Διαγνωστικοί Αλγόριθμοι και Κατευθυντήριες Οδηγίες στην Παιδιατρική - Διαταραχές Εμμήνου Ρύσεως

C
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΜΜΗΝΟΥ
ΡΥΣΕΩΣ
Ειρήνη Μαρινοπούλου, Ειδικευόμενη
Πελαγία Νεονάκη, Επιμελήτρια Α’
Παιδιατρική Κλινική, Γ.Ν.Ρεθύμνου

C
Σκοπός
• Η παρουσίαση των διαταραχών
της εμμήνου ρύσεως
• Η διαχείριση των ασθενών από
τον γενικό παιδίατρο
Δε θα αναφερθούμε σε αιμορραγίες του
κατώτερου γεννητικού συστήματος
(τραχήλου, κόλπου, έξω γεννητικών
οργάνων).
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

C
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΟΥ ΘΑ ΑΝΑΛΥΘΟΥΝ
 Αιμορραγία της μήτρας εκτός των ορίων του φυσιολογικού εμμηνορυσιακού
κύκλου
• Πολυμηνόρροια, Αραιομηνόρροια, Μηνομητρορραγία, Ασταθής κύκλος
 Απουσία εμμήνου ρύσεως (Αμμηνόρροια ή Ολιγομηνόροια<9 κύκλοι/έτος)
• Πρωτοπαθής
• Δευτεροπαθής
 Δυσμηνόρροια
• Έντονη συμπτωματολογία οφειλόμενη στον εμμηνορρυσιακό κύκλο

C
ΑΞΟΝΑΣ-
ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-
ΥΦΟΦΥΣΗ-ΓΟΝΑΔΕΣ
Υποθάλαμος
(GnRH)
Υπόφυση
(LH&FSH)
Ωοθήκες
(Οιστρογόνα&
Προγεστερόνη)

C
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣΕΜΜΗΝΟΡΥΣΙΑΚΟΣΚΥΚΛΟΣ
Ωχρινική φάση
Ωοθηλακική φάση

C
Διάρκεια:
Διαρκεί συνήθως 28 με 35 ημέρες
Ωχρινική
Φάση
Ωοθυλακική
Φάση
Ωορρηξία
Εμμηνορυσία:
• Συνήθως 3 με 7 ημέρες
• Σημειώνεται απώλεια
περίπου 30ml
αίματος(απώλεια>80ml
είναι παθολογική)

C
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣΕΜΜΗΝΟΡΥΣΙΑΚΟΣΚΥΚΛΟΣ
• Έφηβες
• Ενήλικες
• Όγκος/κύκλο
• Διάρκεια
• 21-45 ημέρες
• 28 ±7 ημέρες
• 30-80ml
• 2-7 ημέρες
>8-10ημ:
παθολογική

C
ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ
Μηνορραγία: Αυξημένη αιμορραγία κατά την έμμηνο ρύση
Μηνομητρορραγία: υπερβολική ποσότητα ή/και διάρκεια
Μητρορραγία: αιμορραγία εκτός εμμηνορυσίας
Πολυμηνόρροια / Συχνομηνόρροια : κύκλος <21 ημέρες
Ολιγομηνόροια ή Αραιομηνόρροια : <9 ΕΚ/έτος ή ΕΗ>35 ημ

C
• Αύξηση και απόπτωση του
ενδομητρίου λόγω κυκλικής
έκκρισης οιστρογόνων
• Αύξηση προγεστερόνης:
Σταθεροποιητική δράση στο
ενδομήτριο.
ΑΝΩΟΘΗΛΑΚΙΟΡΡΗΚΤΙΚΟΙ ΚΥΚΛΟΙ
Σε ανωριμότητα ή σε δυσλειτουργία
του άξονα δεν εμφανίζεται η
μεσοκυκλική αιχμή της LH, οπότε
δεν συμβαίνει ωοθηλακιορηξία:
• Δεν αυξάνεται η προγεστερόνη:
Ασταθές ενδομήτριο:
Μικρή ή πολύ βαριά αιμορραγία
• Ασταθής κύκλος

C
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΑΣΘΕΝΟΥΣΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ
ΕΜΜΗΝΟΥΡΥΣΕΩΣ
Λήψη αναλυτικού ιστορικού
 Ηλικία εμφάνισης χαρακτηριστικών του φύλου (θηλαρχή)
 Εμμηναρχή, διάρκεια κύκλου και αιμόρροιας, όγκος ροής, βαρύτητα αιμορραγίας
(εκτίμηση με αντικειμενικά κριτήρια).
Εξαιρετικά σημαντική η επιβεβαίωση της ύπαρξης διαταραχής!
 Ιστορικό σεξουαλικών επαφών-Πιθανότητα κακοποίησης-Σεξουαλικώς
Μεταδιδόμενα Νοσήματα. (συζήτηση με απομάκρυνση των συνοδών).
 Πιθανότητα κυήσεως (απαιτείται επιβεβαίωση).
 Ατομικό Αναμνηστικό: Γνωστά χρόνια νοσήματα, πιθανώς σχετιζόμενες διαταραχές
(πχ ακμή), φαρμακευτική αγωγή, πρόσφατη απώλεια ή αύξηση βάρους, χειρουργεία.

C
 Κοινωνικό ιστορικό: Ενασχόληση με
αθλητισμό, αξιολόγηση επιπέδου
διαβίωσης
 Η επιβάρυνση της ποιότητας ζωής επί
της παρούσας διαταραχής.
 Οικογενειακό Ιστορικό:
Κληρονομούμενες διαταραχές(πχ
πήξεως).
Εμμηναρχή και διαταραχές κύκλου
μητέρας και αδερφών, ηλικία ενήβωσης
πατέρα, κακοήθειες.

C
Αντικειμενική Εξέταση
 Ζωτικά σημεία, ορθόσταση (αιμοδυναμική
σταθερότητα; >>>ABCDE)
 Απαραίτητη η εξέταση κατά συστήματα-
ψηλάφηση κοιλίας
 Αξιολόγηση σωματικού βάρους και ύψους,
κατανομής λιπώδους ιστού

C
 Επισκόπηση έξω γεννητικών οργάνων (ΣΜΝ, τραυματισμοί, υποψία κακοποίησης;)
 Βαθμός θηλαρχής και αδρεναρχής σε αρμονική συνάρτηση με την ηλικία;
(Στάδια tanner)>>>>
Θηλαρχή: Ανάπτυξη
μαστών
Αδρεναρχή:Τρίχωση
Εξω γεν.οργάνων.

C
 Έλεγχος για ευρήματα που κατευθύνουν τη διαφορική μας διάγνωση.

C
Εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος
Εξατομικεύεται κατά περίπτωση και με βάση
την κατεύθυνση της διαφορικής διάγνωσης!

C
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΟΥ ΘΑ ΑΝΑΛΥΘΟΥΝ
 Αιμορραγία της μήτρας εκτός των ορίων του φυσιολογικού εμμηνορυσιακού
κύκλου
• Πολυμηνόρροια, Αραιομηνόρροια, Μηνομητρορραγία, Ασταθής κύκλος
 Απουσία εμμήνου ρύσεως (Αμμηνόρροια ή Ολιγομηνόροια<9 κύκλοι/έτος)
• Πρωτοπαθής
• Δευτεροπαθής
 Δυσμηνόρροια
• Έντονη συμπτωματολογία οφειλόμενη στον εμμηνορρυσιακό κύκλο
Αλληλοεπικάληψη των αιτίων στις
δύο πρώτες κατηγορίες.

C
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΡΙΝ ΤΑ 10 ΕΤΗ
• Φυσιολογικά: Εμμηναρχή 2-2,5 έτη μετά την έναρξη της εφηβείας
• Εξ ορισμού παθολογική κατάσταση
• Παράγοντας κινδύνου για Ca μαστού
Απαιτείται διερεύνηση για:
• Πρώιμη ήβη
• Πρώιμη εμμηναρχή
• Τραυματισμό/κακοποίηση!
• Όγκους
• Ξένο σώμα
• Λοίμωξη

C
ΑΙΤΙΕΣ
1. Ανωριμότητα του άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυση-
Ωοθήκες
Ανωοθηλακιορρηκτικοί κύκλοι
2. Λειτουργικές διαταραχές υποθαλάμου Stress, Έντονη γυμναστική, Μεγάλη αυξομείωση βάρους
3. Κύηση Μύλη κύηση ή ρήξη έκτοπης κύησης
4. Ενδοκρινικές διαταραχές Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών, Διαταραχές τους
θυρεοειδούς, Σακχαρώδης Διαβήτης, Σύνδρομο Cushing,
Υπερπρολακτιναιμία, Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων
5. Διαταραχές πήξης του αίματος Νόσος von Willebrand, Έλλεψη του παράγοντα VII,
Αυτοάνοση θρομβοπενία(ITP), Διαταραχές των αιμοπεταλίων,
Θρομβοπενία στα πλαίσια κακοήθειας
6. Ανεπάρκεια ωοθηκών Σύνδρομο Turner, Σύνδρομο εύθραυστου X , POI
7. Κακοήθειες Όγκοι υπόφυσης, Λειομύωμα ενδομητρίου, ακτινοθεραπεία,
χημειοθεραπεία
8. Φάρμακα Αντιπηκτικά, ΜΣΑΦ, βαλπροϊκό, σπιρονολακτόνη,
κορτικοστεροϊδή, χημειοθεραπευτικά φάρμακα
9. Λοιμώξεις και συστηματικά νοσήματα Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, ΣΜΝ, ΣΕΛ, κοιλιοκάκη
10.Ανατομικές διαταραχές Πολύποδες ενδομητρίου

C
Τα πρώτα 1-3 έτη της εμμηναρχής
συμβαίνουν μη ωοθηλακιορρηκτικοί
κύκλοι (50%-85% τον 1ο χρόνο).
Κατά τη διάρκεια αυτών των ετών είναι
πιθανές οι διαταραχές στη
περιοδικότητα του εμμηνορησιακού
κύκλου λόγω ανωριμότητας του άξονα
Υποθαλάμου-Υπόφυσης-Ωοθηκών.
ΑΝΩΡΙΜΟΤΗΤΑΤΟΥ ΑΞΟΝΑΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-
ΥΠΟΦΥΣΗ-ΩΟΘΗΚΕΣ

C
Όσο μικρότερη η ηλικία εμμηναρχής τόσο νωρίτερα επιτυγχάνονται
ωοθηλακιορρηκτικοί κύκλοι άρα και περιοδικότητα στην Έμμηνο Ρύση
• Δεν συμβαίνουν οι απαραίτητες
ορμονικές μεταβολές(peak LH)
• Απουσία ωορρηξίας
• Απουσία συμπτωμάτων
ωορρηξίας και
προεμμηνορυσιακού συνδρόμου

C
ΑΝΩΟΘΗΛΑΚΙΟΡΡΗΚΤΙΚΟΊΚΎΚΛΟΙ
ΣΥΣΤΈΙΝΟΥΜΕ:
Παρακολούθηση
Και
Οδηγίες
καταγραφής!
Ημερολόγιο Εμμήνου Ρύσεως

C
Επί υποψίας(κλινικές ή εργαστηριακές ενδείξεις)
παθολογίας σε έφηβη με διαταραχές εμμήνου ρύσεως
στα πρώτα έτη εμηναρχής ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ!

C
Διαταραχές του Θυρεοειδούς
• Άμεση αλληλεπίδραση λειτουργίας θυρεοειδούς και ωοθηκών
• Παθοφυσιολογία: Και μέσω υπερπρολακτιναιμίας
• Διαταραχές και σε Υπο- και σε Υπερ-Θυρεοειδισμό.
ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΈΣΔΙΑΤΑΡΑΧΈΣ
Διαταραχή: Μηνορραγία, αμηνόρροια,
ολιγομηνόρροια
• Εργαστηριακός Έλεγχος: Μέτρηση TSH, free T3&T4,
αντισώματα (έναντι Θυρεοειδικής Υπεροξειδάσης
(tpo), θυρεοσφαιρίνης (TG))
• Υπερηχογράφημα Θυρεοειδούς

C
Διαταραχές του Θυρεοειδούς
• Επί παθολογικών
ευρημάτων: Παραπομπή σε
παιδο-ενδοκρινολόγο
ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΈΣΔΙΑΤΑΡΑΧΈΣ
• Εμφανής η βελτίωση
των διαταραχών στην
έμμηνο ρύση μετά από
3 μήνες αγωγής.

C
Προλακτίνη
ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΕΣΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Θετική ρύθμιση:
Θυρεοειδοτρόπος
ορμ.(TRH),
ωκυτοκίνη
Αρνητική ρύθμιση:
Ντοπαμίνη
Φυσιολογικός
κύκλος: Αύξηση
προλακτίνης στην
ωχρινική φάση

C
Υπερπρολακτιναιμία
Παθοφυσιολογία: Καταστολή της κατά ώσεις έκκρισης της
GnRH και της αύξησης της LH.
• Αυξημένες τιμές: προλακτίνωμα, Ca υπόφυσης,
φαρμακευτικες (αντιψυχωσικά, αντικαταθλιπτικά)
Γαλακτόρροοια, Διαταραχές οράσεως, κεφαλαλγίες
Διάγνωση: Μέτρηση προλακτίνης ορού
Επί παθολογικών
ευρημάτων:
• Απαιτείται MRI
• Παραπομπή σε
παιδο-
ενδοκρινολόγο

C
ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
(ΜΗ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΜΟΡΦΗ)
Διαταραχές Εμμήνου Ρύσεως: Ασταθής Κύκλος,
πρωτοπαθής/δευτεροπαθής αμηνόρροια
Συμπτώματα
Υπερανδρογονισμού ή
πρώιμης αδρεναρχής!

C
ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
(ΜΗ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΜΟΡΦΗ)
Ελλειψη 21-
Υδροξυλάσης
Μειωμένη
παραγωγή
κορτιζόλης
Αυξημένη
παραγωγή
ACTH
Ανδρογόνα
(DHEA/DHEAS),
Αλδοστερόνη κφ
Υπερπλασία
Επινεφριδίων

C
Σύνδρομο Cushing
• Η κλινική εκδήλωση της χρόνιας έκθεσης σε αυξημένα
επίπεδα γλυκοκορτικοειδών οποιασδήποτε αιτιολογίας
• Μπορεί να είναι και ιατρογενές ή να οφείλεται σε
υπερέκκριση ACTH (πχ όγκος υπόφυσης)
• Οδηγεί σε κατάστολή του άξονα λόγω
υπερκορτιζολαιμίας.
Κυανέρυθρες
Ραβδώσεις
Αυτόματες
εκχυμώσεις
Ατροφικό δέρμα
Μυοπάθεια
Buffalo
hump
Κλινικές εκδηλώσεις:
• Κεντρικού τύπου παχυσαρκία
• Στρογγυλό πρόσωπο με ερύθημα και τηλεγγειακτασίες
• Εναπόθεση λίπους στη ράχη (κορμός βουβάλου=Buffalo
hump)
• Συμπτώματα Υπερανδρογοναιμίας

C
Εργαστηριακός έλεγχος:
• Κορτιζόλη ούρων 24h,
Κορτιζόλη πλάσματος, ACTH
ορού
• Δοκιμασίες
διάγνωσης/εξειδικευμένες
Επί παθολογικών
ευρημάτων:
• Παραπομπή σε
παιδο-
ενδοκρινολόγο

C
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΜΗΝΟ/ΜΗΤΡΟΡΡΑΓΙΑΣ
Αντικειμενικά κριτήρια
• Παθολογική>80ml
• Χρήση σερβιέτας ή
ταμπόν ανά 1-2 ώρες
• Κατανάλωση> 25
σερβιέτες ή >30 ταμπόν
/κύκλο
• Πήγματα >2cm
• Επίδραση στον τρόπο
ζωής

C
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΗΞΗΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ
Επί υποψίας διαταραχών πήξεως:
• Γενική αίματος, πλακάκι επιχρίσματος,
φερριτίνη (!Hb<10gr/dl!)
• Χρόνοι πήξης(aPTT, PTT, PT,
ινωδογόνο)
• Έλεγχος για π. vWillebrand, π.VIII
Πιθανές διαταραχές:
Έλλειψη παραγόντων πήξεως, ITP,
διαταραχές στη λειτουργία των
αιμοπεταλίων, κακοήθεια.
Εξωγενής χορήγηση
οιστρογόνων=Ψευδώς
φυσιολογική μέτρηση
π.vWillebrand
Συμπτωματολογία
συνήθως από την 1η
Εμμηνο Ρύση!(Έως 50%
σοβαρής μηνορραγίας
1ης έμμηνου ρύσεως)
Έλεγχος
πήξης

