LAPORAN kasus obgyn

1. LAPORAN KASUS
OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI
Disusun Oleh:
Novita Tirtaprawita / 07120120016
Pembimbing
dr. Arie Widiyasa, SpOG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRIKA DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK
Periode 23 Mei – 30 Juli 2016

2. I. IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medik : 25****
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Cilandak Selatan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pembiayaan : BPJS KIS
II. ANAMNESA (AUTO-ANAMNESIS)
Pengambilan data dilakukan pada hari Rabu, 25 Mei 2016 pukul 09.00 di Kamar
Bersalin, Rumah Sakit Marinir Cilandak.
Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan kehamilan lewat bulan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan merasa usia kehamilannya sudah ±10 bulan. Pasien
belum merasa mulas/ tanda-tanda mau melahirkan, rasa kencang-kencang (-) namun
pasien masih merasakan pergerakan janin. Pasien juga mengeluh menjadi lebih sering
BAK. Selama kehamilan, pasien rajin memeriksakan kandungannya di Puskesmas
dan Rumah Sakit Umum terdekat dan tidak ada keluhan apapun.
Riwayat Haid :
 Menarche : 14 tahun
 Siklus haid : Teratur
 Lama : ± 6 hari
 Panjang siklus : ± 30 hari
 Banyak : 3-4 pembalut 25 cm/ hari, penuh.
 Dismenorrhea : -
Riwayat Pernikahan

3. - Usia menikah : 26 tahun
- Lama menikah : 4 tahun
- Coitarche : 26 tahun
- Dyspareunia : tidak ada nyeri
- Perdarahan postcoital : tidak ada perdarahan
- Jumlah pasangan : 1 pasangan
- Riwayat Infeksi Menular Seksual : tidak ada riwayat
Riwayat Kontrasepsi
Pernah menggunakan kontrasepsi pil KB selama 1 tahun.
Riwayat Kehamilan Sekarang
- Gravida : G2P1A0
- Usia kehamilan : 42 minggu
- HPHT : 5 Agustus 2015
- Tafsiran persalinan : 12 Mei 2016 (berdasarkan HPHT)
- Test pen pertama (+) : 13 September 2015, setelah terlambat
haid ± 2 minggu
- USG pertama : November 2015, dengan usia
kehamilan 11 minggu
- Denyut Jantung Janin : Pertama terdengar saat 12 minggu
- Gerakan janin : mulai terasa pada bulan ke-5
kehamilan
- Imunisasi : sudah suntik TT 1x, pada bulan ke-7
kehamilan
- ANC : Total 6 kali; 2x di Puskesmas dan 4x di
rumah sakit, kondisi ibu dan bayi baik
- Keluhan selama hamil : mual-mual pada awal kehamilan hingga
3 bulan.
- Obat rutin saat hamil : tablet penambah darah dan vitamin hamil
- Kenaikan berat badan : 14 kg

4. - Pemeriksaan darah : belum pernah, demikian pula TORCH
Riwayat Kehamilan Pertama
Pada kehamilan yang pertama, pasien rutin memeriksakan kandungannya di
Puskesmas dan tidak ada masalah apapun. Anak pertama merupakan anak laki-
laki, lahir spontan pervaginam dengan induksi saat kehamilan ±41-42 minggu
karena hal yang sama pasien tidak merasakan mulas dan merasa kehamilannya
telah lewat bulan. Anak laki-laki lahir berat 3500 gram dan tinggi badan 51 cm
dibantu oleh Bidan.
Riwayat Ginekologi
Pasien tidak pernah memiliki masalah ginekologi sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal
- Riwayat Asma : Disangkal
- Riwayat Alergi : Disangkal
- Riwayat Operasi : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes
melitus, alergi, asma, jantung, kehamilan kembar dan keguguran dalam keluarga.
Riwayat Kebiasaan : Pasien tidak pernah merokok, konsumsi alkohol, jamu atau
obat-obatan diluar pemberian bidan. Pola makan pasien teratur sehari 3 kali dengan
kombinasi sayur dan lauk-pauk seperti ayam, sapi, telur dan ikan.
Riwayat Sosial dan Ekonomi: Pasien tinggal bersama suaminya dan merupakan
seorang ibu rumah tangga. Keadaan sosial ekonominya kesan cukup.
Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki alergi terhadap apapun.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan

5. Tanda – Tanda Vital (TTV) :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu tubuh : 36.50C (pengukuran di aksila)
Nadi : 84 kali /menit
Nafas : 20 kali /menit
Data Antropometri :
 Berat Badan (sebelum hamil) : 52 kg
 Berat Badan (sekarang) : 66 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT (sebelum hamil) : 20,3 kg/m2
Status Generalis :
 Kepala : normosefali, rambut rontok (-), lesi (-)
 Kulit : warna kuning langsat, turgor baik
 Mata : pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (-/-), reflek cahaya langsung/ tidak langsung (+/+)
 THT :
o Telinga : bentuk normal, luka (-), pendarahan (-), sekret (-),
nyeri tekan tragus (-)
o Hidung : deviasi septum (-), pendarahan (-), sekret (-)
o Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-), uvula ditengah, nyeri
menelan (-)
 Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), trakea ditengah,
pembesaran tiroid (-)
 Paru
o Inspeksi : Bentuk dada simetris saat statis dan dinamis.
o Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus kanan dan
kiri sama kuat baik dorsal maupun ventral.

6. o Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru.
o Auskultasi : Suara vesikular pada semua lapang paru.
 Jantung
o Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat.
o Palpasi : Iktus cordis terasa di ICS 5, garis mid- clavicular
sinistra
o Perkusi :
 Batas superior : ICS 3 linea parasternal sinistra
 Batas kiri : ICS 5 linea parasternal sinistra
 Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra
o Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, S3 (-), S4 (-),
gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Cembung, luka bekas operasi (-)
o Auskultasi : Bising usus (+)
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
o Perkusi :Timpani diseluruh regio, nyeri ketok CVA (-/-)
 Mamae
o Inspeksi : Simetris, nodul (-), perubahan warna kulit (-), luka
(-), nipple discharge (-)
o Palpasi : benjolan (-)
 Ekstremitas :
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2” <2”
Status Obstetri :

7.  Pemeriksaan Luar
- TFU : 34 cm
- Tafsiran Berat Janin : 3565 gram (berdasarkan TFU)
- Denyut Jantung Janin : 144 kali/menit
- Kontraksi : -
- Gerak janin : aktif dirasakan ibu
- Leopold:
- I : teraba bagian bulat lunak, kesan bokong
- II : teraba bagian panjang melebar keras rata di sisi kanan
Ibu, teraba kosong dengan bagian-bagian kecil disisi
kiri Ibu, kesan puka.
- III : teraba bagian bulat keras, kesan kepala
- IV : divergen, sudah masuk PAP
Kesimpulan : letak memanjang, presentasi kepala
 Pemeriksaan Dalam
o Vulva / vagina : laserasi (-), massa (-), mukosa vagina
licin, rugae baik.
o Serviks/ Porsio
 Konsistensi : lunak
 Pendataran serviks : 10%
 Pembukaan serviks : pembukaan 1 jari longgar
o Bagian terendah janin : -
o Ketuban : utuh
o Forniks anterior : penonjolan (-), nyeri (-)
o Forniks posterior : penonjolan (-), nyeri (-)
o Adneksa : nyeri (-), masa (-)
o Promontorium : tidak teraba
o Tidak terdapat darah, lendir, ataupun keputihan pada gloves
 Penilaian Serviks

8. Faktor
SKOR
0 1 2 3
Pembukaan Tertutup 1-2 3-4 Lebih dari 5
Pendataran 0-30% 40-50% 60-70% ≥80%
Konsistensi Keras Sedang Lunak
Posisi serviks Ke belakang Searah
sumbu lahir
Ke depan -
Station -3 -2 -1,0 +1,+2
Skor Bishop : 7
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin (25 Mei 2016)
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 11 g/dL 12-16 g/dL
Hematokrit 35% 37-54 %
Leukosit 7000/ µL 5000-10000/ µL
Trombosit 250.000/ µL 150.000-400.000/ µL
Gula Darah Sewaktu 100 mg/dL <200 mg/dL
V. DIAGNOSIS KERJA
G2P1A0, 42 minggu pro induksi
Janin tunggal hidup, presentasi kepala, tafsiran berat janin 3565 gram
VI. TATALAKSANA
 Rencana Diagnosis :
o Velosimetri Doppler
o Kardiotokografi janin
 Rencana Terapi :
 Induksi dengan oksitosin :

9. o Infus oksitosin 2,5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau garam
fisiologik) mulai dengan 10 tetes/menit. Kemudian, naikkan
kecepatan infus 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai
kontraksi adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari
40 detik) dan pertahankan sampai terjadi kelahiran.
o Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat setelah infus
oksitosin mencapai 60 tetes per menit, naikkan konsentrasi
oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam
fisiologik) dan sesuaikan kecepatan infus sampai 30 tetes per
menit. Naikkan kecepatan infus 10 tetes per menit tiap 30
menit sampai kontraksi adekuat atau setelah infus oksitosin
mencapai 60 tetes per menit.
o Jika masih tidak tercapai, pada primigravida, infus oksitosin
dapat dinaikkan konsentrasinya yaitu 10 unit dalam 500 ml
desktrose 30 tetes per menit.
 Rencana Monitoring :
o Observasi DJJ tiap setengah jam
o Observasi His tiap setengah jam
o Observasi tanda-tanda vital tiap jam
o Observasi tanda-tanda inpartu
 Rencana Edukasi :
o Memberitahukan kepada pasien dan keluarganya tentang keadaan
pasien.
o Menjelaskan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan terhadap
pasien.
o Memberitahukan kepada pasien dan keluarga resiko yang mungkin
dihadapi bagi Ibu dan janin.
VII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

10. VIII. RESUME
Ny. S, 30 tahun datang dengan keluhan merasa usia kehamilannya sudah ±41-42
minggu. Pasien belum merasa mulas/ tanda-tanda mau melahirkan, rasa kencang-
kencang (-) namun pasien masih merasakan pergerakan janin. Pasien juga mengeluh
menjadi lebih sering BAK. Pasien juga memiliki riwayat kehamilan lewat bulan
sehingga persalinan spontan pervaginam dengan induksi pada anak pertamanya.
Berdasarkan anamnesis, didapatkan HPHT dan USG pertama pasien menunjukkan
usia kehamilan 42 minggu. Dari riwayat ANC didapatkan telah lewat 36 minggu
sejak tes kehamilan + dengan test pack dan telah lewat 24 minggu sejak dirasakan
gerak janin pertama kali.
Pada pemeriksaan luar, tidak didapatkan kontraksi/ his. Pada pemeriksaan dalam,
didapatkan serviks dengan konsistensi lunak, pembukaan 1 jari longgar dan
pendataran 10% serta ketuban utuh dan bagian terendah janin belum teraba, kesan
belum ada tanda-tanda inpartu. Dilakukan penilaian serviks dengan menggunakan
skor bishop didapatkan skor 6 dimana pembukaan 1-2 (poin 1), pendataran 0-30%
(poin 0), konsistensi lunak (poin 2), posisi serviks ke depan (poin 2) dan station -1
(poin 2) sehingga merupakan indikasi untuk induksi dengan oksitosin.
Pasien memenuhi persyaratan persalinan pervaginam dimana janin presentasi kepala,
ukuran panggul normal dan tidak ada disproporsi antara pelvik dan kepala janin.
Diagnosis pada pasien ini adalah G2P1A0, 42 minggu pro induksi; Janin tunggal hidup,
presentasi kepala, tafsiran berat janin 3565 gram. Penatalaksanaan selanjutnya adalah
persalinan normal pervaginam dengan induksi oksitosin.
Rencana diagnosis pada kasus ini mengarah pada penilaian terhadap kesejahteraan
janin, meliputi Velosimetri Doppler dan Kardiotokografi Janin. Rencana terapi pada

11. kasus ini adalah persalinan normal pervaginam dengan induksi oksitosin. Rencana
edukasi pada kasus ini adalah menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
kondisinya serta resiko yang dapat terjadi baik pada Ibu dan janin. Rencana monitor
pada kasus ini adalah observasi DJJ tiap setengah jam, observasi His tiap setengah
jam, observasi tanda-tanda vital dan observasi tanda-tanda inpartu.