Dokumen tersebut merupakan laporan pemeriksaan kebidanan pasien bernama Ny. N yang sedang hamil 35 minggu 1 hari dengan keluhan sering sakit kepala. Laporan mencakup identitas pasien, riwayat kehamilan, pemeriksaan fisik, dan didiagnosis dengan kehamilan primigravida umur 35 minggu 1 hari dengan presentasi kepala dan punggung kiri janin.

1. 1
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE (ANC)
FISIOLOGI PADA NY ”N” GESTASI 35 MINGGU 1 HARI
DENGAN MASALAH SERING KENCING
DI RSUD KOTA MAKASSAR
TANGGAL 27-02-2015
No. Register : 172881
Tanggal Masuk : 27 Februari 2015 , jam 09.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2015, jam 09.05 Wita
Nama Pengkaji : LINDA CHARLIYE
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri / suami
Nama : Ny “N” / Tn “N”
Umur : 25 Thn / 35 Thn
Nikah/lamanya :1 x / ± 2 Thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Bontu Giroeng
B. Riwayat kehamilan sekarang
1. Keluhan utama
- Ibu mengatakan sering sakit kepala
-
2. Riwayat keluhan utama
- Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu

2. 2
3. Riwayat kehamilan sekarang
- Ini kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran
(G1P0A0)
- HPHT : 1-07-2014
- TP : 08-04-2011
- Gerakan janin di rasakan pada umur kehamilannya sampai
sekarang
- Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang kebat selama
hamil
- Ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan 3 kali
- Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan ataupun jamu
kecuali vitamin dari petugas kesehatan
- Ibu mendapatkan imunasi TT1 pada umur kehamilan 6 bulan
dan TT2 pada umur kehamilan 7 bulan
- Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah keluar darah,
baik bercak, maupun banyak dari jalan lahir, tidak pernah
sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur, tidak nyeri perut
yang hebat, tidak oedema pada wajah, tangan dan kaki,
pergerakan janin baik dan sering, selama hamil tidak pernah
merasakan mual dan muntah yang hebat, selama hamil ibu
tidak pernah mengalami demam dan kejang.
C. Riwayat Kesehatan yang Lalu dan Sekarang
1. Tidak ada riwayat penyakit menular maupun tidak menular
(TBC, Ginjal, Hepatitis, dll)
2. Tidak pernah mengkonsumsi minum-minuman keras atau
alcohol serta tidak pernah merokok
3. Tidak ada alergi makanan dan obat-obatan
4. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga (DM,
asma)

3. 3
5. Tidak ada riwayat operasi.
D. Riwayat Obstetrid
1. Riwayat Haid
- Menarche : 16 Tahun
- Siklus Haid : 28-30 hari
- Lamanya : 5-7 hari
- Dismenore : Tidak ada nyeri pada saat haid
2. Riwayat Ginekologi
- Tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan
organ reproduksi (HIV, GO, Sifilis, dll)
- Ibu tidak pernah menderita penyakit kandungan
3. Riwayat KB
- Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB
E. Riwayat Psikososial,Sosial, Ekonomi dan Spiritual
a. Riwayat psikososial
1. Kehamilan ini direncanakan bersama suami
2. Ibu sangat senang dengan kehamilannya
3. Ibu berharap persalinannya nanti berlangsung dengan
normal dan baik.
b. Riwayat Sosial / Ekonomi
1. Hubungan ibu dengan suami, keluarga, serta
tetangganya baik
2. Segala keputusan dalam rumah tangga diputuskan
secara bersama-sama
3. Ibu mengatakan persalinannya ingin ditolong oleh bidan
di fasilitas kesehatan
4. Ibu mengatakan sudah mempersiapkan segala
keperluan untuk persalinannya nanti, termasuk biaya
persalinannya.

