laporan kasus obgyn

1. LAPORAN KASUS
Abnormal Labour
Oleh:
Shindy Claudya Aprianti
Pembimbing:
dr. Arie Widiyasa, Sp.OG
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Rumah Sakit Marinir Cilandak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Periode Mei – Juli 2016

2. I..IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 30 tahun
Alamat : Kebagusan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
No. Rekam Medis : 34.18.XX
II..ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 24 Mei 2016 pukul 19.30
WIB. Lokasi di VK (Verlos Kamer), Rumah Sakit Marinir Cilandak.
Keluhan Utama
Pasien G1P0A0 hamil 40 minggu dengan persalinan lama
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G1P0A0 hamil 40 minggu dengan HPHT 10 Agustus 2015 dan TP 20 Mei 2015 datang
dirujuk oleh puskesmas dengan keluhan mules-mules yang pertama kali muncul 1 hari
SMRS. Sekitar 10 jam SMRS (pk. 06.00 tanggal 24 mei 2016) pasien datang ke puskesmas
dan pada pemeriksaan oleh bidan ditemukan bahwa pasien sudah bukaan 3 cm. Pasien
mengaku sempat adanya lendir bercampur darah seperti flek-flek keluar dari kemaluannya.
Pasien menyangkal adanya cairan jernih yang keluar dari kemaluannya. Pasien mengaku
gerakan janinnya aktif dan mules yang dirasakannya teratur, semakin kuat, dan semakin
lama. 3 jam SMRS pasien diperiksa kembali oleh bidan di puskesmas dan dikatakan bukaan 5
cm. Pasien kemudian dirujuk dan dibawa ke RSMC sekitar pukul 19.30 dan diperiksa lagi di
VK RSMC dan ditemukan pasien bukaan 5 cm. Pasien mengaku mules yang dirasakannya
berlangsung teratur. Pasien mengaku gerakan janin aktif. Pukul 22.00 pasien mengaku mules
yang dirasakannya lebih singkat. Kemudian dimasukkan oksitosin 5 uL dalam 500 mL D5%

3. dengan tetesan dinaikkan secara bertahap. Pada pukul 00.10, tanggal 25 Mei 2016, pasien
diperiksa kembali dan ditemukan bahwa pembukaannya 7 cm. Pasien juga di USG dan
keadaan bayi dalam batas normal. Saat ini pasien mengaku mules nya lebih singkat daripada
sebelumnya. Pada pukul 02.00 pasien diperiksa kembali dan ditemukan tidak ada kemajuan
pembukaan. Kemudian dilakukan amniotomi, keluar cairan putih keruh sekitar 700-1000 mL.
Tidak ada kemajuan pembukaan hingga pukul 03.00, sehingga diputuskan untuk dilakukan
operasi seksio sesaria.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku memiliki riwayat operasi pengangkatan kista coklat pada ovarium kanan
sekitar satu tahun yang lalu. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma, hipertensi, diabetes
mellitus, asma, penyakit jantung, dan alergi obat-obatan maupun makanan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung
di keluarganya. Riwayat kanker, mioma dan kista ovarium dalam keluarga juga disangkal.
Riwayat Antenatal Care (ANC)
Pasien melakukan pemeriksaan ANC secara teratur sebanyak 4 kali selama kehamilan.
Pemeriksaan dilakukan oleh bidan di puskesmas. Pasien menyangkal adanya penyakit
penyerta dalam kehamilannya ini, seperti hipertensi atau diabetes melitus. Selama kehamilan,
pasien mengatakan bahwa dirinya mengonsumsi asam folat, vitamin B komplit dan zat besi.
Pasien mulai merasakan gerakan janin pada akhir usia kehamilan 4 bulan dan sampai
sekarang janin aktif bergerak. USG pertama kali dilakukan saat usia kehamilan 40 minggu di
RSMC.
Riwayat Seksual dan Pernikahan
Pasien hanya pernah menikah 1 kali dengan Bapak A pada saat usia 26 tahun. Pasien
menyangkal adanya dyspareunia, perdarahan postcoital, atau pun riwayat infeksi menular
seksual.
Riwayat Menstruasi
1. Menarche : 10 tahun
2. Siklus Haid : Teratur

