pertemuan ginjal lupus nefritis 2024 .potx

1. Nephrology Meeting
dr. Bayu Bijaksana Rumondor
dr. Darmawan, M.Kes, Sp.PD
Dr. dr. Pringgodigdo Nugroho, Sp.PD-KGH

2. IDENTITAS
• Nama : Nn. Flora Santika Sinurat
• Usia : 31 tahun
• NRM : 4587443
• Alamat : Limbong
• Pekerjaan : Freelance
• Agama : Islam
• Pembiayaan : JKN
• Status : Belum Menikah
• Masuk Rawat Inap : 21/1/2024

3. KELUHAN UTAMA
• Nyeri perut bawah memberat sejak 1 hari SMRS
• Menjalar ke pinggang, hilang timbul
• Saat timbul nyeri mencapai VAS skala 5-6.
• Nyeri sudah mulai dirasakan 5 hari SMRS

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2 minggu SMRS
• Bengkak pada kaki dan wajah berulang
• Pasien sempat ke RS terdekat dikatakan
tensi tinggi dan fungsi ginjal menurun.
Pasien sempat diberikan furosemide dan
bengkak sempat perbaikan
• Saat itu BAK dikatakan masih banyak
sekitar>1000ml/hari, tidak ada busa,
merah ataupun nyeri saat BAK.
• Keluhan demam ada hilang timbul
• Keluhan nyeri sendi, sariawan, ruam
pada wajah disangkal
• Nyeri perut bawah yang menjalar ke
pinggang belakang. Nyeri saat BAK dan
anyang – anyangan ada.
• BAK berkurang 200-300ml/hari.
• Bengkak masih dirasakan pada kaki dan
wajah yang hilang timbul.
• Demam hilang timbul tidak diukur suhunya.
• Mual ada dan nafsu makan sedikit
menurun.
• Tidak ada batuk, sesak, BAB cair.
5 hari SMRS

5. Perjalanan penyakit
2022
• Januari 2022: Keluhan awal nyeri sendi pada jari – jari tangan, kulit kemerahan jika terkena matahari,
sariawan hilang timbul dan rambut rontok sangat banyak. Berobat ke RS Karawang dicurigai SLE, sempat
diperiksakan ANA hasilnya 1/320 dan Anti DsDNA yang tinggi. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk
tatalaksana lebih lanjut.
• Februari 2022: kontrol ke RSCM, diberikan HCQ 1x200mg, dan Metilprednisolon (dengan tapering
dosis) dan imuran. Setelah mendapatkan obat keluhan nyeri sendi, sariawan perbaikan.
• Juni 2022 pasien sempat ada keluhan kelemahan sisi kiri disertai dengan kesemutan, pasien sempat
dilakukan CT scan dan dikatakan tidak terdapat kelainan. Semenjak saat itu pasien mulai diberikan
vitamin otak dan pengencer darah oleh TS Neuro
• Oktober 2022 pasien diketahui proteinuria massif, saat itu Imuran diganti ke myfortic 2x360mg dan MP
dinaikan Kembali ke 3x8mg. Jumlah BAK banyak masih >1500ml/hari. Pasien sudah diedukasi untuk
dilakukan biopsi ginjal namun pasien menolak.

6. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Januari 2023: Didiagnosis TB paru dan kolitis TB. Saat itu ada keluhan diare berulang, batuk
lama dan penurunan BB. Pasien diberikan OAT selama 9 bulan. Saat itu myfortic sempat di
stop selama fase intensif OAT, setelah fase lanjutan myfortic dilanjutkan Kembali.
Dinyatakan negatif bulan okt 23, OAT dihentikan namun pasien belum sempat kontrol lagi
ke poli pulmo ataupun gastro. Pasien sempat disarankan untuk kolonoskopi biopsi namun
menolak.
• Keluhan nyeri sendi, demam, rambut rontok, ruam pada wajah disangkal
• Pasien terakhir mengkonsumsi obat Oktober 2023, dengan obat HCQ 1x200mg, MP 1x4mg
dan myfortic 2x360mg. Setelahnya pengobatan terputus karena mengurus orang tua.
2023

7. Komorbid
• HT sejak 1,5 tahun. Tidak ada DM
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada riwayat penyakit hati, kelainan jantung
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat autoimun, rematik, penyakit seperti pasien pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial dan Ekonomi
• Pasien saat ini bekerja freelance dan belum menikah. Pasien tinggal bersama
orang tuanya. Riwayat merokok, alkohol, penasun disangkal

8. Kepala: alopesia tidak ada, Hair pull test –
Mata : Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, tidak didapatkan malar rash
Oral: Tidak didapatkan oral ulcer ataupun oral thrush
Leher: JVP 5-0 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB dan thyroid
Paru: Inspeksi: simetris, tidak nampak deformitas |Palpasi: tidak ada krepitasi,
ekspansi paru baik | Perkusi : perkusi sonor | Auskultasi: vesikuler bilateral,
ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung: Bunyi jantung S1-S2, reguler, tidak ada gallop dan murmur.
Abdomen: supel, bising usus 10x per menit, tidak teraba massa, nyeri tekan
suprapubic, inguinal dextra dan sinistra, hepar dan lien tidak teraba. Tidak ada
defans
Ekstremitas: Akral hangat, edema ekstremitas inferior bilateral minimal.
CM, TSS
TD : 160/90 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 36.2 C
BB: 55 kg
TB: 155 cm
IMT: 22.8 (Normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Trend PUK
• 26/7/22: 902.5
• 04/02/23 1616
• 20/06/23 : 556
Trend Ur/Cr/eGFR
• 27/01/23: 23.5/0.70/116.6
• 04/02/23: 12.8/0.4/140.2
• 24/05/23: 19.3/0.7/116.6
• 15/01/24: 81.3/2.6/23.7
• 21/01/24: 104.9/5.20/10.3
Trend Anti DsDNA
• 8/9/22: 51.1
• 13/6/22: 438.3
Trend C3/C4
• 8/2/22: 57/<4
• 10/6/22: 51/5
• 27/1/23: 116/29
• 7/9/23: 66/4
• 22/1/24: 27/6

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 22/1/24
Ddimer: 7050
Anti HIV/hbsag/anti HCV: NR
CRP: 38.1
PT/APTT: 10.1(11.5)/40.5(33.6)
Lab 21/1/24
DPL 10.5/31.2/8360/518000
MCV/H 72.9/24,5
DC 0.2/7.7/73.7/12.4/6.0
Albumin 2.5
SGOT/SGPT 11/6
GDS 77
Na/K/Cl 130/3.6/103.2
UL kuning/keruh/leu 2-3/eri 20-15/silinder granular halus/bakteria
+/albumin 3+/glukosa -/keton -/Hb 3+/bilirubin -/nitrit -/LE –

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Panel APS 8/2/22
• Lupus antikoagulan: positif lemah
• ACA IgG: negatif
• ACA IgM: low to medium positive
• Beta 2GP igG: negatif
• Beta 2 GP IgM Positif
Trend UL
• 28/1/22: kuning, agak keruh, leukosit 507, eritrosit 10-12,
silinder negatif, albumin trace, darah 2+, nitrit positif
• 27/1/23:UL kuning, jernih, leu 2-3, erit 3-6, silinder negatif, sel
epitel +1, kristal negatif, bakteri negatif, albumin +1, darah +2,
nitrit negatif, leu esterase +1
• 24/1/24: UL kuning/keruh/leu 2-3/eri 20-15/silinder granular
halus/bakteria +/albumin 3+/glukosa -/keton -/Hb 3+/bilirubin
-/nitrit -/LE
Jan 22: ANA: 1/320

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto toraks 21/4/24
- Opasitas heterogen dengan fibrosis di lapangan atas kedua
paru, stqa.
- Kardiomegali, stqa.
Abdomen 2 posisi 21/1/24
Tidak tampak dilatasi patologis usus-usus yang tervisualisasi.
Tidak tampak batu radioopak sepanjang proyeksi traktus
urinarius.
EKG 21/1/24
Sinus rhythm, 80 bpm, normoaxis, p wave normal, PR interval
0.16s, QRS complex 0.08s, QTc 0.452s, ST changes tidak ada, T
inverted di V1-V3, hipertrofi ventrikel tidak ada, BBB tidak
ada.

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen Lengkap (RSCM, 22/1/24)
- Tidak tampak gambaran sistitis.
- Tidak tampak kelainan pada organ-organ intraabdomen
yang tervisualisasi tersebut diatas.

14. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran kedua ginjal (22/1/24)
besar dan bentuk normal, differensiasi

15. RANGKUMAN PERJALANAN PENYAKIT DAN PENGOBATAN
Jan 22 – Feb
22
Feb 22 –
Mei 22
Mei 22
– Okt 22
Okt 22 –
Jan 23
Jan 23 –
Okt 23
Okt 23 –
Des 23
HCQ 1x200mg
Metilprednisolon 2x16mg
Diketahui SLE dan
Awal Kontrol RSCM
ANA 1/320 antiDSDNA tinggi
HCQ 1x200mg, MP 2x16mg tapp
down
Klinis: sariawan +
C3/c4: 57/<4
Anti DsDNA 438.3
Klinis: mual muntah karena HCQ
TIA
PUK: 902.5 (Juli 2022)
Myfortic 2x360mg, HCQ
1x200mg
MP 1x4mg
Klinis: BAK berbusa
PCR: 2356.8 (7 Sep 22)
Myfortic 2x360mg sempat stop 2
bulan karena terdiagnosis TB
Klinis: Diare, batuk
PUK: 1616 (4 Feb 23)
Ur, cr, eGFR: 12.8/0.4/140.2
HCQ 1x200mg stop, MP 8-4mg
Imuran 2x50mg, aspilet 1x80mg
24 Mei 23
Ur, cr, EGFR: 19.3/0.7/116
Tidak kontrol
dan putus obat

16. DAFTAR MASALAH
1.SLE keterlibatan ginjal, mukokutan dan muskuloskeletal SLEDAI 2K 11
2.Acute on CKD ec. RPGN et Nefritis lupus WHO class IV
3.Abdominal pain ec susp. cystitis
4.Hipertensi, TD belum terkontrol
5.APL positif dengan Riwayat TIA
6.Hipoalbuminemia (2.5)
7.Hiponatremia (130) hipoosmolar hypervolemia
8. Anemia (10.5) normositik normokrom ec. Hematuria et ACD
9.Hiperkoagulable state PADUA 4 Hasbled 3
10.Riwayat TB paru milier dan TB usus

17. RENCANA TATALAKSANA
Rencana Evaluasi dan diagnosis
-Cek PUK dan anti DSDNA
-Cek Ur Cr per 3 hari
-Kultur urine
-Elektrolit urine, FENa
-SI, TIBC, Ferritin
-Pertimbangan biopsi ginjal
Rencana Terapi
-Diet rendah garam 1700 kkal/hari
-Methylprednisolone 1x500mg IV pulse dose selama 3 hari IV
-Lansoprazole 1 x 30 mg PO
-HCQ 1x200 mg PO
-Myfortic 2x360 mg  2x720mg PO
-Furosemide 1x40mg IV
-Ramipril 1x5mg
-Adalat oros 1x30mg
-Paracetamol 1000 mg prn. nyeri

18. PERTANYAAN
Pasien Wanita usia 31 tahun dengan SLE keterlibatan ginjal,
mukokutan, musculoskeletal. Pasien sudah menjalani pengobatan
sejak Jan 2022. Belum pernah mendapatkan tatalaksana induksi
nefritis lupus dengan kesan compliance buruk.
USG Abdomen (22/1/24) menunjukkan gambaran bentuk dan ukuran
ginjal normal
Apakah ada tempat untuk dilakukan biopsi ginjal pada pasien ini?

19. Masalah 1: SLE Target Terukur Tatalaksana
Anamnesis:
- Riwayat didiagnosis SLE sejak Januari 2022
keterlibatan muskuloskeletal, mukokutan dan ginjal,
riwayat putus berobat sejak Oktober 2023
- Demam naik turun
- BAK masih berbuih.
Pemeriksaan fisik:
-Edema pitting extremitas bawah bilateral.
Pemeriksaan penunjang:
-ANA + 1/300
-Proteinuria (PUK 902)
-C3/C4 =27/7
-Azotemia
Dipikirkan:
SLE keterlibatan ginjal, mukokutan dan
muskuloskeletal SLEDAI 2K11
- Aktivitas SLE
terkontrol
Rencana diagnosis:
- Anti DS-DNA
Rencana monitoring:
-Ur, cr serial/3 hari
-Skor SLEDAI
Rencana terapi:
- Methylprednisolone 1 x 500 mg iv
- HCQ 1 x 200 mg
- Myfortic 2 x 720 mg
Rencana edukasi:
- Edukasi terkait aktivitas dan penyakit
SLE saat ini
- Rencana tatalaksana pasien

20. Masalah 2: Acute on CKD Target Terukur Tatalaksana
Anamnesis:
- Riwayat didiagnosis SLE sejak Januari 2022 riwayat
putus berobat sejak Oktober 2023
- BAK masih berbuih
- Jumlah BAK menurun dalam 5 hari terakhir
- Riwayat HT, riwayat konsumsi obat ramipril
Pemeriksaan fisik:
-TD 160/90
-Edema pitting extremitas bawah bilateral
-Oliguria
Pemeriksaan penunjang:
-Proteinuria > 90 hari
-Penurunan fungsi ginjal secara signifikan:
15/01/24: 81.3/2.6/23.7
21/01/24: 104.9/5.20/10.3
- Low complement C3/C4 =27/7
Dipikirkan:
Acute on CKD ec. RPGN pada lupus nefritis WHO
class IV
- Diagnostik
RPGN
- Aktivitas
lupus
terkontrol
Rencana diagnosis:
-Cek PUK
-Pertimbangan biopsi ginjal
Rencana monitoring:
-Ur, cr serial/3 hari
-Balans cairan/24 jam, target seimbang
-diuresis
Rencana terapi:
- Methylprednisolone 1 x 500 mg iv
- Lansoprazole 1 x 30 mg po
- HCQ 1 x 200 mg
- Myfortic 2 x 720 mg
- Ramipril 1 x 5 mg
Rencana edukasi:
- Kemungkinan penyebab penurunan
fungsi ginjal
- Catat jumlah intake cairan dan urine tiap
hari
- Pertimbangan dilakukan biopsi ginjal

21. Masalah 3: Abdominal pain Target Terukur Tatalaksana
Anamnesis:
-Nyeri perut bagian bawah sejak 5 hari, memberat
sejak 1 hari SMRS
-Keluhan LUTS +
-Demam naik turun
Pemeriksaan fisik:
-Nyeri tekan suprapubik, skala nyeri 5-6
Pemeriksaan penunjang:
-Proteinuria > 90 hari
-UL kuning/keruh/leu 2-3/eri 20-15/silinder
granular halus/bakteria +/albumin 3+/glukosa -
/keton -/Hb 3+/bilirubin -/nitrit -/LE
-USG normal
Dipikirkan:
Abdominal pain ec susp cystitis
- Penegakan
diagnosis
- Infeksi
teratasi
- Nyeri teratasi
Rencana diagnosis:
-Kultur urine
Rencana monitoring:
-Produksi urine dan balans cairan
-Keluhan LUTS dan skala nyeri
-TTV
Rencana terapi:
- Paracetamol 3 x 1000 mg po prn. nyeri
Rencana edukasi:
- Kemungkinan penyebab nyeri
- Catat jumlah intake cairan dan urine tiap
hari
- Pertimbangan dilakukan kultur urine

22. Masalah 4: Hipertensi Target Terukur Tatalaksana
Anamnesis:
-Riwayat didiagnosis hipertensi sejak 1 tahun
-Konsumsi obat tidak teratur
-Riwayat SLE keterlibatan ginjal sejak 2 tahun
-Tidak ada riwayat penurunan kesadaran
Pemeriksaan fisik:
-TD 160/90
Pemeriksaan penunjang:
-Ro thorax: kardiomegali
Dipikirkan:
Hipertensi tekanan darah tidak terkontrol
- HT terkontrol Rencana diagnosis:
-
Rencana monitoring:
-TTV
Rencana terapi:
- Diet rendah garam 1700 kkal/hari
- Adalat oros 1 x 30 mg
- Ramipril 1 x 5 mg
Rencana edukasi:
- Perlunya pengobatan rutin untuk kontrol
TD
- Komplikasi HT

23. Masalah 5: APL positif Target Terukur Tatalaksana
Anamnesis:
-Riwayat TIA sebelumnya
-Tidak ada riwayat keguguran
-Riwayat didiagnosis SLE
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan penunjang:
Lupus antikoagulan: positif lemah
ACA IgG: negatif
ACA IgM: low to medium positive
Beta 2GP igG: negatif
Beta 2 GP IgM Positif
Dipikirkan:
APL positif dengan riwayat TIA ec susp APS
sekunder pada SLE
- Diagnostik
APS
Rencana diagnosis:
- LA, aCL, Beta 2 GP
Rencana monitoring:
-TTV
Rencana terapi:
- (terapi penyakit yang mendasari)
Rencana edukasi:
- Masih perlu proses penegakan diagnosis

24. Masalah 6: Hipoalbuminemia Target Terukur Tatalaksana
Anamnesis:
-Kaki bengkak berulang
-Riwayat SLE keterlibatan ginjal
-Penurunan intake
Pemeriksaan fisik:
-Edema pitting bilateral tungkai inferior
Pemeriksaan penunjang:
-Albumin 2.5
-Proteinuria
Dipikirkan:
Hipoalbuminemia ec renal loss
- Koreksi
albumin
Rencana diagnosis:
-
Rencana monitoring:
-Pemeriksaan albumin serial
-PUK
Rencana terapi:
- Pertimbangan pemberian transfusi
albumin bila < 2.5
- (terapi penyakit yang mendasari: sesuai
terapi RPGN & lupus nefritis)
Rencana edukasi:
- Kemungkinan penyebab hipoalbumin
pada pasien.

25. Masalah 7: Hiponatremia Target Terukur Tatalaksana
Anamnesis:
-Kaki bengkak berulang
-Tidak ada riwayat kejang ataupun penurunan
kesadaran
-Penurunan intake
Pemeriksaan fisik:
-Edema pitting bilateral tungkai inferior
-Oliguria
Pemeriksaan penunjang:
-Na 130, GDS 77, BUN 45 = osmolalitas 280
Dipikirkan:
Hiponatremia hipoosmolar hipervolemia ec
- Koreksi
albumin
Rencana diagnosis:
- Elektrolit urine
- FE Natrium
Rencana monitoring:
-Elektrolit serial
-TTV
Rencana terapi:
- Furosemide
- Restriksi cairan 1 x 40 mg IV
Rencana edukasi:
- Kemungkinan penyebab hipoalbumin
pada pasien.

26. Masalah 8: Anemia Target Terukur Tatalaksana
Anamnesis:
-Riwayat didiagnosis SLE
-Riwayat hipertensi
-Tidak ada perdarahan aktif
Pemeriksaan fisik:
-Konjungtiva anemis
Pemeriksaan penunjang:
-Anemia mikrositik hipokrom
-Penurunan fungsi ginjal dengan proteinuria > 3
bulan
-Hematuria
Dipikirkan:
Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi besi dd
anemia renalis
- Anemia
perbaikan
Rencana diagnosis:
- SI, TIBC, Ferritin
- Gambaran darah tepi
Rencana monitoring:
-Elektrolit serial
-TTV
Rencana terapi:
- Furosemide
- Restriksi cairan 1 x 40 mg IV
Rencana edukasi:
- Kemungkinan penyebab hipoalbumin
pada pasien.

27. TINJAUAN PUSTAKA

28. NEFRITIS LUPUS
• Nefritis Lupus merupakan sebuah manifestasi pada ginjal yaitu
glomerulonephritis akibat kompleks imun pada pasien dengan SLE.
• Insiden dan Prevalensi dari nefritis lupus dipengaruhi oleh usia, jenis
kelamin, etnis, regio geografis, kriteria diagnosis dan metode
pemeriksaannya
• Nefritis lupus dapat terjadi pada 50% pasien dengan SLE
• Prevalensi Nefritis Lupus di US sebesar 31 per 100.000 penduduk
1.Comprehensive Clinical Nephrology 6th edition.Elsevier: 2019
2.Inderjeeth, Charles & Habib, P. & Sharma, Chaahat & Nossent, Johannes. (2018). Systemic lupus erythematosus: Reducing life-threatening progression. Medicine Today. 19. 31-43.

29. Diagnosis
1.Comprehensive Clinical Nephrology 6th edition.Elsevier: 2019
2.Inderjeeth, Charles & Habib, P. & Sharma, Chaahat & Nossent, Johannes. (2018). Systemic lupus erythematosus: Reducing life-threatening progression. Medicine Today. 19. 31-43.
Target Terapi:
• Penurunan proteinuria ≥25% dengan eGFR
yang stabil pada 3 bulan pertama setelah
inisiasi terapi
• Penurunan ≥50% proteinuria pada bulan ke-
6 dan <0.5-0.7 g/24 jam proteinuria pada
bulan ke 12-24
Diagnosis:
• proteinuria >0.5g/24jam atau 3+ pada
pemeriksaan dipstick, dan atau silinder
seluler (eritrosit, hemoglobin, granular,
tubular atau kombinasinya).

30. KLASIFIKASI

31. TERAPI

32. TERAPI
KDIGO 2023 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS NEPHRITIS
IRA 2019: SLE
Maintanance Therapy

33. TERAPI

34. RESPON TERAPI
KDIGO 2023 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS NEPHRITIS

35. RESPON TERAPI
KDIGO 2023 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS NEPHRITIS