Pasien wanita berusia 76 tahun dirujuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dada dan pingsan. Pemeriksaan menunjukkan blok atrioventrikuler total dengan ritme keluaran juncta, serta OMI anteroseptal. Diagnosisnya adalah OMI anteroseptal, disfungsi node atrioventrikuler, dan faktor risiko seperti hipertensi dan diabetes. Pasien diberi tatalaksana berupa istirahat total, cairan infus, dan obat-obatan.

1. Ujian
Seorang Perempuan 76 Tahun dengan
Total AV Block disertai Junctional Escape
Rhythm pada OMI Anteroseptal
Oleh:
Isna Zahra G992302065
Pembimbing:
dr. Pramadya Vardhani, Sp.JP, FIHA,

2. Status Pasien
01

3. Anamnesis
Nama : Ny. M
RM : 0096XXXX
Usia : 76 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pandanan, Wonosari, Klaten,, Jawa Tengah
Status : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 10 Juli 2023
Identitas Pasien

4. Anamnesis
Pasien masuk IGD RSDM pada hari Minggu (09/07/2023) dirujuk dari RS dr. Oen Surakarta dengan
keterangan TAVB dan penurunan kesadaran. Berdasarkan anamnesis dengan keluarga, pasien mengeluhkan
pusing dan tiba-tiba pingsan di kamar mandi (3 jam SMRS perujuk). Sebelum pingsan pasien mengeluh pusing
berputar hingga tidak dapat melakukan aktivitas. Setelah sadar, pasien mengeluhkan nyeri dada disertai sesak
napas, rasa lemas dan mual. Di IGD RSDM pasien mengeluhkan nyeri dada yang dirasakan di bagian tengah
dada. Nyeri dada dirasakan seperti tertindih beban berat dan menjalar sampai ke bahu, lengan dan leher.
Keluhan pasien hilang timbul dan muncul pada saat aktivitas sehari-hari dengan durasi <10 menit yang
membaik dengan istirahat. Pasien mengeluhkan sering merasa mual dan mudah lelah. Keluhan batuk tidak
berdahak diakui kadang-kadang dan membaik dengan konsumsi obat OTC. Pasien nyaman tidur dengan 2
bantal. Keluhan sesak napas dan jantung berdebar-debar disangkal. Keluhan pilek dan demam disangkal. BAB
dan BAK dalam batas normal.
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri dada

5. Anamnesis
Riwayat penyakit serupa sebelumnya : disangkal
Riwayat hipertensi : diakui, sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat diabetes mellitus : diakui, sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat kolesterol : disangkal
Riwayat penyakit jantung : diakui, 5 tahun yang lalu dan kontrol rutin di dr. Sp.JP
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat opname : diakui, 5 tahun yang lalu
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
Riwayat penyakit lain : disangkal
Riwayat pengobatan : furosemide 1x40mg, spironolakton 1x40 mg, nitrokaf 2x2.5 mg,
candesartan
1x8 mg, aspilet 1x8 mg, metformin 2x500 mg, glimepiride 2x1 mg
Riwayat Penyakit Dahulu

6. Anamnesis
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
Riwayat penyakit lain : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

7. Anamnesis
Riwayat nutrisi : makan teratur, 3x sehari dengan menu
bervariasi, nasi, sayur,
dan lauk; BB: 60 kg, TB : 155 cm 🡪 IMT : 24.98 (N)
Riwayat istirahat : pasien tidur 7-8 jam sehari
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : tidak pernah berolahraga
Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

8. Pemeriksaan Fisik
IGD-09/07/2023
Kondisi Umum Sakit sedang, tampak lemah, somnolen
Tanda Vital TD 140/90 mmHg, HR 25 x/mnt, RR 28 x/mnt, Suhu 36 C, SpO2 98% on NK 3
lpm
Kepala Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-)
Leher JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks Bentuk dada normochest, dada kiri-kanan simetris, retraksi intercostae (-/-),
fremitus raba kiri-kanan simetris

9. Pemeriksaan Fisik
IGD-09/07/2023
Jantung Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kanan atas SIC II linea parasternalis dextra, batas
jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri atas
SIC II linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri bawah SIC V linea
midclavicularis sinistra sedikit ke caudolateral. Batas jantung kesan melebar ke
caudolateral.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ada splitting, S3 (-), S4 (-), murmur(-)
Paru Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)

10. Pemeriksaan Fisik
IGD-09/07/2023
Abdomen Dinding perut sejajar dengan dinding dada, bising usus (+) normal, nyeri
tekan (-), ascites (-)
Ekstremitas Akral hangat (+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/-/-), clubbing finger (-), sianosis
(-), ikterik (-)
Genitalia Tidak ada kelainan
Integumen Sianosis (-), ikterik (-)

11. Pemeriksaan Fisik
10/07/2023
Kondisi Umum Sakit sedang, compos mentis E4V5M6
Tanda Vital TD 131/78 mmHg, HR 80x/menit, RR 24 x/menit, suhu 36,5 derajat, SpO2
100% on NK 3 lpm
Kepala Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-)
Leher JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks Bentuk dada normochest, dada kiri-kanan simetris, retraksi intercostae (-/-),
fremitus raba kiri-kanan simetris

12. Pemeriksaan Fisik
10/07/2023
Jantung Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kanan atas SIC II linea parasternalis dextra, batas
jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri atas
SIC II linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri bawah SIC V linea
midcavicularis sinistra sedikit ke caudolateral. Batas jantung kesan melebar ke
caudolateral.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ada splitting, BJ 3 (-), BJ 4 (-), murmur(-)
Paru Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)

13. Pemeriksaan Fisik
19/06//2023
Abdomen Dinding perut sejajar dengan dinding dada, bising usus (+) normal, nyeri
tekan (-), ascites (-)
Ekstremitas Akral hangat (+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/-/-), clubbing finger (-), sianosis
(-), ikterik (-)
Genitalia Tidak ada kelainan
Integumen Sianosis (-), ikterik (-)

14. Pemeriksaan Penunjang
EKG (09/07/2023)
Kesimpulan:
Total AV Block dengan
Junctional escape
Rhythm, Heart Rate 30
bpm, LAD, OMI
anteroseptal, LVH
Cornell

15. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (09/07/2023 ; 04.32.25)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Arteri 4.20 mmol/L 0.36-0.75
PH 7.350 7.310-7.420
BE -9.0 mmol/L -2 - +3
PCO2 30.0 mmHg 27.0-41.0
PO2 309.0 mmHg 71.0-104.0
Hematokrit 30 % 37-50
HCO3 16.6 mmol/L 21.0-28.0

16. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (09/07/2023 ; 04.32.25)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Total CO2 17.5 mmol/L 19.0-24.0
O2 Saturasi 100.0 % 94.0-98.0

17. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (09/07/2023 ; 02.00.08)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 9.9 (L) g/dl 11.6-16.1
Hematokrit 31 (L) % 35 - 45
Leukosit 12.6 (L) ribu/ul 4.5 - 11
Trombosit 215 ribu/ul 150-450
Eritrosit 3.48 (L) Juta/ul 4.10-5.10
MCV 89.1 /um 80.0 - 96.0
MCH 28.4 pg 28.0 - 33.0
MCHC 31.9 (L) g/dl 33.0 - 36.0
RDW 14.2 % 11.6 - 14.6

18. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
MPV 11.8 (H) fl 7.2-11.1
PDW 14 (L) % 25-65
Eosinofil 0.20 % 0.00-4.00
Basofil 0.20 % 0.00-2.00
Netrofil 72.20 % 55.00-80.00
Limfosit 20.30 (L) % 22.00-44.00
Monosit 7.10 (H) % 0.00-7.00
Retikulosit 1.58 (H) % 0.50-1.50
CHr 30.3 pg 28.0-35.0
Laboratorium (09/07/2023 ; 02.00.08)

19. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (09/07/2023 ; 02.00.08)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Creatinin 2.1 (H) mg/dl 0.6-1.2
Ureum 89 (H) mg/dl <50.00
Natrium darah 132 (L) mmol/L 136-145
Kalium darah 4.9 mmol/L 3.3-5.1
Calsium Ion 1.32 (H) mmol/L 1.17-1.29
HbsAg Non reactive Non reactive
Anti-HCV Non reactive Non reactive
hs-Troponin I 2866 ng/L

20. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HbA1c 6.8 (H) % 4.8 - 5.9
Glukosa Darah Puasa 736 (H) mg/dl 70 - 110
Glukosa 2 Jam PP 444 (H) mg/dl 80 - 140
Asam Urat 6.5 (H) mg/dl 2.4 - 6.1
Cholesterol Total 167 mg/dl 50 - 200
Cholesterol LDL 118 mg/dl 98 - 210
Cholesterol HDL 44 mg/dl 30 - 75
Trigliserida 72 mg/dl <150.00
Laboratorium (10/07/2023 ; 09.28.11)

21. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (10/07/2023 ; 09.28.11)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
SI 27 (L) ug/dl 33-102
Total Iron Binding Capacity 230 ug/dl 228-428
Saturasi Transferin 12.0 (L) % 15.0-45.0
Ferritin 110.8 ng/dl 20.0-200.0

22. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (10/07/2023 ; 11.29.54)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
FUNGSI THYROID
TSH 1.83 uIU/mL 0.50-8.90
Free T3 2.42 (L) pmol/l 3.00-8.00
Free T4 22.27 pmol/l 10.30-34.70

23. Pemeriksaan Penunjang
Echocardiography (10/07/2023)

24. Pemeriksaan Penunjang
Echocardiography (10/07/2023)
Kesimpulan:
LV Concentric remodeling, dengan Kontraktilitas LV baik, EF 58% (Simpson 56%)
Fungsi diastolik baik
Katup-katup normal

25. Diagnosis
● Diagnosis anatomi : OMI anteroseptal
● Diagnosis fungsional : CCS III, Atrioventricular Node Dysfunction (TAVB dengan
Junctional Escape Rhythm)
● Diagnosis etiologi : Metabolik dd degeneratif
● Penyerta : Hipertensi, DM tipe II (HbA1c 6.8, GDP 736), anemia (Hb 9.9), hiperurisemia
(asam urat 6.5), azotemia (ureum 89, kreatinin 2.1), hiponatremia (natrium darah 134),
hiperkalsemia (kalsium ion 1.32)
● Faktor Risiko : usia > 70 tahun, HT, DM tipe II

26. Tata Laksana
● Bedrest total
● DJ III 1700 kkal
● O2 3 lpm, bila SpO2 <90%
● IVFD NS 30 cc/jam
● Aspilet 1x80 mg
● Atorvastatin 1x40 mg

27. Terima kasih