4. 4
c. Riwayat Spritual
Selama hamil ibu tetap melaksanakan sholat dan selalu
berdoa agar kehamilannya tetap baik dan persalinannya
nanti berjalan dengan normal
.
F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Sehari-hari
1. Nutrisi
- Kebiasaan sebelum hamil
 Pola makan : nasi, ikan, sayur-sayuran, dan kadang
buah
 Frekuensi : 3 kali sehari
 Minum : 5-7 gelas sehari
- Perubahan selama hamil
 Pola makan : nasi, ikan, sayur-sayuran, dan buah
 Frekuensi : 3-4 kali sehari
 Minum : 7-9 gelas sehari
2. Pola Eliminasi
- Kebiasaan sebelum hamil
BAK
 Frekuensi : 3-4 kali sehari
 Warna : kuning
 Bau : khas amoniak
BAB
 Frekuensi : 1-2 kali sehari
 Warna : kuning
 Konsintensi :lunak
- Perubahan selama hamil
BAK
 Frekwensi BAK : 4-6 kali sehari

5. 5
 Warna : kuning
 Bau : khas amoniak
BAB
 Frekwensi BAB : 1 kali sehari
 Warna : kuning
 Konsintensi : lunak.
3. Pola Istirahat
- Kebiasaan sebelum hamil
 Istirahat / tidur siang : ± 1-2 jam
 Istirahat / tidur malam : ± 7-8 jam sehari
- Perubahan selama hamil
 Istirahat / tidur siang : ± 1 jam sehari
 Istirahat / tidur malam : ± 6-7 jam sehari
 Selama hamil istrahat / tidur ibu terganggu karena sering
terbangun akibat sering sakit kepala yang diderita
4. Personal Hygiene
- Sebelum hamil:
 Mandi : 2 kali sehari
 Gosok gig : 3 kali sehari
 Keramas : 3 kali sehari
 Ganti pakaian setiap kali habis mandi, basah/lembab dan
kotor
- Perubahan selama hamil:
 Tidak ada perubahan
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmetis

6. 6
3. Tinggi badan : 155,8 cm
4. Berat Badan sebelum hamil : 44 kg
5. Berat Badan setelah hamil : 55 kg
6. LILA : 25 cm
7. Tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah :120/70 mmHg
- Nadi : 85 x/menit
- Pernapasan : 24 x/menit
- Suhu : 36,8 oc
8.Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi
a.Kepala / Rambut
- Inspeksi
keadaan rambut bersih, kulit kepala bersih, lurus, hitam
mengkilat, rambut tidak rontok
- Palpasi : tidak ada benjolan.
b.Wajah
- Inspeksi
tidak ada cloasma gravidarum, ekspersi wajah baik,
wajah tidak pucat
- Palpasi
tidak ada oedema pada wajah
c.Mata
- Inspeksi
Keadaan mata baik, simetris kiri dan kanan, konjungtiva
merah muda dan selera tidak ikterus
- Palpasi
Tidak ada oedema pada palpegra

7. 7
d.Hidung
- Inspeksi
simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran polip,
bersih dan tidak ada secret
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
e.Mulut dan Gigi
- Inspeksi
Kebersihan mulut dan gigi baik, keadaan mukosa bibir
lembab, keadaan gigi lengkap, keadaan gigi dan lidah
baik dan bersih, tidak ada caries gigi.
f.Telinga
- Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
g.Leher
- Inspeksi dan palpasi
Tidak ada pelebaran vena jugu laris, tidak ada
pembesaran kelenjar limped an kelenjar tiroid
h.Payudara
- Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, keadaan puting susu menonjol
dan Nampak hyperpigmentasi pada areola rammae
- Palpasi

8. 8
tidak ada nyeri tekan, tidak ada rassa / benjolan dan
belum ada pengeluaran colostrums
i.Abdomen
- Inspeksi :pembesaran perut sesuai dengan umur
kehamilan, nampak linea nigra dan striae albicans, tonus
otot perut longgar, dan tidak ada bekas luka operasi.
- Palpasi :
- Leopold I : untuk mengetahui umur kehamilan
sesuai dengan tinggi fundus uteri,yaitu:
- TFU : 33 cm
- LP : 90 cm
- TBJ : TFU x LP = 33 x 90 = 2970
gram
- Leopold II : untuk mengetahui bagian yang mengisi
sisi kanan dan sisi kiri perut ibu
-Teraba keras seperti papan,
memanjang datar di sebelah kiri
yaitu punggung kiri (pu-ki) dan
teraba bagian-bagian kecil janin di
sebelah kanan
- Leopold III : untuk mengetahui bagian yang mengisi
terendah janin
- Teraba keras, bundar, melenting
Yaitu presentase kepala
- Leopold IV : untuk memastikan apakah bagian
terendah janin sudah masuk PAP atau
belum
- tangan sudah tidak bisa di
pertemukan (divergen) dan kepala
sudah tidak bisa di goyangkan yang
menandakan kepala sudah masuk
PAP yaitu 3/5
- Auskultasi
DJJ (+) terdengar jelas , kuat dan teratur dengan
frekuensi 147 x/menit

