laporan kasus koas obgyn

1. LAPORAN KASUS OBSTETRI
Dibuat oleh:
Fabiola Kurnia (07120120012)
Pembimbing:
dr. Arie Widiyasa, Sp.OG
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Rumah Sakit Marinir Cilandak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Periode Mei - Juli 2016

2. 2
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Anak ke- : 2 dari 4 bersaudara
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pondok Labu
Pembiayaan : BPJS Mandiri
Nomor Rekam Medis : 37 22 XX
Tanggal datang ke RS : 26 Mei 2016
II. Anamnesis
Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan Utama : Rencana operasi seksio elektif tanggal 27 Mei
2016 karena tekanan darah tinggi
Keluhan Tambahan : Perut kencang hilang timbul
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke kamar bersalin untuk persiapan operasi seksio besok
karena tekanan darah tinggi. Pasien mengaku sedang hamil anak ketiga
dengan usia kehamilan 39 minggu. Saat ini pasien merasa sehat dan baik-baik
saja. Tidak ada nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang, sesak nafas, nyeri
perut, dan muntah. Menurut pasien, gerak janin aktif. Pasien belum merasakan
kontraksi yang kuat dari bagian atas perut, tidak ada flek, tidak ada lendir, dan
tidak ada rembesan air yang keluar. BAK dan BAB normal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-
obatan tertentu. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi sebelum usia
kehamilan 5 bulan, kencing manis, asma, kolesterol, penyakit jantung,

3. 3
penyakit paru, maupun penyakt ginjal. Pasien sudah pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya yaitu sebanyak 2 kali saat melahirkan. Pasien tidak pernah
mengalami keputihan. Pasien mengkonsumsi obat darah tinggi, dan suplemen
hamil secara rutin.
Riwayat Keluarga:
Di keluarga terdapat riwayat darah tinggi yaitu dari ibu pasien yang
juga menderita darah tinggi saat hamil. Namun tidak ada riwayat kencing
manis, asma, kolesterol, atau penyakit sistemik lainnya. Di keluarga pasien
tidak ada yang memiliki riwayat persalinan seperti ini, persalinan kembar
maupun keguguran.
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien tinggal di rumah dengan suami dan 2 putrinya. Sehari-hari,
pasien mengurus rumah dan keluarga. Pasien mengaku tidak rutin berolahraga.
Pola makan pasien normal 3 kali sehari. Namun, selama hamil pasien merasa
lebih cepat lapar, sehingga kadang-kadang ditambah snack atau makan biasa
dengan porsi yang lebih sedikit.
Pasien tidak memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol,
merokok, konsumsi jamu, ataupun obat-obatan terlarang.
Riwayat Menstruasi:
- Menarche : 14 tahun
- Siklus : 28 ± 3 hari
- Lama haid : 7 hari
- Banyak haid : ganti 3-4 pembalut per hari
- Nyeri haid : pada hari pertama yang masih bisa ditahan
tanpa minum obat penahan sakit
Riwayat Perkawinan:
- Usia menikah : 24 tahun
- Lama menikah : 16 tahun
- Coitarche : 24 tahun

4. 4
- Dyspareunia : tidak ada nyeri
- Perdarahan postcoital : tidak ada perdarahan
- Jumlah pasangan : 1 pasangan
- Riwayat Infeksi Menular Seksual : tidak ada riwayat
Riwayat Kontrasepsi:
- Kondom
- Implan selama 3 tahun, dipasang oleh bidan, tidak ada komplikasi
- Suntik selama 3 bulan, diberikan oleh bidan, tidak ada komplikasi
Riwayat Kehamilan Sebelumnya:
- G1 : Perempuan, lahir pada tahun 2004, usia 12 tahun, lahir
spontan pervaginam dengan berat 3400 gram, dibantu oleh bidan, rutin
melakukan ANC, tidak ada masalah selama kehamilan maupun saat
persalinan, bayi sehat.
- G2 : Perempuan, lahir pada tahun 2009, usia 7 tahun, lahir spontan
pervaginam dengan berat 3300 gram, dibantu oleh bidan, rutin
melakukan ANC, tidak ada masalah selama kehamilan maupun saat
persalinan, bayi sehat.
Riwayat Kehamilan Sekarang :
- Gravida : G3P2A0
- Usia kehamilan : 39 minggu
- HPHT : 3 September 2015
- Tafsiran persalinan : 10 Juni 2016 (berdasarkan HPHT)
- Gerakan janin : mulai terasa pada akhir bulan ke-4
kehamilan
- Test pen pertama (+) : pertengahan Oktober 2015, setelah
terlambat haid 2 minggu
- USG pertama : November 2015, dengan usia kehamilan
8 minggu, tafsiran persalinan 13 Juni
2016

