Доклад с 15 Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 мая 2015 г

1. ГИПЕРГЛИКЕМИЯ КРИТИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
НУЖНА ЛИ КОРРЕКЦИЯ?
Пшениснов К.В.
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной
педиатрии ФП и ДПО

2. ГЛЮКОЗА – ИСТОЧНИК ЖИЗНИ И ЭНЕРГИИ
«Постоянство внутренней
среды – залог свободной и
независимой жизни»
• 21 октября 1848 г (Париж) –
глюкоза – обязательный
компонент плазмы крови!
• К. Бернар впервые описал
развитие гипергликемии у
пациента с
постгеморрагическим шоком
Клод Бернар
12.07.1813 – 10.02.1878

5. ЧЕМ ОПАСНА ГЛЮКОЗА?
• Активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой
системы
• Активация системного воспалительного ответа
• Активация процессов ПОЛ и СРО
• Активация лейкоцитов и провоспалительных факторов
• Активации внешнего пути коагуляции
• Периферическая и печеночная инсулинорезистентность
• Ухудшение перфузии тканей
• Увеличение концентрации возбуждающих аминокислот
• Увеличение концентрации внутриклеточного кальция
• Дисфункция митохондрий
• Дисфункция эндотелия

6. ГИПЕРГЛИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА
НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА

9. ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ПРИ ОЦН
• Повышение концентрации глюкозы более
9,4 ммоль/л связано с усилением
нейронального повреждения
(Li P.A., He Q.P., Csiszar K., Siesjo B.K. Does long term glucose infusion reduce
brain damage after transient cerebral ischemia? Brain Res 2001. – 912 - 203-5).
• Безопасный уровень гликемии у
пациентов с ОЦН составляет 8,6 ммоль/л
((Wass CT, Lanier W. Glucose modulation of ischemic brain injury: review and
clinical recommendations. Mayo Clin. Proc. – 1996 – 71 - 801-12)

10. Smith R.L. et al., Relationship between hyperglycemia and outcome in
children with severe traumatic brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):85-91.
• 57 детей с тяжелой ЧМТ получали стандартный
протокол. Концентрация глюкозы крови
измерялась в РАННИЙ (первые 48 часов) и
ПОЗДНИЙ (49 -168 часов).
• Дети, на основе пиков концентрации глюкозы в
крови были разделены на группы:
• НОРМАЛЬНОГО содержания глюкозы (<150 мг/дл
или 8,33 ммоль/л); СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ
гипергликемии (<200 мг / дл или 11,11 ммоль/л);
ТЯЖЕЛОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ (> 200 мг/дл или
11,11 ммоль/л).
Коэффициент перерасчета мг/дл в ммоль/л равен 18

11. Smith R.L. et al., Relationship between hyperglycemia and outcome in children with
severe traumatic brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):85-91.
Средние сывороточные
концентрации глюкозы в
ранний период были
одинаковы у детей с
благоприятным (светло-серый
цвет) и неблагоприятным
исходом (темно-серый цвет)
(133,3±5,2 против 135,7±7,3;
p=0,72) в 6 месяцев. В
позднем периоде
наблюдалась связь между
повышенным средним
уровнем концентрации
глюкозы и неблагоприятным
исходом (133,5± 5,6 против
115,4 ±4,1; р=0,02).

12. Smith R.L. et al., Relationship between hyperglycemia and outcome in children
with severe traumatic brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):85-91.
Нет связи между исходом и пиком концентрации глюкозы в раннем периоде (темно-серый цвет) (%
благоприятных исходов при нормогликемии [NG] 60%, при среднетяжелой гипергликемия [MHG] 54,5%, а при
тяжелой гипергликемии [SHG] 60%; р= 0,80).
В позднем периоде (светло-серый цвет), у детей с тяжелой гипергликемией [SHG] снизилась частота
благоприятных исходов (% благоприятных исходов в [NG] 61,9% в [MHG] 73,7%, а в [SHG] 33,3%, р= 0,05).
После контроля за использованием инсулина, эффекты в [MHG] и [SHG] на исход были относительно сильным,
но не статистически значимым по сравнению с NG (р= 0,323 и 0,272, соответственно).

13. Smith R.L. et al., Relationship between hyperglycemia and outcome in
children with severe traumatic brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):85-91.
ВЫВОДЫ:
• Гипергликемия в первые 48 часов (как
среднесуточная так и эпизодическая, связана с
плохим неврологическим исходом у детей с
тяжелой ЧМТ.
• Для определения оптимального подхода к
дотации глюкозы после тяжелой ЧМТ у детей,
включая ограничение глюкозы в течение первых
48 часов необходимы дополнительное
исследования.

14. КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ
СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
2 4 6 8 11 13 15 17 19 22
Длительность пребывания в ОРИТ, сутки
4,10
4,76
5,30
5,97
6,60
7,25
8,20
8,60
Глюкозакровивчетвертыесутки,ммоль/л
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 22
Длительностьпребыванияв ОРИТ, сутки
2,87
4,18
5,30
6,40
7,60
8,70
9,90
11,19
12,29
13,70
15,00
16,50
Глюкозакровивпервыесутки,ммоль/л

15. КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ ПРИ
НЕЙРОИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
2 5 8 11 17 32
Длительность пребывания в ОРИТ, сутки
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Концентрацияглюкозыначетвертыесутки,
ммоль/л

16. ГЛЮКОЗА КАК ПРЕДИКТОР ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЗА

17. Цель исследования: Оценить эффективность применения инсулина с целью коррекции гипергликемии у детей
Дизайн: Открытое рандомизированное исследование, в котором участвовали 13 педиатрических ОРИТ Великобритании.
Критерии включения:
- Срок гесатции более 36 недель, возраст менее 16 лет
- Пациенты с тяжелой травмой, после обширного оперативного вмешательства или в любом критическом состоянии
- Прогнозируемая длительность терапии более 12 часов
- Наличие артериального доступа, проведение искусственной вентиляции легких, наличие катехоламиновой поддержки
Критерии исключения: Сахарный диабет, врожденные нарушения обмена веществ, отказ от лечения в ОРИТ, длительность
пребывания в ОРИТ более пяти дней, предшествующий контроль гипергликемии в ОРИТ на момент включения в
исследование.
Вмешательства: I группа: Поддержание целевой концентрации глюкозы в крови 4,0 – 7,0 ммоль/л путем внутривенного
введения инсулина; II группа: Внутривенная инфузия инсулина назначалась, если концентрация глюкозы в крови превышала
12,0 ммоль/л в двух анализах, сделанных с интервалом в 30 минут. Введение инсулина прекращалось, когда концентрация
глюкозы снижалась ниже 10 ммоль/л.
Оценка результата исследования: Количество дней, в течение которых пациент не нуждался в искусственной вентиляции
легких в течение 30 дней после инициации исследования. Вторичные результаты включили клинические и экономические
результаты в 30 дней и 12 месяцев, оценка качества жизни в течение года.
Результаты исследования: Всего в исследование было включено 19,924 детей, 60% пациентов нуждались в
кардиохирургических вмешательствах. В группе детей, где достигалась целевая концентрация глюкозы инсулинотерапия
использовалась в 66% случаев. Количество дней, в течение которых пациент не нуждался в ИВЛ, было равно 23, при этом
различий между группами выявлено не было. Гипогликемия чаще имела место в группе с целевой концентрацией глюкозы.
Гипогликемия средней степени тяжести: 12,5% vs 3,1%; гипогликемия тяжелой степени: 7,3% против 1,5%. Существенных
отличий по экономической эффективности терапии между группами выявлено не было.
Заключение: Значимых различий между группами выявлено не было. Тяжелая гипогликемия
чаще имела место в пациентов I группы, где достигалась целевая концентрация глюкозы в
крови.

21. ГИПЕРГЛИКЕМИЯ И БРОНХИАЛЬНАЯ
АСТМА

23. ПОТРЕБНОСТЬ В ГЛЮКОЗЕ
Возраст ребенка Потребность в глюкозе,
мг/кг/минуту
Новорожденные 8
Дети старше 1 месяца
жизни
5
Подростки 2
Пациенты с печеночной
недостаточностью
до 16

24. 1,5% раствор реамберина для инфузий
Состав:
Натрий – 142,4 ммоль/л
Калий – 4,0 ммоль/л
Магний – 1,2 ммоль/л
Хлор – 109 ммоль/л
Сукцинат – 44,7 ммоль/л
N-метилглюкаммоний –
44,7 ммоль/л
Осмолярность – 346
мосм/л

25. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В клиническом анализе крови отмечается признаки
гемоконцентрации (Hb = 146 г/л; Er = 5,05 x 1012/л; Ht =
0,41 л/л), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево (L = 27,4 x 109/л палочкоядерные
нейтрофилы = 39, сегментоядерные нейтрофилы = 46).
По данным анализа газового состава и КОС крови
отмечается декомпенсированный метаболический
ацидоз (рН = 6,91; рСО2 = 9,5 мм рт. ст.; рО2 = 65 мм рт.
ст.; НСО3 = 1,8 ммоль/л; BE = -33 ммоль/л).
Концентрация глюкозы в плазме крови 27 ммоль/л.

26. Динамика концентрации глюкозы в плазме крови на фоне
проводимой терапии

27. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
• На фоне инфузии «Реамберина» отмечено постепенное снижение уровня
гликемии до 7,2 ммоль/л (почасовой темп снижения концентрации
глюкоы = 3,2 ммоль/л), после чего начата инфузия 5% раствора глюкозы в
сочетании с внутривенным микроструйным введением инсулина в дозе
0,05 ЕД/кг/час. Через десять часов от начала терапии отмечено снижение
концентрации глюкозы в крови до 8,1 ммоль/л, в связи с чем было начато
введение 10% раствора глюкозы.
• В результате проводимой терапии отмечено улучшение состояния и
самочувствия ребенка, нормализация показателей ЧСС и А/Д,
регрессирование инспираторной одышки и метаболического ацидоза.
• Концентрация глюкозы крови стабилизировалась на уровне 15.1 ммоль/л.
По данным анализа газового состава и КОС крови через 21 час после
поступления в ОРИТ патологические изменения отсутствуют (рН = 7,47,
рСО2 = 33,6 мм рт. ст.; рО2 = 65 мм рт. ст.; НСО3 = 24,1 ммоль/л; BE = -1,3
ммоль/л).

28. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ: 00,5 VS 0.1 ЕД/КГ/ЧАС

29. ВЫВОДЫ
• В настоящее время отсутствуют четкие
рекомендации по целевым концентрациям
глюкозы крови у детей в критический состояниях.
• Применение инсулинотерапии с целью
поддержания возрастных референтных значений
гликемии сопровождается высоким риском
развития гипогликемии и судорожного синдрома
• Использование агрессивной инсулинотерапии в
педиатрических ОРИТ не оправдано.
• С целью коррекции гипергликемии
целесообразно использовать минимальные
концентрации инсулина.

30. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!