9. 9
j.Ekstremitas
- Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
- Palpasi
Tidak ada oedema pada tangan dan tungkai kaki
- Perkusi
Refleks patella (+) kiri dan kanan
k.Pemeriksaan Penunjang
- HB : 11 gram %
- Albumin : (-)
- Reduksi : (-)
- USG : (-)

10. 10
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI P0 A0,,umur kehamilan 36 minggu 5 hari,
punggung kiri (pu-ki), presentase kepala, kepala
belum masuk pintu atas panggul, intra uterin, janin
tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik,
dengan masalah sering sakit kepala.
1. GI P0 A0
 DS : - ibu menyatakan hamil yang pertama, belum pernah
Melahirkan, dan tidak pernah keguguran.
 DO :
- Tonus otot perut tampak tegang
- Terdapat seriae albicans dan linea nigra
- Tampak hyperpigmentasi pada areola mamae dan
payudara tegang.
Leopold 1 : untuk mengetahui umur kehamilan
sesuai dengan tinggin fundus uteri (Teraba
TFU = 33 cm)
Leopold II : untuk mengetahui bagian yang mengisi sisi
kanan dan sisi kiri perut ibu
- Teraba keras seperti papan, memanjang
datar di sebelah kiri yaitu punggung kiri
(pu-ki) dan teraba bagian-bagian kecil
janin di sebelah kanan.
Leopold III : untuk mengetahui bagian yang mengisi
segren bawah rahim
- Teraba keras, bundar, melenting yaitu
presentase kepala
Leopold IV : untuk memastikan apakah bagian
terendah janin sudah masuk PAP atau
belum

11. 11
- Tangan sudah tidak bisa di pertemukan
(divergen) dan kepala sudah tidak bisa di
goyangkan yang menandakan kepala
sudah msuk PAP yaitu 3/5
 Analisa Dan Interpretasi
- Tonus otot perut pada primieravida tegang, sedangkan tonus
otot pada multieravida longgar. ( Manuaba “ilmu kebidanan,
penyakit kandungan, dan keluarga berencana dan untuk
pendidikan bidan” hal: 72)
- Pada banyak perempuan, kulit di garis pertengahan
perutnya akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang
disebut linea nigra, pigmentasi yang berlebihan biasanya
akan hilang atau sangat jauh berkurang setelah persalinan.
(prawihardjo, 2010 : 17)
2. Umur kehamilan 36 minggu 5 hari
 DS :
- Umur kehamilannya ± 9 bulan dengan haid terakhir
tanggal 01-07-2014
 DO :
- Tanggal pengkajian : 04 April 2015
- Tafsiran Persalinan : 08 April 2015
- TFU : 33 cm
 Analisa dan Interpretasi
- Berdasarkan rumus neagle dan berdasarkan HPHT tanggal
1-7-2014 sampai tanggal kunjungan 4-4-2015, maka umur
kehamilannya 36 minggu 5 hari dengan tinggi fundus uteri
pertengahan pusat dan procesus xipoideus.
- Berdasarkan HPHT tanggal 1-07-2014 sampai tanggal
pengkajian 4-4-2015 didapatkan umur kehamilan 36 minggu
5 hari. Hal ini berdasarkan perhitungan neagle, tafsiran
persalinan dapat dihitung berdasarkan HPHT yaitu tanggal
+7, bulan -3, tahun +1, sehingga didapatkan tafsiran

12. 12
persalinannya yaitu tanggal 8-4-2015 (asuhan kebidanan 1
(kehamilan) : 29)
3. Punggung kiri (pu-ki)
 DS :
- Ibu mengatakan pergerakan janin di rasakan pada
perut sebelah kanan ibu.
 DO :
- pada palpasi Leopold II : teraba satu bagian yang
panjang, keras, dan datar diperut sebelah kiri ibu
(punggung kiri)
- auskultasi : frekuensi Djj 147 x/menit, terdengar
jelas dan teratur pada sisi kiri perut ibu.
 Analisa dan Interpretasi
- Leopold II bertujuan untuk menentukan bagian apa yang
berada pada salah satu perut ibu.
- Leopold II, punggung janin berada do pihak yang memberikan
rintangan terbesar berupa keras, datar, dan memanjang
(keterampilan dasar praktik klinik kebidanan :143) yang baik
dan kecemasan selama kehamilan.
4. Keadaan Ibu dan Janin Baik
 DO :
- Keadaan umum ibu : baik
- kesadaran : composmentis.
- Tanda-Tanda Vital :
* Tekanan Darah : 120/70 mmHg
* Nadi : 85 x/menit
* Pernapasan : 24 x/menit
* P : 36,8oC
- Denyut jantung janin : 147 x/menit, terdengar jelas, kuat, dan
teratur.
- Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus.

13. 13
 Analisa dan Interpretasi Data
- Tanda-tanda vital dalam batas normal (tekanan darah
:120/70 mmHg – 120/80 mmHg, Nadi : 60-100 x/menit, suhu
36,5-37,5 oc, dan pernapasan : 16-24 x/menit) ibu dapat
berkomunikasi dengan baik dan tetap kooperatif serta denyut
jantung janin dalam batas normal (120-160 x/menit). Teratur
dan kuat menandakan keadaan ibu dan janinnya baik (April,
2007).
- Kongungtiva merah muda menandakan tidak ada anemia,
tidak ada cedema pada wajah dan tungkai, keadaan ibu
dalam keadaan baik. (Sarwono Prawodiharjo, ilmu
kebidanan : 186)

14. 14
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang untuk terjadinya masalah potensial.
LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk tindakan segera
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan :
1. Keadaan ibu dan janin baik, menyiapkan secara fisik, psikis
dan social ibu dengan menjalin komunikasi yang baik, dan
saling percaya dengan tetap menjaga rasa aman dan
nyaman pada klien.
2. Membantu ibu berpikir wajar dan positif akan kehamilan dan
persalinannya agar selama kehamilan kondisi ibu dan janin
baik, tidak mengalami penyulit komunikasi.
3. Kehamilan berlangsung normal sampai aterem (37-42
minggu) tanpa disertai komplikasi.
B. Kriteria
1. Tanda-Tanda Vital dalam batas normal :
- Tekanan Darah : sistole 90/120 mmHg, diastole 70-90
mmHg
- Nadi : 80-100 x/menit
- Suhu : 36,5oC-37,5oC
- Pernapasan : 16-24 x/menit
2. Lila dalam batas normal > 23,5 cm
3. Djj dalam batas normal 120-160 x/menit
4. Hasil laboratorium
- HB :11-13 gram%
- Albumin : normal

15. 15
- Reduksi : normal
- USG :normal
C. Rencana Tindakan
Tanggal 4 April 2015 jam 16.00 Wita
1. Beri senyum, sapa, dan salam pada ibu
Rasional : untuk menjalin keakrapan antara pasien dan petugas
2. Lakukan invormed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang
akan dilakukan.
Rasional : agar klien mengerti dengan tindakan yang akan
dilakukan sehingga dapat kooperatif dan dapat
melindungi petugas dari tuntutan hokum.
3. Observasi tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan
pemeriksaan fisik.
Rasional : mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umur
ibu dapat mengetahui kondisi ibu dan janinnya.
4. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu
saat ini.
Rasional : agar ibu dapat mengetahui perkembangan
kehamilannya.
5. Tetap berikan HE, meliputi :
a. Gizi seimbang yaitu makanan yang mengandung
karbohidrat, protein, lemak, vitamin, serat, mineral, dan susu.
Rasional : kebutuhan gizi ibu hamil sangat penting untuk
pertumbuhan janin dalam kandungan dan dapat
meningkatkan stamina ibu untuk proses
persalinan nanti.
b. Personal hygiene
Rasional : agar ibu merasa nyaman selama kehamilannya
dan mencegah terjadinya infeksi terutama pada
daerah genitalia.

16. 16
c. Kebutuhan istirahat dan tidur
Rasional : istirahat sangat dibutuhkan ibu untuk kesehatan
dirinya dan janinnya serta mengurangi beban
kerja jantung yang mengalami peningkatan
karena kehamilan.
6. Jelaskan tanda-tanda bahaya pada dalam kehamilan
Rasional : agar ibu mengetahui secara dini masalah yang
dialami dan segera menghubungi bidan atau
fasilitas kesehatan apabila menemukan salah satu
tanda bahaya dalam kehamilan.
7. Anjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi tablet fe / tambah darah
yang diberikan secara rutin.
Rasional : tablet fe mengandung ferro sulfat 200 mg dan 0,5
asam folat untuk memenuhi kebutuhan zat besi dan
dapat mengurangi anemia megaloblastik pada
kehamilan dan mencegah pendarahan pada
persalinan.
8. Mengajarkan pada ibu tentang perawatan payudara
Rasional : perawatan payudara bertujuan untuk merangsang
produksi ASI, menjaga kebersihan payudara, dan
melihat ada tidaknya kelainan pada payudara.
9. Anjurkan ibu untuk memeriksa kehamilannya
Rasional : memantau perkembangan kehamilan dan mendeteksi
kelainan-kelainan yang mungkin terjadi pada ibu dan
janinnya.
10.Diskusikan untuk persiapan persalinan
Rasional : membantu ibu untuk mempersiapkan diri dalam
menghadapi persalinannya terutama tempat
melahirkan, pendong persalinan, biaya yang
disiapkan dan keluarga yang mendampingi ibu
selama persalinan.

17. 17
11.Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan, seperti
pengeluaran lender campur darah, adanya his yang semakin
sering dan berlangsung lama, dan adanya dorongan untuk
meneran.
Rasional :agar jika terjadi tanda-tanda persalinan, ibu atau
keluarga segera menghubungi bidan atau datang
ke tempat bersalin.
LANGKAH VI: IMPLEMENTASI
Tanggal 4-04-2015 Jam 16.40 wita
1. Memberi senyum, sapa, dan salam pada ibu
Hasil : ibu membalas senyum, sapa dan salam petugas
2. Melakukan informed consert pada ibu untuk setiap tindakan
yang akan dilakukan
Hasil : ibu mau diperiksa oleh petugas
3. Mengobservasi tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan umum,
dan pemeriksaan fisik.
Hasil : - keadaan umum ibu : baik
- Tanda-tanda vital :
* Tekanan Darah : 120/70 mmHg
* Nadi : 85 x/menit
* Pernapasan : 24 x/menit
* Suhu : 36,8o C
- Djj : 147 x/menit
4. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan
ibu saat ini.
Hasil : kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat ini
baik.

18. 18
5. Tetap memberikan HE, meliputi :
a. Gizi : mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang
seperti nasi, ikan, buahan, serta sayuran hijau yang banyak
mengandung zat besi.
Hasil : ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan
dengan gizi seimbang.
b. Personal Hygiene, meliputi :
- Mandi dan sikat gigi 2 kali sehari
- Mengganti pakaian dalam setiap kali basah
- Mengganti pakaian luar setiap kali kotor
Hasil : ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya
c. Kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu : tidur minimal 2 jam
disiang hari dan minimal 8 jam dimalam hari.
Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan
6. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, meliputi :
Pendarahan dari jalan lahir (pervaginam), sakit kepala hebat,
mual muntah berlebihan, gangguan penglihatan, gerakan janin
berkurang atau tidak ada, keluar air-air dari jalan lahir (KPO),
oedema pada :
- Pada saat palpasi tidak ada rasa sakit/nyeri pada abdomen
dan pada saat janin bergerak tidak ada nyeri abdomen serta
tidak pernah ada pendarahan menandakan janin berada
dalam kavum uteri / intra uteri (Ilmu Kebidanan : 143).
7. Janin Tunggal
* DS : - Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan
pada bagian kanan perut ibu
* DO : - Leopold 1 : teraba 1 bagian bulat, lembek, dan
tidak melenting
- Leopold II : teraba 1 bagian yang panjang, keras,
dan datar diperut kiri (punggung kiri)

19. 19
- Leopold III : teraba 1 bagian yang bundar, keras,
dan melenting, pada perut bagian bawah (kepala)
- Leopold IV : tangan konvergen, jari-jari tangan
masih ketemu (kepala belum masuk pintu atas
panggul).
- Auskultasi denyut jantung janin terdengar pada
perut ibu sebelah kanan dengan frekuensi 147
x/menit.
* Analisis dan Interpretasi,
- Pada palpasi Leopold I, II, III teraba bagian-bagian besar
janin yaitu satu kepala, satu punggung dan satu bokong
serta denyut jantung janin terdengar hanya pada salah
satu perut itu menandakan kehamilan tunggal. (obstetric
fisiologis fakultas kedokteran universitas padjadjaran :
186)
8. Hidup
* DS : - ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak
umur kehamilan 4 bulan
* DO : - Denyut jantung janin 147 x/menit
- Pergerakan janin (+)
* Analisis dan Interpretasi
- Salah satu tanda janin hidup adalah terdengarnya detak
jantung janin dengan frekuensi 120-160 x/menit dan
adanya pergerakan janin. (Ilmu kebidanan : 148)
9. Keadaan umum ibu dan janin baik
* DS : - Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan
pada sebelah kanan perut ibu.
- Ibu mengatakan tidak pernah ada keluhan-keluhan

20. 20
4. Letak kepala
* DS : -
* DO : - Palpasi Leopold 1 : teraba 1 bagian bulat, lembek,
dan tidak melenting pada fundus (bokong)
- Palpasi Leopold III : pada bagian terbawah janin
teraba bagian yang bundar, keras, dan melenting
pada perut bagian bawah (kepala)
* Analisi dan Interpretasi
- Leopold 1 bertujuan untuk menentukan bagian apa yang
terdapat pada fundus
- Pada pemeriksaan Leopold 1 teraba bagian yang lembek,
bulat dan tidak melenting yang menandakan bokong pada
fundus
- Leopold III bertujuan untuk menentukan bagian terendah
janin
- Pemeriksaan Leopold III teraba bagian yang keras,
bundar, dan melenting pada bagian bawah uterus (atas
symphisis), hal ini menunjukkan bahwa janin letak kepala.
(Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan : 143-144)
5. Kepala belum masuk pintu atas panggul
* DS : -
* DO : - Pada palpasi Leopold IV, kedua ujung jari tangan
masih bertemu (konvergen) kepala belum masuk
pintu atas panggul
* Analisis dan Interprestasi
- Leopold IV bertujuan untuk mengetahui apakah bagian
terendah janin sudah masuk pintu atas panggul atau
belum
- Pada pemeriksaan Leopold IV, kedua tangan konvergen,
menandakan bagian terendah janin belum masuk ke

21. 21
dalam rongga panggul (keterampilan dasar praktik klinik
kebidanan : 143-144)
6. Intras uterin
* DS : - Ibu mengatakan selama hamil tidak keluar darah,
bercak, dan tidak ada nyeri tekan.
- Ibu mengatakan janinnya bergerak sejak umur
kehamilan 4 bulan
* DO : - Pada palpasi tidak ada nyeri tekan
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tinggi fundus uteri 33 cm
* Analisis dan Interpretasi
Wajah dan ekstremitas, sakit kepala menetap, berat badan
tidak naik/mengalami penurunan, nyeri perut hebat, nyeri ulu
hati, demam tinggi.
* Hasil : ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan
dan mau menemui tenaga kesehatan bila menemukan salah
satu tanda bahaya tersebut.
7. Menganjurkan ibu utnuk mengonsumsi obat FE yang diberikan
secara rutin, yaitu diminum sekali sehari pada malam hari
sebelum tidur dan tidak boleh diminum bersama teh atau kopi.
* Hasil : ibu mau mengosumsi obat FE yang diberikan secara
rutin
8. Mengajarkan pada ibu tentang perawatan payudara
* Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan
9. Manganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya
* Hasil : ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan
pada bidan
10.Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu
dan keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama
tempat melahirkan, penolong persalinan, biaya yang disiapkan
dan keluarga yang mendampingi nanti yaitu suami.

22. 22
Hasil : ibu mengerti, dan penolong persalinannya nanti yaitu
bidan, tempat persalinan di BPS, transportasinya sudah
disiapkan, dan keluarga yang mendampingi nanti yaitu suami.
11.Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan, seperti
pengeluaran lender campur darah, adanya his yang semakin
sering dan berlangsung lama, dan adanya dorongan untuk
meneran.
Hasil : ibu mengerti dan jika terjadi tanda-tanda persalinan
tersebut, ibu atau keluarga akan segera ketempat persalinan.
LANGKAH VII: EVALUASI
Tanggal 4-04-2015 jam 16.40 WITA
1. Keadaan umum ibudan janin baik di tandai dengan tanda-tanda
vital dalam batas normal :
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Pernapasan :
- Ukuran LILA ibu normal
- DJJ :
2. Kehamilan berlangsung normal di tandai dengan :
Leopold I :TFU 33 cm (sesuai dengan umur kehamilan)
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : konvergen
3. Ibu mengerti tentang apa yang di jelaskan
4. Ibu bersedia kembali pada jadwal yang di tentukan

23. 23
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
CARE FISIOLOGI PADA NY“S” GESTASI 36 MINGGU 5 HARI
DENGAN MASALAH SERING SAKIT KEPALA NAPAS
DI BPS BUNDA AMUD
TANGGAL 4 APRIL 2015
No. Register : 273/785/P.BA/XII/2015
Tanggal Kunjungan : 4 April 2015, jam 16.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 4 April 2015, jam 16.30 WITA
Nama Pengkaji : SARIFA NILAWATI
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “S” / Tn “A”
Umur : 23 Thn / 24 Thn
Nikah/lamanya : 1 x / ± 1 Tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Lumba-Lumba
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. Ibu mengatakan hami ± 9 bulan
3. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 1-7-
2014
4. Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak umur
kehamilan 4 bulan sampai sekarang
5. Ibu mengatakan sering merasakan pergerakan janinnya pada perut
sebelah kiri dan gerakannya ± 10 kali dalam sehari

24. 24
6. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah keluar darah dari jalan
lahir
7. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut dan nyeri kepala yang
hebat selama kehamilannya
8. Ibu mengatakan sudah terdapat imunisasi TT sebanyak 1 kali, pada
umur kehamilan 6 bulan
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,8 oC
4. Berat badan dan tinggi badan
- Sebelum hamil : 44 kg / 166 cm
- Selama hamil : 55 kg
5. LILA : 25 cm
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Rambut
Inspeksi : rambut lurus, hitam, bersih, serta tidak rontok
Palpasi : tidak ada benjolan.
b. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak
ada cloasra gravidarum
Palpsi : tidak ada oedema pada wajah
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bersih
Palpasi : konjungtiva merah muda, dan selera tidak kuning

25. 25
d. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak
ada polip.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut dan Gigi
Inspeksi : bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada caries
gigi, lidah bersih, gusi merah mudah dan tidak
ada sariawan serta tidak ada infeksi pada tonsil.
f. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak
ada polyester, tampak bersih dan lekukan
normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dibelakang daun telinga.
g. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena
jugularis
h. Dada
Inspeksi : kembang kempis baik, dan tidak ada kelainan
diafragma
i. Payudara
Inspeksi : payudara simetris kiri dan kanan, puting susu
menonjol, tampak hyperpigmentasi pada areola
mammae
Palpasi : tidak ada benjolan, belum ada kolostrum,
payudara tegang
j. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut
kendor, tampak strice albicars dan line nigra

26. 26
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai
kehamilan
- Leopold I : teraba bagian yang bulat, lembek, dan
tidak melenting (bokong)
- TFU : 33 cm
- LP : 80 cm
- TBG : 2970 gram
- Leopold II : pada sisi kanan perut ibu, teraba
bagian yang datar, keras, dan
memanjang seperti papan (punggung
kanan)
- Leopold III : peraba bagian janin yang bundar,
keras, dan melenting (kepala)
- Leopold IV : jari-jari tangan masih bertemu
(konvergen) kepala belum masuk pintu
atas panggul.
Auskultasi denyut jantung janin : terdengar jelas, kuat dengan
frekuensi 147 x/menit
k. Ekstremitas atas dan bawah
* Ekstremitas atas
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap, kuku
berwarna merah muda dan tangan tampak
bersih.
- Palpasi : tidak ada cedema
* Ekstremitas bawah
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap, tidak
ada kelainan, kuku tampak bersih dan
berwarna merah muda, dan kaki tampak
bersih serta tidak ad avarices.
- Palpasi : tidak asa cedema

27. 27
- Perkusi : reflex patella kiri dan kanan (+)
* Pemeriksaan genitalia dan panggul tidak dilakukan
* Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan
* Pemeriksaan penunjang USE tidak dilakukan
ASSESSMENT ( A )
GI P0 A0, umur kehamilan 36 minggu 5 hari, punggung kiri,presentase
kepala, kepala belum masuk PAP, intra uterin, janin tunggal, hidup,
keadaan umum ibu dan janin baik.
PLANNING ( P )
Tanggal 04-04-2015 Jam : 16.00 WITA
1. Member senyum, sapa, dan salam pada ibu
Hasil : ibu membalas senyum, sapa, dan salam petugas
2. Melakukan informed consert pada ibu untuk setiap tindakan yang akan
dilakukan
Hasil : ibu mau diperiksa oleh petugas
3. Mengobservasi tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan
pemeriksaan fisik.
Hasil : - keadaan umum ibu : baik
- Tanda-tanda vital :
* Tekanan darah : 120/70 mmHg
* Nadi : 85 x/menit
* Pernapasan : 24 x/menit
* Suhu : 36,8 oc
- Djj : 147 x/menit
4. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu saat
ini
Hasil : kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat ini baik

28. 28
5. Tetap memberikan HE, meliputi :
a. Gizi : mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang seperti
nasi, ikan, buahan, serta sayuran hijau yang banyak
mengandung zat besi.
Hasil : ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan dengan gizi
seimbang
b. Personal hygiene, meliputi :
- Mandi dan sikat gigi 2 kali sehari
- Mengganti pakaian dalam setiap kali basah
- Mengganti pakaian luar setiap kali kotor
Hasil : ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya
c. Kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu : tidur minimal 2 jam disiang
hari dan minimal 8 jam dimalam hari
Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan
6. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, meliputi :
Pendarahan dari jalan lahir (pervaginam), sakit kepala hebat, mual
muntah berlebihan, gangguan penglihatan, gerakan janin berkurang
atau tidak ada, keluar air-air dari jalan lahir (KPD), oedema pada wajah
dan ekstremitas, sakit kepala menetap, berat badan tidak
naik,/mengalami penurunan, nyeri perut hebat, nyeri ulu hati, demam
tinggi.
Hasil : ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan dan mau
menemui tenaga kesehatan bila menemukan salah satu tanda bahaya
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet fe secara rutin dengan
dosis IXI/hari dan diminum pada malam hari sebelum tidur.
Hasil : ibu mau mengkonsumsi obat Fe yang diberikan secara rutin
8. Mengajarkan pada ibu tentang perawatan payudara
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan
9. Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya
Hasil : ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan pada bidan

29. 29
10. Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu dan
keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama tempat
melahirkan, penolong persalinan, biaya yang disiapkan dan keluarga
yang mendampingi ibu selama persalinan.
Hasil : ibu mengerti dengan apa yang disampaikan bidan
11. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan, seperti pengeluaran
lender campur darah, adanya his yang semakin sering dan
berlangsung lama, dan adanya dorongan untuk meneran.
Hasil : ibu mengerti dan jika terjadi tanda-tanda persalinan tersebut,
ibu atau keluarga akan segera ketempat persalinan.