С.Клек "Современные технологии домашнего парентерального питания"

Современные технологии домашнегоСовременные технологии домашнего
парентерального питанияпарентерального питания
Stanisław KłękStanisław Kłęk
Отделение общей и онкологической хирургииОтделение общей и онкологической хирургии
Скавинский госпиталь им. Стэнли ДадрикаСкавинский госпиталь им. Стэнли Дадрика
XV Межрегиональная научно-XV Межрегиональная научно-
практическая конференцияпрактическая конференция
Санкт-Петербург,Санкт-Петербург, 21- 22 мая 2015 г21- 22 мая 2015 г

Темы докладаТемы доклада
1.1. Показания к домашнему парентеральному питаниюПоказания к домашнему парентеральному питанию
2.2. Общее принципыОбщее принципы
3.3. Внутривенный доступ при домашнем парентеральном питанииВнутривенный доступ при домашнем парентеральном питании
4.4. Питательная смесьПитательная смесь
5.5. Осложнения домашнего парентерального питанияОсложнения домашнего парентерального питания

Исторический очеркИсторический очерк
Год 1968
Первым пациентом, питаемым парентерально, была
женщина лет 36 с рассеянным внутрибрюшинным
раком яичника, приводящим к непроходимости
многих отделов ЖКТ.
После выписки из больницы она вернулась к мужу и 4
детям, жила еще 6 месяцев.

Домашнeе парентеральноеДомашнeе парентеральное
питание – кому?питание – кому?

Домашние пациенты – другиеДомашние пациенты – другие
чем больничные пациентычем больничные пациенты

Главное показание =Главное показание =
Кишечная недостаточностьКишечная недостаточность
Ситуация, когда пищеварительный тракт не вСитуация, когда пищеварительный тракт не в
состоянии переваривать и усваиватьсостоянии переваривать и усваивать
удовлетворительный объём пищи,удовлетворительный объём пищи,
обеспечивающий правильное питание.обеспечивающий правильное питание.

Когда парентеральноеКогда парентеральное
питание необходимо?питание необходимо?
Когда энтеральноеКогда энтеральное
питаниепитание невозможноневозможно
питаниепитание невозможноневозможно
питаниепитание недостаточнонедостаточно
питаниепитание недостаточнонедостаточно
Полное парентеральноеПолное парентеральное
питание (ППП)питание (ППП)
Частичное парентеральноеЧастичное парентеральное
питание (ЧПП)питание (ЧПП)

Синдром короткой кишки (SBS)Синдром короткой кишки (SBS)

Длина кишки необходимая дляДлина кишки необходимая для
жизни без ППжизни без ПП
(100 cm)
(65 cm)
(30 cm)

ПОКАЗНИЯ ДЛЯ ПП:
МИРОВОЙ ОПЫТ
Наиболее распространённое показаниеНаиболее распространённое показание
для ПП: онкоболезнь (39%)для ПП: онкоболезнь (39%)
39%
19%
15%
2%
Ch.nowotw.
Ch.Crohna
Naczyniopoch.
AIDS

ПОКАЗНИЯ ДЛЯ ПП: МИРОВОЙ ОПЫТПОКАЗНИЯ ДЛЯ ПП: МИРОВОЙ ОПЫТ
Согласно европейским исследованиямСогласно европейским исследованиям (n=228):(n=228):
-болезнь Крона 33%болезнь Крона 33%
-эмболия брыжеечной артерии 25%эмболия брыжеечной артерии 25%
-хирургические осложнения 19%хирургические осложнения 19%
-непроходимость ЖКТ 8%непроходимость ЖКТ 8%
-лучевой энтерит 4%лучевой энтерит 4%
-другиедругие

Показания к питанию:Показания к питанию:
Европейский опытЕвропейский опыт
Страна Болезнь
Крона
Ангиогенные
расстройства
Онкоболезнь Лучевые
повреж-
дения
СПИД Другие Кол-во
пациентов
FranceFrance 16%16% 23%23% 27%27% 15%15% 0.5%0.5% 18.5%18.5% 173173
UKUK 44%44% 14%14% 5%5% 2525 0%0% 35%35% 7272
PolandPoland 14%14% 50%50% 0%0% 14%14% 0%0% 22%22% 1414
ESPEN-HAN, Clin Nutr 1999, 18, 135

ПОЛЬША: 2014ПОЛЬША: 2014
- Онкоболезнь - 14%Онкоболезнь - 14%
- Болезнь Крона - 18%Болезнь Крона - 18%
- Ангиогенные заболевания - 44%Ангиогенные заболевания - 44%
- Хирургические осложнения - 8%Хирургические осложнения - 8%
- Непроходимость ЖКТ - 3%Непроходимость ЖКТ - 3%
- Лучевые повреждения -13%Лучевые повреждения -13%

увеличение числа больныхувеличение числа больных
20002000
2

20062006
12 4
3
3

58
20152015
2
14
13
9
(n=101)(n=101)

19961996 19971997 19981998 19991999 20002000 20012001 20022002
PointPoint
prevalenceprevalence
207207 250250 306306 344344 400400 422422 465465
NewNew
registrationsregistrations
5858 8484 113113 126126 134134 126126 103103
Number ofNumber of
reportingreporting
centrescentres
2121 2828 2929 2525 2828 2828 3434
BANS Registry, 2003

The number of patients on HPN in DenmarkThe number of patients on HPN in Denmark frafra
19701970 toto 20012001

Fig. 2
Имеет ли значение фактИмеет ли значение факт
возмещения расходов?возмещения расходов?
Lidia Santarpia, Maria Pagano, Fabrizio Pasanisi, Franco Contaldo. Clin Nutrition, 2013

В Польше расходы по парентеральному питанию полностью возмещаютсяВ Польше расходы по парентеральному питанию полностью возмещаются
Национальным Фондом Здравоохранения (НФЗ)Национальным Фондом Здравоохранения (НФЗ)

Согласно оценке НФЗ стоимостьСогласно оценке НФЗ стоимость
парентерального питания составлет:парентерального питания составлет:
-взрослыевзрослые:: 200200 ПЛНПЛН ((27002700 рублей/деньрублей/день))
-детидети 350350 ПЛНПЛН (4720(4720 рублей/день)рублей/день)
-- Стоимость сестринских услуг неСтоимость сестринских услуг не
возмещается НФЗвозмещается НФЗ

22
22
11
11
11
1122
11
22
11
22
11
22
11
Домашнее ПарентеральноеДомашнее Парентеральное
Питание ДПППитание ДПП
20142014
> 900> 900
70 000 000 ПЛН =
18 000 000 ЕВРО

Имеет ли смысл ПП?Имеет ли смысл ПП?

Шансы на выживаниеШансы на выживание
во время леченияво время лечения
1 yr 2 yr 3 yr 5 yr 6 yr 10 yr
(Lloyd, Vega
et al., 2006)
86% 77% 73% 71%
(Pironi,
Paganelli
et al., 2003)
97% 82% 67%
(Vantini,
Benini et al.,
2004)
95% 93% 88% 79% 65%
(Messing,
Crenn et al.,
1999)
94% 86% 75% 60%
Scotland 86% 82% 79% 77% 77% –
Nicola S. Hallum, Lee Boo Tan, Janet P. Baxter, Ruth F. McKee., e-SPEN 2012

Результаты операций являютсяРезультаты операций являются
неудовлетворительныминеудовлетворительными
From Thomson 2004

1 5 15 2010
результаты трансплантации ирезультаты трансплантации и ДППДПП

В каждом случае, если только этоВ каждом случае, если только это
возможно, рекомедуетсявозможно, рекомедуется
парентеральное +парентеральное + энтеральноеэнтеральное
питание (нормальное)!питание (нормальное)!

Пациент почти всегдаПациент почти всегда
может нормально питаться!может нормально питаться!
Во избежание дегидратации иВо избежание дегидратации и
диареи пациентам рекомендуетсядиареи пациентам рекомендуется
выпивать часто, небольшимивыпивать часто, небольшими
дозами 500-1000дозами 500-1000 мл/мл/деньдень!!
При подборе состава ДПП следуетПри подборе состава ДПП следует
учитывать потери жидкости.учитывать потери жидкости.

Синдром короткой кишкиСиндром короткой кишки
- всегдавсегда следует рассматривать возможностьследует рассматривать возможность
восстановления непрерывности желудочно-восстановления непрерывности желудочно-
кишечного трактакишечного тракта

Meтоды введения ППMeтоды введения ПП
НепрерывнаяНепрерывная
инфузияинфузия
(24 часа)(24 часа)
ЦиклическаяЦиклическая
(периодическая) инфузия(периодическая) инфузия
(12 - 18 часов)(12 - 18 часов)
ПППППП
• Истощённые больныеИстощённые больные
• Нестабильные больные, приНестабильные больные, при
нарушениях электолитного балансанарушениях электолитного баланса
- ППП/ЧППППП/ЧПП
- cтабильные больныеcтабильные больные
- ночьюночью

Как начать ПП?Как начать ПП?
Мы должны знать сколько нужно:Мы должны знать сколько нужно:
- протеиновпротеинов
- энергииэнергии
- витаминоввитаминов
- микроэлементовмикроэлементов
- электролитовэлектролитов
- водыводы

Питание всегда ДОЛЖНОПитание всегда ДОЛЖНО
быть полноценным!быть полноценным!
ПОЧЕМУ?ПОЧЕМУ?
Потому что, мы не знаем о том, чтоПотому что, мы не знаем о том, что
происходит на клеточном уровне!!!происходит на клеточном уровне!!!
Недостаточность, о которой мы неНедостаточность, о которой мы не
догадываемся, всегда присутствует!!догадываемся, всегда присутствует!!

МониторингМониторинг
Aнтропометрические:
Обычный вес и ИМТ, настоящий вес и ИМТ, потеря в весе
ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ:
Гемоглобин, количество эритроцитов в крови, гематокрит, количество
лимфоцитов в крови
•Альбумин, общий белок
•SGOT, АлАТ, АсАТ, ГаммаГТ, щёлочная фосфатаза, GGTP,
Псевдохолинэстераза
•Преальбумин, Tрансферин
•Общий и биохимический анализ крови, креатинин, Функция почек
•Электролиты: количество натрия, калия, фосфора, магния, кальция.
При каждом посещении необходимо выполнятьПри каждом посещении необходимо выполнять
биохимический анализ крови и определятьбиохимический анализ крови и определять
антропометрические показателиантропометрические показатели

Рассмотрения требуют вопросы:Рассмотрения требуют вопросы:
• Терапия и её продолжительностьТерапия и её продолжительность
• Болезнь неопухолевая/опухолеваяБолезнь неопухолевая/опухолевая
• Доступные ресурсыДоступные ресурсы
• История болезни с учётом венозногоИстория болезни с учётом венозного
доступадоступа
• Пожелания больногоПожелания больного

Пути введения
парентерального питания
Периферический Центральный
Метод по выборуМетод по выбору

Долгосрочный доступДолгосрочный доступ
Периферический венозный катетер (ПВК)
Центральный венозный катетер (ЦВК)
Центральный туннелированный венозный
катетер с «манжеткой» (Hickman или Broviac)
Порт-катетеры (port-a-cath)
Артерио-венозные фистулы

Периферический венозный катетер (ПВК)

Периферический венозный
катетер (ПВК)??

Центральный венозный катетер (ЦВК)

Центральный туннелированный венозный
катетер с «манжеткой» (Hickman или Broviac)

Порт-катетеры (port-a-cath)

Артерио-венозные фистулы

В каком месте?В каком месте?
Подключичная венаПодключичная вена
внутренняя яремнaя венавнутренняя яремнaя вена
Бедренная венаБедренная вена
ДругиеДругие
Выбор вены определяется несколькими факторами, включая методику
венепункции, риск механических осложнений, возможность адекватного
ухода за местом установки катетера и риск тромбоэмболических и
инфекционных осложнений.

В каком месте?В каком месте?
ПодключичнаяПодключичная внутренняявнутренняя
яремнaяяремнaя
БедреннаяБедренная
Риск связан с процедурой ++ + ++
Риск заражения + ++ +++
Риск тромбоза + + ++
Положение 1 2 3
Место, в котором устанавливают катетер,Место, в котором устанавливают катетер,
обусловлено практикой данного медучрежденияобусловлено практикой данного медучреждения

Положение кончика катетераПоложение кончика катетера
• Треть верхней главной вены - нижний
кончик
• Правое предсердие – верхний кончик
• Рентгенологический контроль обязателен!

Что следует добавлять?Что следует добавлять?
- аминокислоты = белки
- углеводы
- липиды (жиры)
- электролиты
- витамины
- микроэлементы
- специальные вещества/лекарства

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ
ОСНОВНОЙ ОБМЕН ВЕЩЕСТВ:
Tеоретические доводы: формула Harris-Benedict
МУЖ. ИМТ= 66.4 + (13.7 x Вес) + (5 x рост) – (6.7 x возраст)
ЖЕН . ИМТ = 66.5 + (9.6 x Вес) + (1.8 x рост) – (4.7 x возраст)
Фактическая потребность: ИМТ x TF x AF x IF
TF- температурный фактор; AF – фактор активности; IF – фактор
заболевания
НЕПРЯМАЯ КАЛЛОРИМЕТРИЯ

1.1. Общий калораж обычно должен составлять 20-35 ккал/кг/сут.Общий калораж обычно должен составлять 20-35 ккал/кг/сут.
2.2. При проведении ДПП на каждый грамм азота должно приходитьсяПри проведении ДПП на каждый грамм азота должно приходиться
100-150 ккал небелковой энергии.100-150 ккал небелковой энергии.
3.3. Вне условий стресса взрослому пациенту, которому проводится ДПП,Вне условий стресса взрослому пациенту, которому проводится ДПП,
в сутки требуется 0,8–1,0 г/кг аминокислот.в сутки требуется 0,8–1,0 г/кг аминокислот.
4.4. При проведении ДПП в течение продолжительного времени (>6При проведении ДПП в течение продолжительного времени (>6
месяцев) количество вводимых липидов не должно превышать 1месяцев) количество вводимых липидов не должно превышать 1
г/кг/сут.г/кг/сут.
5.5. Растворы для ДПП должны содержать незаменимые жирныеРастворы для ДПП должны содержать незаменимые жирные
кислоты.кислоты.

ЛипидыЛипиды
- источник энергии иисточник энергии и незаменимых жирных кислотнезаменимых жирных кислот
(линолевая и линоленовая), регулирование обмена белков,(линолевая и линоленовая), регулирование обмена белков,
- не применяются при гипертриглицеридемии ( > 350 мг/ дл)не применяются при гипертриглицеридемии ( > 350 мг/ дл)

дефицит незаменимые жирных кислотдефицит незаменимые жирных кислот

введенивведениее незаменимых жирных кислотнезаменимых жирных кислот

Проблемы с жирными кислотамиПроблемы с жирными кислотами
Эмульсии, источником которых является соеове масло,Эмульсии, источником которых является соеове масло,
содержат:содержат:
- чрезмерную концентрацию ненасыщенных жирных кислот,чрезмерную концентрацию ненасыщенных жирных кислот,
- слишком небольшое количество альфа-токоферола,слишком небольшое количество альфа-токоферола,
- чрезмерную концентрацию метаболитов кислородногочрезмерную концентрацию метаболитов кислородного
обмена,обмена,
- нарушение структуры клеточных мембран,нарушение структуры клеточных мембран,
- повышенный синтез противоспалительных простагландиновповышенный синтез противоспалительных простагландинов
и лейкотриенов,и лейкотриенов,
- нарушение иммунного ответанарушение иммунного ответа

длинноцепочечныeдлинноцепочечныe
триглицериды (LCT)триглицериды (LCT)
соевого масласоевого масла

жировыe эмульси нажировыe эмульси на
основе МСТ/LCTоснове МСТ/LCT
(смесь средне-(смесь средне-
цепочечныхцепочечных
и длинноцепочечныхи длинноцепочечных
триглицеридов) итриглицеридов) и
рыбьего жирарыбьего жира

Применение жировых эмульсий на основеПрименение жировых эмульсий на основе
МСТМСТ/LCT (/LCT (смесь среднецепочечныхсмесь среднецепочечных ии
длинноцепочечных триглицеридовдлинноцепочечных триглицеридов )) ии
рыбьего жирарыбьего жира,, попо--видимомувидимому,, являетсяявляется
безопасным и эффективнымбезопасным и эффективным ..

Микроэлементы + витаминыМикроэлементы + витамины
- Всегда с самого начала + Всегда всеВсегда с самого начала + Всегда все
Микроэлементы
-железо, йод, хром, цинк, медь, селен, молибден, марганец и фтор,
-возможно введение в готовый мешок / заготовки
Витамины
- 9 витаминов растворимых в воде, 4 в жирах
- витамины необходимы для метаболизма белок, жиров и углеводов
Всегда ВСЕ возможные электролитыВсегда ВСЕ возможные электролиты
Дополнительные компонентыДополнительные компоненты
- специальные аминокислоты (Nephro-, Hepa-)специальные аминокислоты (Nephro-, Hepa-)
- лекарственные препараты, напр. ранитидинлекарственные препараты, напр. ранитидин
- инсулин (1j./ 5g glc) – не обязятельно!инсулин (1j./ 5g glc) – не обязятельно!

Как правильно проводитьКак правильно проводить
парентеральное питание?парентеральное питание?

НЕ ТАКИМ ЖЕ ОБРАЗОМ!НЕ ТАКИМ ЖЕ ОБРАЗОМ!
Мильтибутылочная система

Смесь Всё-В-Одном
Глюкоза
Aминокислоты
Жировые эмульсииЖировые эмульсии
Na+
K+
Ca++
Mg++
P++
Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo,
Se, F, J
(Вит. A, B, C, D, E, K...)
Składniki
Глюкоза 10-40%
электролиты
Aминокислоты
Жировые эмульсии
Микроэлементы
Витамины
Сoвременное парентеральное питание
всегда ВСЁ-В-ОДНОМ!

Глюлоза 10-40%
+ электролиты
Современное перентеральное питание – всегда All-in-One
(система одного мешка)
Aминокислоты +
электролиты
Жировые эмульсии
Двухкамерные ёмкости
Tрёхкамерные ёмкости
Смесь два в одномСмесь два в одном
Смесь 3-1 (Всё-в –одном)Смесь 3-1 (Всё-в –одном)

Питательная смесь:Питательная смесь:
Скавинский госпитальСкавинский госпиталь
90%90%
10%10%

Aсептическое смешивание в
разливочной установке

ОСЛОЖНЕНИЯОСЛОЖНЕНИЯ
1.1.МЕХАНИЧЕСКИЕМЕХАНИЧЕСКИЕ
2.2.СЕПТИЧЕСКИЕСЕПТИЧЕСКИЕ
3.3.МЕТАБОЛИЧЕСКИЕМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ

МетаболическиеМетаболические
осложнения ППосложнения ПП
гипогликемия/ГИПЕРГЛИКЕМИЯ !!!гипогликемия/ГИПЕРГЛИКЕМИЯ !!!
Электролитные нарушения:Электролитные нарушения:
гипо/гипернатриемиягипо/гипернатриемия
гипо/гиперфосфатомиягипо/гиперфосфатомия
гипо/гиперкалиемиягипо/гиперкалиемия
гипо/гиперкальциемиягипо/гиперкальциемия
гипо/гипермагнезиемиягипо/гипермагнезиемия

Метаболические осложнения ППМетаболические осложнения ПП
• гипергликемическая комагипергликемическая кома
• лактатацидоз (витамин B1)лактатацидоз (витамин B1)
• уремияуремия
• дыхательная недостаточность (задержка COдыхательная недостаточность (задержка CO22 ))
• гипераммониемиягипераммониемия
• гиперхолестеролемия, гипертриглицеридемиягиперхолестеролемия, гипертриглицеридемия
• дефицит незаменимых жирных кислотдефицит незаменимых жирных кислот
• ДИСФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИДИСФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ
• ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ КОСТЕЙМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ КОСТЕЙ

ДПП-ассоциированное заболеваниеДПП-ассоциированное заболевание
печени связано с составом ДППпечени связано с составом ДПП
- небольшие изменения в лабораторных анализах
(повышение AspAT, AlAT, щелочная фосфатаза, GGTP,
сопряженный билирубин) - 50% больных
- жёлчные пути – в норме
- в более поздний период цирроз или фиброз

• Избыток жировИзбыток жиров
• Избыток калории – особенно углеводовИзбыток калории – особенно углеводов
• Отсутствие стимула к питаниюОтсутствие стимула к питанию
• ЗараженияЗаражения
• несоответствующая жировая эмульсиянесоответствующая жировая эмульсия

• Изменение жировой эмульсииИзменение жировой эмульсии
• Сокращение введения жиров и энергии:Сокращение введения жиров и энергии:
- <1г/кг/сут. жировых эмульсии- <1г/кг/сут. жировых эмульсии
- калории oк. 120% REE- калории oк. 120% REE
• Начать питаниe путем пищеварительного трактаНачать питаниe путем пищеварительного тракта
(восстановление непрерывности)(восстановление непрерывности)

Примерно 10% пациентов сПримерно 10% пациентов с
ЦВД испытываютЦВД испытывают
осложнения вызванныеосложнения вызванные
катетеризацией икатетеризацией и
использованием катетераиспользованием катетера

ОСЛОЖНЕНИЯОСЛОЖНЕНИЯ
• РАННИЕ
• ПОЗДНИЕ
• МЕХАНИЧЕСКИЕ
• СЕПТИЧЕСКИЕ
• ТРОМБОЗНЫЕ

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ
ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕНЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН
непроходимость
катетера
тромбофлебит
лёгочная эмболия
25-40%
всех
осложнений
связанных с
катетером

СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯСЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕНКАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН
•Заражение места пункции
•Заражение туннели
•Тромбофлебит
•Катетер-ассоциированные инфекции
•Сепсис
•Осложнения сепсиса

Септические осложнения – причиныСептические осложнения – причины
1.1. Элементы инфузионной системы (заглушки,Элементы инфузионной системы (заглушки,
коннекторы)коннекторы)
2.2. Поврежденные или негерметичные соединенияПоврежденные или негерметичные соединения
3.3. Использование катетера для других целейИспользование катетера для других целей
(измерение ЦВД, взятие пробы крови)(измерение ЦВД, взятие пробы крови)
4.4. Инфицированная питательная смесь (во времяИнфицированная питательная смесь (во время
приготовления, введения других жидкостей)приготовления, введения других жидкостей)

Микроорганизмы, вызывающиеМикроорганизмы, вызывающие
сепсис, источником которого являетсясепсис, источником которого является
катетеркатетер
Staphylococcus epidermidisStaphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Candida speciesCandida species
KlebsiellaKlebsiella
SerratiaSerratia
EnterococcusEnterococcus
PseudomonasPseudomonas

Симптомы генерализованнойСимптомы генерализованной
инфекцииинфекции
• Начиная сНачиная с субфебрильной лихорадки,субфебрильной лихорадки,
заканивая признаками септического шоказаканивая признаками септического шока
и полиорганной недостаточностью.и полиорганной недостаточностью.
• Ранние неспецифические симптомыРанние неспецифические симптомы:
лихорадка, усиление воспалительных
параметров, боли в животе, боли при
глотании, удушье.

ДЕЙСТВИЯДЕЙСТВИЯ
Нетуннелированный катетер, установлен на короткоеНетуннелированный катетер, установлен на короткое
время, удаляется.время, удаляется.
Постоянный катетер:Постоянный катетер:
Старемся сохранить (можно попытаться сохранить устройство,Старемся сохранить (можно попытаться сохранить устройство,
используя методику введения замка с антибиотиком)используя методику введения замка с антибиотиком)
•По необходимости антибиотикотерапияПо необходимости антибиотикотерапия

Лечение катетер-Лечение катетер-
ассоциированного сепсисаассоциированного сепсиса
Устройства, предназначенные для обеспечения долгосрочногоУстройства, предназначенные для обеспечения долгосрочного
венозного доступа, должны быть удалены в случае:венозного доступа, должны быть удалены в случае:
(а) развития инфекционно-воспалительного процесса в туннеле или
абсцесса в месте установки порта,
(b) наличия клинических признаков септического шока,
(с) роста грибков или высоковирулентных бактерий в парных культурах
крови и/или
(d) развития осложненных инфекционных процессов (например,
эндокардита, септического тромбоза или других метастатических
инфекционных процессов).

