extern orthopedics conference at maharaj Nakornrachasima hospital by Ext.Chawisa Panaphorn 11jan2017

1. Extern Orthopedics
Conference
Presented by
Ext. Chawisa Panaphorn
Phramongkutklao College of Medicine

2. History
Case ผู้ป่วยชายไทย อายุ 58 ปี
ภูมิลาเนา จังหวัดนครราชสีมา อาชีพ รับจ้าง
Chief compliant : ปวดข้อมือขวา 7 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล
จงซักประวัติเพิ่มเติมในผู้ป่วยรายนี้

3. History
• Present illness :
7 ชั่วโมงก่อนมารพ. : ผู้ป่วยให้ประวัติว่าปืนบันไดไปตัดกิ่งไม้ แล้วพลาดตก
บันได แขน มือ และลาตัวด้านขวากระแทกพื้น ผู้ป่วยจาได้ว่าก่อนลงศอกอยู่ในท่า
ทามุมกับร่างกายประมาณ 90 องศา แต่จาไม่ได้ว่าขณะลงมีเอามือขวายันพื้นไว้
หรือไม่ ศีรษะไม่กระแทกพื้น ไม่สลบ จาเหตุการณ์ได้คร่าวๆ ปวดบวมบริเวณ
ข้อมือขวา ขยับข้อมือแล้วปวดมากทุกทิศทาง ผิดรูป มีกดเจ็บบริเวณซี่โครง
ด้านขวา ไม่มีบาดแผลภายนอกใดๆ ไม่มีชา ไม่มีอ่อนแรง

4. Physical Examination
• Primary Survey:
A. Can talk fluently, no stridor, spontaneous movement of
neck, no C-spine tenderness
B. Equal breath sound on both lungs, trachea in midline,
Chest compression test positive on Rt. side
C. BP 135/88 mmHg, PR 90 bpm, no external bleeding
D. E4V5M6, pupil 3 mm RTLBE
E. no seen external wound

5. Physical Examination
• Head to toe examination:
vital sign : BT 37.2 ๐C, BP 135/88 mmHg, PR 90 bpm, RR 20/min
General appearance : good consciousness, talkative, not pale,
no jaundice
HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclerae
Heart : normalS1S2, no murmur
Lung : no bruising seen, no external wound, normal chest
expansion, clear on both lungs
Abdomen : no abdominal distension, hyperactive bowel sound,
soft, not tender, no guarding, no rebound
tenderness

6. Physical Examination
• Head to toe examination:
Extremities : Rt. Wrist swelling and tender, Dinner fork
deformity, capillary refill < 2 secs, radial and ulnar
pulse can be palpated (as figure)
Neuro : no wrist drop or finger drop, limit active ROM due to
pain, sensory intact all, DTR 2+ all

7. Physical Examination

8. Physical Examination
• Secondary Survey
A. No food and drug allergy
M. Current medication : Amlodipine (5) 1x2 oral pc
Atenolol (100) 1x1 oral pc
P. U/D of HT, no history of surgery, no history of trauma
in this area before, no history of drinking and
smoking, no family history of hematologic disease
L. NPO time 8.00 am.
E. ตกบันได ล้มเอง เจ็บข้อมือขวา

9. Investigation ?
Film Rt. Wrist AP, lateral view

11. Problem list
• Close fracture of Rt. Distal radius (extra-articular)
with dorsal displacement and volar angulation in
old aged Thai male (Colles’ fracture on Rt. wrist)
• Underlying disease of hypertension

12. Management
• Successful outcomes correlate with
– accuracy of articular reduction
– restoration of anatomic relationships
– early efforts to regain motion of wrist and fingers
• Non-operative management
– closed reduction and cast immobilization
• indications
– extra-articular - Radial inclination change <5 °
– <5mm radial shortening
– dorsal angulation <5° or within 20° of contralateral
distal radius

13. Management

14. Management
• Complications
– acute carpal tunnel syndrome
– Extensor Policis Longus (EPL) rupture
• At ER  try conservative treatment
- close reduction (Manipulative reduction)
- on posterior short arm slab with arm sling
- Pain control : paracetamol 1 tab oral prn q 4-6 hr
- D/C + F/U 1 wk with film Rt. Wrist AP, lateral view

18. Distal Radius fracture
Colles’ fracture

19. Anatomy

20. Anatomy

21. Distal Radius fracture
• Most common orthopaedic injury with a bimodal distribution
– younger patients - high energy
– older patients - low energy / falls
• 50% intra-articular
• Osteoporosis
– high incidence of distal radius fractures in women >50
– predictor of subsequent fractures
• DEXA scan is recommended in woman with a distal
radius fracture

22. Distal Radius fracture : Classification

23. Distal Radius fracture
• Eponyms

24. Colles’ fracture
• One of the most common distal radius fractures is a Colles
fracture
• Abraham Colles (1884)
Fracture distal radius 2.5 cm from wrist with the dorsal
displacement and volar angulation of distal bony fragment. It
is extra-articular fracture. Usually occurs with osteoporotic
patiens who fall in outstretched hand position

25. Colles’ fracture
• Cause
- Osteoporosis : fall from standing in outstreched hand
position (low energy trauma)
- young people : car accident (high energy trauma)
• Mechanism of injury
The proximal row of the carpus (particularly
the lunate and scaphoid) transfer energy to the distal radius,
both in the dorsal direction and along the long axis of the
radius.

26. • Physical examination
– immediate pain, tenderness, bruising, and swelling.
– Dinner fork deformity  usually seen in displaced fracture
– R/O median nerve and radial nerve injury
• Investigation : film wrist in AP, lateral view
Colles’ fracture

27. Colles’ fracture

28. Colles’ fracture
What to see also?
- degree of volar angulation
- degree and direction of
displacement
- location of the medial
fracture line: does it involve
the radioulnar joint
- presence of intra-articular
fractures
- any other fracture ex.
ulnar styloid, carpal bones
Fracture of distal radius with dorsal
displacement and volar angulation

29. Colles’ fracture
•Treatment
• Successful outcomes correlate with
- accuracy of articular reduction
- restoration of anatomic relationships
- early efforts to regain motion of wrist and fingers
Non-operative treatment
closed reduction and cast immobilization
• indications
- extra-articular
- <5mm radial shortening
-dorsal angulation <5° or within 20° of contralateral
distal radius

30. Colles’ fracture
• What should concern in close reduction?
- Dorsal and radial displacement
- shortening of radius
- loss of normal 10° volar tilt in lateral view
• How to do close reduction under regional anesthesia?
1. Disimpaction
2. Traction
3. Volar flexion with ulnar deviation
เมื่อดึงกระดูกเข้าที่จะพบว่าข้อมือผู้ป่วยอยู่ในท่า volar flexion 15-20O ,
ulnar deviation and pronation จากนั้น on short arm cast ให้ผู้ป่วย
ได้งอศอกและกามือได้เต็มที่ และ on arm sling ไว้ในท่าระดับข้อมืออยู่เหนือระดับหัวใจ
หมายเหตุ : ถ้าข้อมือบวมมาก อาจใส่ radial slab หรือ Charnley slab เพื่อป้องกัน
การบวมที่เกิดขึ้นได้หากใช้ cast

31. Colles’ fracture

32. Colles’ fracture
• Complication
In early :
- edema
- EPL rupture
- CTS (median n. entrapment)
 prevent by avoiding immobilization in excessive
wrist flexion
 treat with acute carpal tunnel release for:
- progressive paresthesias
- paresthesias do not respond to reduction
and last > 24-48 hours
In lately :
- malunion : inadequate reduction or redisplacement
- prolong stiffness

33. Colles’ fracture
• Follow up
จุดมุ่งหมายในการนัดตรวจซ้า คือ
1. เพื่อประเมินสภาพของเฝือก การใช้งานของมือ การบวม หรือ
ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
2. เพื่อประเมินเอกซเรย์หลังจากจัดกระดูก หรือเมื่อเฝือกเริ่มหลวม
3. เปลี่ยนเฝือกเมื่อเฝือกหลวม หรือเปลี่ยนจาก slab เป็นเฝือกหลังจากยุบ
บวมดีแล้ว
Non displaced fracture ที่ไม่บวมมาก อาจนัดดู 1-2 สัปดาห์ ถ้าเฝือกไม่
หลวม ให้นัดต่อ 6 สัปดาห์แล้วถอดเฝือกออก
Displaced fracture ที่ได้รับการทา close reduction แล้วควรนัด 1-2
วัน เพื่อประเมินการบวม ถ้าไม่บวมกามือได้ดี นัดต่ออีก 1-2 สัปดาห์ เพื่อดูเฝือกและ
film x-ray หากไม่มีปัญหาใดๆให้นัดอักครั้งที่ 6 สัปดาห์เพื่อถอดเฝือก ประเมิน
film x-ray ดู union ของกระดูก
หลังถอดเฝือกแนะนาผู้ป่วยบริหารข้อมือและข้อนิ้วมือบ่อยๆ

34. Colles’ fracture
Operative treatment
surgical fixation (CRPP, External Fixation, ORIF)
• indications: radiographic findings instability
- displaced intra-articular fx
- volar or dorsal comminution
- articular margins fxs
- severe osteoporosis
- dorsal angulation >5° or >20° of contralateral
distal radius
- >5mm radial shortening
- comminuted and displaced extra-articular fxs
(Smith's fx)
- Barton fracture

35. Colles’ fracture

36. Colles’ fracture
• Complications
- malunion/nonunion
- stiffness and decreased grip strength
- pin complications (infections, fracture through
pin site)
• Others
- Pain control
- elevation (holding their arm up above their heart)
- keep cast dry
- early mobilize to prevent stiffness
resume Light activities 1 to 2 months after the cast is removed
or within 1 to 2 months after surgery.
resume Vigorous activities 3 and 6 months after the injury

37. Referrence
• http://www.orthobullets.com/trauma/1027/distal-radius-
fractures
• http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00412

38. Thank you