Документ содержит информацию о последних достижениях в области технологий искусственного интеллекта. Основное внимание уделяется новым алгоритмам машинного обучения и их применению в различных отраслях. В заключение подчеркивается важность дальнейших исследований для обеспечения этичного использования ИИ.

1. ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им.
проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с
курсом ПО
Нутритивная поддержка при
питательной недостаточности в
гастроэнтерологической практике
В.И.Фурцев
2011

2. Актуальность
Неспособность врача обеспечить
питание больного должна
рассматриваться, как решение
уморить его голодом.
Решение, для которого в
большинстве случаев было бы
трудно подобрать оправдание.
Арвид Вретлинд

3. План
• Актуальносмть
• Определение
• Цели нутриетивной поддержки
• Характеристики питательного статуса
• Параметры определения питательной
недостаточности
• Показания для ЭП

4. Недостаточность питания оказывает
влияние на структуру и функции
всех органов и систем организма,
сама по себе способна вызывать
клинические заболевания, а также
отрицательно сказываться на
основном заболевании.

5. Таким образом, сегодня мы
можем констатировать, что
недостаточность питания
пациента это:
• более медленное выздоровление,
• угроза развития различных осложнений,
• более длительное пребывание в
стационаре,
• более высокие расходы на лечение,
• более высокая летальность

6. Нутритивной поддержкой называют про-
цесс обеспечения полноценного питания с
помощью ряда методов, отличных от
обычного приема пищи.
Этот процесс включает в себя допол-
нительное оральное питание, энтеральное
питание через зонд, частичное или полное
парентеральное питание.

7. Основными целями нутритивной
поддержки являются:
1.Обеспечение организма субстратами
донаторами энергии (углеводы и липиды) и
пластического материала (аминокислоты).
2. Поддержание активной белковой массы.
3. Восстановление имеющихся потерь.
4. Коррекция гиперметаболических (катабо-
лических) расстройств.

8. Характеристика питательного статуса по показателю
ИМТ (кг/м2) с учетом возраста
Значения ИМТ в возрасте
Характеристика
питательного статуса
18 – 25 лет 26 лет и старше
Пониженное питание 18,5 - 19,4 19,0 – 19,9
Нарушение 1 степени 17,0 – 18,4 17,5 – 18,9
Нарушение 2 степени 15,0 – 16,9 15,5 – 17,4
Нарушение 3 степени ниже 15,0 ниже 15,5

9. Антропометрические измерения в средней трети плеча
и степень нарушения питания
СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ
Норма Легкая Средняя Тяжелая
Толщина
кожно-жировой м ≥ 11,3 10≤ - < 11,3 7,5≤ - < 10 < 7,5
складки (мм)
(ТКЖС)
ж ≥ 14,9 13,2≤ - < 14,9 9,9≤ - < 13,2 < 9,9
Окружность
мышц плеча м ≥ 22,8 20,2≤ - <22,8 15,2≤ - < 20,2 < 15,2
(см) (ОМП)
ж ≥ 20,9 18,6≤ - <20,9 13,9≤ - <18,6 < 13,9

10. Клинико-лабораторные критерии диагностики
недостаточности питания
Показатель Стандарт Степень недостаточности питания
легкая средняя тяжелая
Альбумин, г/л
> 35 35 - 30 30 - 25 < 25
Трансферрин, г/л
> 2.0 2.0 - 1.8 1.8 - 1.6 < 1.6
лимфоциты, 109/л
> 1800 1800 - 1500 1500 - 900 < 900
ПБП
Кожная реакция, мм
< 15 15 - 10 10 - 5 <5

11. Параметры определения степени и типа нарушения
питания
Иммунол
огические Антропометрические Биохимические
Степень Сумма
наруше- рные число КРИ, ОМП, КЖСТ, ИМТ, трансфер альбум
ние баллы лифмоцит % от % от % от кг/м2 рин, г/л ин, г/л
ов нормы нормы нормы
19.0-
Норма 21 1800 100-90 100-90 100-90 2.0 35
26.0
1800- 18.9-
Легкая 21-14 90-80 90-80 90-80 2.0-1.8 35-30
1500 17.5
17.4-
Средняя 17-14 1500-900 80-70 80-70 80-70 1.8-1.6 30-25
15.5
<14 <900 <70 <70 <70 <15.5 <1.6 <25
Маразм Квашиоркор

12. Потеря волос
Истощение
потеря
мышечной
массы
потеря жира:
впалый живот
и четкие ребра
морщинистая
кожа
МАРАЗМ

13. депигментация
волос
чешуйчатая
кожа
вздувшийся живот,
асцит, увеличение
печени
распространенные
отеки
КВАШИОРКОР

14. Дифференциальная диагностика
«квашиоркора» и «маразма»
Квашиоркор Маразм
Дефицит висцеральных белков Висцеральные белки могут быть в
(альбумины и трансферрины) норме
Дефицит соматических белков Дефицит соматических белков
Запасы жира в норме или в Дефицит запасов жира в
избытке организме
Масса тела в норме или выше Истощение или кахексия
нормы
Определяются отеки Отеки не обязательны
В тяжелых случаях волосы Волосы сухие, легко
становятся сухими и легко расчесываются, выпадают
расчесываются и выпадают
Замедленное заживление ран Замедленное заживление ран

15. Недостатки парентерального питания
высокая коммерческая стоимость вводимых
внутривенно сред;
опасность инфицирования и тромбоза длительно
катетеризированных вен;
опасность возникновения посттрансфузионных
реакций;
невозможность адекватного обеспечения
нутриентами в условиях повышенного
катаболизма;
длительное парентеральное питание
сопровождается развитием атрофических
процессов в тонкой кишке

16. Внутрижелудочное питание при сохранной
функции пищеварения предполагает:
нормальное желудочное пищеварение;
сохранность резервуарной функции
желудка;
порционный выход желудочного
содержимого в 12-перстную кишку;
формирование гомеостатированной
энтеральной среды;
сохранность полостного и пристеночного
пищеварения.

17. При внутрикишечном введении диет:
отсутствует стадия желудочного пищеварения;
снижается атакуемость субстратов
ферментами;
изменяются условия фермент-субстратных
взаимодействий вследствие отсутствия
закисления и последующего защелачивания
энтеральной среды;
уменьшается интенсивность ферментативного
гидролиза;
нарушается всасывание.

18. Критерии оценки пригодности смесей,
вводимых внутрикишечно
Смесь должна рассматриваться как рацион.
Нутриенты должны содержаться в
количествах и соотношениях,
обеспечивающих суточные потребности
организма.
Достаточно полное усвоение нутриентов.
Правильность выбора состава смесей должна
контролироваться тестовыми
исследованиями состояния переваривающей
и всасывательной функций.

19. Диеты для энтерального питания
1. Растворы и смеси для внутрикишечного
введения иммитирующие состав химуса
2. Элементные диеты.
3. Олигомерные диеты.
4. Модули.
5. Стандартные диеты.
6. Метаболически-ориентированные
легочная недостаточность
диабет
недостаточность пищеварения
почечная недостаточность
печеночная недостаточность
критические состояния
7. Иммунодиеты.

20. Элементные диеты.
Элементные диеты содержат свободные
аминокислоты, моно- и дисахариды, жиры в
виде смеси LСТ и МСТ, минералы, витамины,
микроэлементы.
Энергетическая плотность – 1.0 ккал/мл.
Осмолярность – 500-900 mOsmol/l.

21. Недостатки использования
элементных диет
• Диспептические расстройства.
• Гиперсмолярность диет.
• Невозможность проведения полного
адекватного питания.

22. Олигомерные диеты
• Производятся с использованием белкового
гидролиза, содержат дипептиды, трипептиды и
небольшое количество аминокислот.
• Углеводы обеспечиваются низкомолекулярными
мальтодекстринами и дисахаридами.
• Жиры содержат LCT, МСТ жирные кислоты,
омега-3 и омега-6 жирные кислоты.
• Смеси адаптированы к использованию при
кишечной недостаточности.

23. Полимерные диеты содержат:
• Цельный белок (сывороточный, молочные
казеинаты, соевый) в качестве источника
азота.
• Олигосахариды, мальтодекстрины или
крахмал в качестве источника углеводов.
• Растительные масла, как источник жирных
кислот (LСТ, МСТ).
• Минералы, витамины, микроэлементы.
• Осмолярность ≈ 300 mosmol/l.
• Калорийность 1-2 ккал/л.

24. Специализированные энтеральные диеты
Печеночные составы Почечные составы
Высокое содержание аминокислот с Белковая составляющая обогащена неза-
разветвленными цепями для преду- менимыми аминокислотами. Диеты с вы-
преждения энцелофапатии повы- сокой энергоёмкостью.
шенное содержание МСТ.
Легочные составы Кишечная недостаточность
Более высокое соотношение жиров Олигомерные составы с добавлением глу-
к углеводам. тамина и пищевых волокон (пребиотиков).
Стрессовые и иммуномодулирующие дие-
ты включают глутамин, аргинин, омега-3
жирные кислоты, аминокислоты с раз-
ветвленной цепью.

25. Модульные диеты
• Модульная система позволяет индивидуально
подойти к составу нутритивной поддержки и
изменять соотношение нутриентов, не
воздействуя на другие субстраты;
• Показание для использования модульных диет
– это органная дисфункция, высокие
энергетические потребности.

26. Заболевания пищеварительной системы, при
которых показано энтеральное питание
• острый и хронический панкреатит
•синдром мальабсорбции
•воспалительные заболевания кишечника (язвенный
колит, болезнь Крона
•постгастрорезекционные расстройства
•острая и хроническая печеночная недостаточность

27. Основные факторы развития мальабсорбции
Просвет Слизистая оболочка
Снижение доступности Нарушение Нарушение гидролиза
пищевых веществ солюбилизации жира
дефицит кофакторов ↓ синтеза желчных интактивация липазы обширное разрушение
(пернициозная анемия, кислот (поражение (синдром Золлингера- слизистой оболочки
резекция желудочка) гепатоцитов) Эллисона) (резекция, инфаркт)
избыточный расход нарушение секреции ферментативная диффузное поражение
нутриентов (синдром желчных кислот недостаточность слизистой оболочки
избыточного поджелудочной железы (глютеиновая
инактивация желчных энтеропатия, болезнь
бактериального роста) нарушения
кислот Крона, лучевые,
перемешивания и
↓ секреции ХЦК инфекционные,
транзита (резекция,
лекарственные
анастомоз,
энтериты)
↑ потерь желчных кислот тиреотоксикоз)
(поражение/резекция дефекты энтероцитов:
терминальной дефицит гидролаз
подвздошной кишки) щеточной каемки;
расстройства
Транспорт транспорта
поражение кровеносных поражение лимфатических
сосудов (васкулиты, атеромы) сосудов (лимфангиэктазия)

28. Нормальная толстая кишка
Эпителий
Lamina propria
Слизистая
оболочка
оболочка слизистой
Подслизистая
Язвенные колиты изъязвление
Истощение
бокаловидных клеток
искривленные крипты
криптогенный
абсцесс
воспаление Lamina
propria
Нормальная подслизистая
очаговое воспаление
Болезнь Крона Lamina propria редкий криптогенный абсцесс
запасы бокаловидных клеток
крипты нормальной
формы
грануломы
воспаление вовлекает
подслизистую

29. Транслокация
микробов
в терминальной
стадии перитонита

30. Специальные нутриенты для
желудочно - кишечного тракта
Глутамин
Аргинин
Омега-3 жирные кислоты
Пектин
Короткоцепочечные жирные кислоты
(SCFA)

31. Глутамин
Глутамин является энергетическим и пластическим субстратом,
способствующим сохранению структуры слизистой оболочки
тонкой и толстой кишки в условиях стресса, энтеритов различной
этиологии, после оперативных вмешательств;
Глутамин снижает бактериальную транслокацию из кишки,
существенно ограничивает проявления эндотоксикоза;
Глутамин оказывает иммуномодулирующее действие, усиливает
бактерицидную функцию нейтрофилов, увеличивает фагоцитоз и
цитотоксичность макрофагов в нормальных и стрессовых
состояниях;
Глутамин является незаменимым нутриентом для быстроделящихся
клеток, включая клетки кишечника, поджелудочной железы,
легочных альвеол и лейкоцитов;
Глутамин является надежным цитопротектером, способствующим
устранению морфо-функциональных поражений кишечника при
критических состояниях.

32. Аргинин
Стимулирует секрецию гормона роста,
инсулина, глюкагона;
Стимулирует Т-клеточный иммунитет;
Усиливает продукцию интерлейкина-2
лимфоцитами;
Снижает стрессовый катаболизм белка.

33. Омега-3 жирные кислоты
• Омега-3 жирные кислоты влияют на защитные
функции путем включения в клеточную мембрану.
• Омега-3 жирные кислоты улучшают органную
перфузию в кишечно-печеночном бассейне.
• Омега-3 жирные кислоты предохраняют нарушения
кишечного барьера, связанные с ишемией и снижают
бактериальную транслокацию.
• Омега-3 жирные кислоты положительно воздействуют
на воспалительные тканевые повреждения,
капиллярную проницаемость, улучшают иммунную
резистентность.

34. Пектин
Пектин – это универсальный комплекс коллоидных полисахаридов
природного происхождения;
Пектин уменьшает диарею, замедляет продвижение кишечного
содержимого, улучшает всасывательную функцию кишечника;
Пектин оказывает стабилизирующее влияние на слизистый барьер
кишечника, так как является единственным источником
эссенциальных короткоцепочечных жирных кислот, образующихся
в толстой кишке вследствие его бактериальной ферментации;
Пектин играет значительную протекторную роль в
предотвращении окислительных нарушений индуцированных
пероксидом, супероксидом и гидроксильными радикалами в
слизистой тощей кишки, повышает уровень активности
антирадикальных и антиоксидантных ферментных систем в
организме;
Пектин оказывает бактерицидное действие на грамположительные
и грамотрицательные микроорганизмы, вызывающие острые
кишечные инфекции.

35. Короткоцепочечные жирные кислоты
(SCFA)
• Короткоцепочечные жирные кислоты - ацетат,
пропионат, бутират образуются в результате
ферментации пищевых волокон и полисахаридов.
• Короткоцепочечные жирные кислоты являются
важным энергетическим субстратом для
колоноцитов и эпителиоцитов.
• Короткоцепочечные жирные кислоты оказывают
противовоспалительное действие на слизистую у
больных с сепсисом и синдромом кишечной
недостаточности.

36. ЭНТЕРАЛЬНОЕ
ПИТАНИЕ

37. Литература
• Диетология. Руководство подж
ред.А.Ю.Бараноского. С-Пб. 2006
• Лечебное питание. Новейший
справочник.М.2002