Επαναεισαγωγή τροφών σε παιδιά με αλλεργία. Νεότερα δεδομένα 29ο Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας

1. Επαναεισαγωγή τροφών σε παιδιά με
αλλεργία_Νεότερα δεδομένα
Παρασκευή Ξεπαπαδάκη
Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής – Αλλεργιολογίας,
Μονάδα Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας, ΒΠΠΚ

2. Στόχοι παρουσίασης
 Εισαγωγικά για την επιδημιολογία της άμεσου τύπου
τροφικής αλλεργίας
 Οδηγίες επανασίτισης σε παιδιά με τροφική αλλεργία
σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες
 Αναζήτηση πιο «αποτελεσματικών» θεραπευτικών
παρεμβάσεων
 Θερμικά επεξεργασμένη τροφή
 Ανοσοθεραπεία

3. Τροφική αλλεργία:
το μέγεθος του προβλήματος

4. Πλήθος τροφών μπορεί να προκαλέσουν τροφική
αλλεργία
Γάλα
Ξηροί
καρποί
Οστρακόδερμα
Φυστίκι
Ψάρι
Αβγό
Σιτηρά
Σόγια
Πάνω από 160 τροφές μπορεί να προκαλέσουν αλλεργικές
αντιδράσεις

5. Αύξηση της επίπτωσης των τροφικών αλλεργιών
0
1
2
3
4
5
6
2000-2002 2003-2005 2006-2008 2009-2011
% παιδιών με τροφική αλλεργία
% παιδιών με τροφική αλλεργία
Gupta RS, Pediatrics 2011:

6. Αύξηση νοσηλευόμενων περιστατικών τροφικής
αλλεργίας
Amy M. Pediatrics 2009;124:1549-1555
Μέσος αριθμός εξιτηρίων παιδιών ηλικίας <18 ετών με διάγνωση τροφικής
αλλεργίας

7. Επίπτωση αλλεργίας στο γάλα στα 2 έτη
(μελέτη Europrevall)
Schoemaker AA, Allergy 2015

8. Επίπτωση αλλεργίας στο αβγό στα 2 έτη
(μελέτη Europrevall)
Xepapadaki P, Allergy 2015

9. Φυσική πορεία της αλλεργίας στο γάλα
Skripak JM, J Allergy Clin Immunol 2007, 120:1172-7
Ηλικία σε έτη
Επίμονηαλλεργίαστο
γάλααγελάδας%
Ορισμός 1
Ορισμός 2
Ορισμός 3

10. Φυσική πορεία της αλλεργίας στο αβγό
Savage JH, J Allergy Clin Immunol 2007, 120:1413-7
Επίμονηαλλεργίαστογάλα
αγελάδας%
Ορισμός 1
Ορισμός 2
Ορισμός 3
Ηλικία σε έτη

11. Διατροφικές διαταραχές σε παιδιά με τροφική
αλλεργία
Noimark L, Pediatr Allergy Immunol 2008:188
Ηλικία σε μήνες

12. Προβληματισμοί σε παιδιά με τροφική αλλεργία
 Κίνδυνος σοβαρών και απρόβλεπτων αντιδράσεων
 Γονεϊκό άγχος και άγχος παιδιού
 Κοινωνική απομόνωση
 Κακή ποιότητα ζωής
Jannson A, Clin Transl Allergy 2013

13. Χειρισμοί μέχρι τώρα έως την επαναεισαγωγή

14. Μέχρι τώρα πρακτική..
• Αποφυγή υπεύθυνων αλλεργιογόνων
(χορήγηση λίστας προϊόντων)
• Αντιμετώπιση αλλεργικών αντιδράσεων (σαφές
πλάνο - εκπαίδευση)
• Επαναξιολόγηση ανά τακτά χρονικά διαστήματα
της κλινικής πορείας, ειδικών IgE και ΔΔΝ
Παθητική στάση
- αναμονή

16. Υπάρχει σημαντικός κίνδυνος ανεπιθύμητων
αντιδράσεων
512 βρέφη, μέσος χρόνος παρακολούθησης: 36 μήνες
367/512 ατόμων ανέφεραν 1171 αντιδράσεις
Fleisher DM, Pediatrics 2012

17. Πολλές από τις αντιδράσεις προέρχονται άτομα που
φροντίζουν το παιδί
Fleisher DM, Pediatrics 2012

18. Η σήμανση περιεκτικότητας στα τρόφιμα είναι συχνά
ανακριβής
Ford LS, JACI 2010

19. Ο χρόνος απόκτησης ανοχής επηρεάζεται από τις βασικές
τιμές της ειδικής IgE
Wood RA, JACI 2012:

20. Οι τιμές των ειδικών IgE μπορεί να προβλέψουν το
αποτέλεσμα της πρόκλησης
sIgE <3.94 kU/l vs sIgE >25.4 kU/l
Vassilopoulou A, Int Arch Allergy Immunol 2008:146

21. Ενωρίς πρόβλεψη παιδιών με επίμονη αλλεργία

22. Παράμετροι που σχετίζονται με μικρότερη διάρκεια
νόσου
Κλινικά
Μεγαλύτερη ηλικία εμφάνισης
Ήπια συμπτώματα
Μεγάλη δόσης που επάγει
συμπτώματα (πχ>10ml για το γάλα)
Απουσία ατοπικής δερματίτιδας,
αναπνευστικής αλλεργίας
Αρνητικό οικογενειακό ιστορικό
ατοπίας
Εργαστηριακά
Χαμηλές τιμές ειδικής IgE και μικρό
μέγεθος πομφού στις ΔΔΝ στο
τρόφιμο και τις επιμέρους αυτού
πρωτεΐνες
Ταχεία πτώση των τιμών ειδικής IgE
και του μεγέθους πομφού στο
πέρασμα του χρόνου
Ευαισθητοποίηση σε πρωτεΐνες που
μεταβάλλονται με την επεξεργασία

23. Επαναεισαγωγή στο FPIES
Nowak A, JACI 2017: Apr
Προσπάθεια επανεισαγωγής σε οργανωμένους
χώρους μετά από 12-18 μηνες
USA: ΓΑ_50% ύφεση εντός ενός έτους, 90% εντός 3
των

25. Food protein induced allergic proctocolitis (FPIAP)
FPIAP is common in countries with a lower prevalence of food allergy such as
Greece and Brazil.
Ήπια αναιμία ή υπολευκωματιναιμία
Περιφερική ηωσινοφιλία
Αυξημένα επίπεδα ολικής IgE
Θετικό οικογενειακό ιστορικό άσθματος
Η επιμονή της κλινικής εικόνας μπορεί να οφείλεται:
• Αδυναμία απομάκρυνσης όλων των αλλεργιογόνων πηγών
• Αλλεργιογόνο που δεν έχει ταυτοποιηθεί
• Σπάνια αντίδραση σε πρωτεΐνη του μητρικού γάλακτος
Nowak-Wegzym A, JACI April 2017

26. Food protein induced allergic proctocolitis (FPIAP)
Feuille E, Curr allergy Asthma Rep 2015
Τυπικά επαναπρόκληση στους 12
μήνες (να προηγηθεί έλεγχος IgE
ευαισθητοποίησης)
Δυνατότητα επαναπρόκλησης στους
1 -3 μήνες επί καλοήθους κλινικής
εικόνας (παροδική πρωκτοκολίτιδα)

27. Ενεργητική επαγωγή ανοχής–
Θερμικά επεξεργασμένες τροφές

28. Κλινικές μελέτες για τη θεραπεία της τροφικής
αλλεργίας
Nowak-Wegrzyn A, Clin Exper Allergy 2014:45
Ειδικές γα το αλλεργιογόνο
Τροποποιημένη τροφήΑμιγές τρόφιμο
Αποτελεσματικές και ασφαλείς
Γάλα, αβγό, φυστίκι ΟΙΤ
Γάλα, φυστίκι, φουντούκι SLIT
Γάλα, φυστίκι, EPIT
Αποτελεσματικές και ασφαλείς
Εκτενώς ψημένο γάλα και αβγό
Ασφαλείς
E. Coli που εκφράζει τροποποιημένο
Ara h1, 2, 3, ορθικό εμβόλιο
Ασφαλείς
Γάλα ΟΙΤ & anti-IgE
Φυστίκι OIT & anti-IgE
OIT σε πολλά τρόφιμα

29. Η θέρμανση και το υπόστρωμα μειώνει την
αλλεργιογονικότητα της τροφής (γάλα)
Nowak-Wegrzyn A.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9:234

30. Konstantinou GN, JACI 2008

31. Leonard SA. J Allergy Clin Immunol 2012, 130
Η εισαγωγή ψημένου αβγού επιταχύνει την ανοχή

32. Η κατανάλωση ψημένου γάλακτος επιταχύνει την ανοχή
Kim JS, JACI 2011, 128:125-131.e2.

33. Η μη ανοχή ψημένου γάλακτος αποτελεί δείκτη
επιμονής της νόσου
Kim JS. JACI 2011, 128:125-131.e2.

34. Πρακτικές οδηγίες
 Η εισαγωγή τους θα πρέπει να γίνει ελεγχόμενα και
σε κατάλληλα οργανωμένους χώρους
 Είναι απαραίτητη η συχνή κατανάλωση της τροφής
 Προσοχή σε συμπαράγοντες όπως άσκηση, ιογενείς
λοιμώξεις, κ.ά.

35. Κίνδυνοι, παρενέργειες και παρακολούθηση
 Άμεσου τύπου αντιδράσεις σε ένα ποσοστό ασθενών (30%),
είτε άμεσα είτε στη συνέχεια στο σπίτι
 Όψιμα ή χρόνια συμπτώματα (έξαρση ατοπικής
δερματίτιδας, ενεργοποίηση γαστρεντερικών νοσημάτων?)
 Συνεχής παρακολούθηση και μετά από αρνητική
πρόκληση και εισαγωγή του ψημένου γάλακτος ή αυγού

37. Ειδική από του στόματος επαγωγή ανοχής–
Απευαισθητοποίηση στην υπεύθυνη τροφή

38. Σύνοψη θεραπειών για την τροφική αλλεργία
OIT SLIT EPIT
Μορφή/οδός Από του στόματος Υγρή μορφή
υπογλώσσια ή
καταπινόμενα
Ενσωματωμένο σε
patch δερματικά
Πλάνο Αρχική- σταδιακή
αύξηση-συντήρηση
Αύξηση-Συντήρηση Καθημερινά
Δόση 300-4000mg 2-7mg 50-500mg
Ανεπιθύμητες
αντιδράσεις
Στοματοφαρυγγικές,
ΓΕΣ, ΕοΕ, αναφυλαξία
Στοματοφαρυγγικές,
μικρή πιθανότητα
συστηματικών
αντιδράσεων
Τοπικές δερματικές
αντιδράσεις, μικρή
πιθανότητα
συστηματικών
αντιδράσεων
Μηχανισμός Ενεργοποίηση
εντερικών δενδριτικών
κυττάρων
Ενεργοποίηση
κυττάρων Langerhans
Ενεργοποίηση
δερματικών
δενδριτικών
κυττάρων

39. Figure 4
The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2017 5, 250-272DOI: (10.1016/j.jaip.2016.12.004)
Ανοσορρύθμιση στην τροφική ανοσοθεραπεία

40. Τροφές που έχει χρησιμοποιηθεί

41. Ειδική από του στόματος επαγωγή ανοχής
(Specific Oral Tolerance Induction _ SOTI)

42. Τα παιδιά υπό SOTI έχουν 10-πλάσια πιθανότητα να
ανεχθούν πλήρη ποσότητα γάλακτος
Calatayud C. J Invest Allergol & Clin Immunol 2014;24(5)

43. Τα παιδιά υπό SOTI ανέχονται σημαντική ποσότητα
αβγού (απευαισθητοποίηση)
Burks WA, NEJM, 2012 (CoFAR)

44. Μείωση ΔΔΝ στο αβγό και αύξηση IgG4 μετά από
παρατεταμένη ΟΙΤ
Jones SA, JACI 2016

45. • 15 παιδιά σε ελεύθερο διαιτολόγιο
• 12 πίνουν 250ml ΓΑ + 1 φέτα τυρί
• 2 πίνουν 250ml ΓΑ
• 4 πίνουν 120 ml ΓΑ (1 χρειάστηκε
omalizumab)
• 2 dropped out λόγω EoE (?)
• 2 dropped out λόγω άρνησης
Η δική μας εμπειρία_γάλα

46. 1η ΕΚΤΙΜΗΣΗ
ΑΣΘΕΝΟΥΣ
• Ατομικό
αναμνηστικό
• SPTs
• Ε/ε
 Total IgE
 F4
 F416
 F433
 F79
 F98
 BASO ΣΙΤΗΡΩΝ
7 – 30
ΗΜΕΡΕΣ
ΕΒΔΟΜΑΔΙΑ
ΙΑ
ΚΛΙΜΑΚΩΤΗ
ΑΥΞΗΣΗ
ΔΟΣΗΣ
ΣΙΤΗΡΩΝ
1η
ΠΡΟΚΛΗΣΗ
Καθορισμός
ουδού
αντιδρ/τας
Καθορισμός
εναρκτήριας
δόσης
SOTI
ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ
ΑΣΘΕΝΟΥΣ
 Total IgE
 F4
 F416
 F433
 F79
 F98
 BASO ΣΙΤΗΡΩΝ
6 ΜΗΝΕΣ
ΦΑΣΗ
ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ
ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ
ΛΗΨΗ
ΣΙΤHΡΩΝ
ΚΑΘΗΜΕΡΙ
ΝΗ
ΛΗΨΗ
ΣΙΤHΡΩΝ –
ΣΤΑΘΕΡΗ
ΔΟΣΗ
6 ΜΗΝΕΣ
ΠΡΟΚΛΗΣΗ
ΑΠΕΛ/ΣΗΣ
 Total IgE
 F4
 F416
 F433
 F79
 F98
 BASO ΣΙΤΗΡΩΝ
 Anti-tTG,
Anti-EMA
Ανοσοθεραπεία στα σιτηρά

47. ΗΛΙΚΙ
Α
(ΕΤΗ)
ΟΥΔΟΣ
ΑΝΤΙΔΡ/Α
Σ
(ΠΡΩΤΕΪΝ
Η
ΣΙΤΟΥ gr)
ΕΙΔΟΣ
ΑΝΤ/ΣΗΣ
(SAMPSO
N
GRADING
2003)
Total
IgE
IU/ml
F4
IU/ml
F79
(Gluten
)
IU/ml
F98
(Gliadi
n)
IU/ml
F416
(rTri a
19-ω5
gliadin)
IU/ml
F433
(rTri a
14-
wheat
LTP)
IU/ml
BAS
O
Whea
t %
ΑΔ /
ΕΝΕΡΓΟΤΗ
ΤΑ
B
A
AΛΛΗ IgE
ΜΕΣ/ΝΗ
ΤΡΟΦΙΚΗ
ΑΛΛΕΡΓΙΑ
1 3,5 0,02283 Κνίδωση
(1)
310 30,6 38,3 8.77 4,27 0,01 36,39 /
2 7 0,11415 Κνίδωση
(1)
2500 >100 >100 - 9,23 - /
3 9 0,11415 Α (4) 2500 >100 91,7 - <0,35 - /
4 10 0,108 Α (4) 1627 36,4 46,1 22,1 0,16 0,4 82,23 /
5 3 0,1522 Α (3) 138,8 12,6 11,9 0,11 0 5,11 20,11 /
6 8 0,2744 Κνίδωση
(1)
50,4 1,29 1,83 1,76 <0,1 <0,1 1,64 /
7 7,5 1,08 Κνίδωση
(1)
837 22,4 19,5 2,29 0,06 6,96 89,32 /
8 9,5 1,08 Α (4) 3688 >100 >100 87,5 9,37 36,99 85,86 /
9 15 0,384 Α (4) 245 >100 >100 74,3 9,29 0,32 89,28 /
1
0
4,5 0,1476 Κνίδωση +
OAS (1)
205,9 47,8 59,9 8,12 0,54 0 /
ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΑΝ ΦΑΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ ΦΑΣΗ ΑΥΞΗΣΗΣ ΔΟΣΗΣ
ΑΣΘΕΝΕΙΣ

48. Υπέρ και κατά..
Ανεπιθύμητες
αντιδράσεις
Καθημερινή
κατανάλωση τροφής
Αποφυγή απρόβλεπτων αντιδράσεων
Αύξηση του ορίου αντιδραστικότητας
Βελτίωση ποιότητας ζωής
Διεύρυνση διαιτολογίου

49. Αναπάντητα ερωτήματα
 Ποια άτομα?
 Ποιο πρωτόκολλο?
 Προσωρινή απευαισθητοποίηση ή μόνιμη λύση της
αλλεργίας?
 Μακροχρόνια ασφάλεια (ΕοΕ?)

50. Συμπεράσματα
 Η επίπτωση της τροφικής αλλεργίας συνεχώς αυξάνεται
 Η φυσική πορεία των τροφικών αλλεργιών φαίνεται να είναι
επίμονη
 Κρίνεται απαραίτητη η στροφή προς την ενεργητική
παρέμβαση για την επαγωγή ανοσολογικής ανοχής
 Η εισαγωγή ψημένων μορφών τροφής και οι νέες μορφές
ανοσο-παρέμβασης αναμένεται να φέρουν σημαντικές
αλλαγές στη θεραπεία της IgE – μεσολαβούμενης τροφικής
αλλεργίας

52. Επαναεισαγωγή τροφών σε παιδιά με
αλλεργία_Νεότερα δεδομένα
Παρασκευή Ξεπαπαδάκη
Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής – Αλλεργιολογίας,
Μονάδα Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας, ΒΠΠΚ

53. Ανοσορρύθμιση στην τροφική ανοσοθεραπεία
Chiang D, Curr Allergy Asthma Rep 2015