Παγκρήτια Παιδιατρική Εταιρεία

1. ΕΥΚΑΜΠΤΗ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ
ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Παιδιατρική Κλινική
Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο
Ηρακλείου
Ελένη Μιχαηλίδου

2. Gustav Killian
Έως τα μέσα του 19ου αιώνα οι κατώτεροι αεραγωγοί
παρέμεναν απροσπέλαστοι
1η βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο σε ενήλικα: 1967 Ιkeda
1η βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο σε παιδί: 1981 R Wood
1897: 1η
βρογχοσκόπηση με
άκαμπτο
Chevalier Jackson

3. ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Με άκαμπτο βρογχοσκόπιο
• επεμβατική
• κάτω από γενική αναισθησία
Με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο
• διαγνωστική
• κάτω από ήπια καταστολή
Συνεργασία
Θεραπευτική βρογχοσκόπηση

4. Διαθέσιμες διάμετροι
για πρόωρα νεογνά
έως εφήβους

5. Ενδείξεις βρογχοσκόπησης με άκαμπτο βρογχοσκόπιo
• αφαίρεση επιβεβαιωμένου ξένου σώματος
• διάταση στενωμένων αεραγωγών με μπαλονάκι – τοποθ. stent
• εφαρμογή laser
• ανίχνευση τραχειοοισοφαγικού συριγγίου (TOΣ)

6. Εύκαμπτη βρογχοσκόπηση στα παιδιά

7. Ενδείξεις βρογχοσκόπησης με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο
• Συγγενής ή επίμονος σιγμός
• Υποψία ύπαρξης ξένου σώματος
• Επίμονη συρίττουσα αναπνοή
• Επίμονη ατελεκτασία ή απειλητική για τη ζωή
• Πνευμονικές βλάβες άγνωστης αιτιολογίας
• Επίμονες ή υποτροπιάζουσες πνευμονικές διηθήσεις
• Χρόνιος βήχας
• Αιμόπτυση
• Υποψία βλάβης αεραγωγών μετά από διασωλήνωση ή τραχειοστομία
• Υποψία τραυματισμού αεραγωγών μετά από εισπνοή / εισρόφηση τοξ. ουσιών
• Λήψη βρογχοκυψελιδικού εκκρίματος ( BAL)
• Διασωλήνωση που δεν επιτυγχάνεται με άλλο τρόπο
• Λήψη κυττάρων με ψήκτρα και λήψη υλικού βιοψίας
American Thoracic Society 2004

8. Εύκαμπτο - Συγγενής ή επίμονος σιγμός
• Σιγμός προκαλείται από λειτουργικές ή ανατομικές ανωμαλίες
του λάρυγγα, της τραχείας ή/και του οισοφάγου, καθώς και από
την άσκηση πίεσης εκ των έξω στο λάρυγγα ή την τραχεία
• Η ανεύρεση υπεργλωττιδικής ανωμαλίας, η οποία θα
μπορούσε να δικαιολογήσει το σιγμό, δεν αποκλείει τη
συνύπαρξη άλλων ανωμαλιών.
• Για το λόγο αυτό συνιστάται στα παιδιά με σιγμό να γίνεται
επισκόπηση όχι μόνο του λάρυγγα, αλλά όλου του βρογχικού
δένδρου.

9. Ο παιδίατρος βρογχοσκόπος
γρήγορα εξοικειώνεται με
γνωστές παθήσεις στους ΩΡΛ

11. Εύκαμπτο - Υποψία εισρόφησης ξένου σώματος
Σε όλες τις
άλλες περιπτώσεις
83 ασθενείς με υποψία ΞΣ
ασφυξία
Ακτινοσκιερό ΞΣ
Αποφρακτικό εμφύσημα +
μονόπλευρη μείωση ΑΨ
Αφαίρεση με
άκαμπτο
Διερεύνηση με
εύκαμπτο
(0)
(8)
(16)
(59) (17 είχαν ΞΣ και 42 όχι)
Μartinot A et al AJRCCM 1997

12. Εύκαμπτο - Επίμονη συρίττουσα αναπνοή (wheezing)
 H συρίττουσα αναπνοή που επιμένει η υποτροπιάζει και δεν
ανταποκρίνεται στη βρογχοδιαστολή αποτελεί επίσης συχνή αιτία
βρογχοσκόπησης.
 Αναδρομική μελέτη σε ευρωπαϊκά κέντρα που χρησιμοποιούσαν FFB
(flexible fibroscopie) έδειξε ότι 15,5% των FFB έγιναν με αυτή την
ένδειξη (European respiratory Journal 2013)
 Στις ΗΠΑ η FFB έδειξε ανατομική ανωμαλία σε 57% των παιδιών με
υποτροπιάζουσα συρίττουσα αναπνοή και σε 87% των παιδιών με
επίμονη συρίττουσα αναπνοή, η οποία δεν ανταποκρινόταν
ικανοποιητικά σε βρογχοδιαστολή (Journal of Pediatrics 2004)

13. Εύκαμπτο – Επίμονη συρίττουσα αναπνοή
και ανωμαλίες του αορτικού τόξου

14. Εύκαμπτο – Επίμονη ατελεκτασία
Ξένο σώμα;
Λοίμωξη;
Κοκκίωμα;

16. Εύκαμπτο – επίμονες η υποτροπιάζουσες πνευμονικές
διηθήσεις
 Παιδιά με πνευμονικές διηθήσεις που επιμένουν ή
υποτροπιάζουν ή καταλαμβάνουν ασυνήθιστα μεγάλη έκταση
πρέπει να βρογχοσκοπούνται για τον εντοπισμό τυχόν
ανωμαλιών του βρογχικού δένδρου, συγγενών ή επίκτητων,
αλλά και για τη λήψη εκκρίσεων ή/και βρογχοκυψελιδικού
εκπλύματος (BAL)

19. Εύκαμπτο – χρόνιος βήχας
 Αποτελεί ένδειξη βρογχοσκόπησης όταν
από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και
τον εργαστηριακό έλεγχο έχει αποκλειστεί
το ενδεχόμενο να οφείλεται σε:
• άσθμα
• ινοκυστική νόσο
• ιγμορίτιδα
• ΓΟΠ
• ψυχογενή αίτια

20. Εύκαμπτο – χρόνιος βήχας

21. Εύκαμπτο – χρόνιος βήχας

22. Εύκαμπτο – βρογχοκυψελιδική έκπλυση ( BAL)
Διαγνωστική – θεραπευτική
 μικροβιολογική και κυτταρολογική εξέταση
 κάτω από τοπική αναισθησία - ελαφρά καταστολή
 βρογχοσκόπιο 2,8 mm
 1ml/kg NaCl 0,09% X 5 εγχύσεις

23. Εισαγωγή
• Τα τελευταία 25 χρόνια, η βρογχοσκόπηση με
εύκαμπτο βρογχοσκόπιο (FB), έχει γίνει πολύτιμο
εργαλείο για την εκτίμηση των νοσημάτων του
αναπνευστικού στα παιδιά. Χρησιμοποιείται ευρέως
για άμεση επισκόπηση των κατώτερων αεραγωγών,
όπως και για την λήψη δειγμάτων βρογχοκυψελιδικού
εκπλύματος (BALF) (σχήματα 1,2,3,4).
• Σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμήσει την ασφάλεια
και την αποτελεσματικότητα της βρογχοσκόπησης
με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, ως διαγνωστική και
θεραπευτική επεμβατική μέθοδο, σε παιδιά με
νοσήματα του αναπνευστικού.
1. Βρογχεκτασία
2. Λειομύωμα
Σκοπός της μελέτης
H εύκαμπτη βρογχοσκόπηση στην κλινική παιδιατρική πράξη. Χρήσιμο διαγνωστικό και
θεραπευτικό μέσο.
Μιχαηλίδου Ε1, Πασπαλάκη Π1, Παπαδοπούλη Ε1, Σπανάκη Μ2, Μαντζουράνη Ε1
Παιδιατρική Κλινική Παν. Γ. Νοσ. Ηρακλείου 1 και ΜΕΘ Παίδων Παν. Γ. Νοσ. Ηρακλείου 2
1
2. Αορτικό τόξο
3. Υπογλωττιδικό
αιμαγγείωμα

24. Ενδείξεις για βρογχοσκόπηση και λήψη
καλλιεργειών BALF ήταν:
1. Υποψία εισρόφησης ξένου σώματος σε 32
παιδιά (28,5%) 2. Αφαίρεση ξένου σώματος από
τους κατώτερους αεραγωγούς: 5(4,4%) 3.
Διερεύνηση συγγενών ανωμαλιών του θώρακα:
22 (19,6%) 4. Υποτροπιάζουσες πνευμονίες: 30
(26,7%) 5. Επίμονη ατελεκτασία: 12 (10,7%) 6.
ARDS 3 (2,6%) 7. Κακοήθειες-επιπλοκές: 3 (2,6%)
8. Πνευμονική αιμορραγία: 2 (1,7%) 9. Τραύμα
του λάρυγγα: 3 (2,6%).
Αποτελέσματα • Οι βρογχοσκοπήσεις ήταν διαγνωστικές στο 36% των
περιστατικών, θεραπευτικές στο 27.4%, διαγνωστικές και
θεραπευτικές στο 20.5%, μη διαγνωστικές στο 12.8%. (πίνακας).
Οι καλλιέργειες BALF ανέδειξαν φυσιολογική χλωρίδα στο 35.8%.
Η χρώση Gram του BALF ήταν θετική στο 25.65% των
περιστατικών.
36
27.4
20.5
12.8
0
10
20
30
40
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ
ΚΑΙ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ
ΜΗ
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚH
• Τα πιο κοινά παθογόνα ήταν: Pseudomonas aeruginosa,
Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae και Serratia
marcenscens. Η βρογχοσκόπηση ήταν καλά ανεκτή από όλους
τους ασθενείς και δεν υπήρξαν επιπλοκές.
• Παιδιά σε μηχανικό αερισμό λόγω
επίμονων ατελεκτασιών, βελτιώθηκαν
θεαματικά μετά τη διενέργεια
θεραπευτικής βρογχοσκόπησης. (σχήμα
3α, 3β )
3β3α
Μιχαηλίδου Ε1, Πασπαλάκη Π1, Παπαδοπούλη Ε1, Σπανάκη Μ2, Μαντζουράνη Ε1
Παιδιατρική Κλινική Παν. Γ. Νοσ. Ηρακλείου 1 και ΜΕΘ Παίδων Παν. Γ. Νοσ. Ηρακλείου 2
H εύκαμπτη βρογχοσκόπηση στην κλινική παιδιατρική πράξη. Χρήσιμο διαγνωστικό και
θεραπευτικό μέσο.

25. Εύκαμπτο – βρογχικές βιοψίες
Σπάνιες ενδείξεις στην παιδιατρική
 σαρκοείδωση
 ενδοβρογχικοί όγκοι
 μετά από μεταμόσχευση
( >80000 / mm3 και PT > 60% )

26. Εύκαμπτο – λήψη δείγματος με ψήκτρα
 Κυτταρολογικές εξετάσεις
 Μικροβιολογικές εξετάσεις
 Σύνδρομο ακίνητων κροσσών

27. Εύκαμπτο - διασωλήνωση που δεν επιτυγχάνεται με άλλο τρόπο

28. 20101910

29. Συμπεράσματα Ι
 Η βρογχοσκόπηση με άκαμπτο βρογχοσκόπιο γίνεται υπό γενική
αναισθησία
 Η βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο μπορεί να γίνει με ελαφρά καταστολή
α. διότι αποφεύγονται οι κίνδυνοι από την ολική νάρκωση
β. διότι αποτρέπονται οι επιπλοκές από τη χρήση του άκαμπτου
γ. διότι επιτρέπει την αποκάλυψη δυναμικών διαταραχών των
αεραγωγών οι οποίες είναι δυνατό να συγκαλυφθούν όταν ο αυτόματος
αερισμός και ο μυϊκός τόνος κατασταλούν σημαντικά

30. Συμπεράσματα ΙΙ
 Η κύρια ένδειξη της χρήσης του άκαμπτου βρογχοσκοπίου στα
παιδιά είναι η αφαίρεση βέβαιου ξένου σώματος. Όταν υπάρχει απλά
υποψία ΞΣ χρησιμοποιείται το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, μέθοδος
νεότερη, ασφαλέστερη και λιγότερο επεμβατική
 Οι διαγνωστικές και θεραπευτικές ενδείξεις της εύκαμπτης
βρογχοσκόπησης αυξάνονται συνεχώς με την αξιοποίηση των
πληροφοριών από το ΒΑL, αλλά και με την αξιοποίηση της
ανθρώπινης ευφυΐας και της σύγχρονης τεχνολογίας και γνώσης.
 Απαραίτητη προϋπόθεση για την ασφαλή εκτέλεσή της είναι ή
ύπαρξη οργανωμένου χώρου, εξοπλισμού και πεπειραμένου
προσωπικού….

31. Η βρογχοσκόπηση δεν είναι
γραμμένη τόσο καλά στα βιβλία,
μαθαίνεται και συντηρείται με
τη συνεχή επανάληψη και
προϋποθέτει λεπτομερή γνώση
του πνεύμονα, χρόνο, υπομονή,
αποφασιτικότητα, σταθερό χέρι
και τρισδιάστατη φαντασία …