Extern conference orthopedics Ext.กิตตินันทน์ 12 กพ.61

1. Extern Conference
Orthopedics
Ext. Kittinun Satthawong

2. Patient profile
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 76 ปี
ภูมิลาเนา อาเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา

3. Chief complaint
ปวดไหล่ข้างขวา 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล

4. Present illness
3 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยลื่นล้ม เอามือขวายัน
พื้นบ้าน ศีรษะไม่กระแทกพื้น มีอาการปวดไหล่ข้างขวามาก
ไหล่ขวาผิดรูป ขยับหรือกางแขนไม่ได้ไม่เคยมีประวัติไหล่หลุด
มาก่อนหน้านี้

5. Primary survey
 A : Can speak, Normal neck movement
 B : Clear equal breath sound
 C : BP 187/86 mmHg, P 84 bpm full regular
 D : E4V5M6
 E : Right shoulder deformity, limit ROM due to pain

6. Secondary survey
 A : no drug/food allergy
 M : ผู้ป่วยไม่ได้เอายามา
 P : U/D DM,HT,DLP
 L : 12.00 น.
 E : Falling

7. Physical Examination
 Head and Maxillofacial
• No wound, normal skull shape
 C-spine and Neck
• Active neck movement, not tender along C-spine
 Chest
• Clear equal breath sound
 Abdomen and Pelvis
• Soft, not tender

8. Physical Examination
 Perineum/Rectum
• No wound
 Musculoskeletal
• Right shoulder deformity, Limit ROM due to pain, Duga’s test : positive,
Hamilton ruler test : positive
 Neurological
• E4V5M6
• Motor power grade V all except Rt arm can’t evaluate
• Sensory intact

9.  Right shoulder deformity
 Limit ROM due to pain
 Duga’s test : positive
 Hamilton ruler test : positive

10. Investigation

11. Findings
 Right anterior shoulder dislocation (subcoracoid type)
 Not seen fracture

12. Diagnosis
 Right anterior shoulder dislocation

13. Management
 Pain Control : Morphine 4 mg IV
 Sedation : Diazepam 5 mg IV
 Close reduction then on interlocking sling
 Repeat Film Shoulder AP, Lateral Scapular view
 If successful -> Discharge and F/U OPD Orthopedic 1 week + Advice early
ROM exercise หลังถอด sling

14. Film after close reduction

15. Shoulder dislocation

16. Shoulder joint anatomy

17. Shoulder dislocation
 Most common major joint dislocation
 Type of dislocations
1. anterior dislocation -> most common 95 % of all cases
2. posterior dislocation
3. superior dislocation
4. inferior dislocation
 have a high recurrence rate that correlates with age at dislocation

18. Anterior shoulder dislocation
Mechanism of injury
 Direct force from posterolateral direction
 Indirect force on the arm when the shoulder is abducted and externally
rotated

19. Sign and Symptoms

20. Special test
 Hamilton ruler test -> ใช ้ไม้บรรทัดทาบจาก acromion process ไปยัง lateral
epicondyle ได้
 Duga’s Test -> ไม่สามารถเอามือข้างที่ได้รับบาดเจ็บไปแตะไหล่ฝั่งตรงข้ามได้

21. Imaging
 Plain radiography “Diagnosis and exclude fracture”
• AP view, Lateral scapular view, Axillary view (ไม่นิยมทา)
• Finding : the humeral head comes to lie anterior, medial and somewhat
inferior to its normal location and glenoid fossa

22. Types of anterior shoulder dislocation
M/C

23. Treatment
 Primary survey, look for associated injury
 Analgesia and sedation for pain control and muscle relaxation
 Try manual close reduction first
• Zero position technique
• Traction-countertraction technique
• Hippocretic method
• Kocher’s technique
• Milch’s technique
• Stimson’s method

24. Zero position technique
 ค่อยๆ ขยับแขนให้ abduction ประมาณ 165 องศา
 Forward flexion 45 องศา โดยให้ Medial epicondyle ชี้ไปข้างหน้า
 เริ่มดึง traction ตามแนว humeral shaft และค่อยๆ abduction, flexion ไปพร ้อมๆกัน
จนถึง zero position ใช ้มือดัน humeral head มาด้าน lateral เบาๆ
https://www.youtube.com/watch?v=zS35VfP3mzQ

25. Traction-countertraction technique
 ดึงแขนตามแนวยาวและใช ้ผ้าคล้องบริเวณรักแร ้ไว้ ดึงสวนทางกัน ค่อยๆ internal และ
external rotate ส่วนใหญ่ใช ้กรณีที่ใช ้zero position แล้วไม่สาเร็จ

26. Immobilization
 หลังจาก reduction สาเร็จ ให้ immobilization ด้วย interlocking sling หรือ sling
แบบอื่นๆ โดยระหว่างนั้นต้องแนะนาให้ผู้ป่วยออกกาลังแบบ isometric exercise คือ เกร็ง
กล้ามเนื้อโดยไม่มีการเคลื่อนไหวของข้อ หลังจาถอด sling แล้ว ค่อยๆเริ่มออกกาลังกายที่
เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและการเคลื่อนไหวของข้อได้
 ระยะเวลาที่ต้อง immobilize
• ผู้ป่วยที่อายุน้อย (น้อยกว่า 30-35 ปี) immobilize นาน 3 สัปดาห์
• ผู้ป่วยที่อายุมาก immobilize นาน 1 สัปดาห์

27. ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อผู้ป่วย
 Old dislocation หรือข้อหลุดมานานกว่า 2-3 สัปดาห์
 มี fracture ของ greater tuberosity ร่วมด้วย และไม่กลับเข้าที่เดิมหลัง reduction
 มี fracture ของ Glenoid rim ร่วมด้วย

28. Complication
 recurrence
 rotator cuff tears
 humeral head bony defects (Hill-Sachs deformity)
 Glenoid labral defects (Bankart lesions)
 Neurovascular injuries -> Axillary nerve injury

29. References
 Orthopaedic trauma คณะแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
 เวชปฏิบัติทางออร ์โธปิดิกส์ ภาควิชาออร ์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
 เอกสารประกอบการสอน Fracture&dislocation of upper extremity Part I คณะ
แพทยศาสตร ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
 http://ergoldbook.blogspot.com/2017/08/shoulder-humerus-injuries.html
 http://www.orthobullets.com/shoulder-and-elbow/3050/traumatic-
anterior-shoulder-instability-tubs?expandLeftMenu=true
 https://radiopaedia.org/articles/anterior-shoulder-dislocation

30. THANK YOU