2. ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ Ο ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ ΜΑΣ;
• Το σημείο που η ανατομική οδός
του σπέρματος περνά στην οδό το
ουροποιητικού
• Εξυπηρετεί το αντανακλαστικό της
εκσπερμάτισης
• Προΐσταται της ουροδόχου κύστης
• ΔΕΝ μας προστατεύει
3. H ANATOMIA TΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
• Η περιφερική ζώνη είναι
προσεγγίσιμη με την ψηλάφηση
• 70% των καρκίνων
• Η περιφερική ζώνη υπερτρέφεται
στην ΚΥΠ
• 20% των καρκίνων
• Η κεντρική ζώνη αφορά στο 5%
4. Ο ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ ΕΙΝΑΙ ΕΝΑΣ ΕΞΩΚΡΙΝΗΣ ΑΔΕΝΑΣ
• Έκκριση του αλκαλικού προστατικού υγρού που βοηθά στην ωρίμανση του
σπέρματος και την επιβίωση του στο όξινο περιβάλλον του κόλπου
• Εκκρίνει στο σπέρμα το PSA που το ρευστοποιεί
6. ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ
Πρόκειται για υπερπλασία των επιθηλιακών
(αδενικών) και στρωματικών κυττάρων της
μεταβατικής κυρίως ζώνης
50% των 50χρονων (25% συμπτωματικοί)
80% των 80χρονων (50% συμπτωματικοί)
ΔΕΝ χρειάζονται όλοι οι άνδρες θεραπεία
Θεραπεύουμε τον ασθενή ΟΧΙ τη διόγκωση
Treat the patient not the prostate
7. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Αποφρακτικά (κένωσης)
Καθυστερημένη έναρξη
Ελάττωση ροής και ακτίνας ούρησης
Παράταση ούρησης
Διακεκομμένη ούρηση
Αίσθημα ατελούς κένωσης
2η ούρηση <2 ώρες
Επίσχεση
Ακράτεια από υπερπλήρωση
Ερεθιστικά (αποθήκευσης)
Συχνουρία
Επιτακτικότητα και επιτακτική ακράτεια
Νυκτουρία
Δυσουρία (καύσος κατά την ούρηση)
Υπερηβικό άλγος
12. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Αλλαγές συνηθειών ζωής
Μείωση πρόσληψης καφέ, αλκοόλ, τέιου
Αποφυγή ανθρακούχων ποτών
Αποφυγή τροφών με τεχνητά γλυκαντικά
Αποφυγή πρόσληψης μεγάλων ποσοτήτων ύδατος και 3 ώρες πριν την κατάκλιση
Να μην περιοριστεί η πρόσληψη των υγρών
13. ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
α-αδρενεργικοί αποκλειστές
Επιδρούν στους α1 υποδοχείς και οδηγούν στη
χαλάρωση του μυικού τόνου και της σύσπασης των λείων
μυϊκών ινών
Εκλεκτικοί: αλφουζοσίνη, ταμσουλοσίνη
Υπερκλεκτικοί: σιλοδοσίνη
Ταχεία έναρξη δράσης, συμπτωματική αντικειμενική
βελτίωση
ΔΕΝ αλλάζει η φυσική πορεία του προβλήματος
Παρενέργειες: ορθοστατική υπόταση, ζάλη, ρινίτιδα,
κεφαλαλγία, παλίνδρομη εκσπερμάτιση, Floppy iris
syndrome
14. ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Αναστολείς της 5α-αναγωγάσης
Εμποδίζουν τη μετατροπή της τεστοστερόνης σε διυδροτεστοστερόνη (αύξηση απόπτωσης)
Εκλεκτικοί για το ισοένζυμο τύπου 2: φιναστερίδη
Μη εκλεκτικοί 1 και 2: ντουταστερίδη
↓ μεγέθους αδενώματος, ↓ κινδύνου για επίσχεση και χειρουργικής αντιμετώπισης
Αργή έναρξη δράσης (μέγιστο σε 6 μήνες), αποτελεσματικό σε Vπρ>50cc
Παρενέργειες: ↓ libido, στυτική δυσλειτουργία, μαστοδυνία, γυναικομαστία, κνησμός
Μείωση του PSA (πρέπει να διαπλασιάζουμε την τιμή του στο screening)
15. ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
α-αδρενεργικοί αποκλειστές + Αναστολείς της 5α-αναγωγάσης
Μείωση προόδου της νόσου και βελτίωση IPSS
Μείωση ουρολοιμώξεων
Μείωση κινδύνου επίσχεσης και χειρουργείου
+ μουσκαρινικοί ανταγωνιστές
Σε ασθενείς με ερεθιστικά συμπτώματα
Αύξηση του PVR, όχι του κινδύνου επίσχεσης
Παρενέργειες: Ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, ζάλη, ρινίτιδα
+ PDE-5 (αναστολείς φωσφοδιεστεράσης)
Βελτίωση της συμπτωματολογίας
17. ΑΝΟΙΚΤΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ
Διακυστική προστατεκτομή (αδενωματεκτομή)
Το κλασσικό χειρουργείο για την ΚΥΠ (πρώτη περιγραφή 1903)
Προτιμάται σε μεγάλους προστάτες >60cc και σε περιπτώσεις με σημαντική λιθίαση
κύστης είτε εκκολπώματα για ταυτόχρονη αντιμετώπιση
Η πιο αποτελεσματική και ανθεκτική στο χρόνο (υποκειμενικά και αντικειμενικά)
Η μοναδική επέμβαση για τα μεγάλα εκκολπώματα
Η επέμβαση με τις περισσότερες επιπλοκές
Παρατεταμένη νοσηλεία 5-7 ημέρες
Αυξημένη πιθανότητα μετάγγισης 7-14%
Ακράτεια 10%
Στένωση αυχένα είτε ουρήθρας 6%
Θνητότητα 0,25%
18. ΜΟΝΟΠΟΛΙΚΗ ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ TUR-P
Ενδοσκοπική μέθοδος με σύντομη νοσηλεία 2-3 ημέρες
Μειωμένη συχνότητα επιπλοκών και μετάγγισης
ΤUR – syndrome:
Απορρόφηση υπότονων υγρών πλύσεων
Υπερογκαιμία, υπονατριαιμία, ναυτία, ζάλη,
έμετοι, υπέρταση, βραδυκαρδία, θάνατος
Χρονικός περιορισμός στη διάρκεια (1 ώρα)
Μικρότερη αφαίρεση ιστού (5% θα χρειαστούν reTUR-P)
19. ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ
Υγρά πλύσεων NaCl 0,9% (↓ πιθανότητα TUR-syndrome)
Δεν υπάρχει χρονικός περιορισμός
Καλύτερη αιμόσταση. Δυνατότητα εκτομής μεγάλων αδενωμάτων
Εύκολη χειρουργική τεχνική
Αυξημένο κόστος
Το gold standard στη χειρουργική του προστάτη
20. GREEN LIGHT LASER
KTP laser (Greenlight)
To laser απορροφάται εκλεκτικά από την
αιμοσφαιρίνη λόγω του μήκους κύματος
Προκαλείται εξάχνωση του προστάτη
Ελάχιστη αιμορραγία, το πλέον
ασφαλές για αιμορραγικές
διαταραχές
Επανεκπαίδευση χειρουργών,
καμπύλη εκμάθησης
Μεγαλύτερη διάρκεια χειρουργείου
↑ κόστος ειδικά σε μεγάλους
προστάτες,
23. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Ο πιο συχνός καρκίνος στους άνδρες
στην Ευρώπη
Η 3η αιτία θανάτου από καρκίνο
Ο 2ος πιο συχνός καρκίνος στους
άνδρες στην Ελλάδα
Η 2η αιτία θανάτου από καρκίνο
28. GLEASON SCORE / ISUP GRADE
Κλίμακα Gleason (πενταβάθμια 1-5)
Πλέον τριβάθμια 3-5
Gleason score
Το άθροισμα των δύο πιο συχνών προτύπων
(Πρωτεύον και Δευτερεύον)
Πενταβάθμιο σύστημα 6-10
G.S. 3+3 < 3+4 < 4+3 < 4+4 < 4+5 < 5+5
International Society of Uropathology 2014
29. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
Ο προστάτης διακρίνεται σε 3 ζώνες κατά
McNeal
Περιφερική ζώνη 70% για CaP
Μεταβατική ζώνη 20% για CaP
Κεντρική ζώνη 10% για CaP
31. ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
1.Λεμφαδενικές μεταστάσεις:
Θυροειδείς, κοινοί λαγόνιοι,
προϊεροί και περιαορτικοι
2.Σκελετικές μεταστάσεις:
Οστεοβλαστικές βλάβες
ΟΜΣΣ / αξονικός σκελετός
Το 60% των σκελετικών
μεταστάσεων στους άνδρες
οφείλεται στον καρκίνο του
προστάτη
3.Μεταστάσεις συμπαγών
οργάνων
32. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Τοπικά εντοπισμένος
Συμπτώματα ανάλογα με εκείνα της ΚΥΠ
(δυσουρία, συχνουρία, νυκτουρία)
Τοπικά εκτεταμένος
LUTS, αιματουρία, αιμοσπερμία,
απόφραξη ουρητήρων), συμπτώματα
νεφρικής ανεπάρκειας, από διήθηση του
ορθού)
Εντοπισμένες μεταστάσεις
Οστικό άλγος, παθολογικά κατάγματα,
παραπληγία, λεμφοίδημα, λεμφαδενικές
διογκώσεις
Γενικευμένη νόσος
Λήθαργος (αναιμία,ουραιμία)
Απώλεια βάρους και καρκινική καχεξία
Αιμορραγική διάθεση
33. ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
18% των διαγνώσεων γίνεται μόνο από μια ύποπτη
δακτυλική, ανεξαρτήτως PSA
Σε ασθενείς με PSA <2 ng/ml μια ύποπτη δακτυλική
εξέταση έχει θετική προγνωστική αξία έως 30%
Ψευδώς θετική δακτυλική μπορεί να οφείλεται σε:
ΚΥΠ, φλεγμονή, λιθίαση, έμφρακτο, ίνωση
34. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
PSA Prostate Specific Antigen
• Καλλικρεϊνη 3 (kallikrein-3 KLK3)
• Γλυκοπρωτεϊνη με δράση πεπτιδάσης
• Έκκρίνεται από το προστατικό επιθήλιο στο σπέρμα και το υγροποιεί
ώστε να απελευθερωθούν τα σπερματοζωάρια
• Σε παθολογικές καταστάσεις διαπηδά στην τριχοειδική
κυκλοφορία
• Το 1984 ο Stamey πρότεινε τη χρήση του για την παρακολούθηση
ασθενών με διεγνωσμένο CaP
• Το 1994 το FDA ενέκρινε τη χρήση του σε συνδυασμό με τη DRE για
την διάγνωση ασυμπτωματικών ασθενών
35. ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ
Το PSA δεν είναι ειδικό για τη νόσο αλλά για το όργανο (προστάτης) αυξάνει σε:
Δεν υπάρχει φυσιολογική τιμή (παλαιότερα 4ng/ml, πλέον ίσως και 2,5ng/ml)
Ευαίσθητες μέθοδοι μέτρησης με διαφορετικά αποτελέσματα
Παραμένει ο καλύτερος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης για τη διάγνωση του
CaP σε σχέση με την DRE και τον διορθικό U/S
καθετηριασμό και χειρουργικούς χειρισμούς
δακτυλική εξέταση DRE
σεξουαλική επαφή
φλεγμονή (προστατίτιδα)
καλοήθη υπερπλασία
λιθίαση ουροδόχου
επίσχεση
36. PSA DERIVATE TESTS
Νομογράμματα με βάση την ηλικία και τη φυλή
PSA density (το PSA προς τον όγκο του προστάτη)
PSA velocity (αλλάγη του PSA σε 1 έτος)
PSA doubling time (μαθηματικός τύπος)
PSA ratio (free to total PSA) ο λόγος του ελεύθερου κλάσματος του PSA προς το
ολικό
Αν f/t PSA <0,10 → 56 % CaP
Αν f/t PSA >0,25 → 8 % CaP
Όταν το PSA είναι 4-10 ng/ml με DRE (-)
Όχι όταν έχουμε γνωστό CaP
Όχι όταν PSA >10 ng/ml
37. TO SCREEN OR NOT TO SCREEN (PSA + DRE)
Το screening (προσυμπτωματικός έλεγχος) είναι η εφαρμογή ενός ελέγχου:
• Σε ασυμπτωματικό υγιή πληθυσμό
Με ένα test εύχρηστο, φτηνό, αποδεκτό, με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα
Η ανεύρεση πασχόντων σε πιο πρώιμο στάδιο της νόσου
Η εφαρμογή θεραπείας νωρίτερα στη φυσική πορεία της νόσου
Η μείωση της θνητότητας ως αποτέλεσμα πρώιμης διάγνωσης και θεραπείας
Η διατήρηση της ποιότητας ζωής
ERSPC Screening
38. ΩΦΕΛΕΙΝ, ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ
Localized
58%
Regional 18%
Distant 12%
Unstaged
12%
2004-2010
1973-1993
Οι μελέτες για το screening δεν έχουν δείξει βελτίωση της
επιβίωσης
Μακροχρόνια φυσική ιστορία της νόσου
Επιμόλυνση του δείγματος της ομάδας ελέγχου
Αδυναμία να ξεχωρίσουμε τους ασθενείς που οφελούνται
πραγματικά
2009-2015
39. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ
Ενδείξεις αρχικής βιοψίας
• ‘Υποπτη δακτυλική εξέταση
• Αυξημένo PSA
• 2 διαδοχικές μετρήσεις σε 4 εβδομάδες στο ίδιο εργαστήριο
Ενδείξεις επανάληψης βιοψίας
• Αυξημένο ή συνεχώς αυξανόμενο PSA
• Ύποπτη δακτυλική εξέταση
• ASAP Atypical small acinar proliferation
• Πολλαπλές θέσεις High grade Prostate intraepithelial neoplasia PIN
Μήπως θα μπορούσαμε να κάνουμε
κάποια απεικονιστική εξέταση;
40. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Διορθική υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βιοψία προστάτη
Υπό τοπική αναισθησία
Υπό αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη (φθοριοκινολόνη)
Λήψη 12 τεμαχιδίων κάνοντας σάρωση του προστάτη
Διαπεριναϊκή υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βιοψία προστάτη
Υπό γενική αναισθησία
Συνεπάγεται νοσηλεία
Αντίστοιχα ποσοστά διάγνωσης με την διορθική
41. ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ
DRE
PSA
TRUS - b : Gleason score - % διήθηση κάθε core
CT άνω-κάτω κοιλίας
Σπινθηρογράφημα οστών
Σε ασθενείς ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου
42. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ CT & SCIN
H αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται στην κλινική σταδιοποίηση για:
Επιχώριους λεμφαδένες (>10mm 40% ευαισθησία)
Μεταστάσεις σε συμπαγή όργανα
Το σπινθηρογράφημα οστών χρησιμοποιείται στην
κλινική σταδιοποίηση σε ασθενείς:
Υψηλού κινδύνου PSA > 10 ng/ml , Gleason score ≥ 8,
pT ≥T3
Που εμφανίζουν παθολογικά κατάγματα είτε αιφνίδια
οστικά άλγη
43. ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία (multiparametric MRI)
Αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα (έως και 67-98%) στη διάγνωση του CaP
Χαρτογράφηση ύποπτων περιοχών για βιοψία και θεραπεία
Πληροφορίες για την τοπική επέκταση της νόσου
Απαιτεί ισχυρούς MRI
Operator depended variability
Κόστος και χρόνος
Fusion PET CTχολίνης, PSMA PET
Σε μη διαγνωστικό σπινθηρογράφημα
Σε αναζήτηση υποτροπής
45. ΑΝΑΒΟΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Watchful waiting
Απόφαση για μη θεραπεία του CaP
Παρακολούθηση και συμπτωματική-ανακουφιστική θεραπεία απόφραξης
ουροποιητικού και μεταστάσεων
Κατάλληλη για ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης από συννοσηρότητα και
ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο
Active surveillance (Ενεργητική παρακολούθηση)
Αναβολή ριζικής θεραπείας όταν η νόσος δείξει σημάδια προόδου
Συστηματική παρακολούθηση με PSA DRE και επαναλαμβανόμενες βιοψίες
Κατάλληλη για ασθενείς με μικρό φορτίο νόσου και χαμηλό Gleason score
50. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΗ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΗΝ ΙΑΣΗ
Active Surveillance
Ριζική προστατεκτομή
Ακτινοβολία
Ριζική προστατεκτομή +/-
Λεμφαδενεκτομή
Ακτινοβολία +/- Σύντομο
ορμονικό χειρισμό
Ριζική προστατεκτομή +
Λεμφαδενεκτομή +/-
Ακτινοβολία
Ακτινοβολία +/- Μακρύ
ορμονικό χειρισμό
51. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΡΙΖΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
DRE και μέτρηση PSA MONO!!!!
Μετά από χειρουργική θεραπεία η Βιοχημική Υποτροπή = 2 συνεχόμενα PSA>0.2 ng/ml
Μετά από ακτινοβολία η Β.Υ.= αύξηση του ΡSA> 2 ng/ml από το PSA ναδίρ
34% των ασθενών με Β.Υ. εμφανίζουν κλινική υποτροπή
5.8% των ασθενών με Β.Υ. καταλήγουν CaP
56. 2ΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ - EYNOYXOANTOXOΣ
• Abiraterone (αναστολέας του CYP-17)
αναστέλλει την παραγωγή της τεστοστερόνης
από τα επινεφρίδια
• Enzalutamide, Apalutamide κυρίως δρα σαν πιο
ισχυρός ανδρογονικός υποδοχέας
58. ΠΡΟΛΗΨΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΚΕΛΕΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ
Bisphosphonates (zoledronic acid): αναστολέας της δράσης των οστεοκλαστών
• Δεν αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης, ↑ τοξικότητα (νέκρωση κάτω γνάθου)
RANK ligand inhibitors (denosumab): μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του RANKL
(receptor activator of nuclear factor κB ligand) που προάγει τη διαφοροποίηση,
λειτουργία και επιβίωση των οστεοκλαστών
• Στους M0 CRPC, ↑ της επιβίωσης χωρίς σκελετικές μεταστάσεις
• Δεν αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης
Radium Ra 223 dichloride: Χρησιμοποιείται στην οστεογένεση στη θέση του ασβεστίου
• Σε μεταστατικό μόνο στα οστά, ορμονοάντοχο καρκίνο με συμπτωματολογία
• Αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης