- Penderita mengalami trauma kimia basa di mata kiri setelah terkena percikan racun rumput saat bekerja - Kondisi mata kiri penderita menunjukkan perbaikan selama perawatan di rumah sakit dengan visus dan klinis yang membaik - Penderita menerima perawatan berupa obat tetes mata, vitamin, analgesik, dan luksasi konjungtiva untuk trauma kimia basa grade I mata kiri

1. Laporan Jaga Residen
Rabu, 29/07/09 pk. 14.00 s/d
Kamis, 30/07/09 pk. 07.00 WIB
Residen Jaga
Jaga 2 : dr. M. Hatta
Jaga 1 : dr. Petty Purwanita
Jaga Magang : dr. Cerah Puspinarti

2. Data Dasar Permasalahan Assesment Planning
Tn. A/ ♀/ th/ luar kota
KU: Penglihatan mata kiri
kabur
RPP: ± 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, penderita
mengeluh mata kirinya
terkena percikan racun
rumput pada saat penderita
sedang bekerja. Nyeri (+),
mata berair-air (+), penderita
lalu berobat ke puskesmas
dan mata penderita dicuci
dengan boor water sebanyak
1 botol, dan diberi
kloramfenikol salep. Tetapi
penderita mengeluh
penglihatan mata kirinya
menjadi kabur, nyeri (+),
mata berair-air (+). Penderita
lalu dirujuk ke RSMH
Palembang
-Vos: 5/60 Ph (-)
-Palpebra OS:
Edema (+)
-Konjungtiva
OS: injeksi siliar
(+)
-Kornea OD:
FT (+), tampak
erosi di seluruh
kuadran kornea,
iskemik limbus
(-)
-Ph sebelum
irigasi: 8
-Ph sesudah
irigasi: 7
Trauma
kimia basa
grade I OS
-Informed consent
-Irigasi dengan RL
selama 1 jam
-MRS
-Ofloksasin 6x1
tetes OS
-EDTA 4x1 tts OS
-SA 1% 3x1 tts
OS
-Oksitetrasiklin EO
3x1 OS
-Vitamin C
4x500mg
-Luksir
konjungtiva OS
setiap hari

3. SPostPTPATUS OPTHALMOLOGIKUS
OD OS
VISUS 6/6 5/60
TIO 18,5 mmHg T=P=N+0
KBM Ortoforia
GBM o o
o o
o o
o o
o o
o o

4. STATUS OPTHALMOLOGIKUS
Palpebra Tenang Edema
Konjungtiva Tenang Injeksi siliar, ph: 8
Kornea Jernih Fluoresen tes (+), erosi di
seluruh kuadran kornea,
iskemik limbus (-)
BMD Sedang, jernih Sedang, jernih
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, sentral, RC (+), Ø 3 mm Bulat, sentral, RC (+), Ø 3 mm
Lensa Jernih Jernih
Segmen
posterior
RFOD: (+), FOD:
Papil: Bulat, batas tegas, warna
merah N, c/d 0,3, a/v 2/3
Macula: RF (+) N
Retina: Kontur pembuluh darah
baik
RFOS: (+), FOS:
Detil sulit dinilai

6. STATUS OPTHALMOLOGIKUS
30 Juli 2009 31 Juli 2009
Visus OS 5/60 ph (-) 6/60 ph (-)
TIO OS T=P=N+0 T=P=N+0
Palpebra OS Edema Edema
Konjungtiva OS Injeksi siliar Injeksi siliar
Kornea OS FT (+), erosi di seluruh kuadran
kornea, iskemik limbus (-)
FT (+), erosi dari jam 1-11
BMD OS Sedang, jernih Sedang, jernih
Iris OS Iridoplegi Iridoplegi
Pupil OS Atropinisasi Atropinisasi
Lensa OS Jernih Jernih
Segmen
posterior OS
RFOS: (+)
FOS: Detil sulit dinilai
RFOS: (+), FOS:
Papil: Bulat, batas tegas, warna
merah normal, c/d 0,3, a/v 2/3
Makula: RF (+) normal
Retina: Kontur pembuluh darah
baik

7. 30 Juli 2009 31 Juli 2009
Assessment Trauma kimia basa grade I
OS
Trauma kimia basa grade I
OS dengan perbaikan klinis
Penatalak-
sanaan
-Ofloksasin 6x1 tetes OS
-EDTA 4x1 tetes OS
-SA 1% 3x1 tetes OS
-Oxytetrasiklin EO 3x1 OS
-Vitamin C 4x500 mg
-Luksir konjungtiva OS setiap
hari
-Ofloksasin 6x1 tetes OS
-EDTA 4x1 tetes OS
-Oxytetrasiklin EO 3x1 OS
-Vitamin C 4x500 mg
-Asam mefenamat 3x500 mg
-Luksir konjungtiva OS setiap
hari

8. STATUS OPTHALMOLOGIKUS
1 Agustus 2009 2 Agustus 2009
Visus OS 6/60 ph (-) 6/60 ph (-)
TIO OS T=P=N+0 T=P=N+0
Palpebra OS Edema Edema
Konjungtiva OS Injeksi siliar Injeksi siliar
Kornea OS FT (+), erosi ↓ dari jam 2-10 FT (+), erosi dari jam 3-10
BMD OS Sedang, jernih Sedang, jernih
Iris OS Iridoplegi Iridoplegi
Pupil OS Atropinisasi Atropinisasi
Lensa OS Jernih Jernih
Segmen
posterior
OS
RFOS: (+), FOS:
Papil: Bulat, batas tegas, warna
merah nrmal, c/d 0,3, a/v 2/3
Makula: RF (+) normal
Retina: Kontur pembuluh darah
baik
RFOS: (+), FOS:
Papil: Bulat, batas tegas, warna
merah nrmal, c/d 0,3, a/v 2/3
Makula: RF (+) normal
Retina: Kontur pembuluh darah
baik

9. 1 Agustus 2009 2 Agustus 2009
Assessment Trauma kimia basa grade I
OS dengan perbaikan kllinis
Trauma kimia basa grade I
OS dengan perbaikan klinis
Penatalak-
sanaan
-Ofloksasin 6x1 tetes OS
-EDTA 4x1 tetes OS
-Oxytetrasiklin EO 3x1 OS
-Vitamin C 4x500 mg
-Asam mefenamat 3x500 mg
-Luksir konjungtiva OS setiap
hari
-Ofloksasin 6x1 tetes OS
-EDTA 4x1 tetes OS
-Oxytetrasiklin EO 3x1 OS
-Vitamin C 4x500 mg
-Asam mefenamat 3x500 mg
-Luksir konjungtiva OS setiap
hari

10. FOLLOW UP 3 Agustus 2009
Visus OS 6/60 ph (-)
TIO OS T=P=N+0
Palpebra OS Edema
Konjungtiva OS Injeksi siliar
Kornea OS FT (+), erosi ↓ dari jam 3-9
BMD OS Sedang, jernih
Iris OS Iridoplegi
Pupil OS Atropinisasi
Lensa OS Jernih
Segmen posterior
OS
RFOS: (+), FOS:
Papil: Bulat, batas tegas, warna merah normal, c/d 0,3, a/v 2/3
Makula: RF (+) normal
Retina: Kontur pembuluh darah baik
Assessment Trauma kimia basa grade I OS dengan perbaikan kllinis
Penatalaksanaan -Ofloksasin 6x1 tetes OS -EDTA 4x1 tetes OS
-Oxytetrasiklin EO 3x1 OS -Vitamin C 4x500 mg
-Asam mefenamat 3x500 mg -Luksir konjungtiva OS setiap hari