Τι απασχολεί τον Παιδίατρο στο Ιατρείο του; Συζήτηση με τον Ειδικό - Νεογνολογία

1. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΝΕΟΓΝΩΝ
ΠΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΙ
Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ
Μαρία Χριστοδουλάκη
Παιδίατρος - Νεογνολόγος

2. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ
 Συχνότητα
 Κλινική εμφάνιση
 Διαφορική Διάγνωση
 Πότε ελέγχουμε το νεογνό?
 Διαγνωστικός έλεγχος – Ποια η σωστή σειρά και
άμεση προτεραιότητα?
 Πότε παραπομπή νεογνού στην ΜΕΝΝ?

3. ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1:
 Νεογνό άρρεν, ηλικίας 25 ημερών
παρουσιάζεται στο ιατρείο για έλεγχο ρουτίνας.
 Γεννήθηκε με ΚΤ (λόγω μη εξέλιξης του τοκετού).
 ΗΚ =39w. ΒΓ = 3300g.
 Προγεννητικός έλεγχος = χωρίς παθολογικά ευρήματα
 Η κλινική εξέταση πριν την έξοδο = χωρίς παθολογικά ευρήματα
με εξαίρεση τον ίκτερο.
 ΟΧ εξόδου = 9,8 mg/ dL.
 ABO μητέρας και νεογνού= Α , Rh= θετικό

4.  Στην τωρινή επίσκεψη :
 Το νεογνό θηλάζει αποκλειστικά.
 Πρόσληψη βάρους = 25g / ημέρα. Ζωτικά σημεία= σταθερά
 Από την αντικειμενική εξέταση το νεογνό παρουσιάζει ίκτερο .
Η λοιπή Α/Ε χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα.
 Φυσιολογικά ούρα + κενώσεις.
 ΟΧ= 13,6 mg/dL άμεση χολερ. = 0,7 mg/dL

5.  Έχει το νεογνό
 “παρατεινόμενο” ίκτερο ?
 Ίκτερο από Μητρικό Θηλασμό ?
 Ίκτερο από Μητρικό Γάλα?
 Μπορεί αυτή η τιμή χολερυθρίνης να οφείλεται σε
κάποια παθολογική κατάσταση ?
 Πρέπει ο παιδίατρος να συστήσει διακοπή του ΜΘ ,
για να τεθεί η διάγνωση ?

6.  ΕΡΩΤΗΣΗ 1: Πότε ο ίκτερος θεωρείται
παρατεινόμενος ?
 Παρατεινόμενος νεογνικός ίκτερος = ο ίκτερος
που εμφανίζεται ή επιμένει μετά την ηλικία
 των 14 ημερών σε τελειόμηνα νεογνά ή
 των 21 ημερών σε πρόωρα νεογνά.
 Ο ίκτερος είναι ορατός στα νεογνά όταν
η ολική χολερυθρίνη ορού είναι > 5 mg/dl.

7. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ
 Σε 2 -15% όλων των νεογνών και
 Σε 15-40% στα θηλάζοντα νεογνά.
 Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι καλοήθης .
 Μπορεί να είναι κλινικό σημείο μιας υποκείμενης σοβαρής νόσου
της οποίας
η άμεση διερεύνηση και η έγκαιρη θεραπεία είναι ζωτικής σημασίας
για την αποφυγή σοβαρών επιπλοκών στο νεογνό και
την βέλτιστη πρόγνωση .

8. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
 Παρατεινόμενος ίκτερος με έμμεση υπερχολερυθριναιμία
 Παρατεινόμενος ίκτερος με άμεση υπερχολερυθριναιμία
Τ

9. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ
 Το πιο σημαντικό αρχικό βήμα στην εκτίμηση ενός νεογνού
με παρατεινόμενο ίκτερο είναι
η μέτρηση της ολικής και της άμεσης (συζευγμένης )
χολερυθρίνης ορού.
PROLONGED NEONATAL JAUNDICE. GUIDELINES : -AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS ,2022
- ESPAGHAN –NASPGHAN , 2017

10. ΑΠΑΝΤΗΣΗ 2:
 Ίκτερος από Μητρικό Γάλα
 Αιμολυτική νόσος ( ΑΒΟ ασυμβατότητα, G6PD ανεπάρκεια,
κληρονομική σφαιροκυττάρωση)
 Συγγενής Υποθυρεοειδισμός
 Πυλωρική στένωση
 Εγκλωβισμός αίματος (π.χ. κεφαλαιμάτωμα, εκτεταμένες εκχυμώσεις)
 Λοιμώξεις ( σηψαιμία, ουρολοίμωξη )
 Νόσος Gilbert
 Σύνδρομο Grigler- Najjar
 Φάρμακα
Neoreviews 2020; 21(2): e753
ΕΡΩΤΗΣΗ 2: Ποια η διαφορική διάγνωση της
έμμεσης υπερχολερυθριναιμίας ?

11. ΙΚΤΕΡΟΣ ΑΠΟ ΜΗΤΡΙΚΟ ΓΑΛΑ
 Είναι η ΚΥΡΙΑ ΑΙΤΙΑ παρατεινόμενου νεογνικού ίκτερου και
το πιο συχνό αίτιο παρατεινόμενης έμμεσης υπερχολερυθριναιμίας
 20 – 30% των νεογνών με αποκλειστικό μητρικό θηλασμό.
 Εμφανίζεται την 4η – 7η ημέρα ζωής.
 Peak την 2η εβδομάδα
 Μπορεί να παραταθεί έως και τον 3ο μήνα ζωής.
 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Φυσιολογική πρόσληψη βάρους , καλή ενυδάτωση,
δεν έχουν παθολογικά ευρήματα στην κλινική εξέταση
(με εξαίρεση τον ίκτερο). Φυσιολογικό χρώμα ούρων / κενώσεων.
Am. J. Clin. Nutr. 2021; (113) :1063–1072 Inter. Journal of Cont. Med Ped, 2021 ; 8(5):2561

12. ΙΚΤΕΡΟΣ ΑΠΟ ΜΗΤΡΙΚΟ ΓΑΛΑ
 Η αιτιολογία δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί. ?
1. Παράγοντες του μητρικού γάλακτος :
pregnae-3a-2b-diol ( αναστέλλει το ένζυμο UGT),
β- γλυκουρονιδάση (αύξηση της εντεροηπατικής κυκλοφορίας),
ελεύθερα λιπαρά οξέα (αναστέλλουν την UGT),
IL-1 , IL-6 (χολοστατική δράση)
2. Η καθυστερημένη εγκατάσταση της εντερικής χλωρίδας και
3. Γενετικοί παράγοντες ( μεταλλάξεις στο γονίδιο UGT1A1)
Nutrients 2023 ; 15(10): 2261
. Front Pediatr. 2022; (12)10:119

13.  Έναρξη την 2η -3η ημέρα ζωής
 Peak την 5η ημέρα ζωής και
 υποχωρεί την 2η -3η εβδομάδα ζωής.
 Νεογνά με ανεπαρκή πρόσληψη βάρους ή
απώλεια βάρους , ήπια αφυδάτωση.
 Οφείλεται σε αύξηση της εντεροηπατικής κυκλοφορίας
λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης υγρών και θερμίδων
(ίκτερος πείνας)
ΙΚΤΕΡΟΣ ΠΕΙΝΑΣ Δ/δ από ΙΚΤΕΡΟ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΓΑΛΑΚΤΟΣ
Breast fed Med. 2017;12(5):250

14. ΙΚΤΕΡΟΣ ΑΠΟ ΜΗΤΡΙΚΟ ΓΑΛΑ
Διάγνωση εξ αποκλεισμού.
Πρέπει να αποκλειστούν με εργαστηριακό έλεγχο άλλες παθολογικές
αιτίες της υπερχολερυθριναιμίας πριν γίνει η διάγνωση.
 Ο έλεγχος μπορεί να μετατεθεί για την 3η εβδομάδα ζωής του νεογνού
εφόσον δεν υπάρχει
ιστορικό αποχρωματισμού κοπράνων, υπέρχρωση ούρων και
η κλινική εξέταση του νεογνού είναι φυσιολογική.
JPGN 2017 ; 64(1) :155

15. ΙΚΤΕΡΟΣ ΑΠΟ ΜΗΤΡΙΚΟ ΓΑΛΑ
Αντιμετώπιση:
 Παρακολούθηση .
 ΔΕΝ διακόπτεται ο Μητρικός Θηλασμός .
 Η Πρόγνωση είναι εξαιρετική.
American Academy of Pediatrics, 2022
Breastfeed. Med. 2021, (16):292–299

16. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΕΜΜΕΣΗ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑ
ΕΝΑΡΞΗ ΦΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
όταν η τιμή της ολικής χολερυθρίνης ορού
είναι
πάνω από τα όρια της φωτοθεραπείας, με
βάση την ηλικία κύησης και την ώρα ζωής ,
όπως ορίζεται από τα ειδικά διαγράμματα
FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES 2022

17. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΕΜΜΕΣΗ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑ
 Εάν η τιμή της ολικής χολερυθρίνης ορού είναι
κάτω από τα όρια της Φωτοθεραπείας
παρακολουθείται το νεογνό , σε εξωτερική βάση,
 με μέτρηση της ΟΧ ανά 24ωρο.
 Η παρακολούθηση της ΟΧ διακόπτεται εφόσον η τιμή της παρουσιάζει
καθοδική πορεία σε τουλάχιστον δυο διαδοχικές μετρήσεις.

18. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΕΜΜΕΣΗ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑ
Δεν υπάρχουν ΕΠΑΡΚΕΙΣ μελέτες που να αποδεικνύουν ότι η
 η παρατεινόμενη έκθεση σε έμμεση υπερχολερυθριναιμία ,
μπορεί να σχετίζεται με ένα αυξημένο κίνδυνο νευροτοξικότητας
Μικρός αριθμός μελετών ισχυρίζονται ΝΑΙ και
άλλες μελέτες ΟΧΙ .
Pediatrics (2022) 150 (3): e2022058 859
Acta Paediatr. 1996;85(12):1440–1444

19.  ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1:
 Εργαστηριακός έλεγχος : ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ (E. COLI)
 ( Η ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΑΙΤΊΑ
ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟΥ ΙΚΤΕΡΟΥ ΣΤΗ ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ)

20.  Νεογνό θήλυ, ηλικίας 1 εβδομάδος, παρουσιάζεται στον παιδίατρο
για έλεγχο ρουτίνας.
 Γεννήθηκε με ΦΤ, ΤΛΜ, ΒΓ= 3650g.
 Προγεννητικός έλεγχος μητέρας : χωρίς παθολογικά ευρήματα.
 Κλινική εξέταση κατά την έξοδο από το μαιευτήριο = κφ
 Το νεογνό θηλάζει αποκλειστικά.
Η πρόσληψη βάρους είναι φυσιολογική.
Από την κλινική εξέταση : ίκτερος . Λοιπή εξέταση = κφ
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2:

21.  Στις 4 εβδομάδες ζωής προσκομίζεται στον παιδίατρο για τον τυπικό
έλεγχο, όπου διαπιστώνεται με την επισκόπηση ίκτερος που επιμένει.
 Από την λοιπή κλινική εκτίμηση του νεογνού διαπιστώθηκαν:
 Απώλεια βάρους ,
 Ήπαρ σκληρό στην ψηλάφηση, + 4 cm
 Ούρα σκουρόχροα και κενώσεις αποχρωματισμένες.
 Ολική χολερυθρίνη ορού = 10,52mg/dL
 Η άμεση χολερυθρίνη ορού = 7,58mg/dL
 Έχει το νεογνό χολόσταση ;
 Πρέπει να παραπεμφθεί άμεσα στο νοσοκομείο ;
 Πρέπει να σταλθεί περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος και επανεξέταση ;

22. ΕΡΩΤΗΣΗ 1 : ΤΙ ΟΡΙΖΕΤΑΙ ΑΜΕΣΗ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑ ?
 Η άμεση υπερχολερυθριναιμία (ή χολοστατικός ίκτερος)
χαρακτηρίζεται από αύξηση της
συζευγμένης/άμεσης χολερυθρίνης ορού >1mg/dL και οφείλεται
σε βλάβη της λειτουργίας του ήπατος και των χοληφόρων.
 Χολόσταση ορίζεται η μειωμένη παραγωγή ή ροή χολής ,
η οποία οδηγεί στη συσσώρευση χολικών στοιχείων μέσα στο ήπαρ,
που φυσιολογικά εκκρίνονται στη χολή και προορίζονται για
απέκκριση στον εντερικό αυλό.
JPGN Vol 64(1)Jan 2017;155

23. ΑΜΕΣΗ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑ
 1: 2500 ζώντα νεογνά. SGA και πρόωρα νεογνά έχουν αυξημένο κίνδυνο
 Η νεογνική χολόσταση είναι μια σπάνια αλλά δυνητικά σοβαρή κατάσταση
και
θα πρέπει να θεωρείται πάντα παθολογική σε οποιοδήποτε νεογνό
(τελειόμηνο ή πρόωρο)
 Για την πρώιμη διάγνωση της χολόστασης συνιστάται η
μέτρηση των κλασμάτων της χολερυθρίνης σε κάθε νεογνό με παρατ. ίκτερο.
 Χρειάζεται άμεση διερεύνηση και έγκαιρη παρέμβαση.
Avery’s Diseases of Newborn ; 2023 (65):941-942

24. ΑΜΕΣΗ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑ
 Κλινικές εκδηλώσεις νεογνικής χολόστασης :
 Παρατεινόμενος ίκτερος
 Άχρωμα κόπρανα
 Σκουρόχροα ούρα
 Ηπατομεγαλία
 Σπληνομεγαλία
 Καρδιακό φύσημα
 Δυσμορφικά χαρακτηριστικά
Neonatal Cholestasis. Pediatr Clin NA 2021;64(3):621-639

25. ΕΡΩΤΗΣH 2 : ΠΟΙΑ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΜΕΣΗΣ
(ΣΥΖΕΥΓΜΕΝΗΣ) ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑΣ ?
• Ατρησία χοληφόρων, κύστη χοληδόχου πόρου, χοληδοχολιθίαση,
νεογνική σκληρυντική χολαγγειίτιδα
• Νεογνική ηπατίτιδα
• Γαλακτοζαιμία, τυροσιναιμία type 1, Nieman Pick type C,
Μιτοχονδριακά νοσήματα
• Κυστική ίνωση
• Λοιμώξεις (σηψαιμία, ουρολοίμωξη, TORCH)
• Ανεπάρκεια α1- αντιθρυψίνης, Σύνδρομο Alagille, Πανυυποφυσισμός
• Ολική παρεντερική διατροφή ( 1/5 των νεογνών που έλαβαν Π/Δ >2 εβδομάδες)
• PFIC-1 (= progressive familial intrahepatic cholestasis)
Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant. ; 2020

26. ΑΤΡΗΣΙΑ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ
 Η πιο συχνή αιτία νεογνικού χολοστατικού ίκτερου (25-40%)
 Η πιο συχνή ένδειξη ηπατικής μεταμόσχευσης στα παιδιά
 Είναι σπάνια . ( 1:18000 γεννήσεις ζώντων νεογνών στην Ευρώπη )
 Κορίτσια >>Αγόρια
 Ο ίκτερος εμφανίζεται μεταξύ 2ης -5ης εβδομάδας ζωής .
Το νεογνό αρχικά έχει «υγιή» όψη και κφ πρόσληψη βάρους.
 3 τύποι: - Ο μη συνδρομικός τύπος (84%) ο πιο συχνός
 Η αιτιολογία είναι άγνωστη.
(γενετικοί παράγοντες, ιογενείς λοιμώξεις, τοξίνες ,
χρόνια φλεγμονώδη ή αυτοάνοση βλάβη ).

27. ΑΤΡΗΣΙΑ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ
 Εργαστηριακά: ↑άμεση χολερυθρίνη, ↑↑γGT,
μετρίως ↑ τρανσαμινάσες, πήξη φυσιολογική ή παθολογική
 Υπερηχογράφημα: απουσία ή ανώμαλη χοληδόχος κύστη
( σημείο τριγωνικής χορδής). Είναι ενδεικτικό αλλά όχι διαγνωστικό
 Διάγνωση: Διεγχειρητική χολαγγειογραφία (gold standard)
 Η έγκαιρη διάγνωση είναι κριτικής σημασίας
 Όταν η πυλαιο -εντερική αναστόμωση (Kasai) πραγματοποιηθεί
σε ηλικία < 60 ημέρες ζωής : ~ 70% των ασθενών έχουν
αποκατάσταση της ροής της χολής.
- > 90 ημέρες ζωής : επιτυχία Kasai < 25%

28. ΑΜΕΣΗ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑ
 Είναι σημαντικό να εξετάσουμε , εκτός από την
Ατρησία των Χοληφόρων, άλλες αιτίες νεογνικής
παρατεινόμενης άμεσης υπερχολερυθριναιμίας
που χρειάζονται άμεσα θεραπεία όπως:
 η σηψαιμία ,
 η ουρολοίμωξη ,
 η ισοάνοση αιμολυτική νόσος και
 τα μεταβολικά νοσήματα.
Pediatrics (2022) 150 (3): e2022058859

29.  ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2 :
 Άμεσα παραπομπή στο νοσοκομείο
 ΑΤΡΗΣΙΑ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

30. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ
 Όλοι οι τύποι παρατεινόμενου νεογνικού ίκτερου πρέπει να
διερευνώνται γιατί
μπορεί να είναι ένδειξη μιας σοβαρής υποκείμενης νόσου.
JPGN Vol 64(1)Jan 2017;155

31. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ
Αρχική εκτίμηση από τον παιδίατρο
1. Ιστορικό
2. Φυσική εξέταση
3. Εργαστηριακός έλεγχος

32. Αρχική εκτίμηση από τον παιδίατρο
3) Εργαστηριακός έλεγχος
 Ολική και άμεση χολερυθρίνη
 Γενική αίματος + μορφολογία ερυθρών
 ΔΕΚ
 G-6PD
 Ηπατικός έλεγχος
 Ομάδα αίματος μητέρας και νεογνού
 Άμεση Coombs
 TSH, FT3, FT4
 Καλλιέργεια ούρων , αναγωγικές ουσίες ούρων
Ελληνική Νεογνολογική Εταιρεία 2012
NICE 2010 (updated 2016)

33. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ
RED FLAGS
 Αδυναμία σίτισης, λήθαργος, αστάθεια θερμοκρασίας
 Άχρωμα κόπρανα και υπέρχροα ούρα
 Άμεση χολερυθρίνη ορού >1 mg/dL
 Ολική χολερυθρίνη ορού > όρια Φωτοθεραπείας

34. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ – ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
 Ο Παρατεινόμενος νεογνικός ίκτερος στις περισσότερες περιπτώσεις
είναι καλοήθης .
 Η πιο συχνή αιτία είναι ο ίκτερος από Μητρικό Γάλα
 Δεν διακόπτεται ο Μητρικός Θηλασμός.

35. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ – ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
 Μπορεί να είναι ένδειξη σοβαρής νόσου και πρέπει να
διερευνάται για
 Την διάγνωση παθολογικών και / ή απειλητικών για τη ζωή
καταστάσεων
 Την ανίχνευση νοσημάτων στα οποία η ηλικία της χειρουργικής
αποκατάστασης είναι καθοριστική για την πρόγνωση.

36. ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ – ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
 Η σωστή εκτίμηση του νεογνού από τον παιδίατρο στο ιατρείο είναι
καθοριστικής σημασίας για
 την αποφυγή <περιττών>> εργαστηριακών εξετάσεων και
επισκέψεων των νεογνών αυτών και των γονέων τους
στο νοσοκομείο.
 Την ανίχνευση σημαντικών νόσων που εμφανίζονται ως
παρατεινόμενος ίκτερος και χρειάζονται άμεσα παραπομπή
στον ΕΙΔΙΚΟ ή στην ΜΕΝΝ.

37. Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!
ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ : «Το προνοείν και προλαμβάνειν
κρείττον εστί του θεραπεύειν»
Madonna Litta - 15th century
Leonardo da Vinci