semoga membantu teman teman sekalian... sangat terbuka untuk kritik dan saran karena saya hanyalah manusia biasa tempatnya salah :) semangat semua, keep healty, semoga teman teman semua selalu dalam lindungan Allah SWT. Aamiin

1. OBJECTIVE STRUCTURED
LONG EXAMINATION RECORD (OSLER)
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Ujian Kepaniteraan
Pendidikan Klinik Ilmu Saraf
di RSUD dr. Soedirman Kebumen
Penguji
dr. Agus Taufiqurrahman, M.Kes, Sp. S
Pembimbing:
dr. Tri Hastuti, M.Kes, Sp.S, MMR
Disusun Oleh:
Aliza Ayu Puspita Sholawati
16711141
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
KEPANITERAAN PENDIDIKAN KLINIK ILMU SARAF
2020

2. IDENTITAS
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 75 tahun
Alamat : Karangsambung, Kabupaten Kebumen
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Masuk Rumah Sakit : 16 November 2020
Nomer CM : 456***
ANAMNESIS
Anamnesis diberikan oleh pasien sendiri pada tanggal 17 November 2020
KELUHAN UTAMA
Lemas anggota gerak kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan lemas anggota gerak kanan sejak + 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan muncul mendadak ketika pasien hendak melaksanakan sholat. Rasa kesemutan juga muncul
pada anggota gerak yang terasa lemas. Pasien belum melakukan/ menerima terapi apapun sebelum
masuk rumah sakit. Faktor yang memperingan dan memperberat keluhan tidak spesifik. Riwayat jatuh
disangkal, pusing (+), mual (-), muntah (-), dan batuk (-). Pasien mengaku BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Aliza Ayu Puspita Sholawati Tanda Tangan
NIM 167*****
Tanggal Ujian 17 November 2020
Rumah sakit RSUD dr Soedirman Kebumen
Gelombang Periode 19 Oktober – 21 November 2020

3. RIWAYAT PENYKIT DAHULU
Keluhan seperti ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien
Hipertensi namun tidak terkontrol
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA
Riwayat lemas anggota gerak, penyakit jantung, hipertensi, paru, ginjal, kanker, dan diabetes (-)
RIWAYAT GIZI
Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk sayur dan makanan rumahan seperti pada umumnya. Kebiasaan
mengonsumsi air mineral sangat banyak, sekitar 3 liter/ hari.
PEMERIKSAAN
I. STATUS PRESENS
B.B 60 kg Tekanan darah : 156/73 mmHg
T.B 160 cm Denyut nadi : 78 kali/ menit
Suhu 37°C Pernafasan : 20 kali/ menit
Keadaan Umum : lemah
KGB : tidak ada tanda limfadenopati
Status Gizi : berat badan ideal (IMT 23,47)
Paru-paru : suara dasar vesikuler, tanpa ada ronkhi maupun wheezing
Jantung : S1 S2 normal, tanpa ada suara tambahan
Hati : tidak ada tanda hepatomegali
Limpa : tidak ada tanda splenomegali
II. STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran
Kuantitatif : GCS E4V5M6
Kualitatif : compos mentis
Orientasi : cukup baik
Jalan pikiran : delusi (-), halusinasi (-), ilusi (-)
Daya ingat kejadian
Baru : baik, normal
Lama : baik, normal
Kemampuan bicara : menurun
Cara berjalan : tidak diperiksa
Gerakan abnormal : (-)

4. Kepala
Bentuk : normosefal
Simetri : simetris
Ukuran : normal
Nyeri tekan : (-)
Leher
Sikap : bebas
Gerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)
Bentuk vertebra : lurus, simetris
Nyeri tekan vertebra : tidak diperiksa
Bising karotis : kanan (-) kiri (-)
Bising subklavia : tidak diperiksa
Tes lhermitte : tidak diperiksa
Tes nafsiger : tidak diperiksa
Tes brudzinski : (-)
Tes valsava : tidak diperiksa
SARAF OTAK
N.I (OLFAKTORIUS)
Daya pembau: pasien masih bisa mencium bau, normal
N.II (OPTIKUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Daya penglihatan Sedikit kabur Sedikit kabur
Pengenalan warna normal normal
Medan penglihatan normal Normal
Fundus okuli tidak diperiksa tidak diperiksa
Papil tidak diperiksa tidak diperiksa
Retina tidak diperiksa tidak diperiksa
Arteri/ vena tidak diperiksa tidak diperiksa
Perdarahan tidak diperiksa tidak diperiksa

