laporan kasus koas obgyn

1. UJIAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI
DAN GINEKOLOGI
Disusun oleh:
Cindy Claudia Pandoyo Putri
07120120008
Penguji:
dr. Arie Widiyasa, SpOG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE MEI-JULI 2016

2. Laporan Kasus – KETUBAN PECAH DINI PRETERM
Cindy Claudia Pandoyo Putri - 07120120008
I..IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 24 tahun
Alamat : Jl. H.M. Nur Krukut, Depok
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
No. Rekam Medis : 32.60.XX
II..PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 6 Juni 2016 pukul 18.45
WIB. Lokasi di VK (Verlos Kamer), Rumah Sakit Marinir Cilandak.
Keluhan Utama
Keluar rembesan cairan jernih secara pervaginam sejak 1 jam 30 menit sebelum masuk
Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien ke UGD RSMC pukul 18.00 WIB tanggal 6 Juni 2016 dengan keluhan keluar cairan
putih jernih, encer pervaginam sejak pukul 16.30 hari itu. Pasien menyangkal adanya bau,
dan darah segar yang keluar. Saat keluar cairan jernih, pasien sedang bangun dari
ranjangnya. Setelah pasien berdiri, tiba-tiba mendadak keluar cairan jernih pervaginam.
Pasien memiliki riwayat kejadian serupa pada kehamilan sebelumnya. Pasien menyangkal
sebelumnya berhubungan tubuh dengan suaminya atau riwayat trauma seperti terjatuh.

3. Pasien mengakui adanya mulas yang hilang timbul, tidak terus-terusan, dengan intensitas
jarang, tidak nyeri, dan tidak ada pemicu dan pereda dari rasa mulas ini. Rasa mulas
muncul setelah keluar cairan jernih pervaginam. Pasien menyangkal adanya lendir
bercampur darah pervaginam. Pasien juga menyangkal adanya demam. BAK dan BAB
baik. Pada kehamilan kedua ini, pasien mengaku bahwa dirinya teratur memeriksakan
kehamilannya ke bidan. Saat ini pasien tidak sedang dalam pengobatan apapun. Gerakan
janin masih dirasakan aktif oleh ibu. Pasien mengaku mengalami keputihan pada kehamilan
sebelumnya, dengan bau yang amis, berwarna putih keabuan dan rasa gatal pada alat
kelamin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung,
dan alergi obat-obatan maupun makanan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit
jantung di keluarganya. Riwayat kanker, mioma dan kista ovarium dalam keluarga juga
disangkal.
Riwayat Antenatal Care (ANC)
Pasien melakukan pemeriksaan ANC secara teratur. Pemeriksaan dilakukan oleh bidan di
dekat rumahnya. Pasien menyangkal adanya penyakit penyerta dalam kehamilan yang
sekarang seperti hipertensi, diabetes mellitus. Selama kehamilan, pasien mengatakan bahwa
dirinya mengonsumsi asam folat, vitamin B komplit dan sulfas ferosus. Pasien mulai
merasakan gerakan janin pada usia kehamilan 16 minggu dan sampai sekarang janin aktif
bergerak. USG pertama kali dilakukan pada tanggal 08-12-2015.
Riwayat Seksual dan Pernikahan
Pasien hanya pernah menikah 1 kali dengan Bapak H pada saat usia 21 tahun dan sekarang
sudah mempunyai 1 orang anak.

4. Riwayat Ginekologi
1. Menarche : 13 tahun
2. Siklus Haid : Teratur
3. Panjang siklus : 28-30 hari
4. Durasi : 5-7 hari
5. Penggantian pembalut : 3-4x sehari
6. Dismenorrhea : disangkal
Riwayat Obstetrik
1. HPHT : 28 September 2015
2. Tafsiran Persalinan : 7 Juli 2016
3. Gravida : G2P1A0
4. Usia Kehamilan : 36 minggu
Riwayat Persalinan
Anak Tahun Aterm /
Preterm
Ditolong
Oleh
Jenis
Persalinan
Jenis
Kelamin
BB Komplikasi
1 2014 Preterm
(36
minggu)
Dokter Seksio
sesaria
Laki-laki 2450
gram
KPD &
Keputihan
Riwayat Konstrasepsi
Pasien hanya menggunakan alat kontrasepsi berupa kondom
Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan suaminya adalah seorang TNI-AD. Pasien
termasuk kalangan ekonomi menengah.

5. Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok, menggunakan obat-obat terlarang, dan
minum minuman beralkohol/jamu. Pasien mengatakan bahwa dirinya hanya mengonsumsi
obat yang diberikan dari bidan atau dokter. Sehari-hari pasien mengonsumsi nasi putih
dengan lauk pauk seperti sayur, daging, telur, tahu dan tempe.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Sakit ringan
Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80
Nadi : 80
Pernafasan : 20
Suhu : 36.3ºC
Data Antropometri
TB/BB : 155 cm / 68 kg
Status Generalis
Kepala : Normosefali, tidak tampak ada lesi, rambut hitam tidak mudah dicabut,
...penyebaran rambut merata, tidak ada massa, kulit kepala normal, tidak
nyeri ...saat perabaan.
Mata : Sklera tidak ikterik (-/-), konjungtiva tidak anemis (-/-), lensa tidak keruh,
.. ..pupil isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)
THT : Bentuk normal, tak tampak ada sekret dari hidung maupun telinga, tonsil
..T1/T1, faring tidak hiperemis

6. Leher : Tidak ditemukan pembesaran KGB, letak trakea di tengah
Thorax : Tampak simetris, tidak tampak ada retraksi
Jantung
- Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra
- Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 4 linea mid clavicular sinistra
- Perkusi : Batas jantung kanan di sela iga 3 parasternal dextra
Batas jantung kiri di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra
Batas jantung atas di sela iga 3 linea parasternal sinistra
- Auskultasi : S1, S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
- Inspeksi : Simetris, tidak tampak retraksi interkosta
- Palpasi : Taktil fremitus simetris, ekspansi paru simetris
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)
Abdomen
- Inspeksi : Bentuk cembung, luka bekas op sc (+), striae gravidarum (+)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
- Auskultasi : Bising usus normal, metallic sound (-)
Extremitas : Akral hangat, edema (-), capillary refill time <2”
Status Obstetrik
Tinggi Fundus Uteri : 32 cm
Tafsiran Berat Janin : (32-13) x 155 = 2945 gram
Pemeriksaan Leopold

7.  Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak, kesan seperti bokong janin
 Leopold II : Kiri  Teraba bagian-bagian terkecil janin
Kanan  Teraba keras dan memanjang, diperkirakan punggung
janin di sebelah kanan ibu
 Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, balotemen (+), diperkirakan presentasi
…………………….kepala
 Leopold IV : Belum masuk PAP, Hodge I
Denyut Jantung Janin : 130x/menit
Pergerakan Janin : Aktif
HIS : (-)
Status Ginekologi
Inspeksi
Vulva : merah
Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada
Keluar : cairan berwarna jernih (+), darah (-)
Pemeriksaan dalam (Vaginal Touché/VT)
Ostium eksternum pembukaan 1 jari sempit, portio tebal, lunak, cairan ketuban mengalir
(+)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan 06/06/2016 Nilai Normal
Hemoglobin 10.1 12-16 gr/dl
Hematokrit 31 37-54%
Leukosit 9 rb 5-10 rb/ul

8. Trombosit 200 rb 150-400 rb/ul
Clotting Time 5’ 2-6 menit
Bleeding Time 2’ 1-3 menit
Golongan Darah/Rhesus
GDS
O/+
104 <200 mg/dl
V. RESUME
Pasien berinisial Ny.F, 24 tahun, datang ke UGD RSMC jam 18.00 tanggal 6 Juni
2016 dengan keluhan keluar cairan jernih, encer pervaginam sejak pukul 16.30 hari itu.
Pasien menyangkal adanya bau, dan darah segar yang keluar. Saat keluar cairan jernih,
pasien sedang bangun dari ranjangnya. Setelah pasien berdiri, tiba-tiba mendadak keluar
cairan jernih pervaginam. Pasien pernah mengalami riwayat kejadian serupa pada
kehamilan sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma seperti terjatuh dan
tidak berhubungan tubuh sebelum kejadian tersebut. Pasien mengatakan adanya rasa mulas
yang hilang timbul dengan intensitas jarang, tidak nyeri, tidak ada pemicu dan pereda dari
rasa mulas ini. Mulas muncul setelah keluar cairan jernih pervaginam. Pasien menyangkal
adanya pengeluaran lendir bercampur darah pervaginam. Pasien juga menyangkal adanya
demam. BAB dan BAK baik. Pada pemeriksaan genitalia terdapat cairan jernih (+) keluar
pervaginam, namun tidak ada lendir dan darah. Pada status obstetri, didapatkan presentasi
kepala dengan posisi punggung janin sebelah kanan. Dan pada pemeriksaan Leopold IV =
kepala janin belum masuk PAP, TFU = 32cm, DJJ = 130x/menit, pergerakan janin aktif,
HIS (-).
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Ibu : G2P1A0, hamil 37 minggu dengan ketuban pecah dini preterm dan
oligohidramnion
Diagnosis Bayi : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, dengan tafsiran berat janin
………………………..2945 gram.

9. VII. PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnosa
1. Laboratorium (Darah lengkap, Bleeding Time, Clotting time, GDS)
Dilampirkan pada pemeriksaan penunjang.
2. USG (Ultrasonografi)
Dilakukan untuk menentukan apakah terdapat oligohidroamnion, usia kehamilan dan
presentasi bagian janin
3. Inspekulo steril
Untuk melihat adanya cairan ketuban di vagina. Selain itu, juga dapat dilakukan
penilaian akan penipisan dan dilatasi serviks untuk menentukan scoring pelvis
menggunakan bishop’s score
4. Tes Lakmus (Nitrazin test)
Didapatkan hasil positif bila merah menjadi biru
5. Cardiotopography
6. Tes Ferning
Rencana Terapi
Rencana sectio caesarea 07-06-16 atas indikasi sc sebelumnya, KPD dan oligohidroamnion
dari USG yang dilaksanakan tanggal 07-06-2016 pukul 07.00 WIB.
 Non Medikamentosa
1. Rawat inap
2. Bed rest
3. Puasa 6 jam sebelum operasi
 Medikamentosa
1. Duvadilan 2 amp drip, 20 tpm
2. Dexamethasone 2x12 mg IV
Injeksi Dexamethasone I 3 amp IV

10. Injeksi Dexamethasone II 3 amp IV
3. Amoxicillin 3x500 mg
4. Asam mefenamat 3x500mg
5. IVFD RL 16 tpm
Rencana Monitor
1. Tanda-tanda vital ibu
2. Aktivitas janin, Denyut Jantung Janin
3. Pengukuran TFU dan leopold
4. Observasi rembesan ketuban, pendarahan
5. Observasi tanda-tanda inpartu
6. Laboratorium (anemia, leukositosis)
Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga mengenai risiko yang dapat terjadi seperti infeksi
(korioamnionitis) dan juga gawat janin.
VIII. PROGNOSIS
Ibu
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam
Bayi
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam
IX. DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Akhir Ibu
P2A0, Post SC atas indikasi KPD dan oligohidroamnion

11. Diagnosis Akhir Bayi
Bayi perempuan, dengan Apgar Score 8/9, Berat badan 2800 gram, panjang badan 46 cm,
anus (+), cacat (-), cairan ketuban jernih
X. PENATALAKSANAAN LANJUTAN
Rencana Terapi :
Non-Medikamentosa
 Diet tinggi kalori tinggi protein
 Kontrol jahitan post operasi
Post SC Medikamentosa
07-06-2016:
 Terapi cairan  RL : D5% = 2 : 3
 Transfusi PRC 500 ml (siapkan)
 Antibiotik  Ampisilin 4x1g, Gentamicin 2x80mg
 Analgetik  Novalgin 3x1amp
08-06-2016:
 Amoxicillin 500 mg tab 3x1
 Parasetamol 500 mg tab 3x1
 Sangobion 1x1
Rencana Edukasi
Mengingatkan pasien untuk kontrol jahitan bekas operasi. Apabila luka jahitan operasi
terbuka, segera kembali ke rumah sakit untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.