![Острый панкреатит после трансплантации костного мозга
Предрасполагающие факторы:
Реакция трансплантат-против-хозяина
РТПХ поджелудочной железы
Диагностика - биопсия
Терапия - кортикостероиды
Диагноз РТПХ поджелудочной железы может быть затруднен, если происходит без участия
других типичных проявлений РТПХ
Острый панкреатит после трансплантации костного мозга
Gastroenterol Clin Biol. 2008 Apr;32(4):413-6. doi: 10.1016/j.gcb.2007.10.007. Epub 2008 Apr 2. [Prolonged acute pancreatitis after bone marrow transplantation].
De Singly B1, Simon M, Bennani J, Wittnebel S, Zagadanski AM, Pacault V, Gornet JM, Allez M, Lémann M.
Острый панкреатит из-за такролимус в случае аллогенной трансплантации костного
мозга.
Bone Marrow Transplant. 2004 Apr;33(8):867-8. Acute pancreatitis due to tacrolimus in a case of allogeneic bone marrow transplantation. Sastry J, Young S, Shaw PJ.](https://image.slidesharecdn.com/3-150701090242-lva1-app6892/85/slide-36-320.jpg)
More Related Content
Similar to Голощапов О.В. "Опыт длительного использования парентерального питания у пациентов после трансплантации стволовых клеток"
Голощапов О.В. "Опыт длительного использования парентерального питания у пациентов после трансплантации стволовых клеток"
- 1. О.В. Голощапов, М.А.Кучер,Р.В.Клементьева, Щербаков А.А. 2015 Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой Кафедра анестезиологии и реанимации
- 2. XV Межрегиональная научно- практическаяконференция Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний Санкт-Петербург 21-22 мая 2015 Проблемные вопросы длительного парентерального питания у онкогематологических больных 15.50 20 мин
- 3. / ?почему ВВ ?КАК ДОЛГО – ?ВОПРОС КАК и КУДА - ?КОРМИТЬ ЧЕМ - ?КОРМИТЬ ЗАЧЕМ ?ВОПРОС С ЧЕГО НАЧИНАТЬ ?ВОПРОС С СКОЛЬКО – . – ?ВОПРОС ПРОБЛЕМА С ПЕЧЕНЬЮ ППП СТОП ?ВОПРОС И ЭТО ВСЕ ПРОБЛЕМЫ ?От чего лечили от того и умер - ?ВОПРОС А КАК ОБРАТНО ?ИДЕАЛЬНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Вопрос КОРМИТЬ или НЕ ?КОРМИТЬ ?ВОПРОС КОГО ?КАК ?ЧЕМ КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ ?РЕЗУЛЬТАТЫ
- 4. Лёлик, это женеэстетично… Зато дёшево,надежно и практично! /А ЕСЛИ КОРМИТЬ то почему В В -ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ РОТ
- 5. Осложнения ЖКТ Мукозит полостирта ВОБ Острая РТПХ жкт ИнфекцияХроническая РТПХ жкт Анорексия Панкреатит Токсический гепатит Гастрит Язвенная болезнь Энтерит Колит Парез ЖКТ РТПХ печени Отр.азотистай баланс Септические осложнения Энтеропатия Диспептический синдром Диарея Болевой синдром Тошнота Рвота Холестаз НЕ ХОЧУ … НЕ МОГУ … Не ДОЛЖЕН … Не получает адекватное питание естественным путем… - ?ВОПРОС КОГО
- 6. Причины перевода в ОРиИТ№3 с отделений НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой 2014 (%) * Доминирующий синдром Кто и что ?лечит
- 7. Диспептический синдром Gulf JOncolog. 2011 Jul;(10):40-4. Early gastrointestinal complications of stem cell transplant - results of prospective study at IRCH, AIIMS, India. Bhat GM1 . J Med Assoc Thai. 2002 Nov;85 Suppl 4:S1191-8. Nutritional support in pediatric patients undergoing bone marrow transplantation. Isariyavuth V1 , Suthutvoravut U, Chatvuttinun S, Chantraruksa V, Kasemsup R, Krasaesub S, Hongeng S. Всем пациентам необходимо искусственное питание 21 +/- 7,7 дней – ?ВОПРОС КАК ДОЛГО
- 8. НЕ ХОЧУ … НЕМОГУ …
- 9. НЕ МОГУ … Неполучает адекватное питание естественным путем…
- 10. НЕ ХОЧУ … НЕМОГУ … Не получает адекватное питание естественным путем…
- 11.
- 12. Не ДОЛЖЕН … Неполучает адекватное питание естественным путем…
- 13.
- 14.
- 15. Причины диареи послеаллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови Причины диареи у пациентов после алло-ТГСК % ВСЕГО ПОСЛЕ АЛЛО-ТГСК 79 van Kraaij M.G. et al., 2000 Инфекционного характера 13-40 Cox G.J. et al., 1994; Yolken R. et al., 1982; Yuen K.Y. et al., 1998 Бактериальные Клостридиальная инфекция 4-11,5 Yolken R. et al., 1982; Cox G.J. et al., 1994; van Kraaij M. et al., 2000; Alonso C.D. et al., 2012 Гр-инфекция Данных нет Сальмонелез Един.случ. Dadwal S.S. et al., 2011 Шигеллез Данных нет Иерсиниоз Един.случ. Stölzel F. et al., 2009 Вирусные .8-20 Troussard X. et al., 1993; Chakrabarti S. et al., 2004 ЦМВ 64,1 Shigematsu A. et al., 2009 Ротавирус 6,8 Sugata K. et al., 2012 Энтеровирус 6,25 Chakrabarti S. et al., 2004 Аденовирус 8-21 Shields A.F. et al., 1985; Wasserman R. et al., 1988; Flomenberg P. et al., 1994 Норовирус Данных нет Kaufman S.S. et al., 2005; Morotti R.A. et al., 2004 Вирус Эпштейна-Барр Един.случ. Tashiro Y. et al., 2006 Криптоспоридиоз Един.случ. Legrand F. et al., 2011 Гельминтоз Един.случ. Ozdemir E. et al., 2006; Oberoi A. et al., 2010 Не инфекционного характера РТПХ ЖКТ 48-64 van Kraaij M.G. et al., 2000; Kolb H.J. et al., 2004 Микроангиопатия кишечника 23,3 Dong L.J. et al., 2006 Причины диареи у пациентов после ауто-ТГСК ВСЕГО ПОСЛЕ Ауто-ТГСК 47 van Kraaij M.G. et al., 2000
- 17. – ?ВОПРОС КАКи КУДА V. Jugularis V. Subclavia ПОРТ Бровиак Хикман V. Femoralis - Безопасность постановки под контролем УЗИ - Более частое воспаление к/п в месте вкола - Желательно «спец. ошейник» для фиксации ЦВК - Самый опасный метод постановки - «Удобное» место для больного -«Привычно» для врача - Надежная фиксации ЦВК - Безопасный метод при перестановки у пац. в шоке - Надежная фиксации ЦВК -Теоретически более частая контаминация -Удобный доступ для амбулаторных пациентов -Осложнения: при удалении у пациентов в цитопении,шоке: кровотечение, контаминация раны -Мало ходов для ИТ
- 18.
- 19. Распределение микроорганизмов, выделенныхиз крови (катетеров, ЦВК, периферической венозной крови) пациентов ОРиИТ №3 НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой в 2013г. 1 2 3 4
- 20.
- 21. - ?КОРМИТЬ ЧЕМ ?ИДЕАЛЬНОЕПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ТРЕБОВАНИЕ 1- /ДОСТАТОЧНЫЙ КАЛОРАЖ БЕЛОК 2- НИЗКАЯ ОСМОЛЯРНОСТЬ 3- /НЕ ВЫЗЫВАЕТ ХОЛЕСТАЗА ЦИТОЛИЗА - ,НЕ ВЫЗЫВАЕТ ТРИГЛИЦЕРИДЕМИИ ХОЛЕСТЕРИНЕМИИ 5-НЕ ВЫЗЫВАЕТ ГИПЕРГЛИКЕМИИ 6-МАЛЫЙ ОБЪЕМ 7-ПОДАВЛЯЕТ ВОСПАЛЕНИЕ 8-НЕ ВЫЗЫВАЕТ ИММУНОСУПРЕССИЮ 9-МОЖНО ВВОДИТЬ В ПВ И ЦВК ?ИДЕАЛЬНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ 0- ?СОДЕРЖИТ ЛИ ВИТАМИНЫ МИКРОЭЛЕМЕНТЫ
- 22. Летальность после ТКМ/ПХТ Период цитопении Время приживления Калорийность рациона (р =0,002) Полное парентеральное питание после ТКМ Каждый ребенок получил: 1.14 +/- 0,4 г белка/кг/сут., 176 +/- 34:1 небелковые калории : азот Приживление произошло в 20 +/- 7,5 дней Oncology. 2003;64(1):7-13. Total parenteral nutrition in bone marrow transplant: what is the appropriate energy level? Forchielli ML1 , Azzi N, Cadranel S, Paolucci G. * * – ?КОРМИТЬ ЗАЧЕМ
- 23. общая выживаемость время дорецидива безрецидивная выживаемость Transplantation. 1987 Jun;43(6):833-8. Positive effect of prophylactic total parenteral nutrition on long-term outcome of bone marrow transplantation. Weisdorf SA, Lysne J, Wind D, Haake RJ, Sharp HL, Goldman A, Schissel K, McGlave PB, Ramsay NK, Kersey JH. Положительный эффект профилактического парентерального питания на отдаленные результаты ТКМ Гипотрофия и БЭН перед ТКМ у 85% пациентов Nutrition. 1989 Jan-Feb;5(1):27-30. Use of total parenteral nutrition in pediatric bone marrow transplantation. Yokoyama S1 , Fujimoto T, Mitomi T, Yabe M, Yabe H, Kato S. ?ВОПРОС КОГДА НАЧИНАТЬ ППП проводили в течение 4 недель после ТКМ ППП начинали получать за одну неделю до ТКМ !!! Минимальный срок наблюдения-1 год и медиана 2 лет
- 24. Трехкамерные контейнеры сосмолярностью менее 800 мОсм/л Рекомендации ESPEN1 ≤850 мОсм/л Рекомендации ESPEN1 ≤850 мОсм/л 1. Pittiruti et al. Clin Nutr. 2009;28:365-377. 2. Инструкции по медицинскому применению препаратов Оликлиномель N4-550E, Кабивен Периферический, Нутрифлекс Липид 40/80, СМОФКабивен Периферический. 750 750 ?ВОПРОС С ЧЕГО НАЧИНАТЬ Проведение ПП через периферический венозный доступ Время стояния ЦВК Время риска сепсиса Летальность Показания и правила к проведению парентерального питания в периферическую вену перед ТКМ •ПП на срок 5-7 дней •Время введения 5-7 часов/сут •Получают пациенты с питательной недостаточностью или высоким риском питательной недостаточности •Дополнение к ЭП
- 25. Расчет фактических расходовэнергии ФРЭ = ОО x ФА x ТФ x Г x ФС Постельный режим 1,1 Палатный режим 1,2 Общий режим 1,3 ФА – фактор активности Отсутствует 1,0 Малые операции 1,2 Большие операции 1,3 Перитонит 1,4 Сепсис 1,5 Тяжелые травмы 1,6 Ожоги (до 30 %) 1,7 Ожоги (30-50 %) 1,8 Ожоги (50-70 %) 2,0 ФС - фактор стресса ТФ – температ. фактор t тела 380 С 1,1 t тела 390 С 1,2 t тела 400 С 1,3 Гипотрофия 1 ст. -1,1 2 ст. -1,2 3 ст. -1,3 Палатный режим-1,2 Сепсис-1,5 Гипотрофия у 85% пациентов 2 ст. -1,2 Если пациенты получали 104% от ОО - 70% теряли вес Для поддержания массы тела после ТКМ необходимо минимум 128% от базовых значений Nutrition. 1989 Jan-Feb;5(1):27-30. Use of total parenteral nutrition in pediatric bone marrow transplantation. Yokoyama S1 , Fujimoto T, Mitomi T, Yabe M, Yabe H, Kato S. t тела 390 С - 1,2 РТПХ-??? - ?ВОПРОС СКОЛЬКО
- 26. Такролимус Циклоспорин диарея, тошнота,рвота, дисфункция ЖКТ, повышение уровня ферментов печени, боль в животе, запор, изменение массы тела, аппетита, воспаление и язвы в ЖКТ, желтуха, заболевания желчных путей, желчного пузыря, асцит, кишечная непроходимость (илеус), поражение паренхимы печени, панкреатит, печеночная недостаточность повышение уровня креатинина, почечная недостаточность, протеинурия гипергликемия, гиперкалиемия, сахарный диабет, гипомагниемия, гиперлипидемия, гипофосфатемия, гипокалиемия, гиперурикемия, гипокальциемия, ацидоз, гипонатриемия, гиповолемия, нарушения электролитного баланса, дегидратация, гипопротеинурия, гиперфосфатемия, повышение уровня амилазы, гипогликемия Такролимус Циклоспорин диарея, тошнота, рвота, дисфункция ЖКТ, повышение уровня ферментов печени, боль в животе, запор, изменение массы тела, аппетита, воспаление и язвы в ЖКТ, желтуха, заболевания желчных путей, желчного пузыря, асцит, кишечная непроходимость (илеус), поражение паренхимы печени, панкреатит, печеночная недостаточность повышение уровня креатинина, почечная недостаточность, протеинурия гипергликемия, гиперкалиемия, сахарный диабет, гипомагниемия, гиперлипидемия, гипофосфатемия, гипокалиемия, гиперурикемия, гипокальциемия, ацидоз, гипонатриемия, гиповолемия, нарушения электролитного баланса, дегидратация, гипопротеинурия, гиперфосфатемия, повышение уровня амилазы, гипогликемия А В ЧЕМ ПРОБЛЕМА ТО?
- 27. ХолестазХолестаз ФиброзФиброз ПеченочнаяПеченочная недостаточностнедостаточностьь – ? –?ВОПРОС ПРОБЛЕМА С ПЕЧЕНЬЮ ППП СТОП Билиарный сладж-это смесь твердых частиц. СОСТАВ: кристаллы моногидрата холестерина и билирубината кальция АСТАСТ АЛТАЛТ Bili,Bili, ГГТПГГТП ЛДГЛДГ ЩФЩФ
- 28. первичный холестаз фиброз печени печеночнаянедостаточность 1. Cavicchi M, et al. Ann Intern Med. 2000;132(7):525-532. 2. Ohkawa H, et al. J Pharm Pharmacol. 2008;60(4):461-465. Заболевание печени, ассоциированное с ПП1 PNALD (Pareteral nutrition-associated liver desease) PNALD Выявленные факторы риска развития PNALD Чрезмерное поступление калорий (напр., избыточная инфузия глюкозы, липидов или аминокислот)2,3 Растворы для ПП на основе декстрозы, содержащие минимум жира, или без него2 Длительность ПП (большая длительность = повышенный риск)1 Дефицит нутриентов (напр., таурина, карнитина или холина)2 Инфузия ≥1 г/кг/сутки ω-6 ПНЖК-обогащенной липидной эмульсии1 Высокое содержание фитостеролов4 1. Cavicchi M, et al. Ann Intern Med. 2000;132(7):525-532. 2. Kumpf VJ. Nutr Clin Pract. 2006;21(3):279-290. 3. Fuhrman MP. Управление осложнениями при парентеральном питании. в: Matarese LE, Gottschlich MM. Contemporary Nutrition Support Practice. Philadelphia, PA: Elsevier Health Sciences; 2003:243. 4. Ellegård L, et al. Clin Nutr. 2005;24(3):415-420.
- 29. Холестаз у пациентов после аллогенной трансплантации костного мозга РТПХ 13% Вирусные гепатиты 62% Лекарственно-индуцированные заболевания (наркотики) Токсический гепатит Вено-окклюзионная болезнь 4% Bone Marrow Transplant.1995 Aug;16(2):261-5. Chronic cholestasis in patients after allogeneic bone marrow transplantation: several diseases are often associated. Bertheau P1 , Hadengue A, Cazals-Hatem D, Devergie A, Schenmetzler C, Degos F, Erlinger S, Gluckman E, Degott C. 25% Заболевание печени, ассоциированное с ПП1 + Факторы риска 1 - Голодание - при котором вероятность билиарного сладжа повышается - снижения моторики желчного пузыря, стаза желчи, повышения тонуса сфинктера Одди, нарушения энтерогепатической циркуляции 2-пероральные контрацептивы - вызывает гипотонию желчного пузыря, снижает выработку желчных кислот 3-антибиотики (цефтриаксон) 4-октреатид 5- наркотические анальгетики – морфин - спазм сфинктера Одди и нарушение оттока желчи
- 30. Xu Z, etal. Nutrients 2012;4:904–21. Жировые эмульсии и гепатобилиарная функция: содержание фитостерола MCT/LCTЖЭ соевого масла ЖЭ на основе оливкового масла Общее содержание фитостерола в жировых эмульсиях Жировая эмульсия на основе оливкового масла содержит самое низкое количество фитостеролов Концентрацияфитостерола(µg/mL) 1. Xu Z, et al. Nutrients 2012;4:904–21. 2. Forchielli Ml, et al. Lipids 2010;45:63–71.
- 31. СепсисСепсис ?ВОПРОС И ЭТОВСЕ ПРОБЛЕМЫ РТПХ/РТПХ/ РТПЛРТПЛ
- 32. SIRS = Синдром системного воспалительного ответа CARS = Синдром компенсаторного противовоспалительного ответа гипервоспаление иммуносупрессия “pro” “anti” Интерлейкин 1β, Интерлейкин 5, Интерлейкин 6, Интерлейкин 8, Интерлейкин 10, Интерлейкин 12p70, Интерлейкин 16, Интерлейкин 18, Воспалительный белок макрофагов-α (MIP-α), Воспалительный белок макрофагов-β (MIP-β), Фактор некроза опухоли-α (TNF-α), Моноцитарный гемотактический белок (MCP-1), Эпителиальный активирующий пептид нейтрофилов 78 (ENA-78), Ангеогенин, Тканевый фактор, TIMP-1, VEGF. ?)))От чего лечилиот того и умер НОРМАммунизация СепсисСепсис РТПХРТПХ СепсисСепсис
- 33. ПРОТИВОвоспалительные медиаторы ПРОвоспалительные медиаторы ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИЭФФЕКТЫТЕРАПИИ ВоспалениеВоспаление ГК КСФ ВВИГ Акт.прот. С Эффер.мет ГомеостазГомеостаз Иммуносупрессия Неконтролируемое воспаление Эволюция НЕ изобрела контрольного механизма, предотвращающего эту опасность ТГран. ω3 ж/кислотыω6 ж/кислоты ω9 ж/кислоты
- 34. ω-6 жирные кислоты ω-9жирные кислоты ω-3 жирные кислоты Линолевая C 18:2 ω-6 Δ-6-Десатураза α-Линоленовая C 18:3 ω-6 Элонгаза Дигомо- γ-линоленовая C 20:3 ω-6 Δ-5-Десатураза Арахидоновая C 20:4 ω-6 Усиление воспаления1,2 Включение в энергетический обмен Подавление воспаления3 Олеиновая C 18:1 ω-9 ω-Линоленовая C 18:3 ω-3 Δ-6-Десатураза Δ-6-Десатураза Элонгаза Элонгаза Октадиеновая C 18:1 ω-9 Мидовая C 18:1 ω-9 Стеаридоновая C 18:4 ω-3 Δ-5-Десатураза Эйкозапентаеновая C 20:5 ω-3 Эйкозатетраеновая C 20:4 ω-3 Рисунок адаптирован из G. Wanten, et al. Immune modulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr 2007; 85:1171–84. 1. P. Calder. Long-chain n-3 fatty acids and inflammation: potential application in surgical and trauma patients. Braz J Med Biol Res 2003; 36(4):433-46. 2. P. Calder. Fatty acid metabolism and eicosanoid synthesis. Clinical Nutrition 2001; 20(4):1-5. 3. G. Cresci. Nutrition support for the critically ill patient. Boca Raton, FL:CRC Press; 2005:56. СепсисСепсис РТПХРТПХ
- 35. Интралипид 20% Липофундин MCT-ЛCT 20% Омегавен ЖЭ препарат Оликлиномель Липоплюс 20 СМОФ липид Состав жировой эмульсии 100% соевое масло 50% кокосовое масло; 50%соевое масло 100% рыбий жир 80% оливковое масло; 20% соевое масло 50% кокосовое масло; 40% соевое масло; 10% рыбий жир 30% соевое 30% кокосовое 25% оливковое 15% рыбий жир НЖК (%) 15.0 59.5 21.5 14.0 58.5 35.5 МНЖК (%) 24.0 11.0 24.0 63.5 8.5 32.5 ПНЖК (%) 61.0 33.5 42.3 21.5 37.0 27.0 ω-3 (%) 8.0 4.5 35.8 2.5 12.5 7.0 ω-6 (%) 53.0 29.0 6.5 19.0 24.5 20.0 ω-9 (%) 24.0 11.0 15.0 62.0 8.0 31.0 СепсисСепсисРТПХРТПХ
- 36. Острый панкреатит после трансплантации костного мозга Предрасполагающие факторы: Реакция трансплантат-против-хозяина РТПХподжелудочной железы Диагностика - биопсия Терапия - кортикостероиды Диагноз РТПХ поджелудочной железы может быть затруднен, если происходит без участия других типичных проявлений РТПХ Острый панкреатит после трансплантации костного мозга Gastroenterol Clin Biol. 2008 Apr;32(4):413-6. doi: 10.1016/j.gcb.2007.10.007. Epub 2008 Apr 2. [Prolonged acute pancreatitis after bone marrow transplantation]. De Singly B1, Simon M, Bennani J, Wittnebel S, Zagadanski AM, Pacault V, Gornet JM, Allez M, Lémann M. Острый панкреатит из-за такролимус в случае аллогенной трансплантации костного мозга. Bone Marrow Transplant. 2004 Apr;33(8):867-8. Acute pancreatitis due to tacrolimus in a case of allogeneic bone marrow transplantation. Sastry J, Young S, Shaw PJ.
- 37. достоверно коррелирует сдлительностью госпитализации после трансплантации (p<.0001) Гипергликемия Гипергликемия коррелирует: Гипергликемия не влияет на сроки приживления трансплантата. Endocr Pract. 2012 Jul-Aug;18(4):508-18. doi: 10.4158/EP11307.OR. Association of hyperglycemia with prolonged hospital stay but no effect on engraftment after autologous hematopoietic stem cell transplantation. Karnchanasorn R1 , Malamug LR, Jin R, Karanes C, Chiu KC. Больные, страдающих онкогематологическими заболеваниями, имеют высокий риск развития гипергликемии вследствие таких факторов 1 - глюкокортикоиды (Р=.0002) 2- полное парентеральное питание (Р=.04) 3-иммунодепрессанты (такролимус снижает секрецию инсулина) 4-стресс Диабет или глюкокортикоид-индуцированная гипергликемия требует инсулинотерапии с учетом сопутствующих факторов Пациенты имеют повышенный долгосрочный риск развития диабета – должны регулярно проходить скрининг Curr Diab Rep. 2015 Mar;15(3):8. doi: 10.1007/s11892-015-0581-x. Hyperglycemia in patients with hematologic malignancies. Healy SJ1 , Dungan KM. Bone Marrow Transplant. 2010 Feb;45(2):405-6. doi: 10.1038/bmt.2009.154. Epub 2009 Aug 3. Decreased insulin secretion in patients receiving tacrolimus as GVHD prophylaxis after allogeneic hematopoietic SCT. Fuji S, Kim SW, Mori S, Furuta K, Tanosaki R, Heike Y, Takaue Y, Fukuda T.
- 38. Гипертриглицеридемия Фактор риска ожирение сахарный диабет повышенныеуровни провоспалительных цитокинов повышенные уровни тромботических биомаркеров острый панкреатит Кортикостероиды, тамоксифен, гипотензивные средства (неселективные β-блокаторы, тиазиды), циклофосфамид Гипертриглицеридемия после ТКМ развивается у 58% пациентов Медиана ТГ пиковых значений составлял 350 (215-908) мг/дл (200 мг/дл или 2,3 ммоль/л) ВЫВОДЫ: только циклоспорин-А был в значительной степени связан с ГТГ Bone Marrow Transplant. 1989 Jul;4(4):385-8.Hypertriglyceridemia in bone marrow transplant recipients: another side effect of cyclosporine A. Carreras E1 , Villamor N, Reverter JC, Sierra J, Grañena A, Rozman C. Останавливать ППП ? Или искать варианты? * *
- 39. Профиль витаминов и микроэлементов во время раннего периода после аллогенной трансплантации стволовых клеток Biol Blood MarrowTransplant. 2014 Mar;20(3):430-4. doi: 10.1016/j.bbmt.2013.12.554. Epub 2013 Dec 11. Serial profile of vitamins and trace elements during the acute phase of allogeneic stem cell transplantation. Nannya Y1 , Shinohara A1 , Ichikawa M1 , Kurokawa M2 .
- 40. тиамина моногидрат (соотв. тиаминагидрохлориду) 3,2 мг рибофлавина фосфат натрия (соотв. рибофлавину) 3,6 мг никотинамид 40 мг пиридоксина гидрохлорид (соотв. пиридоксину) 4 мг натрия пантотенат (соотв. пантотеновой кислоте) 15 мг натрия аскорбат (соотв. аскорбиновой кислоте) 100 мг биотин 60 мкг фолиевая кислота 0,4 мг цианокобаламин 5 мкг Ретинола пальмитат соответст. ретинолу 99 мкг Кальциферол 0,5мкг; Альфатокоферол 0,91 мг; Фитоменадион 15 мкг; Очищенное соевое масло 100 мг; Очищенные фосфолипиды яйца 12 мг; Состав: 1 мл препарата содержит: Хлорид хрома 5,33 мкг (0,2 мкмоль хрома) Хлорид меди 0,34 мкг (20 мкмоль меди) Хлорид железа 0,54 мкг (20 мкмоль железа трехвалентного) Хлорид марганца 99,0 мкг (5 мкмоль марганца) Молибдат натрия 4,85 мкг (0,2 мкмоль молибдена) Селенит натрия 10,5 мкг (0,4 мкмоль селена) Хлорид цинка 1,36мкг (100 мкмоль цинка) Йодид калия 16,6мкг (1 мкмоль йода) Фторид натрия 0,21 мкг (50 мкмоль фтора) Ретинол (витамин А) в форме ретинола пальмитата 3500 ME Колекальциферол (витамин Д3) 220 ME Альфа-токоферол (витамин Е) 11.2 ME соответствует количеству DL альфа-токоферола 10.2 мг Аскорбиновая кислота (витамин С) 125 мг Тиамин (витамин B1) 3.51мг в форме кокарбоксилазы тетрагидрата 5.8 мг Рибофлавин (витамин В2) 4.14 мг в форме рибофлавина натрия фосфата дигидрата 5.67 мг Пиридоксин (витамин В6) 4.53 мг в форме пиридоксина гидрохлорида 5.50 мг Цианокобаламин (витамин В12) 6 мкг Фолиевая кислота (витамин В9) 414 мкг Пантотеновая кислота (витамин В5) 17.25 мг в форме декспантенола 16.15 мг Биотин (витамин B8) 0.069 мг Никотинамид (витамин РР) 46 мг
- 41.
- 42. Побочные эффекты, связанные с перегрузкой объемом • Периферические отеки,асцит • Отек легких и дыхательная недостаточность • Сердечная недостаточность • Потребность в диуретиках • Плохое заживление ран 1. Mann DL. Heart failure and cor pulmonale. In: Fauci AS, et al, eds. Harrison‘s Principles of Internal Medicine, 17th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008:1443-1455. 2. Ware LB, et al. N Engl J Med. 2005;353(26):2788-2796. 3. Jessup M, et al. N Engl J Med. 2003;348(20):2007-2018. 4. Jessup M, et al. Circulation. 2009;119(14):1977-2016. 5. Bovill E, et al. Int Wound J. 2008;5(4):511-529. 100% 73% 100% 73% KCl 100 100 1 100 100 Omeprasol 40 mg 10 10 2 20 20 Solumedrol 50 mg 50 20 2 100 40 SyA 150 mg 100 50 2 200 100 Tienam 500 mg 100 50 4 400 200 Vilimyxin 75 mg. 100 50 3 300 150 Zivox 600 мг. 300 300 2 600 600 Biseptol 480 mg 100 50 4 400 200 Кансидас 50мг 50 50 1 50 50 OKTAGAM 20 gr 200 200 1 200 200 Эуфиллин 2,4% 20 20 1 20 20 0 0 Nitroglycerin 20 20 1 20 20 Pentamin 1 мл 10 10 1 10 10 Альбумин 10% 300 300 1 300 300 2720 2010
- 43. Рекомендованные значения Оликлиномель N8-800 (на1 литр) Азот, г 0,2-0,3 г/кг/сутки1 8,3 Белок, г 1,5-2,0 г/кг/сутки1 50 Общая калорийность, ккал 25-35 ккал/кг/сутки2 1000 Отношение небелковых калорий к азоту 80:1-100:13 97 % углеводных калорий 60-70%4 62,5% % жировых калорий 30-40%4 37,5% 1. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / под ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Салтанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 800 c. 2. Dietitian’s Handbook of Enteral and Parenteral Nutrition ed. by Annalynn Skipper; Aspen Publishers 1998, p. 360. 3. S. Tay, et al. Audit of total parenteral nutrition in adult surgical intensive care. Ann Acad Med Singapore 2002; 31:487-92. 4. M. Braga, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition 2009; 28:378–386. • Малый объем • Достаточный калораж/белок • Без электролитов
- 44. Проблема перехода наЭП - ?ВОПРОС А КАК ОБРАТНО Днем попытка энтерального питания Ночью ПП для покрытия энергопотребностей
- 45. Эффективность профилактического парентерального питанияс высоким содержанием глютамина и омега-3 жирных кислот после аллогенной трансплантации стволовых клеток Кучер М.А.
- 46. Parameters Patients (n=400) 25,2(14-54) 253/147 44,8% (179) 55,2% (221) 55,8% (223) 32,2% (129) 12,0% (48) 38,3% (153) 61,7% (247) Median age, (years) Sex, male/female Disease status before HSCT Remission Relapse/Progression Treatment Allogeneic unrelative HSCT Allogeneic relative HSCT Haploidentical HSCT Conditioning regimens MAC RIC В 2006-2013 взрослых и подростков (п = 400), средний возраст 25,2 лет с онкологическими и гематологическими заболеваниями были включены в исследование
- 47. НП в НИИДОГиТ им. Р.М.Горбачевой Показатель Стандартная нутриционная поддержка N=150 Модифицированная нутриционная поддержка N=150 Модифицированная нутриционная поддержка с глутамином, w3 N=100 Деконтаминация кишечника + + + Начало НП Невозможность энтерального питания Д+1 после ТГСК Д+1 после ТГСК Вид НП ПП НМД ПП НМД ПП Дополнительные препараты - Аддамель Церневит Аддамель Церневит Глутамин 0,43-0,57 г/кг вв Ω-3 1,5 г/кг вв ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ПП – парентеральное питание; НМД – низкомикробная диета
- 48. Вес перед ТГСК,в начале периода после трансплантации и до +21Д РЕЗУЛЬТАТ Отклонениевеса,%
- 49. Результаты: биохимия Изменения уровняальбумина после ТГСК Изменения уровня общего белка после ТГСК
- 50. Результаты: макроэлементы Норма Плазма Эритроцит ммоль/л×10-15 моль/кл Н Д+14 Норма Н Д+14 Na 135-145 141,7± 3,71 139,0 ± 3,40 Na 16,0-38,1 24,4 ± 2,03 23,9 ± 1,87 K 3,5-5,1 4,29 ± 0,11 4,56 ± 0,14 K 83,1-99,3 86,2 ± 4,30 86,4 ± 4,27 Mg 0,7-1,15 0,89 ± 0,03 0,81± 0,029 Mg 1,68-2,72 1,88 ± 0,07 1,80 ± 0,065 Ca 2,1-2,55 2,28 ± 0,04 2,21 ± 0,038 Ca 0,33-0,39 1,10 ± 0,02 1,05 ± 0,018 Примечание: Н – начало полихимиотерапии, Д+14 – 14 день после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
- 51. Результаты: микроэлементы Примечание: Н– начало полихимиотерапии Д+14 – 14 день после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток * – достоверноcть различий при р<0,05 Норма Плазма мкмоль/л Норма Эритроцит х10-15 г/кл Д0 Д+14 Д0 Д+14 Zn 15,63-17,13 13,0 ± 0,63 12,3 ± 0,58* Zn 159,6- 172,8 117,7 ± 12,3 112,7 ± 13,0* Cu 15,14-16,34 14,2 ± 0,49 13,6 ± 0,37* Cu 11,85- 15,21 11,1 ± 0,30 10,2 ± 0,24
- 52. Результаты: микроэлементы Изменения содержанияцинка в плазме после ТГСК Изменения содержания меди в плазме после ТГСК
- 53. Результат Частота и тяжестьмукозита в зависимости от типа поддержки питания
- 54. p<0,05p<0,05 Частота и тяжестьостр.РТПХ после ТГСК В зависимости от типа поддержки питания Результат
- 55. Общая 1-летняя выживаемость •Синяя – МНП+Г • Зеленая – МНП • Красная – стандартная НП
- 56.
Editor's Notes
- #29 Поддержание нормального функционирования гепатобилиарной системы - важный момент, который необходимо учитывать у пациентов, получающих парентеральное лечение липидами. Связанное с ПП заболевание печени (PNALD) характеризуется, в первую очередь, холестазом, однако включает также признаки фиброза и недостаточности печени. PNALD - важное нежелательное явление, связанное с длительным ПП.1 Однако, исключение липидов может привести к патологическим изменениям печени, вероятно, в результате печеночного липогенеза вследствие чрезмерного введения глюкозы. Например, у крыс, получавших ПП без жиров в течение 4 дней, развивалась тяжелая жировая дистрофия печени с инсулинорезистентностью (гипергликемия + гиперинсулинемия) и глипотриглицеридемией. Эти изменения уменьшались, когда 20% общего калоража вводили в виде липидов (эмульсии соевого масла) вместо глюкозы.2 1. Cavicchi M, et al. Ann Intern Med. 2000;132(7):525-532. 2. Ohkawa H, et al. J Pharm Pharmacol. 2008;60(4):461-465.