Παγκρήτια Παιδιατρική Εταιρεία - 28ο Συνέδριο

1. Άσθμα άσκησης
Δρ Δήμος Κ. Γίδαρης MRCRCH, MRCPE
European Diploma in Paediatric Respiratory Medicine
Senior Lecturer - University of Nicosia Medical School
Βρογχόσπασμος προκαλούμενος από
την άσκηση

2. • Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων
(no conflict of interest)

3. Περίγραμμα παρουσίασης
• Ορισμός
• Επιδημιολογία
• Κλινική εικόνα
• Θεραπευτική προσέγγιση
• Συμπεράσματα

4. Βρογχόσπασμος προκαλούμενος από
την άσκηση (EIB)
• Παροδική απόφραξη των αεραγωγών
συνεπεία έντονης άσκησης
• Λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια ή
συνηθέστερα ΜΕΤΑ την άσκηση

5. Επιδημιολογία EIB
• 5 -20% στο γενικό πληθυσμό
• 3-16% του γενικού παιδιατρικού πληθυσμού
• 90% των ασθματικών έχουν συμπτώματα
στην άσκηση
• Συσχετίζεται με το βαθμό της βρογχικής
υπεραπαντητικότητας και της φλεγμονής
• Υψηλότερα ποσοστά σε αθλητές υψηλών
επιδόσεων
Ng'ang'a LW Thorax 1998
Kukafka DS Chest 1998
Weiler JMJ Allergy Clin Immunol 2007
Lee SY Expert review of
clinical immunology 2009

6. Weiler JM et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2010

7. Παιδιά
Lee So-Yeon Expert Rev Clin Immunol 2009

8. Βρογχόσπασμος προκαλούμενος από
την άσκηση Vs Άσθμα άσκησης
Weiler JM The Journal of allergy and clinical immunology 2016

9. Ορισμός και προεκτάσεις…
Ο ΕΙΒ
–Είναι εκδήλωση βρογχικής
υπεραντιδραστικότητας
–Μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση
άσθματος
–Αποδράμει τελευταίος κατά την ύφεση
του ασθματικού παροξυσμού
Randolph C. Current allergy and asthma reports 2013

10. Παθοφυσιολογία
Thermal theory Osmotic theory

11. Δεν είναι όλα τα αθλήματα ίδια…
• O EIB είναι συχνότερος στα αθλήματα υψηλής
έντασης….
. Randolph C. Clinic Rev Allerg Immunol. 2008

12. Επιβαρυντικοί περιβαλλοντικοί
παράγοντες
• Ψύχος (καλλιτεχνική παγοδρομία – αλπική
χιονοδρομία)
• Ρύπανση – Αλλεργιογόνα
• Τριχλωραμίνες στο νερό της πισίνας
Parsons JP American journal of respiratory and critical care medicine 2013

13. Διάγνωση ΕΙΒ
• Συμβατή κλινική εικόνα
• Επιβεβαίωση απόφραξης μετά άσκηση
(δοκιμασία άσκησης ή surrogate challenge)
Weiler JM JACI 2016

14. Κλινική εικόνα
Τυπική Άτυπη
Βήχας Κακές επιδόσεις
Συριγμός Θωρακικό άλγος
Συσφιγκτικό αίσθημα Παρατεινόμενη URTI
Απρόσμενη δύσπνοια Κακή ποιότητα ύπνου
Υπερπαραγωγή βλέννης Αποφυγή άσκησης
Lee SY Expert review of clinical immunology 2009

15. • Η διάγνωση δεν πρέπει να γίνεται με μόνο
κριτήριο την κλινική εικόνα γιατί κάτι τέτοιο
στερείται υψηλής ειδικότητας αλλά και
ευαισθησίας …
Weiler JM JACI 2016

16. Η κλινική εικόνα & το ιστορικό ΔΕΝ
αρκούν…
61% των αθλητών με θετική δοκιμασία ΔΕΝ ανέφεραν
συμπτώματα
45% των αθλητών με αρνητική δοκιμασία ανέφεραν
συμπτώματα
Rundell KW Med Sci Sports Exerc 2001
7/26 με θετική δοκιμασία ΔΕΝ ανέφεραν συμπτώματα
24/34 με τυπική συμπτωματολογία είχαν θετική
δοκιμασία
Holzer K JACI 2002

17. Δοκιμασία Άσκησης

18. Η κλινική εικόνα πολλές φορές οδηγεί
σε υπερδιάγνωση…
Seear M. Archives of disease in childhood 2005

19. Θετική Δοκιμασία Άσκησης –
Ταξινόμηση βαρύτητας ΕΙΒ
• Πτώση της FEV1 κατά 10 – 15%
Βαρύτητα Πτώση FEV1
Ήπια 10 – 20%
Μέτρια 20 – 40%
Σοβαρή >40%
. Randolph C. Clinic Rev Allerg Immunol. 2008

20. ©2016 UpToDate®

21. Lee So-Yeon Expert Rev Clin Immunol 2009

22. Παιδιά ≠ Ενήλικες
Carlsen KH, Engh G, Mørk M. Respir Med 2000.

23. (Refractory period)
©2016 UpToDate®

24. Εναλλακτικές διαγνωστικές δοκιμασίες

25. Βρογχική Υπεραντιδραστικότητα
(Bronchial hyperresponsiveness)
• Η αυξημένη βρογχοστένωση μετά από έκθεση
σε ποικιλία ειδικών και μη ειδικών
ερεθισμάτων με αποτέλεσμα την ελαττωμένη
ροή αέρα.
Joos et al ERS TASK FORCE: Indirect airway challenges ERJ 2003

26. Βρογχική Υπεραντιδραστικότητα
• Φλεγμονή
• Λειτουργία λείων μυϊκών ινών
• Μηχανικές ιδιότητες πνεύμονα
Barden & Riedler in “Paediatric Pulmonary Function Testing” Progr Respir Res 2005

27. Βρογχική Υπεραντιδραστικότητα
• Συγγενής (γενετικό υπόβαθρο)
• Επίκτητη
– Οξεία φλεγμονή (ΣΑΔ, ιογενείς λοιμώξεις)
– Χρόνια φλεγμονή (ατοπία, λοιμώξεις)

28. Βρογχική Υπεραντιδραστικότητα
• ΑΣΘΜΑ
• VLBW
• Βρογχοπνευμονική δυσπλασία
• Κυστική ίνωση
• Ιογενείς λοιμώξεις
• Αλλεργική Ρινίτιδα
• Κάπνισμα (παθητικό & ενεργητικό)

29. Δοκιμασίες πρόκλησης
Άμεσες
• Απευθείας δράση σε
υποδοχείς των λείων
μυϊκών ινών των βρόγχων
Έμμεσες
• Δράση μέσω κυττάρων και
μεσολαβητικών ουσιών που
σχετίζονται με τη φλεγμονή

30. Δοκιμασίες Πρόκλησης
• Άμεσες
– Μεταχολίνη
– Ισταμίνη
• Έμμεσες
– Άσκηση
– Εκούσιος ευκαπνικός υπεραερισμός
– Υπέρτονο δ/μα NaCl 4,5%
– Μαννιτόλη (Aridol™)
– AMP

31. Παθοφυσιολογία Έμμεσης Δοκιμασίας
Πρόκλησης
Sandra D. Anderson
CHEST 2010; 138(2)
25S–30S

32. Donald W. Cockcroft CHEST 2010; 138(2)(Suppl):1
24S

33. Ενδείξεις ελέγχου ΒΥ στα παιδιά
• Αποκλεισμός ή επιβεβαίωση της διάγνωσης
του άσθματος
• Εκτίμηση βαρύτητας άσθματος
• Εκτίμηση θεραπευτικού αποτελέσματος
• Φαρμακολογικές μελέτες
• Επιδημιολογικές μελέτες

34. Αντενδείξεις ελέγχου ΒΥ στα παιδιά
Απόλυτες
• FEV1 < 50%
• Μη ελεγχόμενη υπέρταση
• Ανεύρυσμα αορτής
• Ασταθής στηθάγχη
• Κακοήθεις αρρυθμίες
Σχετικές
• FEV1 < 60%
• Αδυναμία συνεργασίας
κατά τη σπιρομετρία
• Ιογενής λοίμωξη
• Χρήση αντιασθματικών
φαρμάκων*
• Θεραπεία με αναστολείς
της χολινεστεράσης

35. Ουσίες που ελαττώνουν τη ΒΥ
Ουσία Ελάχιστος χρόνος αποχής (ώρες)
β-2 διεγέρτες βραχείας δράσης 8
β-2 διεγέρτες μακράς δράσης 48
Βρομιούχο Ιπρατρόπιο 24
Θεοφυλλίνη 12
Χρωμογλυκονικό Νάτριο 8
Αντισταμινικά 72
Αναστολείς των λευκοτριενίων 24
Καφές, τσάι, σοκολάτα, αναψυκτικά
τύπου cola
λίγες

36. Δοκιμασία
μεταχολίνης

37. Εκούσιος ευκαπνικός υπεραερισμός

38. Δοκιμασία μαννιτόλης

39. Διάγνωση σε αθλητές υψηλών
αποδόσεων
• Η ΔΟΕ και η WADA απαιτούν για τη διάγνωση
του άσθματος:
– Θετική δοκιμασία αναστρεψιμότητας
• ή
– Θετική δοκιμασία πρόκλησης

40. ΔΔ
• Απόφραξη των κεντρικών αεραγωγών
• Παράδοξη κινητικότητα των φωνητικών χορδών –
λαρυγγομαλακία προκαλούμενη από την άσκηση
• Αναφυλακτική αντίδραση προκαλούμενη από
την άσκηση
• Διάμεση πνευμονοπάθεια
• ΓΟΠ
• Κακή φυσική κατάσταση
• Στεφανιαία νόσος
• Αρρυθμίες προκαλούμενες από τη άσκηση

41. VCD
• Spirometry
• video

43. ΕΙΒ Vs EIIS
Roksund OD Paediatric respiratory reviews 2016

44. Θεραπεία
• Μη φαρμακευτική
• Φαρμακευτική
Randolph C.
Current allergy and
asthma
reports 2013

45. Αμφίβολη η αξία των διατροφικών
παρεμβάσεων
• Δίαιτα πτωχή σε νάτριο ;;;
• Δίαιτα πλούσια σε ω3 λιπαρά οξέα ;;;
• Συμπληρώματα ασκορβικού οξέος ;;;
Parsons JP American journal of respiratory and critical care medicine 2013

46. Date of download: 10/17/2016
Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved.
Efficacy of a Heat Exchanger Mask in Cold Exercise-Induced Asthma*
Chest. 2006;129(5):1188-1193. doi:10.1378/chest.129.5.1188
Cold air testing apparatus. Cold air is produced by an expansion valve and delivered to the front of the mask through an overlying
continuous positive airway pressure (CPAP) mask. Inhaled air temperature is measured at the front of the heat exchanger mask.
Figure Legend:

47. Προθέρμανση

48. Φαρμακευτική θεραπεία ΕΙΒ
• Χορήγηση SABA ( 2 ψεκασμοί
σαλβουταμόλης) 15 min πριν την έναρξη της
άσκησης
Parsons JP American journal of respiratory and
critical care medicine 2013

49. • Δε συστήνεται η χορήγηση LABA
Φαρμακευτική θεραπεία ΕΙΒ
Parsons JP American journal of respiratory and critical care medicine 2013

50. Φαρμακευτική θεραπεία ΕΙΒ
• Σε ασθενείς που απαιτούνται SABA καθημερινά ή σε
αυτούς που εξακολουθούν να έχουν συμπτώματα
στην άσκηση παρά τη χορήγηση SABA πριν την
άσκηση, συστήνεται προφυλακτική καθημερινή
αγωγή με εισπνεόμενα στεροειδή ή μοντελουκάστη.
Εναλλακτικά προτείνεται η χορήγηση
σταθεροποιητών των σιτευτικών κυττάρων.
Parsons JP American journal of respiratory and critical care medicine 2013
Edelman, et al. Ann Intern Med, 2000;
montelukast

51. Φαρμακευτική θεραπεία ΕΙΒ
• Αντιισταμινικά;
• Αντιχολινεργικά προ της άσκησης;
Parsons JP American journal of respiratory and critical care medicine 2013

52. Parsons JP AJRCM 2013

53. Οι ασθματικοί αθλητές τα πάνε καλά…
Fitch K. Breathe 2016

54. Διάσημοι ασθματικοί αθλητές

57. Συμπεράσματα
• Ο ΕΙΒ ορίζεται ως παροδική απόφραξη των
αεραγωγών ΜΕΤΑ από έντονη άσκηση.
• Δεν αρκεί το ιστορικό και η κλινική εικόνα για τη
διάγνωση.
• Η διαφορική διάγνωση είναι ευρεία
• Η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει
φαρμακευτικά και μη φαρμακευτικά μέτρα

58. Ευχαριστώ για την προσοχή σας