Снижение риска катетер-Снижение риска катетер-
ассоциированных инфекцииассоциированных инфекции
• использованиe катeтеров, имеющих антимикробное покрытие
• использованиe однопросветных катетеров
• максимального использования барьерных способов защиты во
время установки катетера
• адекватноe обучениe и тренинг персонала
• адекватноe мытьe рук
• использованиe 2% раствора хлоргексидина для обработки
кожи
• дезинфекциa портов, кранов и безыгольных коннекторов
• регулярной смены инфузионных систем

Снижение риска катетер-Снижение риска катетер-
ассоциированных инфекцииассоциированных инфекции
•• использованиe катeтеров, имеющих антимикробное покрытиеиспользованиe катeтеров, имеющих антимикробное покрытие
•• использованиe однопросветных катетеровиспользованиe однопросветных катетеров
•• максимального использования барьерных способов защиты вомаксимального использования барьерных способов защиты во
время установки катетеравремя установки катетера
•• адекватноe обучениe и тренинг персоналаадекватноe обучениe и тренинг персонала
•• адекватноe мытьe рукадекватноe мытьe рук
•• использованиe 2% раствора хлоргексидина для обработкииспользованиe 2% раствора хлоргексидина для обработки
кожикожи
•• дезинфекциa портов, кранов и безыгольных коннекторовдезинфекциa портов, кранов и безыгольных коннекторов
•• регулярной смены инфузионных системрегулярной смены инфузионных систем

ПрофилактикаПрофилактика

30 sec.

катетер-ассоциированныeкатетер-ассоциированныe
инфекции:инфекции:
0,3/ гoд0,3/ гoд
Скавинский госпитальСкавинский госпиталь

Завершение домашнегоЗавершение домашнего
парентерального питанияпарентерального питания

Исключение ППИсключение ПП
Зависимость от парентерального питания
обусловлена:
1/ абсорбцией белков/источников энергии
2/ балансом воды и электролитов
3/ правильной концентрацией магния

Отключение парентеральногоОтключение парентерального
питанияпитания
Верояmность отключения ПП уменьшается кВерояmность отключения ПП уменьшается к
<10%<10% если ПП не удалось исключить весли ПП не удалось исключить в
течениетечение первых 2 лет питанияпервых 2 лет питания
Если концентрация цитрулина составляет <Если концентрация цитрулина составляет <
20µmol/l спустя 2 года питания –20µmol/l спустя 2 года питания –
расстройство кишечника имеет постоянныйрасстройство кишечника имеет постоянный
характерхарактер

Благодарю за внимание!Благодарю за внимание!
Приглашаю Вас посетить Краков!Приглашаю Вас посетить Краков!

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ КОСТЕЙМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ КОСТЕЙ
Частота заболеваний:
T-score < - 1 SD: 84%
T-score < - 2.5 SD: 41%
Боли: 35%
Переломы костей: 10%
Pironi L. and ESPEN-HAN Group. Clin Nutr 2002; 4: 289

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
КОСТЕЙ – ПРОФИЛАКТИКАКОСТЕЙ – ПРОФИЛАКТИКА
• Суточная потребность в электролитах:Суточная потребность в электролитах:
Ca = 4.5 - 11 mmolCa = 4.5 - 11 mmol
P = 15 - 30 mmolP = 15 - 30 mmol
Mg = 4 - 12 mmolMg = 4 - 12 mmol
• Избегание ацидозаИзбегание ацидоза
• Ограничение натрия – снижение рискаОграничение натрия – снижение риска Na-Na-
индуцированнойиндуцированной гиперкальциуриигиперкальциурии
• Внутривенное введение витамина DВнутривенное введение витамина D
Pironi L. Clin Nutr 2001 (20): 43

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Причины:
- cиндром короткой кишки (первичнаяпервичная
причина – дегидратацияпричина – дегидратация)
- «замороженный таз» – опухолевая
болезнь
- лучевой энтерит
- забрюшинный фиброз
- другие первичные заболевания напр.
склеродермия

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
дегидратизациидегидратизации
–– все больныевсе больные

С.Клек "Современные технологии домашнего парентерального питания"

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to С.Клек "Современные технологии домашнего парентерального питания"

Similar to С.Клек "Современные технологии домашнего парентерального питания" (20)

More from rnw-aspen

More from rnw-aspen (19)

С.Клек "Современные технологии домашнего парентерального питания"

Editor's Notes