Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (16)
Similar to ινω καναβακη παγκρητιο_2016
Similar to ινω καναβακη παγκρητιο_2016 (20)
More from psaltakis
More from psaltakis (20)
ινω καναβακη παγκρητιο_2016
- 1. Συχνά ηπατολογικά προβλήματα στην παιδιατρική πράξη Ινώ Καναβάκη, MD, PhD Ελβετικό Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Παιδιατρικών Ηπατολογικών Νοσημάτων και Μεταμόσχευσης Ήπατος Γενεύη 28ο Παγκρήτιο Παιδιατρικό Συνέδριο 29-30 Οκτωβρίου 2016-Ηράκλειο Κρήτης
- 2. Συχνότερες ερωτήσεις 1. Αυξημένες τρανσαμινάσες 2. Νεογνική χολόσταση 3. Ηπατομεγαλία 4. Χολολιθίαση 5. Ανατομικές παραλλαγές των νεογνών
- 3. Συχνότερες ερωτήσεις 1. Αυξημένες τρανσαμινάσες 2. Νεογνική χολόσταση 3. Ηπατομεγαλία 4. Χολολιθίαση 5. Ανατομικές παραλλαγές των νεογνών
- 4. 1. Αυξημένες τρανσαμινάσες α. Είναι πράγματι ηπατικής προέλευσης;
- 5. Προέλευση; Τρανσαμινάσες AST Ήπαρ Μύες(σκελετικοί ,μυοκάρδιο) Κύτταρα του αίματος(ερυθρά, λευκά) Πνεύμονας, νεφροί, πάγκρεας ALT Ήπαρ Μύες(σκελετικοί, μυοκάρδιο Νεφροί, πάγκρεας
- 6. Προέλευση; Ένζυμα των χοληφόρων γGT Ήπαρ Νεφροι, πάγκρεας, σπλήνας, εγκέφαλος, έντερο ALP Ήπαρ Οστά Έντερο Νεφροί, πλακούντας, λευκοκύτταρα
- 7. Αυξημένες τρανσαμινάσες α. Είναι πράγματι ηπατικής προέλευσης; β. Πώς ορίζεται η αύξηση;
- 8. Παιδιατρικές τιμές αναφοράς της ALT ALT ULN (IU/L) Boys Girls Βρέφη (<18m) 60 55 Παιδια (>18m) 40 35 Έφηβοι 26 22 Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2014 Jun;38(3):259-62 JPGN 49:71-77,2009 Gastroenterology 2010;138:1357–1364 Εξάρτηση από το φύλο και την ηλικία ? 97.5% θέση για το φύλο και την ηλικία ? Οι υψηλότερες τιμές μπορεί να είναι αναξιόπιστες
- 9. Παιδιατρικές τιμές αναφοράς της γGT Γέννηση: 6-7 x ανώτατη τιμή ενηλίκων 5-7 μήνες: τιμές ενηλίκων
- 10. Αυξημένες τρανσαμινάσες α. Είναι πράγματι ηπατικής προέλευσης; β. Πώς ορίζεται η αύξηση; γ. Οξεία ή χρόνια;
- 11. Οξεία αύξηση τρανσαμινασών Επείγον; (οξεία ηπατική ανεπάρκεια) πήξη!
- 12. Οξεία αύξηση τρανσαμινασών - Ιογενής ηπ/δα (HAV, CMV, EBV, HHV6, HEV) - Οξεία απόφραξη του κ. ηπατικού πόρου - Αυτοάνοση ηπατίτιδα - Νόσος Wilson - Μεταβολικά νοσήματα - Άλλα αίτια : φάρμακα, τοξίνες, ισχαιμία… Παραπομπή σε ηπατολόγο
- 13. Εξέλιξη Οξεία αύξηση τρανσαμινασών Αυτόματη βελτίωση χρόνια νόσος ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
- 14. Χρόνια αύξηση τρανσαμινασών (>3 μηνών) Ατομικό και οικογ/κό ιστορικό Φυσική εξέταση Φάρμακα Βιοχημικός έλεγχος Απεικόνιση Μη επεμβατικά διαγν/κα μέσα Βιοψία ήπατος; Παραπομπή σε ηπατολόγο
- 15. Μεταβολικά νοσήματα με ηπατική συνδρομή 1. Μετά από κάποια περίοδο συσσώρευσης του τοξικού μεταβολίτη (τυροσιναιμία, γαλακτοζαιμία, διατ/χές του κύκλου της ουρίας) 2. Μειωμένη θερμιδική πρόσληψη (διαταραχές ενεργειακού μεταβολισμού: ν. συσσώρευσης γλυκογόνου, διατ/χές οξείδωσης λιπιδίων) 3. Μιτοχονδριακά νοσήματα: παρόντα από τη γέννηση αλλά όχι πάντα εμφανή
- 16. Ειδική ηπατική συμπτωματολογία μεταβολικών νοσήμάτων • Οξεία ηπατική ανεπάρκεια: ανεπ. α1- αντιθρυψίνης, γαλακτοζαιμία, τυροσιναιμία • Εγκεφαλοπάθεια: διαταραχές κύκλού ουρίας, μιτοχονδριακά νοσήματα • Χολόσταση: ανεπ. α1-αντιθρυψίνης, γαλακτοζαιμία, τυροσιναιμία, ΝΡ-C, Wolman • Ηπατομεγαλία: GSD, NP, Gaucher, Wilson
- 17. Υπέρβαροι ασθενείς-NAFLD; Φλεγμονή και ίνωση Λιπώδης διήθηση κίρρωση • Η συχνότερη ηπατική πάθηση παιδιών και ενηλίκων • 40% υπέρβαρων παιδιών • Αυξημένη συχνότητα → ανάγκη έγκαιρης διάγνωσης Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD)
- 18. Επιβεβαίωση της διάγνωσης NAFLD • Αναζήτηση υποκείμενου νοσήματος • Απουσία ειδικών μη επεμβατικών διαγνωστικών μέσων • Η βιοψία ήπατος είναι το gold standard αλλά –Επεμβατική και με ρίσκο –Δαπανηρή
- 19. Αυξημένες τρανσαμινάσες σε υπέρβαρα παιδιά και εφήβους Παραπομπή σε ηπατολόγο JPGN 2012;54:700-713 <3έτη: NAFLD απίθανο 3-10έτη: NAFLD διάγνωση εξ αποκλεισμού >10έτη: NAFLD πιθανό Μείωση βάρους 3-6 μήνες
- 20. Διαδερμική βιοψία ήπατος με βελόνη Αυξημένη διαγνωστική αξία αλλά με ρίσκο • Πόνος 84 % • Αιμορραγία 0-18% (ενήλικες), 2.8% (παιδιά) • Αρτηριοφλεβικό συρρίγγιο • Αιμοθώρακας/πνευμοθώρακας 0.2% • Διάτρηση οργάνου 0.07-1.25% • Διαρροή χολής 0.6 % (παιδιά) • Λοίμωξη 12.5 % • Θάνατος 0-0.4% (ενήλικες), 0.6% (παιδιά)
- 21. Πριν από τη βιοψία • Καθορισμός ένδειξης • Επιλογή μεθόδου • Προετοιμασία ασθενούς
- 22. Συχνότερες ερωτήσεις 1. Αυξημένες τρανσαμινάσες 2. Νεογνική χολόσταση 3. Ηπατομεγαλία 4. Χολολιθίαση 5. Ανατομικές παραλλαγές των νεογνών
- 23. 2. Νεογνική χολόσταση 1/2500 νεογνά Νέος ορισμός : τιμή της άμεσης χολερυθρίνης ≥ 1.0 mg/dL (17 μmol/L ) JPGN 2016 Jul 16. [Epub ahead of print]
- 24. Νεογνική χολόσταση-αιτιολογία • 25-40% ατρησία χοληφόρων • Σπάνια γενετικά νοσήματα • Μεταβολικά νοσήματα • Ανατομικές βλάβες • Πανυποφυσιακή ανεπάρκεια • Λοίμωξη • Χρόνια παρεντερική διατροφή • Άγνωστη
- 25. Σημασία έγκαιρης διάγνωσης • Στοχευμένη θεραπεία • Υποστηρικτική αγωγή - διατροφή - αντιμετώπιση κνησμού - λοιμώξεις
- 26. Συσχέτιση ηλικίας Kasai και επιβίωσης με το εγγενές ήπαρ (survival with native liver-SNL) Η 4ετής επιβίωση με το εγγενές ήπαρ μειώνεται όσο αυξάνεται η ηλικία κατά την Kasai 0 .2 .4 .6 .8 1 Συνολικήεπιβίωση 0 20 40 60 80 100 120 140 Χρόνος (μήνες) Kasai ≤ 45 ημ: 4ετής SNL = 75% Kasai 46-75 ημ: 4ετής SNL = 33% Kasai ≥ 76 d: 4ετης SNL = 11% p = 0.024 έτη JPGN 2008 Mar;46(3):299-307
- 27. Στην Ταιβαν: ευαισθησια 97.1 % ειδικοτητα 99.9 %
- 28. Προτεινόμενη προσέγγιση νεογνού με ίκτερο Επίσκεψη στον παιδίατρο στις 2 εβδ Θηλασμός ; Απουσία red flags Red flags Επανέλεγχος & μέτρηση χολ/νης σε 1 εβδ Παραπομπή σε ηπατολόγο Άμεση μέτρηση χολερυθρίνης Επίσκεψη στον παιδίατρο στις 4 εβδ JPGN 2016 Jul 16. [Epub ahead of print]
- 29. Συχνότερες ερωτήσεις 1. Αυξημένες τρανσαμινάσες 2. Νεογνική χολόσταση 3. Ηπατομεγαλία 4. Χολολιθίαση 5. Ανατομικές παραλλαγές των νεογνών
- 30. Ηπατομεγαλία • Ψηλάφηση: >3.5cm στα νεογνα >2cm στα παιδιά • Επίκρουση, φυσιολογικά όρια: στη 1 εβδ, 4.5-5 cm στα 12 χρόνια , 7-8 cm στα αγόρια 6-6.5 cm στα κορίτσια
- 31. Βασικές αιτίες Αυξημενος αριθμος κυτταρων • Φλεγμονη (ιογενης, τοξικη, αυτοανοση) • Εναποθεση λιπους, γλυκογονου, ν. Gaucher, Niemann- Pick • Διήθηση: εξωμυελική αιμοποίηση, πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς όγκοι Αυξημένος αγγειακός όγκος • Ενδοηπατική απόφραξη φλεβικής ροής: φλεβοαποφρακτική νόσος • Απόφραξη ηπ. φλεβών : συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Αυξημένος χολαγγειακός «χώρος» • Συγενής ηπατική ίνωση • Ν. Caroli
- 32. Διαφορική διάγνωση • Λεπτά άτομα • Πλευριτική συλλογή • Υπεραερισμός • Οπισθοπεριτοναϊκές, περιηπατικές μάζες • Ορθοπαιδικές ανωμαλίες
- 33. Συχνότερες ερωτήσεις 1. Αυξημένες τρανσαμινάσες 2. Νεογνική χολόσταση 3. Ηπατομεγαλία 4. Χολολιθίαση 5. Ανατομικές παραλλαγές των νεογνών
- 34. Βρέφος ≤ 1yr • Ιδιοπαθής • Συγγενείς ανωμαλίες • Παρ/κή διατροφή • Βραχύ έντερο • ↑προωρότητα, λλοίμωξη, αιμόλυση, αντιβιοτικά Παιδί ≤12yr • Αιμολυτική νόσος • Ολική παρεντερική • Παθήσεις ιλεού • Στάση χολής • Κίρρωση • Γενετικής αιτιολογίας χολόσταση Έφηβος • Ιδιοπαθής • ↑παχυσαρκία, ορμονικες διαταραχές, PFIC 3, κορίτσια 4. Χολολιθίαση Ασυμπτωματική Χολόσταση Χολαγγειίτιδα Διάτρηση Ασυμπτωματική Κοιλιακό άλγος Χολόσταση Παγκρεατίτιδα
- 35. Προτεινόμενη διαγνωστική προσέγγιση παιδιού με χολολοθίαση Βρέφος Αποκλεισμός ανατομικού προβλήματος Παρακολούθηση Παιδιά κ έφηβοι Αποκλεισμός αιμόλυσης Διερεύνηση για δυσλιπιδαιμία, γενετικής αιτίας χολόσταση, χρόνια ηπατική νόσος, ανατομική βλάβη
- 36. Συχνότερες ερωτήσεις 1. Αυξημένες τρανσαμινάσες 2. Νεογνική χολόσταση 3. Ηπατομεγαλία 4. Χολολιθίαση 5. Ανατομικές παραλλαγές των νεογνών
- 37. Νεογνική θρόμβωση πυλαίας φλέβας • Δευτεροπαθής, έπειτα από ομφαλικό καθετήρα +/- λοίμωξη - θέση καθετήρα - παρατεταμένη διάρκεια - μετάγγιση μέσα από τον καθετήρα - ατομικοί παράγοντες (↓βάρος,↓ ροή, υπερπηκτικότητα, υποξία, σήψη…)
- 38. Νεογνική θρόμβωση πυλαίας φλέβας • Eξέλιξη 60-70% μερική ή ολική αποκατάσταση 3-30% →ατροφία αριστερού λοβού πυλαία υπέρταση : σπάνια • Δεν υπάρχει σαφής ένδειξη για τα οφέλη πιθανης αντιπηκτικής αγωγής, καθώς δεν φαίνεται να επηρεάζει την εξέλιξη
- 39. Απουσία απεικόνισης εμβρυικής χοληδόχου κύστης προγεννητικά • Συσχέτιση με άλλες ανωμαλίες (χρωμοσωμικές ανωμαλίες) • Μεμονομένο εύρημα Κυστική ίνωση! (προγεννητικά) Ατρησία χοληφόρων! (post natal) καθυστερημένη απεικόνιση (3ο τρίμηνο ή μετά τη γέννηση) αγενεσία: σπάνια αλλά με καλή πρόγνωση
- 40. Take-home messages (1) • Τα παιδιά με χρόνια τρανσαμινασαιμία καθώς και τα νεογνά με χολόσταση προτείνεται να παραπέμπονται σε ηπατολόγο • Στα υπέρβαρα παιδιά πρέπει να υποψιαζόμαστε NAFLD αλλά και άλλες αιτίες ηπατικής βλάβης πρέπει να αποκλείονται • Η διαδερμική βιοψία είναι συχνά απαραίτητη αλλά μπορεί να ενέχει ρίσκο
- 41. Take-home messages (2) • Η απουσία χοληδόχου στον προγεννητικό υπέρηχο είναι άριστης πρόγνωσης όταν δε σχετίζεται με κυστική ίνωση, ατρησία χοληφόρων ή άλλες συγγενείς ανωμαλίες • Η θρόμβωση της πυλαίας στα νεογνά σπάνια εξελίσσεται σε πυλαία υπέρταση, ενώ η αντιπηκτική θεραπεία δε φαίνεται να συμβάλει στη βελτίωση της πρόγνωσης
- 42. Ευχαριστώ
Editor's Notes
- BOTH AMINOTRANSFERASES
- The evaluation of biliary tract enzymes could be helpful and even if these enzymes are also non specific to the liver they could add to the big picture. ALP: canalicular membrane of hepatocytes, bone osteoclasts, brush border of enterocytes in the small intestine, kidney tubules, placenta and WBC : increase in normal growth, accelerated growth in adolescents, bone fractures, intestinal problems gGT: cell membranes, therefore not specific BUT does not increase in bone disease or in normal growth
- Most studies agree that there is an age and gender variation in ALT values 1) England et al, JPGN 2009, large prospective study driven from the European paediatric HCV network, 1293 uninfected children, 5-year follow-up : ALT significantly decreases with age after a peak at 6 months, levels are higher in males than in females 2) SAFETY Study, Gastroenterology 2010: adolescents, 980 patients, if the upper limit of ALT is set too high, the measurement becomes unreliable for detecting chronic liver disease 3) Other study USA, >5000 children: proposes that gender and age specific 97.5th percentile data should be considered as reference in children to more accurately detect liver injury and disease.
- Most studies agree that there is an age and gender variation in ALT values 1) England et al, JPGN 2009, large prospective study driven from the European paediatric HCV network, 1293 uninfected children, 5-year follow-up : ALT significantly decreases with age after a peak at 6 months, levels are higher in males than in females 2) SAFETY Study, Gastroenterology 2010: adolescents, 980 patients, if the upper limit of ALT is set too high, the measurement becomes unreliable for detecting chronic liver disease 3) Other study USA, >5000 children: proposes that gender and age specific 97.5th percentile data should be considered as reference in children to more accurately detect liver injury and disease.
- Age dependent :In normal full-term neonates the activity at birth is approximately six to seven times the upper limit of the adult reference range. The activity then declines, reaching adult levels by the age of 5-7 months
- The only reliable MARKER is evaluating the patient’s coagulation capacity! Because the level of enzyme increase is not related to the severity of the disease
- Αφού αποκλείσει κανείς τις ιογενείς ηπατίτιδες και μηχανικά αίτια που προκαλούν απόφραξη των χοληφόρων και χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση, το επόμενο βήμα είναι η διερεύνηση για
- Για να προσεγγίσει κανείς ένα παιδί με χρόνια αύξηση τρανσαμινασών ξεκινάει με ένα καλό ιστορικό που θα μας δώσει ενδείξεις για μεταβολικά, αυτοάνοσα νοσήματα, χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες. Στη συνέχεια θα αναζητήσουμε με την κλινική εξέταση σημεία χρονιότητας, θα υπολογίσουμε το ΒΜΙ, θα αναζητήσουμε ευρήματα όπως η σπληνομεγαλία … Απαραίτητη είναι επίσης η γνώση των φαρμάκων που λαμβάνει το παιδί Θα ακολουθήσει βιοχημικός έλεγχος για ιογενείς ή αυτοάνοσες ηπατίτιδες, νόσο Wilson’s, ανεπάρκεια α1-antitrypsin Συνοδευόμενος από βασικό απεικονιστικό έλεγχο με υπερηχογράφημα +/- MRI of the biliary tree Other: cardiac and ophtalmological evaluation
- Παραγωγη : παρουσιάζονται από τη γέννηση καθώς τα μορια αυτά είναι σημαντικά για την οργανογένεση Διάσπαση: παρουσιάζονται πιο αργά, με τη συσσώρευση των μορίων, πχ με οργανομεγαλία και την αδρότητα των χαρακτηριστικών
- Τα παιδιά αυτά εκτός των άλλων μπορούν να εκδηλωθούν με
- Cirrhosis and endstage liver disease NASH: histological diagnosis, minimum 5% of hepatocytes with micro-or macrovesicular fatty infiltration Έγκαιρη διάγνωση, προκειμένου να μπορέσει κανείς να παρέμβει θεραπευτικά
- Increasing prevalence: increasing number of children presenting underlying disease that could be treatable
- Για την καλύτερη λοιπόν προσέγγιση των υπέρβαρων παιδιών με αυξημένες τρανσαμινάσες έχει προταθεί ο συγκεκριμένος αλγόριθμος ο οποίος λαμβάνει υπόψιν την ηλικία το ιστορικό και τη φυσική εξέταση του παιδιού
- Η διαδερμική προσέγγιση μπορεί να μην είναι η ενδεδειγμένη
- IN WHICH CASE WE ARE TALKING ABOUT CHOLESTASIS Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)
- Συγκρατιστε ότι σε ποσοστο 25-40% προκειται για ατρησια χοληφορων, oπου όταν διαγνωστει οι ασθενεις θα πρεπει το γρηγοροτερο δυνατο να υποβληθουν σε Kasai, προκειμενου να παραταθει η ζωη του παιδιου χωρις μεταμοσχευση
- Προβληματική έγκαιρη διάγνωση ΗΠΑ >61 ημέρες Ευρώπη 57-68 ημέρες Καναδάς 55 ημέρες
- Red flags : στοιχεια από το ιστορικο (για παραδειγμα αποχρωματισμος κοπρανων) και την κλινικη εξεταση, όπως κακη γενικη κατασταση, σκληρο ηπαρ στην ψηλαφιση
- Επίκρουση: στη μεσοκλειδική γραμμή, ανώτερο όριο καθορίζεται με την επίκρουση και κατώτερο με την ψηλάφηση
- Mη ειδικό εύρημα, συνοδεύει ηπατικά αλλά και συστηματικά νοσήματα Μέταλλα : σίδηρος, χαλκός Ανώμαλες προτείνες: α1 αντιθρυψίνη Όγκοι : πρωτοπαθείς ή μεταστατικοί, κακοήθεις ή καλοήθεις
- IT IS A RARE CONDITION IN PEDIATRIC POPULATION AND ITS CAUSE AND PRESENTATION DEPEND MOSTLY ON AGE
- INFANTS: FOLLOW-UP IS ENOUGH TO DETECT COMPLICATIONS AND IN MOST OF THE CASES NO SPECIAL INVESTIGATION IS NEEDED
- Finally, another situation is RISK FACTORS ARE Prevalence: varies 0-43% +congenital malformations, gestational diabetes
- Portal hypertension: rare, some studies report up to 5% Anticoagulation: no prospective study
- AND ONE OF THE QUESTION OUR NEONATOLOGIST ASK IS WHAT TO DO IN CASE OF If neither condition is confirmed, then either the gall bladder will be visualised later on or we are talking about Cf : positive predictive value and specificity of 100% Agenesis : 1/6300
- ANT TO SUMMARIZE MORE SPECIFICALLY
- WILL BE HAPPY TO TAKE ANY QUESTIONS