Παγκρήτια Παιδιατρική Εταιρεία - 28ο Συνέδριο

1. Σπάνια επιπλοκή σε μια συνήθως καλοήθη
νοσολογική οντότητα
Κοντάκου Αφροδίτη
Ειδικευόμενη Παιδιατρικής
ΒΓΝΗ
Στεφανάκη Σοφία
Παιδίατρος-Διευθύντρια ΕΣΥ

2. Περιστατικό 1
Κορίτσι 7 ετών από την Κίνα, με ψηλαφητό πορφυρικό
εξάνθημα και οίδημα κάτω άκρων και μετωπιαίας χώρας από
4ημέρου. Από 24ώρου αναφέρεται ανορεξία και υπνηλία.
 Ελεύθερο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό
Α/Ε εισόδου:
επηρεασμένη γενική κατάσταση – υπνηλία- ναυτία
πορφυρικό εξάνθημα γλουτών και κάτω άκρων
στικτό αιμορραγικό εξάνθημα άνω άκρων
εκχύμωση ΑΡ ώμου και έσω επιφάνειας του ΑΡ βραχίονα.
οίδημα άκρων ποδών και ποδοκνημικών αρθρώσεων άμφω,
οίδημα μετωπιαίας χώρας
περιορισμός κινήσεων του ΔΕ αγκώνα
χωρίς παθολογικά ευρήματα από τα λοιπά συστήματα

3. Εργαστηριακός έλεγχος εισόδου:
Γενική αίματος: Λευκά: 8.0 k/μl (Π: 73.7%, Λ:18.3%)
Hb:12,4mg/dl, PLT: 447 k/μl TKE:36 mm/1h CRP:3.19 mg/dl
Νεφρική και ηπατική λειτουργία: κφ Γενική ούρων: κφ
Strep test/ κ/α φαρυγγικού/κ/α ούρων/κ/α αίματος: αρνητικά
Mayer Κοπράνων:θετική
Έλεγχος πήξης:PT: 12.3 sec, INR: 1.1, Ινωδογόνο: 364 mg/dl
D-dimmers:16.69mg/l
Ανοσολογικός έλεγχος (ΙgG, IgM,IgA,IgE,C3,C4,ASTO
ANA,ANCA,ANA,ANCA) :αρνητικός
Απεικονιστικός έλεγχος
CT Εγκεφάλου: χωρίς εικόνα αιμορραγίας

4. Πορεία Νόσου
 Έναρξη ΙV ενυδάτωσης
 1ο
24ώρο: αιματέμεση έναρξη αγωγής με IV ομεπραζόλη
 2ο
και 3ο
24ώρο: μεταναστευτικό οίδημα και αρθραλγία
μεγάλων αρθρώσεων των άκρων και κοιλιακό άλγος
έναρξη αγωγής με IV Μεθυλπρεδνοζολόνη (1 mg/kg/24h)
 3-8ο
24ώρο:βελτίωση κλινικής εικόνας, εμφάνιση
λευκωματουρίας έναρξη συλλογής ούρων 24ώρου και
έναρξη αγωγής με per os Πρεδνιζολόνη (2mg/kg/24h)

5. Πορεία Νόσου
24ώρο
νοσηλείας
Λεύκωμα
ούρων/m2/h σε
συλλογή
24ώρου
9ο
43,26
11ο
67,76
12ο
47,32
13ο
82,7
15ο
97,13
17ο
76,7
18ο
51,9
19ο
85,6
21ο
74,82
22ο
74,23
24ο
66,64
25ο
36,27
Ramipril 1,5mg/m2/24h
Methylprednizolone pulses
30mg/kg/24h για 3 ημέρες
Per os prednizolone 2 mg/kg/24h
ΑΠ : κφ για
την ηλικία
GFR: 128-146
ml/min/1,73
m2
(φτ 89-165)

6. Περιστατικό 2
Ελεύθερο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό
Α/Ε εισόδου:
καλή γενική κατάσταση
πορφυρικό εξάνθημα σε άνω και κάτω άκρα σε αποδρομή.
εξέρυθρα παρίσθμια
κοιλία μαλακή με διάχυτη ευαισθησία, κυρίως ΑΡ
επώδυνη ψηλάφηση όρχεων, υπέρχωση ΑΡ ημιοσχέου
χωρίς παθολογικά ευρήματα από τα λοιπά συστήματα
΄Aγόρι 10 ετών από την Ολλανδία, με ψηλαφητό πορφυρικό
εξάνθημα, αρθραλγία, οιδήματα κάτω άκρων, κοιλιακό άλγος,
ανορεξία και διαρροϊκές κενώσεις από 3 ημέρου.
Έναρξη των συμπτωμάτων από 15ημέρου με οιδήματα
κάτω άκρων,αρθραλγίες, μυαλγίες, πορφυρικό εξάνθημα
σε άνω και κάτω άκρα-οίδημα βλεφάρων- οίδημα οσχέου

7. Εργαστηριακός έλεγχος εισόδου:
Γενική αίματος: Λευκά: 6,7 k/μl (Π: 60,1%, Λ:29,5%) Hb:10,6
g/dl, PLT: 367 k/μl, TKE:27 mm/1h, CRP:1,01 mg/dl
Νεφρική και ηπατική λειτουργία: κφ
Strep test:(+) κ/α φαρυγγικού: Str.pyogenes
Γενική ούρων:Λεύκωμα: ++, 5 ερυθρά
Βιοχημικό ούρων (τυχαίο δείγμα): Λεύκωμα/Κρεατινίνη:1,97
Mayer Κοπράνων:θετική
Έλεγχος πήξης: PT:13.3 sec, INR:1.2, Ινωδογόνο:288mg/dl,
D - dimmers:12,923mg/l
Ανοσολογικός έλεγχος: ASTO:1390 IU/ml
λοιπός έλεγχος (ΙgG, IgM, IgA, IgE, C3, C4, ANA, anti-DNA): αρνητικός
Απεικονιστικός έλεγχος:
U/S κοιλίας- οσχέου: ελαττωμένη κινητικότητα των εντερικών ελίκων ΑΡ
(φλεγμονή –τοπικό οίδημα)- όρχεις :κφ

8. Πορεία νόσου
 1ο
24ώρο :Έναρξη ΙV ενυδάτωσης και per os αγωγής με
Αμοξικιλλίνη
 2ο
24ώρο: επιμονή του κοιλιακού άλγους- έναρξη συλλογής
ούρων 24ώρου
 3ο
24ώρο:επιμονή του κοιλιακού άλγους
Λεύκωμα/Κρεατινίνη:3,66
Λεύκωμα/m2/h: 71mg/m2/h
Έναρξη θεραπείας με Ραμιπριλάτη(1,5 mg/m2/24h)

9. Πορφύρα Henoch Sconlein (ΗSP):
 είναι η πιο συχνή αγγειϊτιδα στα παιδιά,
 προσβάλλει κυρίως τα μικρά αγγεία του δέρματος, των
αρθρώσεων,του γαστρενετερικού συστήματος και των νεφρών
 χαρακτηρίζεται από εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων IgA
στα αγγεία
Nelson’s Textbook of paediatrics 20th edition
https://storify.com/nataliemmay/fcem-mnemonics

10. Ιστορική αναδρομή
 Heberden, 1801
 Schonlein 1830
 Henoch 1837
Arch Dis Child 2005;90:916-920

11. Κριτήρια
Nelson’s textbook of peadiatriatcs 20th
edition
http://www.nycomsga.org/pulse/category/syt
ycd/

12. Επιδημιολογικά στοιχεία
 Επίπτωση 14-20/100.000 παιδιά/ έτος
 Μεγαλύτερη επίπτωση στα παιδιά ασιατικής
καταγωγής: 70 /100000 παιδιά/έτος
 Αγόρια/Κορίτσια : 1,2-1,8:1
 90% των περιπτώσεων σε ηλικία 3-10 ετών
 Συχνότερα τον χειμώνα και την άνοιξη
 Σε αρκετές περιπτώσεις προηγείται λοίμωξη ανώτερου
αναπνευστικού
1.Nelson’s textbook of peadiatrics 20th edition
2.World J Pediatr, Vol 11 No 1 February 15, 2015

13. Παθογένεια
 Παραμένει άγνωστος ο ακριβής μηχανισμός
 Πιθανώς πυροδοτείται από λοίμωξη ανώτερου
αναπνευστικού (β hemolytic streptococcus, Staph.
Aureus, mycoplasma, adenovirus)
 Διαμεσολάβηση IgA αντισωμάτων και IgA
συμπλεγμάτων
 Πιθανώς γενετικό υπόβαθρο (αυξημένος κίνδυνος σε
οικογένειες με οικογενή μεσογειακό πυρετό,
κληρονομικά σύνδομα περιοδικών εμπυρέτων και
ανοσοανεπάρκειες)
1.Nelson’ s textbook of peadiatrics 20th
edition
2.World J Pediatr 2015;11(1):29-34

14. Παθοφυσιολογία HSNN
Nature Reviews Nephrology , 2014

15. Παθοφυσιολογία HSNN
Nature Reviews Nephrology , 2014

16. Εκδηλώσεις από τα συστήματα
 Δέρμα (100%): Ψηλαφητό πορφυρικό
εξάνθημα ή/και εκχυμώσες κυρίως σε
κάτω άκρα και γλουτούς
Υποδόριο οίδημα σε άκρα, περιοφθαλμικά,
χείλη, όσχεο, δέρμα τριχωτού κεφαλής
 Μυοσκελετικό σύστημα (75%):
αρθραλγίες, αρθίτιδα
(αυτοπεριοριζόμενη ολιγοαρθρίτιδα-
κυρίως κάτω άκρων, διάρκεια 2 w)
 Γαστρενετρικό Σύστημα (80%):Κοιλιακό
άλγος, έμετοι, διάρροια, αιμορραγία,
παραλυτικός ειλεός, μεσεντέρια
ισχαιμία, εγκολεασμός, διάτρηση
 Νεφροί (50%): μικροσκοπική ή
μακροκοπική αιματουρία,
πρωτεϊνούρία, νεφρωσικό / νεφριτιδικό
σύνδρομο, νεφρική ανεπάρκεια τελικού
σταδίου( 1-2%)
Nelson’s textbook of peadiatrics 20th edition

17. Εκδηλώσεις από τα συστήματα
 Νευρικό Σύστημα (3%): ενδοκράνια αιμορραγία, σπασμοί, κεφαλαλγία,
αλλαγή της συμπεριφοράς
 Γεννητικά όργανα: ορχίτιδα, συστροφή όρχεος
 Αναπνευτικό: αιμορραγία από τους πνεύμονες
1.Nelson’s textbook of peadiatrics 20th edition
2. Semin Arthritis Rheum 35:143:153, Elsevier 2005

18. Εργαστηριακά ευρήματα
Σε μελέτη 17 ασθενών
Αυξημένα D-dimmers σε 15
ασθενείς
 50% αυτών >10πλάσια της
φυσιολογικής τιμής

19. Διαφορική διάγνωση HSP
 Μηνιγγιτιδική σηψαιμία
 Θρομβοπενία ανοσολογικής αρχής, άλλες αιτίες
θρομβοπενίας,λευχαιμία
 Νοσήματα συνδετικού ιστου, ΣΛΕ
 Άλλες αγγειίτιδες, κωκκιωμάτωση Wegener,
πολυαρτηριίτιδα
 IGA Νεφροπάθεια
 Μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα
 Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο
 Εξεργασίες της κοιλιακής χώρας
 Οξύ αιμορραγικό οίδημα
 Βλατιδοποφυρικό συνδρόμο «γάντια-κάλτσες»
1.Nelson’s textbook of peadiatrics 20th edition
2.Semin Arthritis Rheum 35:143:153, Elsevier 2005

20. Εισαγωγή στο Νοσοκομείο
 Αδυναμία παρακολούθησης
 Σοβαρό κοιλιακό άλγος
 Αιμορραγία από το γαστρεντερικό
 Αυξημένη κρεατινίνη αίματος/ νεφρίτιδα ή
νεφρωσικού τύπου λευκωματουρία
 Σοβαρή συμμετοχή από τις αρθρώσεις
 Αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης
Acta paediatrica;2009

21. Θεραπεία
ΑΓΩΓΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΣΧΟΛΙΑ
NSAIDs αρθρίτιδα Προσοχή σε
αιμορραγία από το
πεπτικό
Prednizone από
το στόμα
(1-2mg/kg)
-Σοβαρό εξάνθημα
-Υποδόριο οίδημα
-Σοβαρό κωλικοειδές
κοιλιακό άλγος
-Συμμετοχή όσχεου
- Σοβαρή νεφρική
συμμετοχή
χρήσιμα σαν
συμπτωματική
θεραπεία-δε
επηρεάζουν την
πορεία ήδη
υπάρχουσας
νεφρίτιδας
Iv στεροειδή
(1-2mg/kg)
Όμοιες ενδείξεις με τα
από του στόματος
(πρέπει να δίνονται όταν
ο ασθενής δεν μπορεί να
τα πάρει από το στόμα)
Όμοια με από του
στόματος στεροειδή

22. Θεραπεία
ΑΓΩΓΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΣΧΟΛΙΑ
Υψηλή δόση iv
pulse στεροειδών
(30mg/kg/day)
Νεφρωτικού τύπου
πρωτεϊνουρία
Σε κάποιες σειρές
ελαττώνει τη εξέλιξη
σε ESRD
ACE ((αναστολείς του
μετατρεπτικού ενζύμου
της αγγειοτενσίνης)
ARBs (αναστολείς των
υποδοχέων της
αγγειοτενσίνης)
σε επίμονη
πρωτεϊνουρία: >0,5-
1gr/day/1,73m2
Σε συνδυασμό με
κορτικοστεροειδή/fish
oil (1gr δύο φορές τη
μέρα)
Κυκλοσπορίνη
Αζαθειοπρίνη
κυκλοφωσφαμίδη
Επί αποτυχίας
στεροειδών
Προσοχή στη
νεφροτοξικότητα

23. Θεραπεία
ΑΓΩΓΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΣΧΟΛΙΑ
Mycophanolate
mofetil
Επί αποτυχίας
στεροειδών
Λίγες μελέτες
Ουροκινάση Συνήθως σε συνδυασμό με
άλλες θεραπείες
IVIG 0,35ml/kg μία φορά την
εβομάδα για 1 μήνα και μετά
ίδιa δόση κάθε 15 μέρες για
8 μήνες

24. Θεραπεία
ΑΓΩΓΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΣΧΟΛΙΑ
Eculizumab δεσμεύει το C5
Rituximab: Σοβαρή, υποτροπιάζουσα
χρόνια νόσο ανθεκτική σε
στεροειδή
καταστολή της
έκφρασης των CD19
στα μονοπύρηνα
κύτταρα
Πλασμαφαίρεση
(απομάκρυνση
ανοσοσυμπλεγμάτων
και
προφλεγμονωδών
ουσιών)
-Σε υποτροπιάζουσα
HSP (σε συνδυασμό με
στεροειδή ή
ανοσοκατασταλτικά)
-μαζική αιμορραγία από
γαστρεντερικό ή άλλα
όργανα
Grade D
recommendation, αλλά
με ενθαρρυντικά
αποτελέσματα σε
πολλές σειρές
ασθενών
Χρησιμοποιείται σαν
τελευταία λύση στην
υποτροπιάζουσα πορφύρα

25. Θεραπεία
ΑΓΩΓΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΣΧΟΛΙΑ
Αμυγδαλεκτομή η απομάκρυνση πηγής
χρόνιας βακτηριακής
λοίμωξης(οξέα
επεισόδια HSPN
πυροδοτούνται από
λοιμώξεις της
ανώτερης
αναπνευστικής οδού)
δεν υπάρχουν μελέτες
μόνο με αμυγδαλεκτομή
χωρίς άλλες θεραπείες
1.Clin J Soc Nephrol 6:679-689,2011
2.Semin Arthritis Rheum 35:143:153, Elsevier 2005
3. World J Pediatr 2015;11(1):29-34
4.TheScientificWorld Journal (2007) 7;20-30
5. Nature Reviews Nephrology , 2014
6. Pediatr Nephrol (2007) 22:64-70

26. Τripterygium wilfordii Hook –TwHF :
από τα κύρια φάρμακα της παραδοσιακής κινέζικης Ιατρικής
που χρησιμοποιείται και σε άλλα αυτοάνοσα νοσήματα
1992-2008: 101 ασθενείς
2007-2011: 56 ασθενείς πολύ καλά αποτελέσματα
με μετρίως σοβαρή HSPN
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ:
ηπατίτιδα, υπέρταση υπεργλυκαιμία, γαστρεντερικές διαταραχές,
λευκοπενία (ΣΠΑΝΙΑ)

27. Πρόγνωση
 Συνήθως εξαιρετική πρόγνωση στα παιδιά-
αυτοπεριοριζόμενη νόσος διάρκειας κατά μέσο όρο 4
εβδομάδων
 Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση εξαρτάται από τη συμμετοχή
του γαστρεντερικού και κυρίως των νεφρών
Semin Arthritis Rheum 35:143:153, Elsevier 2005

28. Οι δικοί μας ασθενείς…
1ο
Περιστατικό
 Συνέχιση νοσηλείας στην
Κίνα για 1 μήνα (Sangai
Children’s Hospiatal)
 Συνέχιση αγωγής με
Πρεδνιζολόνη per os και
Ραμιπριλάτη
 Βελτίωση λευκωματουρίας
 Βιοψία Νεφρού :
αναμένεται αποτέλεσμα
2ο
Περιστατικό
 Συνέχιση νοσηλείας στο
Βέλγιο (Ghent University Hospital )
 Διακοπή αγωγής
 Συνέχιση λευκωματουρίας :
 Μέγιστη τιμή
Λεύκωμα/Κρεατινίνη: 4,27
 25/09/2016 :
Λεύκωμα/Κρεατινίνη: 1,8
 Βρίσκεται σε follow up
 Έχει προγραμματιστεί
βιοψία νεφρού