4. 3. Panjang siklus : 28-30 hari
4. Durasi : 5-7 hari
5. Penggantian pembalut : 3-4x sehari
6. Dismenorrhea : disangkal
7. Riwayat pendarahan abnormal : disangkal
Riwayat Perkawinan:
1. Usia menikah : 26 tahun
2. Lama menikah : 1 tahun
3. Coitarche : 26 tahun
4. Dyspareunia : tidak ada nyeri
5. Perdarahan postcoital : tidak ada perdarahan
6. Jumlah pasangan : 1 pasangan
7. Riwayat Infeksi Menular Seksual : tidak ada riwayat
Riwayat Obstetrik
1. HPHT : 10 Agustus 2015
2. Tafsiran Persalinan : 20 Mei 2016
3. Gravida : G1P0A0
4. Usia Kehamilan : 40 minggu
5. Gerakan janin : mulai terasa pada akhir bulan ke-4 kehamilan
6. Test pen pertama (+) : setelah terlambat haid 2 minggu
7. USG pertama : dilakukan saat usia kehamilan 40 minggu
8. Imunisasi : sudah suntik TT 2x
9. ANC : total 4 kali di puskesmas
10. Keluhan selama hamil : mual-mual pada awal kehamilan hingga 3 bulan,
perut kencang sejak hamil 6 bulan hingga sekarang
11. Obat rutin saat hamil : tablet penambah darah dan vitamin hamil
12. Kenaikan berat badan : 13 kg
13. Pemeriksaan darah : belum pernah, demikian pula TORCH.
Riwayat Ginekologi
Pasien tidak pernah memiliki masalah ginekologi sebelumnya.
Riwayat Konstrasepsi

5. Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi
Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan suaminya adalah seorang. Pasien termasuk
kalangan ekonomi menengah ke bawah. Pasien menggunakan BPJS-mandiri kelas III.
Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok, menggunakan obat-obat terlarang, dan
minum minuman beralkohol. Pasien mengatakan bahwa dirinya hanya mengonsumsi
suplemen penambah darah dan vitamin yang diberikan dari bidan. Sehari-hari pasien
mengonsumsi nasi putih dengan lauk pauk seperti sayur, daging, telur, tahu dan tempe.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, isi cukup, reguler
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36.3ºC
Data Antropometri
TB/BB : 160 cm / 65 kg
Status Generalis
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kulit Warna coklat, turgor baik
Kepala Bentuk kepala normal, deformitas (-), hiper/hipopigmentasi (-), wajah
simetris, bekas luka (-)
Rambut Warna hitam, ikal sebahu, persebaran merata, tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)
Hidung Bentuk dan ukuran normal, sekret (-), deviasi septum (-), konka edem

6. (-/-)
Telinga Bentuk dan ukuran normal, simetris, sekret (-/-), nyeri tekan tragus
(-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut Bibir kering, gigi permanen, oral hygiene baik, mukosa mulut normal,
uvula di tengah, lidah merah berpapil di tengah
Tenggorokan Arkus faring simetris, hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis tonsil (-)
Leher Pembesaran tiroid (-), pembesaran kgb (-), deviasi trakea (-)
Thorax Inspeksi: bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris dalam
keadaan statis dan dinamis, kulit kemerahan (-), diskolorasi (-), lesi
(-), spider naevy (-), masa (-), lengkung punggung normal, bekas luka
operasi (-), iktus kordis tidak terlihat
Palpasi:chest expansion normal, tactile fremitus simetris, iktus kordis
tidak teraba
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi: bunyi nafas vesikular di seluruh lapang paru kiri dan
kanan, rales (-), rhonki (-), wheezing (-); suara jantung S1 & S2
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi: bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+)
Palpasi:perut supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), TFU 32 cm
Ekstremitas Akral hangat, Capillary refill time (CRT) <2 detik, edem (-), luka (-)
Status Obstetrik
Tinggi Fundus Uteri : 36 cm
Tafsiran Berat Janin : (36-13) x 155 = 3410 gram
Pemeriksaan Leopold
 Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak, kesan seperti bokong janin
 Leopold II : Kanan  Teraba keras dan memanjang, diperkirakan punggung janin
di sebelah kiri ibu
Kiri  Teraba bagian-bagian terkecil janin
 Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, balotemen (+), diperkirakan presentasi
kepala
 Leopold IV : Konvergen, belum masuk PAP, Hodge I
Denyut Jantung Janin : 137x/menit