5. N.III (OKULOMOTORIUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Ptosis (-) (-)
Gerakan mata
 Medial
 Atas
 Bawah
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya konsensuil + +
Refleks akomodatif + +
Strabismus divergen (-) (-)
diplopia (-) (-)
N.IV (TROKHLEARIS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral bawah normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
diplopia (-) (-)
N. V (TRIGEMINUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Menggigit normal Normal
Membuka mulut normal normal
Sensibilitas
 Atas
 Tengah
 Bawah
Normal
Normal
normal
Normal
Normal
normal
Refleks kornea Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks bersin tidak diperiksa tidak diperiksa
Refleks maseter tidak diperiksa tidak diperiksa
Refleks zigomatikus tidak diperiksa tidak diperiksa
Trismus (-) (-)

6. N. VI (ABDUSEN)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N. VII (FASIALIS)
Pemeriksaan Hasil
Kerutan kulit dahi simetris (+)
Kedipan mata simetris (+)
Lipatan naso labial simetris (+)
Sudut mulut Perot sebelah kanan
Mengerutkan dahi Tidak diperiksa
Menutup mata simetris (+)
Meringis tidak dapat dinilai
Mengembangkan pipi tidak dapat dinilai
Tiks fasial (-)
Lakrimasi (-)
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal
Refleks fisio palpebral tidak diperiksa
Refleks glabella (-)
Refleks aurikulo palpebral tidak diperiksa
Tanda myerson tidak diperiksa
Tanda chvostek tidak diperiksa
Bersiul (-)
N. VIII (AKUSTIKUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Mendengar suara gesekan jari normal Normal
Mendengar detik arloji tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes rinne tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes weber tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes schwabach tidak diperiksa tidak diperiksa

7. N. IX (GLOSOFARINGEUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Arkus faring tidak diperiksa tidak diperiksa
Daya kecap lidah 1/3 belakang normal Normal
Refleks muntah tidak diperiksa tidak diperiksa
Sengau (-) (-)
Tersedak (-) (-)
N. X (VAGUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Denyut nadi 78 kali/ menit
Arkus faring tidak diperiksa tidak diperiksa
Bersuara Normal Normal
Menelan (-) disfagia (-) disfagia
N. XI (AKSESORIUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Memalingkan kepala normal normal
Sikap bahu normal Normal
Mengangkat bahu normal normal
Trofi otot bahu (-) (-)
N. XII (HIPOGLOSUS)
Pemeriksan Hasil
Sikap lidah normal
Artikulasi cukup jelas
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah normal
Kekuatan lidah tidak diperiksa
Trofi otot bahu (-)
Fasikulasi lidah (-)
BADAN
Pemeriksaan Hasil
Trofi otot punggung tidak diperiksa
Trofi otot dada Tidak diperiksa
Nyeri membungkuk badan tidak diperiksa

8. Pemeriksaan Hasil
Palpasi dinding perut supel (+), nyeri tekan (-)
Kolumna vertebralis tidak diperiksa
Gerakan Bebas
Nyeri tekan (-)
Sensibilitas Normal
Refleks dinding perut tidak diperiksa
Refleks kremaster tidak diperiksa
Alat kelamin tidak diperiksa
ANGGOTA GERAK ATAS
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi drop hand (-) (-)
Claw hand (-) (-)
Pitcher hand (-) (-)
Kontraktur (-) (-)
Warna kulit normal, coklat muda normal, coklat muda
Palpasi Keriput keriput
Pemeriksaan
Lengan Atas Lengan Bawah Tangan
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 4 5 4 5 4 5
Tonus Normal normal normal normal normal normal
Trofi Eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Nyeri (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Termis tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Taktil tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Diskriminasi tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Posisi normal normal normal normal normal Normal
Vibrasi tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa

9. Pemeriksaan Bisep Trisep Radius
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Refleks fisiologis + + + + Tidak
diperiksa
Tidak
diperiksa
Perluasan refleks (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Refleks patologis (-)
ANGGOTA GERAK BAWAH
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi drop foot - -
Kontraktur - -
Warna kulit normal, coklat muda normal, coklat muda
Palpasi, edema - -
Pemeriksaan
Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 4 5 4 5 4 5
Tonus meningkat normal meningkat normal meningkat normal
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi
Sensibilitas normal normal normal normal normal normal
Nyeri (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Termis tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Taktil tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Diskriminasi tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Posisi normal normal normal normal normal Normal
Vibrasi tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa

10. Pemeriksaan Patela Achiles
Kanan Kiri Kanan Kiri
Refleks fisiologis Meningkat normal normal normal
Perluasan refleks (+) (-) (-) (-)
Refleks silang tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa
Pemeriksaan Refleks Patologis Kaki Kanan Kaki Kiri
Babinski (-) (-)
Chadock (-) (-)
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Gonda (-) (-)
Bing (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel bechterew (-) (-)
Pemeriksaan Provokasi Nyeri Kanan Kiri
Tes laseque (-) (-)
Tes o’connel (-) (-)
Tes patrick (-) (-)
Tes kontra patrick (-) (-)
Tes gaenslen tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes homan tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes brudzinski II (-) (-)
Tes guillain tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes kernig (-) (-)
Klonus paha tidak diperiksa tidak diperiksa
Klonus kaki (-) (-)
KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN
Cara berjalan : tidak diperiksa
Tes Romberg : tidak diperiksa
Ataksia : tidak diperiksa
Disdiadokhokinesis : tidak diperiksa
Rebound fenomen : tidak diperiksa
Nistagmus : tidak diperiksa

11. Tes telunjuk hidung : tidak diperiksa
Tes hidung-telunjuk-hidung : tidak diperiksa
GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : normal, kuning
Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : normal, tidak diare
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)
RINGKASAN ANAMNESIS
Laki-laki berusia 75 tahun datang dengan keluhan lemas anggota gerak kanan sejak + 1 jam SMRS,
bersifat mendadak disertai kesemutan dan pusing. Pasien mengidap hipertensi namun tidak terkontrol.
Keluhan baru pertama kali dirasakan pasien dan keluhan serupa di keluarga (-). Konsumsi air mineral 3
liter/ hari.
RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK
Keadaan umum tampak lemah
Kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6
Tekanan darah meningkat (156/73 mmHg)
Refleks Fisiologis Refleks Patologis Tonus Gerakan
Kekuatan otot Trofi otot Klonus Sensibilitas normal
Paresis NC VII dextra
Meningeal sign (-)
Provokasi nyeri (-)
+ +
+
- -
--
N N
N
B B
BB
4 5
4 5
E E
E E
- -

12. GAMBAR
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :
Hemiparesis dextra
Paresis nervus cranialis VII dextra
Hipertensi (156/73 mmHg)
Hiperglikemia (184mg/dl)
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Profil lipid
Rapid test COVID19
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING KLINIK : Hemiparesis dextra dengan paresis NC VII dextra
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING TOPIK : Hemisfer serebri sinistra
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING KAUSAL : SNH dd SH
DIAGNOSIS PENYERTA : Hipertensi
TERAPI
1. Terapi umum
a. Asering 20 tpm
b. Injeksi ranitidin 2x1
c. Injeksi levofloksasin 1x750
d. PO Sirup sukralfat 3dd

13. 2. Terapi khusus
a. Injeksi citicholin 2x500
b. Injeksi NB 1x1
c. PO Clopidogrel 1x1
d. PO aspilet 1x1
3. Rehabilitatif: fisioterapi
4. Preventif/ edukasi: edukasi terkait penyakit, kelola faktor risiko, dan pola hidup sehat
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam