Tatalaksana - Pemberian suplemen zat besi oral (ferrous sulfate 200 mg 3x1) - Pemberian asam folat oral 1x1 - Pemantauan Hb setiap 2 minggu - Jika tidak respons, pertimbangkan transfusi darah - Edukasi diet kaya zat besi dan asam folat - Pantau gejala anemia (lemah lemas, pusing) Diagnosis - Pemeriksaan sumsum tulang (jika tidak respons terapi) untuk mengecek adanya infeksi kronis atau kanker

1. LAPORANJAGA
PPDSILMUPENYAKITDALAM
rabumalam,22Mei2019
Jam16.00–06.30WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. diana erlita, Sp.PD
Third Call : dr. Rahmi Juniar
Second Call Cardiology : dr. Zurriaty savitri
Second Call Consultant : dr.Ricky Virnando
Second Call PDP : dr. Munawar Anwar Fuadi
Second Call PDW : dr. Yunita Hafni
Second Call ISO : dr. M Ramazoni
FirstCall PDP : dr. Wahyu Budi Pratama
First Call PDW : dr. Taufiqurrahchman
First Call ISO : dr. Munawwarah
First Call IGD : dr. Reyza
dr. Andri Baftahul Khairi
dr. Irhash Hasballah
1

2.  Nama Pasien : Ny. P
 Umur : 82 Tahun
 Alamat : Pidie
 No. RM :1-20-9-88
 Pembiayaan :BPJS
Identitas
Keluhan utama:bab Hitam ± 3 hari ini
2

3.  Pasien datang dengan rujukan dari rumah sakit sigli dengan diagnosa
PMBA setelah dirawat selama 3 hari sebelumnya
 Pasien mengeluhkan BAB hitam cair seperti aspal, lengket dan berbau
busuk. Frekuensi BAB 1 kali perhari, sebanyak 50-150 cc setiap bab.
 Pasien juga mengeluhkan muntah hitam, frekuensi 1x sebanyak ¼ aqua
gelas, muntahan berupa gumpalan gumpalan kental berwarna merah
kehitaman
 Saat rawatan dirsud sigli pasien mendapatkan 3 kantong darah karena hb
pasien rendah
 Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati yang tidak membaik saat
makan
 Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kedua lutut, nyeri dirasakan sudah 2
tahun ini, pasien selama ini mengkonsumsi obat anti nyeri yang didapat
dari mantri ±1 tahun, nyeri yang dirasakan hilang timbul, nyeri/kaku pada
pagi hari tidak ada, nyeri saat pasien melakukan aktifitas tidak ada,
 pasien mengeluhkan pandangan kabur,pasien sudah menjalani operasi
katarak 1 tahun lalu
IGD RSUZA

4. • Pasien selama ini menjalani kegiatan sehari-hari tanpa
ada bantuan dari siapapun.
• Riwayat Demam batuk tidak dijumpai
• BAK tidak ada kelainan riwayat kencing keluar batu dan
berpasir tidak ada, pasien masih dapat merasa dan
mengkontrol BAK dan BAB
• Gangguan pendengaran tidak dijumpai
• Penurunan nafsu makan tidak ada, Riwayat penurunan
berat badan tidak ada
• Tidak dijumpai gangguan ingatan
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat dM disangkal 4

5. Riwayat Penyakit
5
Riwayat Penyakit Dahulu :
Katarak
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti
pasien
Riwayat Pemakaian obat :
Obat anti nyeri ± 1tahun
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pasien seorang ibu rumah tangga, memiliki 5 orang anak .

6. Pemeriksaan fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 130/70 mmHg
• N : 84 x/menit, reguler isi cukup.
• RR : 20 x/menit, teratur.
• S : 36,9 °C
• BB : 50 kg
• TB : 150 cm
• IMT : 22 (normoweight)

7. Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban(+) rambut rontok (-) mudah dicabut(-)
Mata Inspeksi : conjuctiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-),
tidak cekung, glabella kembali normal ketika di jepit
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Sinus
paranasalis
& hidung
Inspeksi : bentuk hidung normal
Bibir Inspeksi : sianosis (-), kering (-)
Mulut &
lidah
Inspeksi : stomatitis angularis (-), pucat (-), Basah (-), sub
lingual ikterik (-), atropi papil (-) oral ulcer (-)
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)

8. Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena
Jugularis
JVP R-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar
thyroid
Kelenjar getah
bening
Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening
preaurikular, postauricular, oksipital,
tonsilar, submandibular, submental,
servikal superfisial, servikal posterior,
rantau servikal dalam, supraklavikula )
tidak teraba ( -)

9. PemeriksaanThoraks Depan
9
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris simetris
Stem fremitus Kanan=kiri Kanan=kiri
Perkusi sonor Sonor
Auskultasi
Suara
pernapasan
vesikuler vesikuler
Suara tambahan tidak ada tidak ada

10. Pemeriksaan Thoraks Belakang
10
Kanan Kiri
Inspeksi simetris simetris
Stem fremitus Kanan=kiri Kanan=kiri
Perkusi sonor Sonor
Auskultasi
Suara
pernapasan
vesikular vesikular
Suara tambahan Tidak ada Tidak ada

11. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada 1 jari medial LMCS
interkostal 5 kiri
Perkusi Batas kiri jantung : Pada 1 jari medial Linea Mid
Clavicula Sinistra ICS 5
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 cm linea
Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada Linea Para sternalis
dextra
Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)
Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)

12. Abdomen
Inspeksi kulit kuning (-) Sikatrik (-), collateral vein (-),
distensi (-)
Auskultasi Bising Usus normal 5 kali/menit
Perkusi Timpani (-), shifting dullness (-)
Palpasi nyeri tekan abdomen (-), organomegali (-),
turgor kulit normal
Colok dubur Tidak dilakukan pemeriksaan
Ektremitas
superior
Motorik : 5555/5555
palmar eritema (-)
Udem : -/- ,kuning (-), pucat (-)
Ektremitas
inferior
Motorik : 5555/5555
Udem : -/-,kuning (-), pucat (-)
Krepitasi (+/-)

13. Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 9,2 12-15 g/dl
Hematokrit 27 37-47 %
Eritrosit 3,1 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 6,1 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 285 150-450 103/mm3
Diftell 3/0/0/90/6/1
MCH 30 27-31 Pg
MCV 87 80-100 fL
MCHC 34 32-36 %
Pemeriksaan Laboratorium 22/05/19 (IGD)

14. Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan
Ureum 40 13-43 mg/dl
Kreatinin / CCT 0,69 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 142 132-146 mmol/L
Kalium 4,2 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 107 98-106 mmol/L
GDS 98 <200 mg/dl
Pemeriksaan Laboratorium 22/05/19 (IGD)

15. EKG (23 Mei 2019)
15
Interpretasi EKG
Irama : Sinus
Rate : 93x/menit, reguler
Axis : Normoaxis
Gel. P : 0,08 s
PR interval : 0,12s
QRS kompleks : 0,04s
ST elevasi : (-)
ST depresi : (-)
T Tall : (-)
T inverted : ()
LVH : (-)
RVH : (-)
Kesimpulan :sinus ritme heart rate93x/
menit, normoaksis

16. 16
20

17. Foto thoraks AP ( 21 mei 2019)
17
1. Posisi foto : AP
2. Kelayakan :
identitas (+)
marker (+)
kesimetrisan : Simetris
inspirasi : Cukup
expose : kuat
3. Tidak tampak tube atau kabel yang terpasang pada
pasien
4. Trakea di tengah, Tidak terdapat penarikan atau
pendorongan trakea
5. bronkus dan hilus tidak melebar, corakan pembuluh
darah (-), infiltrat (-), cavitas (-), cephalisasi (-),
emfisematus lung sinistra
6. Soft tissue : swelling : tidak ada
7. Tulang tulang : intak (+/+), fraktur (-/-), destruksi (-)
8. Mediastinum : ukuran normal, tidak tampak ada
massa
9. Diafragma normal
9. Sudut costophrenicus dextra dan sinistra tajam
10.Cor : CTR 61 %
Kesimpulan : kardiomegali
a b
c

18. • Aligamen: normal
• Soft tissue normal
• Tampak erosi, osteofit-
osteofit, sclerotic
subchondral dan
penyempitan sendi
terutama sisi medial
dextra, os femur distal
dextra dan proximal os
tibia dextra dan juga a/r
femur distal dextra dan
proximal os.
• Kesimpulan : OA Genu
patella dextra, OA patella
dextra
18

19. Ringkasan
 Pasien wanita, 82 tahun
 Datang dengan keluhan BAB hitam 3 hari yang lalu
 Muntah hitam ada ¼ gelas aqua
 Nyeri ulu hati yang tidak membaik saat pasien makan
 Nyeri-nyeri sendi ± 2 tahun dan mengkonsumsi obat anti nyeri ±1 tahun
 Gangguan penglihatan
• Pf/
• TD : 130/70 mmHg
• N : 84 x/menit, reguler isi cukup.
• RR : 20 x/menit, teratur.
• S : 36,9 °C
• BB : 50 kg
• TB : 150 cm
• IMT : 22 (normoweight)
•
• Fisik diagnostic.krepitasi (+/-)
• Lab : Hb/Leu/Tromb : 9,2/6,1/285
• Ur/Cr : 40/0,49
• Na/K/Cl : 142/4,2/107
• Foto thoraks: kardiomegali
• EKG : sinus ritme heart rate93x/menit normoaksis
19

20. Kebutuhan Kalori Basal
BB: 50kg TB: 150 cm IMT: 25 kg/m2
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 66 + (13.7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66 + (13,7 x 50) + (5 x 150) – (6,8 x 82)
= 66 + 822+755 – 557,6= 943,3kkal
Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
Faktor stres : 1,2
TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
TEE = 943,3 x 1,2 x 1,2 = 1.358,4 kkal=1400 kkal
Kebutuhan KH : 60% x 1400 kkal = 840 kkal = 210 gr
Kebutuhan protein : 20% x 1400 kkal = 280 kkal= 70 gr
Kebutuhan lemak : 20% x 1400 kkal = 280 kkal = 70 gr

21. DaftarMasalah:
1.PSMBA
2.Anemia sedang Normokrom Normositer
3.OA GENU
4.Geriatri Problem
21

22. 22
± ±

23. 1.PSMBA
23
Atas dasar :
• BAB hitam dan muntah hitam sejak 3 hari SMRS
• Minum obat anti nyeri dijumpai selama 1 tahun
• Nyeri ulu hati
• PF: Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 130/70 mmHg
• N : 84 x/menit, reguler isi cukup.
• RR : 20 x/menit, teratur.
• S : 36,9 °C
• Fisik diagnostic :nyeri tek (+) ar epigastrium
• Lab : Hb/Leu/Tromb : 9,2/6,1/285
• Dipikirkn penyebab :
• Gastritis erosive
• Ulkus gaster
• Ulkus duodenum

24. Tatalaksana
24
• Non Farmakologis :
- Tirah baring
- NGT, spooling dengan NaCl 0,9% 150 cc sampai bersih.
- Jika sudah bersih lanjutkan Diet sonde 6x200 cc @200 kkal
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtts/menit
Farmakologis
 IV omeprazole 40mg/12jam
 Sucralfat syrup 3 x C2 (30cc)
Diagnosis
Esofagoduodenoskopi
MONITORING
- Pantau perdarahan
- HB serial jika perdarahan
masif
- Pantau Vital sing
- Urine output target 0,5-1
cc/kgBB/jam
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga tentang
penyebab penyakit pasien dan rencana
EGD yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien agar
menghindari pemakaian antinyeri tanpa
indikasi dari dokter dan jamu-jamuan

28. Sumber : PAPDI
Edisi VI

30. 30
Total 11

31. 31
Sumber : PAPDI
Edisi VI

32. 32

33. 33

34. 2. Anemia Sedang
Atas dasar
• Pucat dan lemas
• BAB hitam (+), muntah hitam (+)
• Riwayat transfusi darah
• PF : Konjungtiva palpebra inferior pucat
• Laboratorium : Anemia Sedang Hipokrom Mikrositer
Hb : 9,2 g/dL, MCV=87 fL, MCH= 30 pg
Dipikirkan suatu Anemia Sedang Hipokrom Normositer ec dd/
- Perdarahan
- Penyakit Kronik
34

35. Rencana pemeriksaan
- MDT
- Retikulosit
Terapi
Non Farmakologi
- Tirah baring
Farmakologi
-
Monitoring
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga kemungkinan penyebab anemia
- Menghabiskan porsi makanan yag telah diberikan selama rawatan
35

36. 36

37. 37

38. 38

39. 3. OA Genu dextra
39
Atas dasar :
• Nyeri di lutut kanan
• Tidak ada riwayat trauma
• PF : Genue krepitasi (+/-)
• VAS 2-3
Foto genu dextra : OA Genu patella dextra, OA patella dextra
Farmakologi
Paracetamol 3x500mg
Non Farmakologi :
Istirahat sendi dengan batasi aktifitas
Edukasi :
Menjelaskan kepada keluarga perlunya pasien membatasi aktifitas dan
mengangkat beban
Menjelaskan kepada pasien pentingnya untuk mengurangi berat badan
sehingga meringankan beban sendi lutut

40. 40

41. 41

42. 42

43. 43

44. 44

45. 45

46. 46

47. 47

48. 48

49. 4.Geriatri Problem
anamnesis
• Usia 82 tahun
• Pandangan kabur
• Riwayat operasi katarak 1 tahun lalu
• Nyeri dilutut kanan
• Tidak ada gangguan pendengaran
• Tidak ada penurunan nafsu makan
• Ingatan masih baik
• pasien masih dapat merasa dan mengkontrol BAK dan BAB
Pemeriksaan fisik
• TD : 130/70 mmHg
• N : 84 x/menit, reguler isi cukup.
• RR : 20 x/menit, teratur.
• S : 36,9 °C 49

50. No Geriatri problem Temuan klinis Diagnosa Rencana terapi
1 Impairment of
vision
Pandangan
kabur
Katarak Konsul mata
2 Instabilitas dan
jatuh
Nyeri dilutut
kanan
Oa genu
dextra
Konsul
rheumatologi
50

51. 51
2
3
2
2
2
2
Total 11

52. 52
2
0
2
2
2
Total : 10
0
0
0
1
0,5
0
0,5
2
0
0
1
1
1
Total 17
2

53. 53

54. 54
2
2
1
2
2
3
3
2
2
1
Total 20

55. 55

56. 56

57. 57

58. 58

59. 59

60. Terima kasih
60