πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας
1. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ
ΟΞΕΙΑΣ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑΣ
Ελληνικές Ομοφωνίες 2011
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΑΙΔΟΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
Επιμέλεια: Ελισάβετ Γιαννούση
παιδίατρος, επιμ.Α’
Γεν.Νοσ.Ρεθύμνου
2. Ορισμός της Οξείας Βρογχιολίτιδας
Η οξεία βρογχιολίτιδα των βρεφών είναι κλινικό σύνδρομο
ιογενούς λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού, που
στην τυπική του μορφή χαρακτηρίζεται από:
• Πρόδρομα συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό
(ρινική καταρροή).
• Αναπνευστική δυσχέρεια.
• Διάχυτους λεπτούς τρίζοντες και/ή συρίττοντες
ακροαστικούς ήχους.
• Υποξαιμία.
• Συνοδά ευρήματα, όπως ανησυχία, μειωμένη σίτιση και
πυρετό.
Ο όρος χρησιμοποιείται για να περιγράψει το 1ο επεισόδιο
του συνδρόμου σε βρέφη < 12 μηνών.
3. ΔΙΑΓΝΩΣΗ
• Βασίζεται αποκλειστικά στην κλινική εικόνα (πορεία
νόσου και κλινική εξέταση)
• Απαραίτητη είναι η εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου
(πιν. 1)
• Η μέτρηση του SpO2 με παλμική οξυμετρία είναι η
μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση της οξυγόνωσης.
• Απαραίτητη είναι η εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου
για εκδήλωση σοβαρής νόσου (πιν.2)
• Όταν η κλινική εικόνα είναι τυπική και ήπιας ως μέτριας
βαρύτητας δε συστήνεται εργαστηριακή διερεύνηση
(εξετάσεις αίματος, ούρων, ΕΝΥ) και ακτινογραφία
θώρακος σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο (ιατρείο-ΤΕΠ).
• Δεν είναι απαραίτητη η ειδική αιτιολογική διάγνωση και
σπάνια επηρεάζει τις κλινικές αποφάσεις.
5. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ (Πίν.1)
ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΟΒΑΡΗ
Αναπνευστική
συχνότητα
Φυσιολογική Αυξημένη
(>60-70/λ)
Ιδιαίτερα αυξημένη
(>70/λ)
Αναπνευστική
δυσχέρεια
Όχι Ήπια χρήση επικουρικών
μυών
Έντονη χρήση επικ.
μυών.
Αναπέταση ρινικών
πτερυγίων
Γογγυσμός
Εξουθενωμένο
βρέφος
Άπνοια
Ακροαστικά
ευρήματα
+/_ Τρίζοντες ή/+ συρίττοντες Τρίζοντες ή/+
συρίττοντες
Κακή είσοδος αέρα
Σιγή
Καρδιακή
συχνότητα
Φυσιολογική Αυξημένη Ιδιαίτερα αυξημένη
Γενική κατάσταση Καλή Επηρεασμένη Εφίδρωση
Ευερεθιστότητα
Κυάνωση
Τοξική εικόνα
Λήψη υγρών Καλή 50-75% ημερήσιας Αδυναμία λήψης
υγρών (50%)
Αφυδάτωση
SpO2 >94% 92-94% <92%
Όταν η βαρύτητα των επιμέρους χαρακτηριστικών ποικίλλει, το κλινικό στάδιο καθορίζεται από τη σοβαρότερη
κλινική εκδήλωση.
6. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΓΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΝΟΣΟ (Πίν.2)
• Ηλικία <2 μηνών
• Προωρότητα (ηλικία κύησης <35 εβδ)
• Συγγενής καρδιοπάθεια, ιδιαίτερα με πνευμονική υπέρταση
• Χρόνια πνευμονοπάθεια της προωρότητας
• Άλλες παθολογικές καταστάσεις: κυστική ίνωση,
ανοσοανεπάρκεια, συγγενείς ανωμαλίες του αναπνευστικού,
χρωμοσωμικές ανωμαλίες, νευρολογική ή μεταβολική νόσος,
κακή θρέψη)
Σημ: Η έκθεση σε καπνό τσιγάρου, η παρακολούθηση από το
βρέφος ή από μεγαλύτερα αδέλφια βρεφονηπιακού
σταθμού, το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο έχουν
συνδυαστεί με υψηλή επίπτωση της νόσου.
Ο μητρικός θηλασμός δρα προστατευτικά.
7. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
• Βρέφη με θερμοκρασία μασχάλης >39οC
χρειάζονται διερεύνηση πιθανής μικροβιακής
λοίμωξης.
• Η ακτινογραφία θώρακος είναι απαραίτητη σε:
– Σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή νόσο
– Σε ήπια ή μέτρια νόσο με ιστορικό
συγγ.καρδιοπάθειας, χρ.πνευμονοπάθειας,
ανοσοανεπάρκειας ή σε υποψία μυοκαρδίτιδας
– Σε ήπια ή μέτρια, αλλά άτυπη νόσο (πχ. πυρετός >39-
40οC, απουσία πρόδρομων από το ανώτερο
αναπνευστικό, συχνές υποτροπές)
– σε αδικαιολόγητη επιμονή των συμπτωμάτων,
απρόβλεπτη επιδείνωση ή πιθανή εισαγωγή σε ΜΕΘ
8. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ
• Βρέφη με σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή νόσο
ασχέτως παραγόντων κινδύνου. Σε περίπτωση
εξαιρετικά σοβαρής νόσου προτείνεται εξαρχής
η εκτίμηση από ιατρό ΜΕΘ.
• Βρέφη με μέτρια νόσο και τουλάχιστον ένα
παράγοντα κινδύνου.
• Βρέφη με μέτρια νόσο, χωρίς παράγοντες
κινδύνου, αλλά δεν είναι δυνατή η κατ΄οίκον
αντιμετώπιση για κοινωνικοοικονομικούς
λόγους.
9. ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
• Κλινική διάγνωση τυπικού επεισοδίου
• Εκτίμηση της βαρύτητας και των παραγόντων κινδύνου
• ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ τουλάχιστον ανά 48 ώρες
(γενική κατάσταση, επίπεδο συνείδησης, θερμοκρασία,
έργο αναπνοής, επεισόδια άπνοιας, ικανότητα σίτισης,
ενυδάτωση)
• Εκτίμηση οξυγόνωσης με παλμική οξυμετρία:
<92% εισαγωγή στο νοσοκομείο, 92-94% εξατομίκευση.
• Καμία φαρμακευτική αγωγή.
• Ενημέρωση των γονέων για την φυσική πορεία της νόσου,
τις τεχνικές ρινικής αποσυμφόρησης, τις ενδείξεις
επείγουσας επανεκτίμησης (σημεία σοβαρής νόσου) και
τις μεθόδους πρόληψης μετάδοσης του ιού.
11. Παρακολούθηση
• Η τακτική κλινική παρακολούθηση είναι ο
ακρογωνιαίος λίθος της αντιμετώπισης.
• Εκτιμώνται όλες οι παράμετροι που εκτιμούν τη
βαρύτητα της νόσου (πίν.)
• Συστήνεται η διαλείπουσα παλμική οξυμετρία
για εκτίμηση της οξυγόνωσης. Συνεχές
καρδιοαναπνευστικό monitoring συστήνεται σε
ΜΕΘ.
• Η παλμική οξυμετρία δεν πρέπει να αντικαθιστά
την κλινική παρακολούθηση.
12. Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση
• Χορήγηση οξυγόνου
– Χορηγείται εφυγραμένο οξυγόνο (FiO2 30-40%) για
διατήρηση SpO2 >92-94%. Δεν υπάρχει τεκμηρίωση
για το ποια είναι τα αποδεκτά επίπεδα κορεσμού
εκτός οξυγόνου και ποια είναι η τιμή στόχος της
χορήγησης.
– Χρησιμοποιούμε καλύπτρα κεφαλής (hood), ρινικούς
σωληνίσκους, προσωπίδα ή ρινοφαρυγγικό
καθετήρα.
– Συστήνεται η τεχνική χορήγησης με την οποία είναι
εξοικειωμένο το προσωπικό κάθε κέντρου.
13. • Χορήγηση υγρών
– Σε ήπια ή μέτρια νόσο δεν διακόπτεται η από του
στόματος σίτιση, εφόσον δεν κουράζει το βρέφος.
– Συστήνονται μικρά και συχνά γεύματα.
– Ενθαρρύνεται ο μητρικός θηλασμός.
– Σε αδυναμία σίτισης χορηγούνται γεύματα με
ρινογαστρικό καθετήρα ή υγρά παρεντερικώς,
ανάλογα με την πρακτική του κέντρου.
– Τα ελλείμματα διορθώνονται προσεκτικά με ισότονα
διαλύματα, ώστε να μην υπερβαίνονται τα υγρά
συντήρησης. Ορισμένοι συστήνουν τη χορήγηση των
2/3 έως 3/4 των αναγκών για το ενδεχόμενο SIADH,
σε σοβαρή ιδίως νόσο.
14. • Χειρισμοί- φυσικοθεραπεία
– Οι χειρισμοί πρέπει να είναι ελάχιστοι και ήπιοι.
– Συστήνεται ρινική αποσυμφόρηση με έγχυση
σταγόνων φυσιολογικού ορού και ήπια
αναρρόφηση.
– Συστήνεται πριν τη σίτιση και πριν την κλινική
εκτίμηση.
– Η αποτελεσματικότητα εκτιμάται με παλμική
οξυμετρία.
– Δε συστήνεται η αναπνευστική φυσικοθεραπεία.
15. • Αναπνευστική υποστήριξη- Εντατική Θεραπεία
– Η σωστή παρακολούθηση και υποστήριξη μειώνει τον
αριθμό των βρεφών που χρειάζονται εντατική
νοσηλεία.
– Συστήνεται η έγκαιρη εμπλοκή των ιατρών ΜΕΘ σε
σοβαρή προς εξαιρετικά σοβαρή νόσο.
– Δοκιμάζεται επιλεκτικά η CPAP
– Διασωλήνωση σε υποτροπιάζοντα επεισόδια
άπνοιας, αναπνευστική ανεπάρκεια με επίμονη
οξέωση (PaCO2> 55-60 mmHg) και υποξαιμία παρά τη
χρήση υψηλής FiO2
– Δοκιμάζεται η χορήγηση μείγματος ηλίου με οξυγόνο
(Heliox) και μονοξειδίου του αζώτου (NO)
16. Φαρμακευτική αγωγή
• β2- διεγέρτες:
– δε συστήνεται η συστηματική χορήγηση (σε
εισπνοή ή pos) σε τυπική νόσο στο 1ο επεισόδιο
– Μπορεί να γίνει 1 δοκιμαστική χορήγηση στο ΤΕΠ
σε μεγάλα βρέφη με ατομικό ή οικογενειακό
ιστορικό ατοπίας με παρακολούθηση της
ανταπόκρισης
– Επί μη ανταπόκρισης δεν επαναχορηγούνται
– Η δόση είναι 2,5mg σαλβουταμόλης με
νεφελοποίηση
17. • Νεφελοποιημένη αδρεναλίνη:
– Δε συστήνεται ως θεραπεία ρουτίνας
– Μπορεί να δοκιμαστεί αρχικά στο ΤΕΠ (δόση
3mg) για αποφυγή εισαγωγής
• Βρωμιούχο ιπρατρόπιο:
– Δε συστήνεται
• Μεθυλξανθίνες:
– Δε συστήνονται
– Η αποτελεσματικότητά τους στην άπνοια της
βρογχιολίτιδας δεν έχει επιβεβαιωθεί
18. • Υπερτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου
– Η δράση του δεν έχει τεκμηριωθεί
– Δε συστήνεται ως θεραπεία ρουτίνας
– Χορηγείται επιλεκτικά κατά την κρίση του
θεράποντος ιατρού
– Ο όγκος και η τονικότητα του προτεινόμενου
διαλύματος δεν έχουν καθοριστεί
• Συστηματικά και εισπνεόμενα
κορτικοστεροειδή
– Δε συστήνονται, ανεξαρτήτως επιπέδου
φροντίδας
19. • Ριμπαβιρίνη και ειδική ανοσοσφαιρίνη (RSV-
IVIG):
– Η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει τεκμηριωθεί
– Η χρήση τους περιορίζεται σε επιλεγμένα
περιστατικά με ανοσοκαταστολή
• Αντιβιοτικά:
– Δε συστήνονται
– Χορηγούνται μόνο σε επιβεβαιωμένη
συνυπάρχουσα βακτηριακή λοίμωξη
• Αποσυμφορητικά- αντιβηχικά:
– Δε συστήνονται
20. ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ
Η έξοδος από το νοσοκομείο είναι δυνατή όταν:
• Έχει βελτιωθεί η αναπνευστική δυσχέρεια
• To βρέφος διατηρεί SpO2 >94% σε ατμοσφαιρικό
αέρα για τουλάχιστον 8-12 ώρες
• Το βρέφος λαμβάνει από το στόμα τουλάχιστον
το 75% των ημερήσιων αναγκών σε υγρά
• Οι γονείς έχουν εκπαιδευτεί στη φροντίδα του
βρέφους που αναρρώνει
21. ΠΡΟΛΗΨΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ
• Η μετάδοση του ιού περιορίζεται με
σχολαστικό πλύσιμο των χεριών και
απομόνωση των νοσηλευομένων βρεφών ή
ομαδοποίησή τους.
• Απαγόρευση του επισκεπτηρίου σε άτομα με
λοίμωξη του αναπνευστικού
• Τονίζεται η συμβολή του μητρικού θηλασμού
στην προστασία των βρεφών από σοβαρή
νόσο
22. ΝΕΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ
ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ 2014
• Ως οξεία βρογχιολίτιδα ορίζεται επεισόδιο αναπνευστικής δυσχέρειας
σε βρέφη/παιδιά <2 ετών με κύριο ακροαστικό εύρημα το συριγμό.
• Δε συστήνεται η δοκιμαστική χορήγηση β2-διεγερτών σε βρέφη με
ιστορικό ατοπίας
• Δε συστήνεται η χορήγηση αδρεναλίνης. Μπορεί να έχει κάποιο
βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα ως μέτρο «διάσωσης» σε σοβαρή νόσο
• Μπορούν να χορηγηθούν εισπνοές υπέρτονου χλωριούχου νατρίου 3%
για τουλάχιστον 24 ώρες σε νοσηλευόμενα βρέφη με συχνότητα
ανάλογα της κρίσης του θεράποντος
• Μπορεί να μην χορηγηθεί οξυγόνο σε βρέφος χωρίς σοβαρή
αναπνευστική δυσχέρεια, εάν διατηρεί SpO2 > 90%
• Συζητείται η χορήγηση οξυγόνου στο σπίτι υπό προϋποθέσεις
• Δοκιμάζεται η χρήση ρινικών σωληνίσκων υψηλής ροής (heated
humidified high-flow nasal cannula therapy, HFNC) εναλλακτικά της
CPAP για αποφυγή διασωλήνωσης.