7. Pergerakan Janin : Aktif
HIS :
Waktu Kontraksi
19.30 3x dalam 10 menit, 45 detik
20.00 3x dalam 10 menit, 35 detik
21.00 3x dalam 10 menit; 35 detik
22.00 3x dalam 10 menit; 30 detik
23.00 3x dalam 10 menit; 30 detik
00.00 3x dalam 10 menit; 30 detik
01.00 3x dalam 10 menit; 25 detik
02.00 3x dalam 10 menit; 25 detik
Pemeriksaan dalam (Vaginal Touché/VT)
Pada pemeriksaan VT didapatkan konjugata diagonalis ±12 cm
Waktu Hasil
19.30 Pembukaan 5 cm, porsio tebal
lunak, H1
22.00 Pembukaan 6 cm, porsio lunak,
H1
00.00 Pembukaan 7 cm, porsio lunak,
H1
02.00 Pembukaan 7 cm, porsio lunak,
H1
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan 24/5/2016 Nilai Normal
Hemoglobin 10,4 12-16 gr/dl
Hematokrit 33 37-54%
Leukosit 14,6 5-10 rb/ul
Trombosit 241 150-400 rb/ul
Clotting Time 4’ 2-6 menit

8. Bleeding Time 3’ 1-3 menit
Golongan Darah / Rhesus B+
GDS 92 <200 mg/dL
Urin Lengkap
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
pH
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Urobilin
Nitrit
Darah
Sedimen
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Bakteri
Silinder
Kristal
Kuning
Jernih
1025
6,5
-
-
-
-
-
+
-
+
4-5
6-8
+
-
-
-
Kuning
Jernih
1015-1025
6-8
- (negatif)
- (negatif)
- (negatif)
- (negatif)
- (negatif)
+ (positif)
- (negatif)
- (negatif)
0-5/LPB
0-1/LPB
- (negatif)
- (negatif)
- (negatif)
- (negatif)
USG Abdomen
 Janin tunggal, hidup, presentasi kepala
 BPD/FL : 95/79
 UK : 40 minggu
 TBJ : 3800 gram
 Plasenta : tidak menutupi jalan lahir
 Air ketuban : cukup
 Gerakan janin (+), DJJ (+)

