Extern conference ortho ethic 1 พย.60 Ext.สุดารัตน์,Ext.เตชทัต 1 พย 2560

1. Extern Conference
Extern Sudarat Boonmee
Extern Techatat Puangroi
1 November 2017

2. Patient Profile
• A 13 Thai boy
• Cause of injury : MC ชนกระกระบะ
• Time : 11.30 27 September 2017

3. Primary survey at MNRH
A On Hard collar, On ETT
B Trachea in midline, symmetrical
movement, equal breath sound breath
sound both lung, CCT negative
C BP 120/80 mmHg, P 80 bpm
D E2VTM6, pupil 3 mm RTLBE

4. Primary survey at MNRH
E Contusion at anterior abdomen

5. Secondary survey at MNRH
• Allergy no drug allergy
• Medication no current medication
• Past History no underlying disease
• Last meal 9.00
• Event ผู้ป่วยขับรถ MC ชนกับรถกระบะ สลบ ไม่ทราบระยะเวลา
มีบาดแผลตามร่างกาย เหงื่ออก ตัวเย็น ปัสสาวะ อุจจาระราด
EMS ออกรับที่ รพช. On hard collar ใส่ ETT แล้ว
refer มา

6. Physical Examination
• Vital sign T 37oC BP 120/80 Pulse 80 bpm RR on ETT
• Head & Maxillofacial
No external wound, no contusion,
no tenderness, no facial deformity
• Cervical spine & Neck
On hard collar

7. Physical Examination
• Chest no contusion, trachea in midline,
symmetrical movement, clear &
equal breath sound both lung,
Normal S1 S2 no murmur
• Abdomen Contusion at anterior abdomen
No distended, hypoactive BS,
soft, no guarding

8. Physical Examination
• Perineum No seen external wound
• MSK Laceration wound 5 cm, avulsion
wound 5 cm with exposed tendon
on right leg, DPA & PTA 2+, sensory
cannot evaluate
• Neurologic E3VTM5, pupil 3mm RTLBE,
power at least gr 3 all extremities,
sensory cannot evaluate, PR good
sphincter tone

9. Problem List
• R/O C-spine injury
• Mild Head Injury (moderate risk)
• Blunt abdominal injury
• Tear Achilles tendon Rt

10. Management
• Admit ICU trauma
• Consult neuro sx ; CT brain Observe neurosign
• Consult trauma ; set OR for explor laparotomy
• Consult ortho ; Set OR for repair tendon

11. Post operation
• Notify
หลังจากผ่าตัด 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยปวดข้อมือทั้ง 2 ข้าง หลังจากถูก physical restrain
ขยับข้อมือได้ ไม่ชา กดเจ็บตรงบริเวณข้อมือ
PE both wrist
tenderness, no swelling, no warm, dorsal deformity,
with stepping, Limit ROM on active motion full ROM by
passive, sensory intact, ulnar & radial pulse 2+

12. Film both wrist AP, Lateral

13. Film both wrist AP, Lateral

14. Problem List
• Closed fracture distal both bone Rt & Lt forearm

15. Fracture Both Bone
Pediatrics

16. Mechanism of Injury
• fall on an outstretched hand that transmits indirect
force to the bones of the forearm

17. Classification
• Fracture location
• Fracture type
oPlastic deformity
oGreenstick fractures
oComplete fractures

18. Presentation
• Symptoms
• forearm pain and deformity
• Physical exam
• swelling and focal tenderness
• stepping
• neurovascular

19. Management
Non- operative ; closed reduction and immobilization
• Indications
omost pediatric forearm fractures can be treated without
surgery
ogreenstick injuries
obayonet apposition < 1 cm if <10 years

20. Management
• Greenstick fracture
• maintain tension in the interosseous membrane
• Prevent sysnostosis
• Plastic deformation
• reduction technique of bow fracture over fulcrum

21. Management
• Casting
• long arm cast/slap 4-6 wks, possible conversion to short
arm cast after 4wk
(depending on fracture type and healing response)
• F/U in 1st wk ; ดูเฝือก
• F/U every 2 wk ; พิจารณาถอดเฝือกเมื่อกระดูกเชื่อมติดกันดี

22. Management
Operation
Indication
• unacceptable alignment following closed reduction
oangulation >15°, rotation >45° in children <10y
oangulation >10°, rotation >30° in children >10y
obayonet apposition in children older than 10 years
• both bone forearm fractures in children> 13

23. Management
• open reduction and
internal fixation
• Percutaneous/open
reduction and
nancy nailing

24. Complication

25. Management
• On long arm AP slap
• Plan surgery ผู้ป่วยปฎิเสธการรักษา

26. เมื่อผู้ป่วยได้รับทราบข้อมูลแล้วปฏิเสธ
ถ้าท่านเป็นแพทย์ผู้ทาการรักษาจะตัดสินใจอย่างไร?

