Ortho conference Ext.จตุพา เจริญพงศ์อนันต์ 29 พ.ย.60

1. EXTERN Conference

2. Patient Profile
0 ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ9 ปี
0 เหตุเกิดวันที่ 23 พฤศจิกายน 2560 เวลา 15.00 น. ถึง ER เมื่อ 15.55 น.
0 Chief complaint
0 ปวดข้อมือข้างขวา 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
0 Present Illness
0 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลขณะเรียนลูกเสือ ผู้ป่วยหกล้ม
ข้อมือขวากระแทกพื้นหลังจากล้ม ปวดและบวมที่ข้อมือขวา
กระดกและงอข้อมือได้น้อยลงเนื่องจากปวด ไม่ผิดรูป ไม่ชา ไม่อ่อนแรง
ไม่มีไข้ครูนาส่งโรงพยาบาล

3. Primary Survey
A : Can speak , No tenderness at posterior midline
B : Normal chest movement , Equally breath sounds
both lung , CCT - negative
C : BP 117/77 mmHg , PR 74 bpm , no active bleeding
D : E4V5M6 , pupil 3 mm RTLBE
E : no external wound , tenderness and limit ROM due
to pain at Rt wrist

4. Secondary survey –
History
0 Allergy : no drug or food allergy
0 Medication: no current medication
0 Past illness: No underlying diseases
0 Last meal : 12.00 , 23 November 2017
0 Event : 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ขณะเรียนลูกเสือ ผู้ป่วยหกล้ม ข้อมือขวา
กระแทกพื้น หลังจากล้ม ปวดและบวมที่ข้อมือขวา ขยับได้น้อยลง ไม่ผิดรูป ไม่ชา
ไม่อ่อนแรง ไม่มีไข้

5. Secondary survey -
Examination
0 Head & Maxillofacial :
no wound , no ecchymosis
0 C-spine & Neck :
No wound at neck , can movement without pain
0 Chest :
Equally breath sounds both lung
0 Abdomen & Pelvis :
soft , not tender
0 Perineum/Rectum :
can’t evaluate

6. Secondary survey -
Examination
0Musculoskeletal :
Rt forearm – No deformities , mild swelling ,
marked tenderness at radial aspect of wrist ,
limit ROM due to pain , able to flex and extend all digits ,
unable to supinate and pronate
Neurovarscular – Radial and Ulnar pulse 2+
Motor - Can’t flex wrist , able to flex all digits
Sensory - Intact , no numbness
0Neurologic :
GCS : E4V5M6

8. Investigation
0 Plain film Both Wrist AP , lateral view

9. Plain film Both Wrist AP view

10. Plain film Both Wrist
lateral view

11. Diagnosis
0 Closed fracture of Rt. distal end radius with
Epiphyseal plate injury ( Salter-Harris II )

12. Management
0 Pain control
0 Pethidine 25 mg iv stat
0 Closed reduction with short arm AP slab
and arm sling
0 Advice about slab care and complication
0 Follow up 1 wk. (28.11.2017) with filming
0 HM
0 Paracetamol (325) 1 tab oral prn for pain
q 4-6 hrs

13. 0 Plain film Rt Wrist
AP , lateral view
after reduction and
slab insertion

14. EPIPHYSEAL PLATE
INJURY

15. Anatomy
0 Epiphyseal plate
,Growth plate
,Physis
0 are found in the long bone
0 located between the metaphysis
and the epiphysis
0 When a child is fully grown ,
growth plates harden into solid bone.
0 If left untreated, may lead to
unequal limb

16. - มี cell cartilage ตัวอ่อน พร้อมแบ่งตัว
- Cell มีขนาดใหญ่ขึ้น
- เพิ่มจานวน cell , เพิ่มความยาวของ long bone
- ถ้ามี injury แล้วไม่มี anatomy reduction
เกิด calcified band  growth arrest
- Cell ตายลงแล้ว calcified กลายเป็น Metaphysis

17. Epidermiology
0 15 – 30 % of fracture in children
0 The incidence of growth plate fractures peaks in
adolescence.
0 Usually happen with sport training/activity/
MC accident (วัยรุ่น) or Fall from height (เด็กเล็ก)

18. Clinical Manifestation
0 A growth plate fracture usually causes Persistent or
severe pain.
0 Other common symptoms include :
0 Visible Deformity
0 An ability to move or put pressure on the limb
0 Swelling , Warmth , and Tenderness in the area around
the end of the bone, near the bone

19. Salter – Harris
Classification

21. Type 1 Injuries
0 Transverse fracture
through hypertrophic
zone of the physis
(Physeal separation)

22. Type 2 Injuries
0 Most common type
0 Fracture transverse physis
and exits metaphysis
0 Epiphysis is not involved
in the injury
0 Thurston Holland’s sign

23. Type 3 Injuries
0 Fracture transverse physis
and exits epiphysis
0 Prone to chronic disability,
because by crossing the
physis, the fracture extends
into the articular surface of
the bone

24. Type 4 Injuries
0 Fracture passes through
epiphysis, physis, metaphysis
0 Prone to chronic disability
(Similar to type 3 injuries)

25. Type 5 Injuries
0 Crush injury to physis
0 Ass. with growth disturbance
at the physis  Premature
closure of growth plate 
Growth arrest
0 Typical Hx  Axial load injury
0 Poor functional prognosis
0 Delay diagnosis

26. Common Epiphyseal plate
injury
0 Distal radius
0 Proximal humerus
0 Distal femur & Proximal tibia
0 Distal tibia
0 Osgood-Schlatter lesion

27. Management
0 Epiphyseal injury  healing within 2-3 wks (เด็กเล็ก)
, 4-6 wks (วัยรุ่น)
0 Classification Determine Management
0 Non-Operative
0 Operative

29. Non operative
0 Salter-Harris type 1 & 2 can be treat with
conservative treatment
0 Reduction and immobilization with Splint/Slab
0 Follow up every week and Splint up to
3-4 weeks

30. 0 Epiphyseal plate injury at Rt. distal end radius
( Salter-Harris II )
0 Closed reduction & Short arm cast  no distal ulnar fx
0 Closed reduction & Long arm cast  distal ulnar fx
0 3-4 wks

31. Operative
0 Salter-Harris type 3 & 4
0 มีโอกาสเกิด growth disturbance ได้สูง
0 ในกรณีที่ Displacement มากกว่า 1-2 มิลลิเมตร จาเป็นต้อง open reduction
0 Epiphyseal plate injury at Distal femur & proximal tibia
0 ไม่ค่อย stable เพราะอาจเคลื่อนมากด Popliteal artery and nerve ได้
จาเป็นต้องผ่าตัดร่วมด้วย

32. Complication
0 Growth arrest
0 Most common in type 4 & 5
0 Complete arrest  Length discrepancy
0 Partial arrest  Angulation

33. Long term follow up
0 3 to 6 month intervals for at least 2 years
0 Make sure that the growth plate is growing
appropriately.

34. References
ไพรัตน์ สุขสโมสร. Common skeletal injury in children. ใน: เวชปฏิบัติทาง
ออร์โธปิดิกส์. นครราชสีมา: ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
ธีรชัย อภิวรรธกุล. Fracture and dislocationsin children. ใน: Orthopedic trauma.
เชียงใหม่: ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลมหาราชเชียงใหม่
https://radiopaedia.org/articles/salter-harris-classification
https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/growth-plate-fractures
https://www.orthobullets.com/pediatrics/4002/physeal-
considerations?expandLeftMenu=true

35. Thank you