5. 5
- Imunisasi : sudah suntik TT 1x, pada bulan ke-6
kehamilan
- ANC : Total 6 kali; 3x di Puskesmas dan 3x di
rumah sakit, kondisi ibu dan bayi baik
- Keluhan selama hamil : mual-mual pada awal kehamilan hingga
3 bulan, perut kencang sejak 2-3 hari
yang lalu
- Obat rutin saat hamil : tablet penambah darah dan vitamin hamil
- Kenaikan berat badan selama hamil: 13 kg
- Pemeriksaan darah : belum pernah, demikian pula TORCH
Riwayat Ginekologi :
Pasien tidak pernah memiliki masalah ginekologi sebelumnya.
III. Pemeriksaan Fisik (26 Mei 2016)
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Compos mentis
3) Keadaan gizi
- BB/TB sebelum hamil : 73kg/160cm
- IMT : 28.5 (overweight)
- BB saat ini : 86 kg
4) Tanda-tanda Vital
- TD : 170/110 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi cukup
- Nafas : 20 kali/menit
- Suhu : 36.5 oC
5) Pemeriksaan Sistem
Pemeriksaan
Sistem
Hasil Pemeriksaan
Kulit Warna coklat sawo matang, turgor baik
Kepala Bentuk kepala normal, deformitas (-), hiper/hipopigmentasi (-), wajah
simetris, bekas luka (-)

6. 6
Rambut Warna hitam, lurus sebahu, persebaran merata, tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)
Hidung Bentuk dan ukuran normal, sekret (-), deviasi septum (-), konka edem
(-/-)
Telinga Bentuk dan ukuran normal, simetris, sekret (-/-), nyeri tekan tragus
(-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut Bibir kering, gigi permanen, oral hygiene baik, mukosa mulut normal,
uvula di tengah, lidah merah berpapil di tengah
Tenggorokan Arkus faring simetris, hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis tonsil (-)
Leher Pembesaran tiroid (-), pembesaran kgb (-), deviasi trakea (-)
Thorax Inspeksi: bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris dalam
keadaan statis dan dinamis, kulit kemerahan (-), diskolorasi (-), lesi (-),
spider naevy (-), masa (-), lengkung punggung normal, bekas luka
operasi (-), iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: chest expansion normal, tactile fremitus simetris, iktus kordis
tidak teraba
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru depan dan belakang,
Auskultasi: bunyi nafas vesikular di seluruh lapang paru depan dan
belakang, rhonki (-), wheezing (-); suara jantung S1 & S2 normal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi: bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+)
Palpasi: perut supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), TFU 34 cm
Ekstremitas Akral hangat, Capillary refill time (CRT) <2 detik, edema (+), luka (-)
6) Status Obstetri
- TFU : 34 cm
- Tafsiran Berat Janin : 3410 gram (berdasarkan TFU)
- Denyut Jantung Janin : 139 kali/menit
- Kontraksi : -
- Gerak janin : aktif dirasakan ibu
- Ketuban : utuh
- Leopold:
- I : teraba bagian bulat lunak, kesan bokong

7. 7
- II : teraba bagian panjang melebar keras rata di sisi kiri ibu, teraba
kosong dengan bagian kecil-kecil di sisi kanan ibu, kesan puki
- III : teraba bagian bulat keras, kesan kepala
- IV : konvergen, belum masuk PAP
- Kesimpulan: letak memanjang, presentasi kepala
7. Pemeriksaan Dalam:
 Inspeksi : tidak terdapat kelainan pada mons pubis, labia, vulva
dan perineum. Masa (-), lesi (-), kemerahan (-), perdarahan pervaginam(-),
lendir (-).
 Palpasi :
o Vagina : dinding licin, benjolan (-), nyeri (-)
o Porsio : bulat, licin, tebal, kenyal, benjolan (-), nyeri
goyang (-)
o Pembukaan 0 cm
o Ketuban utuh
o Penipisan 0%
o Penurunan: -2
o Panggul dalam kesan cukup
 Tidak terdapat darah, lendir, ataupun keputihan pada gloves
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. USG Abdominal (20 Mei 2016)
- Letak : memanjang
- BPD/FL : 91/71 mm
- UK : 38-39 minggu
- TBJ : 3177 g
- TP : 7 Juni 2016
- Plasenta : anterior, tidak menghalangi jalan lahir
- Ketuban : cukup
2. Pemeriksaan darah (26 Mei 2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan
Darah Rutin

8. 8
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Leukosit
- Trombosit
14.1
40
11.5
354
g/dL
%
103/ul
103/ul
Masa pembekuan 5 Menit
Masa pendarahan 3 Menit
Golongan darah O
Rhesus +
Gula darah sewaktu 101 mg/dL
3. Pemeriksaan Urin (26 Mei 2016)
Pemeriksaan Hasil
Protein ++
Urobilin +
Epitel +
V. Resume
Ibu R, 40 tahun, G3P2A0 Hamil 39 minggu datang ke Kamar Bersalin RS Marinir
Cilandak pada tanggal 26 Mei 2016 dengan rencana seksio elektif tanggal 27 Mei 2016.
Pasien merasa sehat, tidak ada keluhan apapun yang dirasakan. Menurut pasien, gerak
janin aktif, belum ada kontraksi, tidak ada flek atau lendir, tidak keluar air-air. Pasien
masih bekerja dan beraktifitas mengurus rumah tangga seperti biasa. Riwayat kontrasepsi
yaitu kondom, implan selama 3 tahun, dan suntik selama 3 bulan. Selama hamil, pasien
rutin ANC. Pasien sudah imunisasi TT 1 kali serta mengkonsumsi obat penambah darah
dan vitamin dari dokter.
Pada pemeriksaan fisik, pasien BMI pasien 28.5 yang masuk dalam kategori
overweight, tekanan darah 170/110, terdapat edema pada kedua tungkai. Pada
pemeriksaan abdomen-leopold, didapatkan bayi letak memanjang dan presentasi kepala.
TFU 34 cm, TBJ 3410 gram, DJJ 139 denyut per menit, belum ada kontraksi.
Pada pemeriksaan penunjang, hasil USG menunjukkan usia kehamilan 38-39
minggu, TBJ 3177 gram, dan tafsiran persalinan tanggal 7 Juni 2016, sesuai dengan

9. 9
tafsiran persalinan menurut HPHT. Hasil pemeriksaan darah dalam batas normal,
sedangkan pemeriksaan urin menunjukkan proteinuria +2.
VI. Diagnosis
Diagnosis Kerja : Multigravida Hamil 39 minggu, bayi tunggal hidup
presentasi kepala, tafsiran berat janin 3177 gram, dengan preeklampsia berat
Diagnosis Banding : -
VII. Terapi
Terapi yang sudah didapatkan oleh pasien:
- Nifedipin 3 x 10 mg PO
- Metildopa 2 x 250 mg PO
Planning Diagnosis:
- Velosimetri Doppler
- Kardiotokografi Janin
- Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, masa pembekuan, masa
perdarahan, golongan darah, gula darah sewaktu, pemeriksaan urin, fungsi
hati, dan fungsi ginjal
Planning Terapi:
- Medikamentosa :
o Nifedipin 3 x 30 mg PO
o Metildopa 2 x 250 mg PO
- Pencegahan kejang:
o Dosis awal: 4 g MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40%) dilarutkan
dengan 10 ml akuades secara IV selama 20 menit
o Dosis rumatan: 6 g MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dilarutkan
dalam 500 ml RL secara IV 28 tpm selama 6 jam, diulang hingga
24 jam setelah persalinan.
- Terminasi kehamilan, yaitu dengan seksio cesarea (SC) karena belum ada
tanda-tanda inpartu, dan bishop score <6 (tidak bisa partus normal
pervaginam atau diinduksi)

10. 10
- Persiapan operasi (informed consent, konsultasi anestesi, puasa minimal 6
jam, pasang IV line, pasang catheter)
Planning Edukasi:
- Beri penjelasan mengenai kondisi ibu, yaitu preeklampsia berat
- Beri penjelasan mengenai SC (tindakan seperti apa) dan post SC (kontraksi
setelah persalinan, lokia, nyeri luka, kontrol 1 minggu pasca operasi untuk
ganti perban, anjurkan mobilisasi, anjurkan IMD dan ASI eksklusif)
Planning Monitor:
- Observasi kondisi ibu dan janin sebelum operasi setiap jam (keadaan
umum ibu, tanda vital, refleks patella, jumlah urin, denyut jantung janin,
dll)
- Observasi apabila ada tanda-tanda persalinan sebelum SC
- Observasi kondisi ibu setelah operasi (keadaan umum ibu, tanda vital,
monitor perdarahan, refleks patella, jumlah urin, TFU, cek kontraksi
uterus, rembesan pada luka operasi, lokia, produksi ASI)
- Pemeriksaan darah rutin dan urin pasca operasi
VIII. Prognosis
Ibu
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Janin
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam