Доклад с 15 Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 мая 2015 г

1. Системная метаболическаяСистемная метаболическая
дисфункциядисфункция::
патогенез,патогенез,
патофизиологическиепатофизиологические
последствия,последствия,
возможности коррекциивозможности коррекции
проф. Шестопалов А.Е.проф. Шестопалов А.Е.

2. стресс факторстресс фактор
(инфекция, травма и др.)(инфекция, травма и др.)
СВР(СВР(SIRSSIRS))
 перераспределение объемаперераспределение объема
циркулирующей крови,циркулирующей крови,
 дисбаланс в системедисбаланс в системе
транспортапотребления кислородатранспортапотребления кислорода
 нарушение основных метаболическихнарушение основных метаболических
процессовпроцессов

3. Нейро-эндокринная
реакция(травма,
операция): активацияактивация
симпато-адреналовойсимпато-адреналовой
системысистемы;; гипоталамо-гипоталамо-
гипофизарно-гипофизарно-
надпочечниковой системынадпочечниковой системы
ии эндокринных железэндокринных желез
- Стрессовые гормоны:
адреналин, норадреналин,
кортизол, вазопрессин,
глюкагон, АКТГ; тиреоидные
гормоны.
- Активация иммунной системы;
- Развитие воспаления

4. Нейроэндокринный ответНейроэндокринный ответ
ТРАВМАТРАВМА МакрофагиМакрофаги IL-1 tIL-1 t , л,, л, IgIg
GG
гиповолемиягиповолемия
шокшок
ретикулярнаретикулярна
я формацияя формация
симпатическая
нервная система
гипоталамугипоталаму
сс
гипофизгипофиз
АКТГ, ГР,АКТГ, ГР,
пролактинпролактин
надпочечникнадпочечник
антидиуретическийантидиуретический
гормонгормон
ренинренин
ангиотензин 2ангиотензин 2
кортизол икортизол и
альдостерональдостерон
катехоламиныкатехоламины
тахикардия,
тахипноэ,
вазоконстрикци
я

5. Гормоны и медиаторы СВР в фазе Flow
МЕДИАТОРЫ
кортикостероидыкортикостероиды
катехоламиныкатехоламины
инсулин, глюкагонинсулин, глюкагон
ИЛ – 1
ИЛ – 6
ФНО
 гипергликемия
 инсулинорезистетность
 глюконеогенез
 гликолиз
 окисление глюкозы
 выделение АА из мышц
 потребление АА в печени
 активация глюконеогенеза
 выброс острофазовых
протеинов
 гипертриглицеридемия

6. Биологические реакции иБиологические реакции и
клинические эффектыклинические эффекты
провоспалительных цитокиновпровоспалительных цитокинов
IL – 1 бета
 гипотензия
 анорексия
 лихорадка
 нейроэндокринн-
ая активация
 депрессия ЦНС
 нейтрофилез
IL –IL – 66
 Повышение
синтеза
острофазовых
белков в
печени
 Ингибирует
синтез ФНО и
IL – 1 бета
ФНОФНО
• гипотензиягипотензия
• О. легочноеО. легочное
повреждениеповреждение
• коагулопатиякоагулопатия
• анорексияанорексия
• кахексиякахексия
• инсулинорезистетностьинсулинорезистетность
• выброс острофазовыхвыброс острофазовых
протеиновпротеинов
• активацияактивация
глюконеогенезаглюконеогенеза

7. Тиреоидные гормоны
Т3, Т4, ТТГ
влияют на различные метаболические процессы в
организме: повышают утилизацию углеводов и
кислорода тканями, потенцируют действие
инсулина; увеличивают поглощение глюкозы
мышцами; стимулируют глюконеогенез, протеолиз,
кетогенез. Гормональный эффект тиреоидных
гормонов связан с процессами дейодирования в
тканях.
Через 2 ч. п/о, травмы Т3 сыворотки уменьшаются,
Т4 и ТТГ возрастают. Позже, уровни циркуляции
ТТГ и T4 возвращаются к "нормальным", T3
остаются низкими. Величина снижения T3 отражает
тяжесть состояния.

8. Цитокины и системнаяЦитокины и системная
воспалительная реакциявоспалительная реакция
Выброс полиморфно-ядерными клетками,
макрофагами, лимфоцитами цитокинов – основных
медиаторов провоспалительной и
антивоспалительной фаз
Провоспалительные
IL-1,6,8. TNF
Антивоспалительные
IL – 4,10,13. IL-1RA,
sTNFR
СВСВ
РР

9. 1. Локальная реакция на повреждение
2. Первичная системная реакция
3. Генерализованная воспалительная реакция:
синдром капиллярной утечки,
агрегация тромбоцитов,
активация коагуляционных систем - СПОН
4. Иммунный паралич
(вторичный иммуннодефицит)
5. Иммунологический диссонанс
Клинические проявления СВР

10. иммунносупресияиммунносупресия
Дисбаланс про- иДисбаланс про- и
антивоспалительных цитокиновантивоспалительных цитокинов
Дисбаланс про- иДисбаланс про- и
антивоспалительных цитокиновантивоспалительных цитокинов
F.A. Moore, Crit. Care. Med. 1999; 27: 674 - 675
стресс
фактор
ПОНПОН
SIRSIR
SS
инфекционныеинфекционные
осложненияосложнения
ССARAR
SS
ПОНПОН
продукция про- ипродукция про- и
антивоспалительныхантивоспалительных
медиаторовмедиаторов

11. Триггерные факторыТриггерные факторы
метаболического ответа на стрессметаболического ответа на стресс
 артериальное и венозное давление
(гемодинамика)
 волемия (гиповолемия)
 осмолярность
 рН
 артериальная оксигенация (гипоксия)
 боль
 интоксикация
 повреждение тканей

12. Cuthbertson DP. Observations on the disturbance of metabolism produced
by injury to the limbs. Quart J Med 1932; 25: 233–246.
В 1932 г. сэр Дэвид Катберсон, считающийся основоположником
теории о метаболических реакциях на повреждения различной
этиологии, изучил данные пациентов, перенесших травму, и отметил
повышение потерь азота с суточной мочой; отрицательный азотистый
баланс достиг максимума в период со 2-х по 8-е сутки после травмы
или оперативного вмешательства. На основании этих и многих других
результатов исследований Д.Катберсон описал две основные фазы
метаболического ответа на повреждение
B|BRAUB|BRAU
NN
Фаза
ослабления
(~ 12-24 ч))
Фаза усиления
(дни-недели)
Критическая
точка
Накоплениежира
(~ 3 месяца))
Уровень
метаболизма
Нормальный
~ 1 день
Повышенный
Пониженный
Прирост
зависит от
степени
стресса
Время зависит от
заболевания и
успешности лечения
фазы метаболического ответа на
стресс

13. Ebb
•Снижение скорости метаболизма
•Гипотермия
•Снижение основного обмена
•Умеренная скорость синтеза
глюкозы и распад белка
•Гипергликемия
•Гипоинсулинемия
•Гиперглюкагонемия
•Низкая тканевая перфузия
FLOW
• Гиперметаболизм
• Гипертермия
• Увеличение основного
обмена
• Высокая скорость синтеза
глюкозы
• Выраженный катаболизм
• Гипер или нормогликемия
• Повышенные или
нормальные уровни:
глюкокортикоидов,
катехоламинов
• Гиперинсулинемия
• Гипер или
нормоглюкагонемия
• Нормальная тканевая
перфузия

14. Д. Катбертсон в 1942 г. впервые
объяснил биологическую
целесообразность реакций мышечного
протеолиза в ответ на системное
(травматическое) повреждение, считая,
что распад мышечной ткани происходит
при крайней необходимости
метаболизма в целях обеспечения
организма процессами восстановления.
Концепцию Д. Катберсона
успешно развил Ф. Мур (F. Moore),
который показал, что «…причиной
разрушения тканевого массива является
доставка строительного материала,
необходимого для заживления раневых
поверхностей» .
Фрэнсис Мур.

15. Ф.Мур, (учение о катаболическом ответе на
повреждение), первым сформулировал положения в
отношении эндокринного ответа на операционную
травму (Moore F., 1968):
• I – фаза повреждения, «адренокортикоидная» - (2–
4 дня). Эндокринные и метаболические изменения
связаны с влиянием адренергических и
адренокортикоидных гормонов и характеризуются
выраженным катаболизмом.
• II – гормонального разрешения (3-й - 7-й день),
сопровождается улучшением состояния больного и
исчезновением всех гормональных сдвигов.
• III – мышечной силы – преобладание анаболизма
и положительного азотистого баланса. 2–5 недели
после оперативных вмешательств.
•IV – фаза накопления жира – продолжаться до
нескольких месяцев

16. стресс факторстресс фактор
инфекция, травма и др.
нейроэндокринныйнейроэндокринный
ответответ
Ebb фаза
метаболическаяметаболическая
активность сниженаактивность снижена
Снижение тканевой перфузии и оксигенации,
гипотермия, вазоконстрикция. Выброс
свободных радикалов и цитокинов
 гиперметаболизм,
гиперкатаболизм,
 быстрая потеря азота,
 высокий расход энергии,
 нарушения иммунного статуса
 морфо-функциональные нарушения
структур ЖКТ.
Flow фаза
гиперметаболическоегиперметаболическое
состояниесостояние
МетаболическийМетаболический
ответ наответ на
системноесистемное
повреждениеповреждение
БЭН
ПОН
stres
s

17. Синдром кишечной недостаточностиСиндром кишечной недостаточности
Нарушение экзогенного и эндогенного питания
Выключение тонкой кишки из межуточного обмена
Расстройства обмена, нарушения барьерной
функции стенки кишечника, транслокация
бактерий и эндотоксинов, нарастание
интоксикации
Сочетанные нарушения двигательной, секреторной,
переваривающей и всасывательной функции тонкой
кишки
Мезентериальная ишемия, гипоксия
ворсинок, острое местное воспаление,
недостаточность энтероцитов
гиперметаболизмгиперметаболизм
гиперкатаболизмгиперкатаболизм
ПОН

18. ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕССОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС
свободныесвободные
радикалырадикалы
СтрессСтресс
факторфактор
антиоксидантыантиоксиданты
Супероксидный анион О
Гидроксильный радикал ОН
Оксид азота NO
Липид-пероксидный радикал LOO

19. Метаболическая реакция наМетаболическая реакция на
тяжёлый сепсис. Ктяжёлый сепсис. Концентрацияонцентрация
IL-6,8,10IL-6,8,10 ии TNFTNFαα в плазмев плазме
Plank L.D., Ann. Surg. 1998;Plank L.D., Ann. Surg. 1998;

20. Метаболические эффекты цитокинов при
сепсисе и травме (СВР)
1.Про воспалительные цитокины
 TNF – первичный медиатор воспаления, уменьшение
массы скелетных мышц и сократимости диафрагмы
 IL-1 – активация т-лимфоцитов, продукция
простагландина, прокоагулянтная активность, увеличение
острофазовых белков
 IL-6 – ключевая, более поздняя роль в воспалительном
каскаде, увеличение острофазовых белков, активация
лимфоцитов, эндогенного пирогена
 IL-8 – ключевая, более поздняя роль в воспалительном
каскаде, регуляция активности нейтрофилов
2.Анти-воспалительные цитокины
 IL-10 – ограничение про воспалительной реакции,
уменьшение активности нейтрофилов, ингибитор TNF , IL-
1,6,8.

21. Концентрация стрессовыхКонцентрация стрессовых
гормонов в плазме угормонов в плазме у
обожженныхобожженных
0
200
400
600
800
1000
инсулин г лю к аг он
к орт изол эпинефрин
норэпинефрин
%отнормы%отнормы
Wolfe et al, N.Engl.J.Med.1987;317:403Wolfe et al, N.Engl.J.Med.1987;317:403

22. Синдром гиперметаболизма-
гиперкатаболизма
1.1. неспецифическая системная ответная реакциянеспецифическая системная ответная реакция
организма на повреждение различной этиологии,организма на повреждение различной этиологии,
характеризующаясяхарактеризующаяся
2.2. дисрегуляторными изменениями с в системедисрегуляторными изменениями с в системе
«анаболизм- катаболизм», резким увеличением«анаболизм- катаболизм», резким увеличением
потребности в донаторах энергии и пластическогопотребности в донаторах энергии и пластического
материала, росте реальной энергопотребности иматериала, росте реальной энергопотребности и
параллельным развитиемпараллельным развитием
3.3. патологической толерантности тканей организма кпатологической толерантности тканей организма к
«обычным» нутриентам. Результатом«обычным» нутриентам. Результатом
формирования синдрома является развитиеформирования синдрома является развитие
4.4. резистентной к стандартной нутритивной терапиирезистентной к стандартной нутритивной терапии
тяжелой белково-энергетической недостаточноститяжелой белково-энергетической недостаточности

23. Метаболизм белков и аминокислот при
травме и сепсисе
гиперкатаболизм белковгиперкатаболизм белков
- АЗОТИСТЫЙ БАЛАНС- АЗОТИСТЫЙ БАЛАНС
• нарушение питания больногонарушение питания больного
• прямые потери белкапрямые потери белка
МЫШЦЫМЫШЦЫ
•нарушение синтеза
белков
•увеличение окисления
BCAA
•истощение запасов
глутамина
ПЕЧЕНЬПЕЧЕНЬ
• уменьшение синтеза
альбумина
• увеличение
синтеза остро-фазных белков,
синтеза мочевины,
глюконеогенеза из АА
АминокислотыАминокислоты
ПОТЕРИПОТЕРИ
АЗОТААЗОТА
• изменение профиля АКизменение профиля АК
• потребность в АКпотребность в АК
• роль отдельных АК вроль отдельных АК в
метаболических процессахметаболических процессах
потреблениепотребление
глутаминаглутамина
синтез белковсинтез белков

24. Хирургическая травмаХирургическая травма
кинетика белковкинетика белков
 ИммобилизацияИммобилизация
 Снижение мышечногоСнижение мышечного
белкабелка
 Синтез белка – печень,Синтез белка – печень,
иммунная система, ранаиммунная система, рана
 АнаболизмАнаболизм << катаболизмкатаболизм
 Результат – потеряРезультат – потеря
массы теламассы тела
реакция на стрессреакция на стресс
 Острофазовая реакцияОстрофазовая реакция
 Повышение синтезаПовышение синтеза
белка в печенибелка в печени
 Дисбаланс аминокислотДисбаланс аминокислот
 НепропорциональноеНепропорциональное
снижение массы мышц иснижение массы мышц и
потребления АТФпотребления АТФ
 Результат – потеряРезультат – потеря
массы теламассы тела
кинетика аминокислоткинетика аминокислот :: распад мышечного белкараспад мышечного белка
 мышцымышцы:: ВВCAACAA – глутамин, аланин– глутамин, аланин
 глутамин - ЖКТглутамин - ЖКТ ,, печеньпечень,, рана, иммунная системарана, иммунная система
 катаболизмкатаболизм BCAABCAA
Результат – потеря массы телаРезультат – потеря массы тела
Desborough JP.2000, JepsonMM.1986,BruinsMJ.20Desborough JP.2000, JepsonMM.1986,BruinsMJ.20 0000

25. хирургическая травма -хирургическая травма -
отрицательный баланс азотаотрицательный баланс азота
-25
-20
-15
-10
-5
0
ПН таз.сустав холецистэктомия сепсис травма ож оги
г азотаг азота//24 час24 час Clowes GH.1980,Carli F.2000.Clowes GH.1980,Carli F.2000.

26. Влияние стресса на расходВлияние стресса на расход
энергии и распад белкаэнергии и распад белка
00 1010 2020 40403030
180180
160160
140140
120120
100100
8080
6060
(%)(%)
Расход энергии в
покое
00 1010 2020 40403030
4040
3030
2020
1010
00
((гг))
Потери
азота
ОжогиОжогиОжогиОжоги
ПеритонитПеритонитПеритонитПеритонит
ПереломыПереломыПереломыПереломы
ГолоданиеГолоданиеГолоданиеГолодание
днидни днидни
C. L. Long, Am. J. Clin. Nutr. 30 (1977) 1301-1310

27. Структура окисления субстратов за 3 дня
голодания при критическом состоянии
Энергопотребность покоя 1824 ккалсутки
Окисление глюкозы 28% (512 ккалсутки)
Окисление липидов 46% (840 ккалсутки)
Окисление белков 26% (470 ккалсутки)
общий белковый баланс -117 гсутки
Plank L, Connolly A, Hill G. Ann Surg 1998;228:146-58.

28. Энергетические потребностиЭнергетические потребности
органоворганов и ткани тканейейNelson et al,1992;Nelson et al,1992;
Орган % от
массы
тела
%
от
энергопотребно
сти организма
потребности
органа
ккал/кг/сутки
Сердце 0.4 10% 400-600
Почки 0.4 8% 400
Мозг 1.9 20% 240
Печень 2.3 21% 200
Скелетные
мышцы
40 22% 13
Жировая
ткань
21 4% 4.5

29. Потребности легких в энергииПотребности легких в энергии
при критических состоянияхпри критических состояниях
Hensel M, Am J Respir crit care med 1999;160:143Hensel M, Am J Respir crit care med 1999;160:143

30. Расчетная и реальнаяРасчетная и реальная
энергопотребность у больных сэнергопотребность у больных с
тяжелым абдоминальным сепсисомтяжелым абдоминальным сепсисом
Plank L.D. Ann Surg.1998; 228:146

31. Стресс метаболизм липидовСтресс метаболизм липидов
повышенный липолиз;
увеличение концентрации свободных жирных
кислот в плазме;
нарушение поступления жирных кислот в
митохондрии;
повышение скорости окисления свободных жиров;
повышенная утилизация жирных кислот и
триглицеридов тканями;
снижение активности липопротеинлипазы.

32. Стресс
катехоламины + TNF+IL 1
ТАГ-липаза
1. Жировая ткань:
Увеличение продукции ТГ
(стеатоз печени), ЛПОНП
2. Усиление окисления
ЖК в тканях (ЦНС,
эритроциты и др) +
ЛПОНП – ПОН
Холестерин - снижается
Метаболизм ЖК
повышение концентрацииповышение концентрации
ЛПОНП и ЛПНПЛПОНП и ЛПНП
сопровождаетсясопровождается
снижением концентрацииснижением концентрации
ЛПВПЛПВП
Усиление СВР иУсиление СВР и
нарушение метаболизманарушение метаболизма
ЖК, эндотоксикоз,ЖК, эндотоксикоз,
деградациядеградация
паренхиматозных клетокпаренхиматозных клеток

33. Стресс метаболизм углеводовСтресс метаболизм углеводов
 Гипергликемия
 Толерантность тканей к
инсулину и глюкозе
 Увеличение окисления
глюкозы
 Увеличение
глюконеогенеза
 Увеличение гликолиза
 Сочетание толерантности
тканей к глюкозе и
активного глюконеогенеза
 Скорость продукции
глюкозы гепатоцитами
возрастает с 2,5 до 5,2
мг/кг/мин
 Инсулинорезистентность
отличительный критерий
критического состояния ,
приводящий к
гипергликемии и
изменениям в обмене жира и
белка - снижению
эффективности нутритивной
поддержки.
Инсулин – анаболический гормон –
повышает усвоение и синтез
гликогена, белка, ТГ.
Глюкагон, кортизол, адреналин –
катаболические (стрессовые)
гормоны – усиление распада
белков, гликогена(мышцы),
липолиза(жировая ткань)
Инсулинорезистентность - нарушенный метаболический ответ на экзогенный или
эндогенный инсулин, приводит к повышенному уровню глюкозы в плазме крови.

34. иинсулинорезистентность – гипергликемия, повышениенсулинорезистентность – гипергликемия, повышение
уровня свободных жирных кислотуровня свободных жирных кислот
 ИР – вызывают стресс гормоны и СВР наИР – вызывают стресс гормоны и СВР на
оперативное вмешательствооперативное вмешательство
 ИР развивается в течение нескольких минут иИР развивается в течение нескольких минут и
сохраняется от нескольких дней до недельсохраняется от нескольких дней до недель
 ИР – один из факторов определяющихИР – один из факторов определяющих
длительность пребывания в стационаредлительность пребывания в стационаре
 ИР – причина гипергликемииИР – причина гипергликемии
 ИР и гипергликемия повышают риск осложнений иИР и гипергликемия повышают риск осложнений и
летальности в послеоперационном периоде,летальности в послеоперационном периоде,
увеличивают сроки пребывания в стационаре приувеличивают сроки пребывания в стационаре при
не осложненном хирургическом вмешательствене осложненном хирургическом вмешательстве
Thorell A.,1999. Ljungqvist O.2001Thorell A.,1999. Ljungqvist O.2001

35. Инсулинорезистентность иИнсулинорезистентность и
длительность пребывания в стационаредлительность пребывания в стационаре
ретроспективный анализ ДП 53 больных с гладким течением
послеоперационного периода Относительное изменение
в чувствительности к
инсулину связано с ДП,
абсолютные изменения с
ним не связаны.
Факторы, определяющиеФакторы, определяющие
длительность пребывания вдлительность пребывания в
стационарестационаре::
• Вид операции
• Кровопотеря
• П/О инсулинорезистентность
R=0,71,R=0,71,
p<0,01p<0,01

36. Причины гиповитаминоза приПричины гиповитаминоза при
критических состоянияхкритических состояниях
 Синдром гиперкатаболизма-
гиперметаболизма
 Нарушения функций ЖКТ
 Прямые потери – раневые поверхности,
содержимое ЖКТ, дренажи, диализная
терапия
 Оксидативный стресс (Е,С,β-каротин)

37. МикроэлементыМикроэлементы припри
критических состоянияхкритических состояниях
 Снижение содержания витаминов –Снижение содержания витаминов –
падение концентрации микроэлементовпадение концентрации микроэлементов
 Транскапиллярный выходТранскапиллярный выход
транспортных белковтранспортных белков
 Внутриклеточные процессы –Внутриклеточные процессы –
повышение метаболизма дляповышение метаболизма для
увеличения антиоксидантнойувеличения антиоксидантной
активностиактивности
(Louw J.A. 1992)

38. контрольконтроль сепсиссепсис PP
вит A
(мг/л)
73.5±18.373.5±18.3 26.5±19.326.5±19.3 <0.01<0.01
вит E
(мг/л)
11.5±1.311.5±1.3 3.6±2.03.6±2.0 <0.001<0.001
B-каротин (мг/л) 61912596191259 <101*<101*
Концентрация витаминовКонцентрация витаминов
антиоксидантов в плазме больныхантиоксидантов в плазме больных
сепсисомсепсисом ((Good H.F. Crit Care Med 23:646-651)Good H.F. Crit Care Med 23:646-651)

39. Современная концепцияСовременная концепция
метаболического лечения иметаболического лечения и
нутритивной поддержкинутритивной поддержки
 Раннее начало нутритивной поддержки – 24-36 часов (более
эффективно, чем позднее – категория доказательств В)
 ранний переход на энтеральное питание
 «метаболическое лечение» кишечной недостаточности
(ведущего фактора формирования и поддержания ПОН,
лимитирующего возможности ЭП)
 адаптированное к функциональному состоянию органов
пищеварения и органной/ПОН патологии
 смесями содержащими специфические питательные вещества
(фармаконутриенты)
 нутритивная ценность и объем, путь реализации (ПП, ЭП,
ПП+ЭП), в зависимости от тяжести метаболических расстройств
и степени поражения ЖКТ

40. Ингредиенты ИЛП
 Энергетическая ценность - 25-30
ккал/кг/24 час - определение реальной
потребности в энергии
 Белки - 1,5 – 2,0 г/кг/сут.(D)
 Углеводы - до 6,0 г/кг/сут.(А) [контроль
глюкозы 4,1-8,3 ммоль/л](В)
 Липиды - 1,0 – 1,5 г/кг/сут.(D)
 Небелковые кал : азот = 110-130 : 1
 Электролиты
 Глутамин (АГ) – 0,3 – 0,6 г/кг/сут (А)
 Витамины и микроэлементы - суточный
набор.
ASPEN 2007,2010, ESPEN 2006, 2009, BSPEN,AKE 2008

41. Villet et al, Clin Nutr, 2005

42. Последствия
гипералиментации больных
• Усиление явлений гиперметаболизма-
гиперкатаболизма
• Гипертермия
• Жировая инфильтрация печени
• Азотемия
• Увеличение продукции СО2
• Повышение потребности в ИВЛ
Соотношение белки:жиры:углеводы
20:30:50

43. Рефидинг-синдром –
синдром возобновленя
приема пищи
 Наблюдается у больных с низкой массой
тела
 При анорексии
 При интенсивном начале искусственного
питания
 Включает: ↓P, Mg, Ca, тиаминовая
недостаточность, накопление жидкости
Marino P.L., Yhe ICU Book. 1996; 471-509

44. Патофизиология
 Гипофосфатемия
 Гипомагниемия
 Гипокалиемия
 Дефицит витаминов
 Отечный синдром- задержка жидкости
вследствие снижения экскреции воды и
натрия на фоне нагрузки углеводами

45. Профилактика
рефидинг-синдрома
 Коррекция гиповолемии до начала поддержки
 50-250 мг тиамина внутривенно с глюкозой
 На старте 500-1000 ккал в сутки
 Снижение нагрузки натрием
 Фосфат 40-80 ммольсутки, магний-8-16
ммольсутки, калий 80-120 ммольсутки
 Жесткий контроль гидробаланса в первые
несколько суток

46. Специфические субстраты «нутрицевтики»
- глутамин;
- аргинин;
- омега-3 жирные кислоты;
- короткоцепочечные жирные кислоты
используют для:
- поддержания кишечной барьерной функции;
- антиоксидантной защиты;
- коррекции специфических метаболических
иммунологических нарушений, обусловленных активацией
медиаторов воспаления

47. за против
Оптимальная калорийность В начале адекватно ЕЕ. Меньше чем EE на раннем этапе.
Оптимальное потребление
белка
Равным потерь азота, до 1,5
г/кг/сут
Меньше потерь азота.
Рефидинг синдром
Медленно увеличить питательную
поддержку для предотвращения
рефидинг синдрома, даже если
это приводит к увеличению
дефицита энергии.
Ранняя нутритивная поддержка
улучшает результаты также у
истощенных больных; ре грудью
синдром последствия должны
отслеживаться и сразу лечить при
необходимости.
Роль непрямой калориметрии Да (пациентам, находящимся в
ОРИТ более 4 суток).
Нет.
Антиоксиданты
Дополнение в случае низкого
уровня антиоксидантов.
Использование
фармакологических дозировках.
Глютамин
У всех больных на ПП. Высокие дозы глутамина
увеличивает смертность у
больных в критическом
состоянии, независимо от пути
введения.
Омега-3 ЖК
Использовать энтеральное
введение
Не выгодно в острый
респираторный дистресс-
синдром.
Высокие дозы Селена 800 до
4000 мкг/день
Высокие дозы (1,000 мкг)
показали большую
эффективность, чем низкие Доза от 800 до 1000 мкг может
оказаться неэффективным.
Jean-Charles Preiser et al 2015

48. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕБЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

49. Обеспечение энергиейОбеспечение энергией
 20-25 ккал/кг в день у пациентов с низким20-25 ккал/кг в день у пациентов с низким
или средним уровнем стресса;или средним уровнем стресса;
 25-30 ккал/кг в день у пациентов с25-30 ккал/кг в день у пациентов с
выраженным стрессом;выраженным стрессом;
 35-40 ккал/кг в день или более у35-40 ккал/кг в день или более у
пациентов с тяжёлым стрессомпациентов с тяжёлым стрессом
(обширные ожоги, сочетанная травма и(обширные ожоги, сочетанная травма и
др.)др.)

50. TNF
Il-1
Il-6
cortisol
+
GHGH
-
Glutamine
Иммунная
система
высвобождение
BCAA
белок
глутамин
ala
Депо глутамина и метаболизм приДепо глутамина и метаболизм при
стрессестрессе
 Цитопротекция
клеток
 Клеточный синтез
и репарация
 Функционирование
иммунных клеток
 Функционирование
энтероцитов
 Печеночный синтез
 Почечный
метаболизм

51. Пути введения глутамина
• парентерально - дипептиды
глутамина - Дипептивен- 20 % раствор
содержащий дипептид L-аланил – L-
глутамин (ala-gln):
- глутамин – 13,5 г/100 мл
- аланин – 8,2 г/100 мл


52. Парентеральное введение
глутамина
 Улучшает баланс азота, стимулирует синтез
белков, снижает распад белков
Stehle P. et al, Lancet, 1999
 Увеличивает пролиферацию и функцию
иммунных клеток, снижает инфекционные
осложнения
Morlion B.J. et al, Ann of Surg, 1998
 Улучшает выживаемость в отделении
интенсивной терапии, уменьшает стоимость
Griffits R.D. et al, Nutrition, 1997

53. Влияние парентерального
введения глутамина на ЖКТ
• Предупреждение нарастания проницаемости
кишечного барьера
• Сохранение структуры слизистой оболочки
тонкой кишки
• Модулирующее действие на иммунные клетки
кишечника
• Улучшение функций при синдроме короткой
кишки
• Ранняя переносимость энтерального питания

54. ГЛУТАМИНГЛУТАМИНГЛУТАМИНГЛУТАМИН
Ziegler et al, Intensiv Care Med 2005; 31: 1079 - 1086Ziegler et al, Intensiv Care Med 2005; 31: 1079 - 1086
ПовышениеПовышение
концентрации вконцентрации в
плазмеплазме HSP-70HSP-70
на фоне вна фоне в//вв
введениявведения
глутаминаглутамина

55. Протекторное действие глутамина –Протекторное действие глутамина –
восстановление эпителия тонкой кишкивосстановление эпителия тонкой кишки (IEC-18(IEC-18
cells)cells) – экспрессия белков теплового шока– экспрессия белков теплового шока HSPHSP
7272,,
которые обеспечивают защиту клеток эпителия от
ишемических и реперфузионных повреждений. Повышенная
экспрессия ассоциируется со снижением тяжести ОРДС и
сепсиса.
гипоксиягипоксия
ГЛУТАМИНГЛУТАМИН
IEC-18IEC-18
CellsCells
HSP 72HSP 72
ЭП клЭП кл
Восстановл.Восстановл.
HSP 72HSP 72
гипоксиягипоксия
ГибельГибель
ЭП клЭП кл
Wischmeyer, PE, Nutrition 2002; 18: 225 – 228Wischmeyer, PE, Nutrition 2002; 18: 225 – 228
Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2006, 9:201–206

56. Novak et al, Crit Care Med 2002; 30: 2022 - 2029Novak et al, Crit Care Med 2002; 30: 2022 - 2029
Влияние глутамина на сроки лечения вВлияние глутамина на сроки лечения в
стационарестационаре (CI(CI – 95%– 95%))

57. Мета-анализМета-анализ U. Suchner, M. Jain,U. Suchner, M. Jain, Critical CareCritical Care
2004 – снижение летальности, инфекционных2004 – снижение летальности, инфекционных
осложненийосложнений

58. Почему Дипептивен снижает летальность ?
Восполняет дефицит глутамина в тканях при стрессе
Дефицит глутамина – независимый фактор риска смерти
- Straaten et al . Intensive Care Medicine 2001; 27:84-90
- Tjader IE, et al. Intensive Care Medicine 2004, 18
Восстановливает барьерную и иммунную функции кишки.
Снижение возможности бактериемии и эндотоксинемии
Улучшает иммунную функцию. Снижает риск инфекционных
осложнений
Jiang et al (Meta-analysis) 2004 1, 17–23.
Поддерживает механизмы защиты клеток
(увеличивает: глутатион, Heat shosk protein)
Снижение гиперкатаболизма (синтез белков)
Снижает резистентность к инсулину
Bakalar B et al Intensive Care Medicine 2006; 29

59. вв//вв - 20 % раствор глутамин содержащего- 20 % раствор глутамин содержащего
дипептидадипептида LL-аланил –-аланил – LL-глутамин-глутамин::
глутамин – 13,5 гглутамин – 13,5 г//100 мл, аланин – 8,2100 мл, аланин – 8,2
гг//100 мл.100 мл.
ЭПЭП – 30 г– 30 г/24/24 часчас
• Цитопротекция клеток,Цитопротекция клеток,
• Клеточный синтез и репарацияКлеточный синтез и репарация
• Функционирование иммунных клеток,Функционирование иммунных клеток,
• Функционирование энтероцитов,Функционирование энтероцитов,
• Печеночный синтез,Печеночный синтез,
• Почечный метаболизмПочечный метаболизм
Раствор глутаминаРаствор глутамина ((ДипептивенДипептивен)) длядля
ПППП и глутамин для ЭПи глутамин для ЭП

60. АРГИНИН
условно незаменимая аминокислота при
стрессе и катаболизме
 стимулирует секрецию гормона роста, инсулина,
глюкагона
 Стимулирует рост числа и функциональную
активность иммунных клеток
 усиливает продукцию
интерлейкина 2 лимфоцитами
 снижает стрессовый катаболизм белка
 обеспечивает положительный азотистый баланс
 Источник азота для образования NO

61. Аргинин при сепсисеАргинин при сепсисе ??
Luiking et al, Crit Care Med 2004; 32: 2135-2145Luiking et al, Crit Care Med 2004; 32: 2135-2145
NO –NO – усиливает вазодилятацию при сепсисе и септическом шокеусиливает вазодилятацию при сепсисе и септическом шоке

62. Омега-3 жирные кислотыОмега-3 жирные кислоты
являются предшественниками синтеза простагландинов,являются предшественниками синтеза простагландинов,
тромбоксана, простоциклина, лейкотриенатромбоксана, простоциклина, лейкотриена LTD5,LTD5, снижающиеснижающие
продукцию цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО)продукцию цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО)
не оказывают супрессивного действия на пролиферативныйне оказывают супрессивного действия на пролиферативный
ответ, продукцию антител и цитолиз клетокответ, продукцию антител и цитолиз клеток
стабилизация клеточных мембран, противовоспалительный истабилизация клеточных мембран, противовоспалительный и
иммуномодулирующий эффект, улучшение органной перфузиииммуномодулирующий эффект, улучшение органной перфузии
в кишечно-портальном бассейнев кишечно-портальном бассейне
повышениеповышение ώώ-3-3::ώώ-6-6 –– снижает активацию тромбоцитов иснижает активацию тромбоцитов и
тромбогенезтромбогенез –– важно при тяжелом сепсисе и ПОНважно при тяжелом сепсисе и ПОН
обогащение ЭП эйкозопентаеновой,обогащение ЭП эйкозопентаеновой, αα--линолевой кислотой илинолевой кислотой и
антиоксидантами - предупреждает развитие ПОНантиоксидантами - предупреждает развитие ПОН
активизируют функцию Т- клеток, клеток натуральныхактивизируют функцию Т- клеток, клеток натуральных
киллеров, макрофаговкиллеров, макрофагов

63. ωω --
66
линолевая кислоталинолевая кислота
дигомо –дигомо – ү –ү –
линоленоваялиноленовая
кислотакислота
арахидоновая кислота (АА)арахидоновая кислота (АА)
циклооксигеназациклооксигеназа липооксигеназалипооксигеназа
тромбоксаныТХАтромбоксаныТХА22
простагландиныпростагландины
PGD2,PGE2,PGF2PGD2,PGE2,PGF2
лейкотриенылейкотриены
LTB4,LTC4,LTD4LTB4,LTC4,LTD4
воспалениевоспаление
ωω -- 33
αα -- линоленовая кислоталиноленовая кислота
эйкозатетраеновая кислотаэйкозатетраеновая кислота
эйкозапентаеноваяэйкозапентаеновая
кислота(ЕРА)кислота(ЕРА)
циклооксигеназа липооксигеназациклооксигеназа липооксигеназа
•тромбоксаны ТХА3,тромбоксаны ТХА3,
•простагландиныпростагландины
•PGDPGD33,PGE,PGE33,PGF,PGF3,3,
•лейкотриенылейкотриены
•LTBLTB55,LTC,LTC55,LTD,LTD55
воспалениевоспаление
рекомендациирекомендации ωω -- 33 / ωω - 6- 6 от 1от 1:: 2 до 12 до 1::44
Эйкозаноиды, образующиеся из ЕРА, ААЭйкозаноиды, образующиеся из ЕРА, АА

64. Роль омега-3 ЖК
Дефицит ω-3 жирных кислот - дефицит
АНТИвоспалительных цитокинов - преобладание
ПРОвоспалительных цитокинов
… которые проникают в системную циркуляцию и
оказывают повреждающие эффекты.
… Это приводит к нарушению проницаемости и
функции эндотелия капилляров и развитию
органной дисфункции.

65. Путь введения ω-3 ЖК при
критических состояниях
Mayer K Am J Respir Crit Care Med. 2003
Энтерально/Перорально Внутривенно
• Низкая биодоступность
• Медленный эффектМедленный эффект
• 100% биодоступность
• БыстроеБыстрое (3-5 дней) и
эффективное восполнение
дефицита ω-3 ЖК и
нормализация ω-3/ω-6

66. ПП - 10% эмульсия рыбьего жира (ОМЕГАВЕН).
ЭП – специальные смеси содержащие ω- 3
жирные кислоты
 Высокое содержание ω- 3 жирных кислот
 Применяется в качестве добавки к стандартным
растворам жировых эмульсий
 Обеспечивает оптимальное соотношение ω- 3 к ω- 6
жирным кислотам
 Противовоспалительный и иммуномодулирующий
эффект
 Оптимизация ППП и ЭП

67. повышение концентрации омега-3-ЖК в
плазме и тканях при в/в инфузии
(Омегавен)
ЛейкоцитыЛейкоциты Morlion B et al Metabolism 1996
Mayer K Am J Respir Crit Care 2003
Тромбоциты Roulet M et al JPEN 1997
Carpentier Y Clin Nutr 1993
Печень, мышцы
МоноцитыМоноциты Mayer K et al J Immunol 2003
МакрофагиМакрофаги
Легкие Breil and Koch: Crit Care Med 1996
* 3 -7 дней по 150мл