9. V. RESUME
Pasien G1P0A0 30 tahun, hamil 40 minggu dengan HPHT 10 Agustus 2015 dan TP 20 Mei
2015 datang dirujuk oleh puskesmas dengan keluhan mules-mules yang pertama kali muncul
1 hari SMRS. Pukul 06.00 tanggal 24 mei 2016 pasien datang ke puskesmas dan ditemukan
bahwa pasien sudah bukaan 3 cm. Pasien mengaku sempat adanya lendir bercampur darah
seperti flek-flek keluar dari kemaluannya. Pasien menyangkal adanya cairan jernih yang
keluar dari kemaluannya. Pasien mengaku gerakan janinnya aktif dan mules yang
dirasakannya teratur, semakin kuat, dan semakin lama. 16.00 pasien diperiksa kembali dan
dikatakan bukaan 5 cm. Pasien kemudian dirujuk dan dibawa ke RSMC sekitar pukul 19.30
dan diperiksa lagi di VK RSMC dan ditemukan pasien bukaan 5 cm. Pasien mengaku mules
yang dirasakannya berlangsung teratur. Pasien mengaku gerakan janin aktif. Pukul 22.00
pasien mengaku mules yang dirasakannya lebih singkat. Kemudian dimasukkan oksitosin 5
uL dalam 500 mL D5% dengan tetesan dinaikkan secara bertahap. Pada pukul 00.10, tanggal
25 Mei 2016, pasien diperiksa kembali dan ditemukan bahwa pembukaannya 7 cm. Pasien
juga di USG dan keadaan bayi dalam batas normal. Saat ini pasien mengaku mules nya lebih
singkat daripada sebelumnya. Pada pukul 02.00 pasien diperiksa kembali dan ditemukan
tidak ada kemajuan pembukaan. Kemudian dilakukan amniotomi, keluar cairan putih keruh
sekitar 700-1000 mL. Tidak ada kemajuan pembukaan hingga pukul 03.00, sehingga
diputuskan untuk dilakukan operasi seksio sesaria. Pasien mengaku memiliki riwayat operasi
pengangkatan kista coklat pada ovarium kanan sekitar satu tahun yang lalu. Tafsiran berat
janin pasien 3410 berdasarkan perhitungan TFU 36 cm dengan DJJ 137x/menit, gerakan
janin aktif, dan presentasi kepala hodge 1. HIS pasien menurun dari 3x dalam 10 menit
dengan durasi 45 detik menjadi 3x dalam 10 menit dengan durasi sekitar 25 detik.
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Diagnosis Ibu : G1P0A0, hamil 40 minggu dengan gagal induksi
Diagnosis.Bayi :.Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, dengan TBJ..3800 gram.
VII. PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnosa
1. VT: untuk melihat pembukaan serviks dan penurunan janin
2. USG (Ultrasonografi): untuk melihat presentasi bayi dan letak plasenta
3. Laboratorium (Darah lengkap, Bleeding Time, Clotting time, GDS)

10. Rencana Terapi
 Oksitosin 5 uL dalam larutan D5% secara IV ±12 tpm dapat dinaikan hingga 50 tpm
 Amniotomi
 Sectio caesarea
 Persiapan operasi (rawat inap, tirah baring, konsul anestesi, puasa minimal 6 jam, pasang
IV line, pasang kateter, pemeriksaan darah  darah rutin, CT/BT, golongan darah dan
rhesus, anti-HIV, HbSAg)
Rencana Monitor
 Tanda-tanda vital ibu
 Aktivitas janin, denyut jantung janin
 Observasi apabila ada tanda-tanda persalinan sebelum SC
 Observasi pendarahan pervaginam
 Observasi pasca operasi: keadaan umum, TTV, monitor perdarahan, TFU, check
kontraksi uterus, rembesan pada luka operasi, lokia, produksi ASI, bising usus
 Laboratorium (anemia)
Rencana Edukasi
 Memberi penjelasan mengenai persalinan macet (definisi, faktor risiko, klasifikasi,
diagnosis, pilihan terapi, prognosis)
 Memberi penjelasan mengenai keputusan dilakukan SC
 Memberi penjelasan mengenai SC (tindakan seperti apa)
 Memberi penjelasan mengenai post SC (anjurkan IMD dan ASI eksklusif, mobilisasi,
kontrol jahitan bekas operasi  apabila luka jahitan operasi terbuka segera kembali ke
rumah sakit untuk dilakukan penanganan lebih lanjut)
Hasil Akhir:
Dilakukan operasi sc pada tanggal 25 mei 2016 pukul 03.30
Laporan operasi :
 Pasien terlentang dalam anestesi spinal
 Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis
 Dilakukan insisi Pfannenstiel

11.  Dilakukan insisi semilunar pada segmen bawah uterus
 Lahir bayi dengan jenis kelamin laki-laki, dengan A/S 8/9, berat badan 3400 gram,
panjang badan 49 cm, anus (+), cacat (-), cairan ketuban berwarna keruh
 Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap
 Segmen bawah uterus dijahit 1 lapisan
 Perdarahan dirawat, cuci rongga abdomen dengan cairan NaCl
 Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
VIII. PROGNOSIS
Ibu
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam
Bayi
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam