Доклад с 15 Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 мая 2015 г

1. «Длительное парентеральное
питание ребенка в домашних
условиях. Клиническая
демонстрация."
Детская Городская Больница №1
г. Санкт-Петербург

2. Кирилл Соловьев, 7 лет
Диагноз основной: Сидром хронической кишечной
псевдообструции. Состояние после повторных операций на
кишечнике.
Осложнения: Синдром «короткой» кишки. Синдром
мальабсорбции. Синдром мальдигестии. Белково-
энергетическая недостаточность тяжелой степени.
Сопутствующий диагноз: Полинейропатия метаболического
генеза. Аутоиммунный тиреоидит с исходом в гипотиреоз.
Гиповитаминоз Д.

3. Мальчик наблюдается специалистами ДГБ № 1с возраста 8
месяцев (с декабря 2008г.) Первоначально поступал с жалобами
на отсутствие самостоятельного стула, вздутие живота, рвоту с
примесью желчи. На основании клинической и
рентгенологической картины установлен диагноз: Болезнь
Гиршпрунга? Низкая кишечная непроходимость. Консервативная
терапия (стимуляция моторики кишечника прозерином, сифонные
клизмы) – без клинического эффекта. Трактовался как ребенок с
болезнью Гиршпрунга.
Анамнез

5. Неоднократно оперирован:
1. Декабрь 2008г. – ревизия брюшной полости,
наложение anus praeternaturalis на восходящий отдел
толстой кишки (выявлена резко расширенная до
селезеночного угла толстая кишка, заполненная
плотными каловыми массами, ниже - кишка сужена.
Признаков гипертрофии стенки расширенной кишки не
выявлено). По данным гистологического исследования
всех биоптатов – правильно сформированные ганглии.
Болезнь Гиршпрунга была исключена.

6. 2. Февраль 2009г. – релапаротомия, разделение
спаек, закрытие anus preternaturalis, наложение двойной
илеостомы. Результат повторной биопсии – тот же.
Ребёнку лабораторно исключены муковисцидоз и
лактазная недостаточность.
3. Август 2009г. – релапаротомия. Разделение
спаек. Наложение Т-образного анастомоза по Santulli в
дистальном отделе тонкой кишки, аппендикостомы.

7. 4. Сентябрь 2011г. – Лапаротомия. Разделение спаек.
Резекция участка тонкой кишки, анастомоз конец в конец.
Биопсия толстой кишки. Гистологическое исследование –
нервный аппарат сформирован правильно.
Дистрофические изменения мышечной стенки, со стороны
слизистой оболочки немногочисленные язвы и эрозии.
Май – июль 2012 г.
5. – Лапаротомия. Закрытие стомы Т-образного
анастомоза.

8. Май – июнь 2014 г.
6. – Лапаротомия. Разделение спаек. Резекция участка толстой кишки.
Энтероколоанастомоз.
В течение 6 лет проводились неоднократные попытки подбора
энтерального питания. Многократно был госпитализирован в отделение
реанимации, требовал проведения длительной инфузионной терапии,
парентерального питания. В течение последних 6 месяцев дважды был
эпизод по типу восходящей полинейропатии (атаксия, нарушение
координации, ребенок переставал ходить, сидеть, отмечалось
слюнотечение, нарушение глотания).

10. В октябре 2014 года имплантирована система «Baby
Port»

11. Ухудшение 01.11.2014, головокружение, слабость, дезориентация.
При поступлении: состояние тяжелое, обусловлено неврологической
симптоматикой, метаболическими, электролитными нарушениями,
головокружение, дезориентация, слабость. В сознании, вялый. Кожа,
слизистые без сыпи. Зев без гиперемии. Дыхание жесткое, проводится
во все отделы, хрипов нет, ЧД-28 в минуту. Тоны сердца ясные,
ритмичные, ЧСС -120 в минуту. Живот увеличен в размере, вздут,
мягкий, безболезненный. Печень + 1 см, селезенка не пальпируется.
Стул жидкий. Диурез снижен.

12. Лабораторно: электролитные нарушения
(гипокалиемия, гипокальциемия).
Получал инфузионную терапию с дотацией
электролитов, парентеральное питание, а/б
(метронидазол, альфа-нормикс), симптоматическую
(берлитион, витамины группы В, С, элькар, смекта)
терапию. Осмотрен неврологом-полинейропатия
метаболического генеза. На фоне проводимой терапии
эпизоды метаболического ацидоза с гипокалиемией, стул
разжиженный. Проводилась коррекция с положительным
эффектом.

13. 28.11.14 для дальнейшего лечения переведен в 36 отделение.
Масса тела -11,2 кг. Лабораторно: в тиреоидном статусе - ↑ ТТГ,
↓Т4 своб., по УЗИ – диффузное увеличение правой доли
щитовидной железы. Начата заместительная гормональная
терапия эутироксом.
За время нахождения в отделении подобрано энтеральное
питание смесью «Альфаре Амино», парентеральное питание
смесью «Нутрифлекс» с дотацией витаминов и
микроэлементов. На фоне проводимой терапии питание
усваивал, в весе прибавлял. Выписан 29.12.2014.

15. Смесь «Альфаре Амино», суточный объем – 1600 мл/сут,
расчет питания: белок -30,4 гр/сут-2 гр/кг/сут, жиры -54,4
гр/сут-3,6 гр/кг/сут, углеводы -126,4 гр/сут-8,4 гр/кг/сут,
энергия -1120 ккал/сут-74 ккал/кг/сут
Энтеральное питание

16. ∗ «Нутрифлекс 70/180 липид», суточный объем 375 мл (25
мл/кг/сут), аминокислоты-21,5 гр/сут-1,4 гр/кг/сут, углеводы -54
гр/сут-3,6 гр/кг/сут, липиды -15 гр/сут-1 гр/кг/сут, энергия -444
ккал/сут-30 ккал/кг/сут).
∗ Аддамель - 5 мл
∗ Солувит Н - 1 флакон
∗ Виталипид Н - 10 мл
Программа парентерального питания

17.  Сорбенты (неосмектин)
 Деконтаминация кишечника (альфа нормикс,
метронидазол)
 Пробиотики (примадофилус детский)
 Витамин Д
 Витамин А
 Эутирокс
 Глицерофосфат кальция
Сопроводительная терапия

18. Биохимические показатели крови – 1 раз в 2 недели
Гемограмма – 1 раз в месяц
Копрограмма – 1 раз в месяц
Посев кала – 1 раз в 3 месяца
Определение концентрации витамина Д – 1 раз в месяц
Определение копрологической эластазы -1 раз в 3 месяца
Определение кальпротектина в кале – 1 раз в 3 месяца
Определение токсинов А и В Clostridium difficile – по показаниям
Исследование гормонального статуса – 1 раз в 3 месяца
Лабораторный контроль

19. За период с декабря 2014 года по май 2015
года прибавка в весе + 4,8 кг (16 кг)

20. Спасибо за внимание!