68. Эффекты Омегавена при сепсисе:
Снижает выраженность чрезмерного
воспалительного ответа (Снижение
ПРОвоспалительных цитокинов: TNF-α , IL-1,2, 6 и
фактора активации тромбоцитов) Weiss et al 2002
Увеличивает долю АНТИвоспалительных
медиаторов –т.е. противовоспалительный эффект.
Morlion et al 1996
Снижает уровень С-реактивного белка. Grecu et al 2003
Восстанавливает функцию нейтрофилов. Mayer et al Int
Care Med 2003

69. Влияние инфузии Омегавена на частоту
развития сепсиса
Дизайн исследования: Проспективное рандомизированное двойное
слепое исследование
Пациенты: Пациенты в отделениях реанимации после больших
абдоминальных операций, n=30
 1 группа – Омегавен 10% 1-2 мл/кг 5 сутОмегавен 10% 1-2 мл/кг 5 сут
 2 группа – контрольная (без Омегавена)
Заключение: снижение частоты сепсисаснижение частоты сепсиса у больных получавших
Омегавен
0
5
10
15
20
25
Омегавен 5 сут КонтрольКонтроль Омегавен
Kelbel et al Clin Nutr 2002
Частота
развития
сепсиса, %

70. Результат применения - снижение срока
госпитализации в стационаре и в ОРИТ
Grecu et al. 2003
20
9
12
3
0
5
10
15
20
Control
Fish Oil
ICU Stay Hospital Stay
Days p<0.05
p<0.05
20
9
12
3
0
5
10
15
20
Control
Fish Oil
ICU Stay Hospital Stay
Days p<0.05
p<0.05
В ОРИТ В стационаре
дни
Контроль
Рыбий жир

71. результаты лечения в ОРИТ
Европы (абдоминальная хирургия – 256 больных)
Tsekos et al, 2004

0
5
10
15
20
25
30
Повторное поступление в
ОРИТ (%)
Длительность
госпитализации (сут)
Смертность (%)
Без омега-3 (n=110) Омега-3 в/в до и после операции
*
*
*
*

72. Иммунное питаниеИммунное питаниеИммунное питаниеИммунное питание
Смеси для энтерального питанияСмеси для энтерального питания
• аргинин
• омега-3 ЖК
• Рибонуклеотиды
ИМПАКТ

73. НУТРИЭН ИММУН -
гиперметаболическая иммуномодулирующая
смесь
Адекватное обеспечение
потребностей в энергии и
белках – 1,25 ккал/мл
Высокое содержание глутамина и
аргинина
L-глутамин – 7,5 г/л,
L-аргинин – 5 г/л
ω-3 жирные кислоты – 1,0;
МСТ – 50%
Показания: ожоги,множественная
травма, обширные оперативные
вмешательства, сепсис, инфекции,
нарушение иммунного статуса
СООТНОШЕНИЕ ИНГРЕДИЕНТОВ
22,3%
45,1%
32,6%
белки углеводы жиры
50% МСТ50% МСТ
25
16
52
0
10
20
30
40
50
60
белок ж ир углеводы
СОДЕРЖАНИЕ 100 г СУХОГО
ПОРОШ КА

74. Мета-анализ - энтеральное иммунное питаниеМета-анализ - энтеральное иммунное питание
И инфекционные осложненияИ инфекционные осложнения
Мета-анализ - энтеральное иммунное питаниеМета-анализ - энтеральное иммунное питание
И инфекционные осложненияИ инфекционные осложнения
Heyland et al, JAMA 2001; 286: 944 - 953Heyland et al, JAMA 2001; 286: 944 - 953

75. Энтеральное иммунное питаниеЭнтеральное иммунное питаниеЭнтеральное иммунное питаниеЭнтеральное иммунное питание
Heyland et al, JAMA 2001; 286: 944 - 953Heyland et al, JAMA 2001; 286: 944 - 953
хирургия

76. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки
1 группа 2 группа
Динамика разрешения СКНДинамика разрешения СКН
%%

77. Изменение проницаемостиИзменение проницаемости
слизистой кишечникаслизистой кишечника
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
ммоль
1 сутк и 3 сутк и 5 сутк и
лак тулоза 1 лак тулоза 2 маннитол 1 маннитол 2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1сутк и 3 сутк и 5 сутки
Л/ М 1
Л/ М 2
Экскреция с мочой лактулозы и маннитола через 6 часов послеЭкскреция с мочой лактулозы и маннитола через 6 часов после
энтерального введенияэнтерального введения
АА ББ
А – концентрация лактулозы и маннитола в моче Б – лактулозаА – концентрация лактулозы и маннитола в моче Б – лактулоза //маннитолманнитол

78. ДинамикаДинамика ILIL-6,-6, TNFTNF -- αα при впри в//в введениив введении ωω
3 жирных кислот3 жирных кислот
0
5
10
15
20
25
30
35
1 сутк и 3 сутк и 7 сутк и
1 группа 2 группа
пгпг//млмл
IL - 6IL - 6
0
10
20
30
40
50
60
1 сутки 3 сутки 7 сутки
1 группа 2 группа
TNF -TNF - αα
пгпг//млмл
Тяжелый распространенный гнойный перитонит
(n=24)
Возраст 52+2,2г. APACHE II - 10,2+0,7; MPI -
21,8+0,6
1 группа(15 б-х)-контрольная.
2 группа (17 б-х) – основная «Омегавен», 2 мл/кг/24 час. 7 суток п/о.
ГВКГ им. Н.Н. БурденкоГВКГ им. Н.Н. Бурденко