melanjutkan terapi rutin novorapid 12-12-12
• Pro ERCP
• Konsul anestesi dan radiologi di bangsal
STASE TERKAIT
• Gastro
• Endokrin