1. SUY TIM Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
Bs.CKII Hồng Công Danh
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Biết được ảnh hưởng của thai kỳ đối với hệ tuần hoàn và sinh lý bệnh suy
tim trong thời gian mang thai.
2. Biết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán được tình trạng
suy tim trong thai kỳ.
3. Biết cách điều trị và chế độ chăm sóc cho thai phụ có suy tim.
I. ĐẠI CƯƠNG
- Suy tim ở phụ nữ có thai thường xảy ra, đặc biệt ở người có bệnh lý tim
mạch trước khi mang thai. Nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời có thể dẫn
đến tử vong cho cả mẹ và thai nhi.
- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp có thể do rối loạn cấu trúc
và/hoặc chức năng của tim dẫn đến suy giảm khả năng đổ đầy hoặc tống máu của
tâm thất, biểu hiện lâm sàng như khó thở, mệt mỏi, thừa dịch.
II. SINH LÝ BỆNH CỦA SUY TIM KHI MANG THAI
- Ở phụ nữ mang thai có sự gia tăng 30 - 50% thể tích máu, trong đó thể tích
dịch nhiều hơn hồng cầu làm giảm lượng Hemoglobin tương đối gây ra tình trạng
thiếu máu ở phụ nữ có thai. Trung bình thể tích máu ở phụ nữ có thai vào khoảng
100 ml/kg.
- Thể tích nước tăng lên được phân bố ở thai nhi, nước ối, ngoại bào và nội
bào do đó có hiện tượng phù ở phụ nữ có thai.
- Do có sự thay đổi về thể tích máu, nhu cầu trao đổi chất ở mẹ và thai tăng
lên dẫn đến cung lượng tim tăng lên 30 - 50% để đảm bảo nhu cầu đó. Cung lượng
tim đạt đỉnh ở tháng thứ 6 và kéo dài đến khi sanh. Sự tăng cung lượng tim do 3
yếu tố:
+ Tăng tiền gánh do tăng thể tích máu.
+ Giảm hậu gánh do giảm sức cản mạch hệ thống.
+ Tăng tần số tim ở mẹ thêm 10 - 15 nhịp/phút.
- Huyết áp giảm 10 mmHg ở cuối tháng thứ 6 do giảm sức cản mao mạch hệ
thống và có thêm mạch máu mới ở tử cung và nhau thai.
2. - Thể tích tống máu tăng trong suốt 6 tháng đầu, nhưng giảm dần 3 tháng
cuối do tử cung ép các xoang tĩnh mạch ở hạ vị làm giảm tuần hoàn trở về tim.
- Những thay đổi này xuất hiện ngay trong thời kỳ đầu khi có thai và đạt
đỉnh cao ở 3 tháng giữa và duy trì liên tục đến khi sanh. Sự thay đổi này giúp cho
bào thai lớn lên và phát triển, tránh được nguy cơ mẹ mất máu khi sanh.
* Do đó:
+ Ở phụ nữ mang thai có tiền sử suy tim hoặc những rối loạn tim
mạch khác có thể dẫn đến tình trạng suy tim nặng hơn.
+ Ở phụ nữ không có tiền sử tim mạch, khi mắc các bệnh lý trong quá
trình mang thai cũng có thể dẫn đến suy tim.
Hình 1: Sự thay đổi thể tích máu ở phụ nữ có thai
Hình 2: Sự thay đổi huyết động ở phụ nữ có thai
3. - Trong giai đoạn chuyển dạ và sanh, sự thay đổi huyết động nhiều hơn. Mỗi
lần cơ tử cung co, có khoảng 300 - 500 ml máu được dồn vào hệ thống tuần hoàn
mẹ. Thể tích tống máu tăng lên làm cung lượng tim tăng lên gần 50%. Huyết áp
động mạch trung bình cũng tăng lên, thêm vào đó, sản phụ đau và lo lắng dẫn đến
cơ tim phải hoạt động nhiều hơn có thể dẫn đến suy tim.
- Những thay đổi huyết động trong thời kỳ mang thai bình thường có thể tạo
ra một số dấu hiệu hoặc triệu chứng giống như bệnh tim mạch như: khó thở, mệt,
hạn chế khả năng vận động, phù nhẹ ngoại biên, dãn tĩnh mạch cảnh, tiếng thổi tâm
thu do có sự tăng dòng máu, tiếng tim thứ ba sinh lý phản ánh thể tích máu tăng
lên.
III. LÂM SÀNG
- Ngoài các triệu chứng thường gặp ở phụ nữ có thai như: khó thở nhẹ khi
gắng sức, ù tai, khó thở do tư thế đặc biệt khi nằm, phù nhẹ chi.
- Sản phụ có các biểu hiện của suy tim ứ huyết như: ho, khó thở vào ban
đêm, mệt, đánh trống ngực, đau ngực, nặng hơn có thể có ho ra máu.
- Các dấu hiệu của suy tim ứ huyết: phù nhiều hơn, tĩnh mạch cảnh nổi, gan
to, có thể có cổ chướng, tràn dịch màng phổi, có thể có ít ran ẩm ở 2 đáy phổi, da
lạnh, ẩm.
- Triệu chứng tim mạch:
+ Diện đập của tim to, T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, tiếng thổi ở
ổ van hai lá, ba lá, có thể có tiếng ngựa phi.
+ Loạn nhịp nhanh.
+ Huyết áp bình thường (nếu tăng huyết áp có kèm theo tăng phản xạ
gân xương cần nghĩ đến tiền sản giật).
IV. CẬN LÂM SÀNG
- ECG: có thể thấy trục lệch trái do cơ hoành bị đẩy lên cao đặc biệt ở ba
tháng cuối, nhịp tim nhanh.
- Siêu âm tim: thấy tăng khối lượng thất trái và kích thước buồng tim, có thể
phát hiện được các bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh trước đó.
- Xét nghiệm peptide bài niệu BNP hoặc pro-BNP thấy tăng nhiều (Brain
Natriuretic Peptide (BNP) và pro-Brain Natriuretic Peptide (pro-BNP) là những
peptides có tác dụng sinh học làm dãn mạch, tăng bài tiết Natri qua nước tiểu, được
phóng thích bởi các tâm thất khi các buồng tim này dãn ra).
- Các thăm dò khác như: X quang tim phổi, CT scan cần hạn chế vì nguy
hiểm cho thai nhi.
4. V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng:
+ Có biểu hiện của suy tim ứ huyết.
+ Nghe tim có thể có tiếng tim bệnh lý: âm thổi rõ, tiếng ngựa phi…
+ Loạn nhịp nhanh.
+ Huyết áp bình thường.
- Cận lâm sàng: ECG có loạn nhịp nhanh, siêu âm tim có kích thước buồng
tim to, dày và dãn thất trái.
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Tắc mạch ối.
- Nhồi máu phổi.
- Viêm phổi.
- Nhồi máu cơ tim.
- Tiền sản giật nặng.
3. Chẩn đoán nguyên nhân:
- Sản phụ không có bệnh tim trước đó:
+ Thừa thể tích dịch.
+ Thiếu vitamin B1.
+ Bệnh lý tuyến giáp: cường giáp, suy giáp.
+ Viêm cơ tim do vi rút, vi khuẩn.
+ Thiếu máu nặng.
- Sản phụ có bệnh lý tim mạch trước đó:
+ Tăng huyết áp.
+ Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất…
+ Bệnh van tim: tổn thương van hai lá, van động mạch chủ…
+ Bệnh cơ tim dãn nở, nhồi máu cơ tim…
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu:
- Ổn định tình trạng huyết động.
- Giảm các triệu chứng suy tim.
- Điều trị các yếu tố nguy cơ: thiếu máu, loạn nhịp, rối loạn chức năng tuyến
giáp…
2. Thuốc:
- Giảm tiền gánh bằng lợi tiểu quai: Furosemid (cân nhắc khi còn thai)
5. - Giảm hậu gánh bằng thuốc dãn động mạch:
+ Hydralazine 10 mg, uống 4 lần ngày (tổng liều không quá 100 mg)
+ Nitroglycerine truyền tĩnh mạch 5 mcg/phút
+ Isosorbid dinitrate 5 - 40 mg, uống 4 lần/ngày.
Chống chỉ định dùng: Ức chế men chuyển, chẹn beta.
- Tăng sức co bóp cơ tim:
+ Digoxin (cân nhắc khi còn thai)
Liều tấn công: 0,25 mg TM, tối đa 1 - 1,5 mg/ngày
Liều duy trì: 0,25-0,5 mg/ngày.
+ Dobutamin: truyền tĩnh mạch liên tục 5 - 20 mcg/kg/phút trong
trường hợp cấp cứu.
- Chống đông:
+ Heparin thường hoặc trọng lượng phân tử thấp, liều đầy đủ nếu có
rung nhĩ, hoặc EF < 30% (1 mg/kg TDD, 2 lần/ngày).
+ Warfarin: chống chỉ định khi có thai.
- Giảm đau tốt trong lúc chuyển dạ.
- Lựa chọn đường sanh: sanh đường dưới được ưu tiên, trừ khi bệnh nhân
quá yếu hoặc có các chỉ định phẫu thuật khác.
- Chế độ ăn, sinh hoạt: muối < 2 gr/ngày, nằm nghỉ tại giường cho những
trường hợp nặng.
- Cần có sự phối hợp theo dõi và điều trị giữa bác sĩ sản, bác sĩ gây mê hồi
sức và bác sĩ sơ sinh để đưa ra các biện pháp điều trị thích hợp cho sản phụ.