28. หลักจริยธรรมการแพทย์ ได้แก่
Autonomy แพทย์ต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยแล้วให้ผู้ป่วยตัดสินใจเอง
(informed consent) แม้ว่าจะเป็นการปฏิเสธการรักษาหรือการแสดงเจตจานง
เกี่ยวกับการรักษาในวาระสุดท้ายของชีวิต (Living will)
Beneficence การกระทาเพื่อส่งเสริมสุขภาวะ (well-being) ของผู้ป่วย
Non-maleficence (Do no harm) การกระทาอะไรแก่ผู้ป่วย ต้อง
พิจารณาว่าไม่ทาอันตรายแก่ผู้ป่วย
Justice การตัดสินใจในกระจายทรัพยากรที่มีอย่างจากัดให้แก่ผู้ป่วยด้วยความ
ยุติธรรม
confidentiality คืออภิสิทธิ์ระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ ในการที่แพทย์จะไม่
เปิดเผยข้อมูลของผู้ป่วย
Human dignity คือการนับถือในศักดิ์ศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์เช่น
การได้รับความเคารพ

29. การขอความยินยอม
การขอความยินยอมคือการแสดงเจตนารมณ์ยินยอมรับการรักษา
โดยแพทย์ซึ่งจะช่วยทาให้กระบวนการในการดูแลรักษาเป็นไปอย่างราบรื่น
เมื่อแพทย์ได้ชี้แจงรายละเอียดการเจ็บป่วยและทางเลือกในการ
รักษาแก่ผู้ป่วยหรือตัวแทนโดยชอบธรรมแล้ว แพทย์ต้องเคารพสิทธิ์ในการ
ยอมรับหรือปฏิเสธขอเสนอนั้นๆ แต่ในกรณีฉุกเฉินถือว่าการช่วยชีวิตให้รอด
หรือการคงสภาพทางกายเป็นความยินยอมโดยอ้อมของผู้ป่วย ยกเว้นมีการ
แสดงเจตนารมณ์แน่วแน่ไว้ก่อน ล่วงหน้าแล้วว่าจะไม่ขอรับการรักษา

30. แพทย์ต้องให้ข้อมูลที่เข้าใจง่ายและเพียงพอต่อการตัดสินใจ
โดยมั้นใจว่าข้อมูลนั้นครอบคลุมธรรมชาติของโรค ประโยชน์และโทษของ
วิธีการรักษาที่เลือกรวมถึงของทางเลือกอื่น และผลที่คาดหวังจากทางเลือก
ต่างๆในการรักษา ในระหว่างการให้ข้อมูลต้องประเมินความเข้าใจของผู้รับ
เป็นระยะๆ รักษาสมดุลระหว่างผู้ให้กับผู้รับ และมีข้อแนะนาในฐานะของ
แพทย์ประจาตัวผู้ป่วย ทั้งนี้ต้องเปิดโอกาสให้ผู้รับตัดสินใจโดยอิสระ
ปราศจากอิทธิพลทางความคิดจากแพทย์

31. • ความเป็น autonomy (อัตตาณัติ) จะสมบูรณ์ได้จะต้องมี
"ความสามารถในการคิดทบทวนตนเอง (self-reflection)” นั้น
คือความสามารถในการเลือกความปรารถนาที่แท้จริงของตนได้โดย
อิสระ ไม่ถูกครอบงาด้วยปัจจัยใดๆ เพราะฉะนั้นคนที่จะมี
autonomy จะสามารถตัดสินใจเลือกได้เองโดยไม่ถูกแทรกแซงจาก
บุคคลอื่น (แม้ว่าจะเป็นคนที่ปรารถนาดี หรือมีความรู้มากกว่า) จะต้อง
มีคุณสมบัติพื้นฐานเช่น จะต้องโตเป็นผู้ใหญ่ หรือไม่ได้สูญเสีย
ความสามารถในการตัดสินใจไป (ป่วย มึนเมา) ซึ่งหลายคนจะมองว่า
ในกรณีดังกล่าวการแทรกแซงแบบปิตานิยมย่อมเป็นสิ่งที่ยอมรับได้

32. การปฏิเสธการรักษา (Refusal of medical care)
การปฏิเสธการรักษา
สิทธิในการปฏิเสธการรักษาเป็นสิทธิอันชอบธรรมของผู้ป่วย ซึ่ง
แพทย์ก็มีหน้าที่ที่จะไม่ขัดขวางความต้องการของผู้ป่วย แต่สิทธิก็ไม่ได้ให้
อานาจอย่างสมบูรณ์ เช่น ไม่ได้ให้สิทธิในการเร่งการตายหรือฆ่าตัวตาย
เมื่อผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาแพทย์ต้องดูว่าผู้ป่วยมีสภาพจิตใจและ
สติสัมปชัญญะสมบูรณ์ดีหรือไม่ และเหตุผลในการปฏิเสธคืออะไรเช่น
ความกลัว ความโกรธ ความไม่เข้าใจหรือเป็นปัญหาในการสื่อสาร แพทย์
ควรพยายามแก้ไขปัญหาเหล่านี้เสียก่อน

33. กระบวนการในการปฏิเสธการรักษา ประกอบด้วย 4 ขั้นตอน
1. ผู้ป่วยมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ดี ต้องประเมินสภาพจิต (MSE) ว่าปกติหรือไม่ สามารถ
ตัดสินใจได้หรือไม่ และบันทึกเหตุผลของการปฏิเสธการรักษาด้วย (แม้ว่าจะฟังดูไม่
สมเหตุสมผลก็ตาม)
2. แพทย์ได้บอกข้อมูลที่จาเป็นในการตัดสินใจ ได้แก่ ความรุนแรงของโรค ภาวะแทรกซ้อนที่
จะเกิดขึ้นได้ ทางเลือกในการรักษาอื่นๆ โดยใช้ศัพท์ที่ผู้ป่วยเข้าใจและผู้ป่วยมีโอกาสได้
ถามข้อสงสัย ผู้ป่วยเข้าใจความเสี่ยงจากการไม่รักษา
3. พยานรู้เห็น ไม่ว่าจะเป็นครอบครัว เพื่อน หรือแพทย์ส่วนตัวของผู้ป่วย โดยคนเหล่านี้ได้
ควรได้รับข้อมูลเดียวกันกับผู้ป่วย ซึ่งคนเหล่านี้อาจจะช่วยพูดให้ผู้ป่วยยอมรับการรักษาได้
แต่ถ้าผู้ป่วยแสดงความต้องการไม่ให้แพทย์บอกบุคคลอื่น ก็เป็นสิทธิของผู้ป่วยที่จะทาได้
และควรได้รับการบันทึกไว้ในเวชระเบียนด้วย
4. บันทึกในแบบฟอร์มการปฏิเสธการรักษา ตั้งแต่สติสัมปชัญญะของผู้ป่วย ข้อมูลที่ได้บอก
ผู้ป่วย พยามรู้เห็น เหตุผลในการปฏิเสธ และคาแนะนาว่าให้กลับมาตรวจรักษาใหม่
เมื่อไหร่ก็ได้ ลายเซ็นของผู้เกี่ยวข้อง

34. ความยินยอม เพื่อการรักษาของผู้เยาว์
ในกรณีปกติ
• หากผู้เยาว์อายุไม่เกิน 18 ปี ถ้าเด็กรู้เรื่องและการเจ็บป่วยเล็กน้อย อาจให้
เด็กลงนามเอง
• หากต้องผ่าตัด ใช้เครื่องมือพิเศษ หรือกระทาการใดๆ ที่มีความเสี่ยงสูง ควร
มีบิดามารดาลงนามแทน
กรณีฉุกเฉิน สามารถรักษาเพื่อช่วยชีวิต โดยไม่ต้องลงนาม
คาประกาศสิทธิผู้ป่วยข้อ 10 ระบุไว้ว่า “บิดา มารดา หรือผู้แทนโดย
ชอบธรรม อาจใช้สิทธิแทนผู้ป่วย ที่เป็นเด็กอายุยังไม่เกิน 18 ปีบริบูรณ์
ผู้บกพร่องทางกายหรือจิต ซึ่งไม่สามารถใช้สิทธิด้วยตนเองได้”
(ดาราพร คงจา, 2548: 11; นัยนา เกิดวิชัย, 2548; แสงทอง ธีระทองคา, 2556 )

35. Management
• On short arm AP slap
• Plan surgery => ผู้ป่วยปฎิเสธการรักษา และขอกลับบ้าน

36. Reference
• Ortho Bullets ; Both Bone Forearm Fracture - Pediatric
• Rockwood and Wilkins' Fractures in Children Eighth Edition