C
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΜΗΝΟ/ΜΗΤΡΟΡΡΑΓΙΑΣ
• Ήπια αυξημένη ροή – φυσιολογική
Hb
Ήπια
• Παράταση διάρκειας >7 ημέρες ή
συχνότητα (1-3 εβδομάδες)
• Με αυξημένη ροή και Hb< 10 mg/dl
Μέτρια
• Βαριά αιμορραγία με Hb<10mg/dl ±
αιμοδυναμική αστάθεια
• Επίδραση στην καθημερινότητα
Σοβαρή

C
ΝΌΣΟΣ VON WILLEBRAND
H ασθενής
παραπέμπεται σε
παιδο-αιματολόγο
για περαιτέρω
αντιμετώπιση
• Αιμορραγική διάθεση/Άλλες αιμορραγίες
πρέπει να αξιολογηθούν(πχ ρινορραγίες)
• Οικογενειακό ιστορικό (Αυτοσωμικό επικρατές
νόσημα)
Σημαντική ετερογένεια στην κλινική εικόνα

C
ΑΜΜΗΝΟΡΟΙΑ
•Απουσία εμμηναρχής μετά την ηλικία των 15
ετών με φυσιολογική ανάπτυξη εφηβείας.
•Απουσία εμμηναρχής 3 έτη μετά τη θηλαρχή.
•13 έτη: χωρίς ανάπτυξη χαρακτηριστικών
φύλου
Πρωτοπαθής
•Απουσία έμμηνου ρύσεως για
•>3 μήνες (σταθερός κύκλος)
•>6 μήνες (ασταθής κύκλος)
•Ολιγομηνόρροια ή Αραιομηνόρροια
Δευτεροπαθής

C
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ
Ερώτημα 1: Μήτρα και
Εξαρτήματα παρόντα;
Ερώτημα 2: Κοιλιακό ή Διακολπικό
υπερηχογράφημα;
Μήτρα παρούσα
Μήτρα απούσα

C
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ-ΜΗΤΡΑ ΑΠΟΥΣΑ
Καρυότυπος
+
Ολική τεστοστερόνη
46,XY
Έλλειψη 5-α-ρεδουκτάσης:
Αδυναμία μετατροπής Testo
σε διυδροτεστοστερόνη
(Testo άρρενος-εφηβείας)
Αμφίβολλα έξω γεννητικά
όργανα, φαινότυπος θήλυ
Πλήρης αντίσταση στα
ανδρογόνα:
Φαινότυπος
θήλεος/Απουσία τρίχωσης,
Τesto άρρενος (έλλειψη
σχετικού υποδοχέα)
Όρχεις ψηλαφητοί ή
ενδοκοιλιακά
46,XX
Mayer-Rokitansky-Küster-
Hauser syndrome
Αγενεσία κόλπου +/-
μήτρας
(Testo, FSH, ανάπτυξη
μαστών κφ)

C
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ-ΜΗΤΡΑ ΠΑΡΟΥΣΑ
Έλεγχος hCG,
FSH, LH, TSH,
PRL, ολική
τεστοστερόνη
FSH
Καρυότυπος
Σύνδρομο Turner
(45,X)/Μωσαϊκισμός
(συνήθως
45X/46,XX)
Α’παθής Ωοθηκική
Ανεπάρκεια
(46,XX)
ή κφ FSH
Μάστοι με
Tanner>2;
U/S:Ανατομικές
ανωμαλίες;
Ατρησία
παρθενικού
υμένα
Κολπικό
διάφραγμα
Άλλες
ενδοκρινικές
διαταραχές,
φάρμακα
Μέτρηση FSH,LH
ξανά
LH, ή
κφ FSH
Λειτουργική
Υποθαλαμική
Αμηνόρροια,
Συστηματικό νόσημα
LH&FSH
Πολύ
Συγγενής έλλειψη
GnRH, Καθυστέρηση
εφηβείας,
Υποθαλαμική/Υποφυσι
ακή διαταραχή
hCG:
Κύηση;
ΝΑΙ
ΝΑΙ
ΟΧΙ
ΟΧΙ
MRI;

C
ΣΥΝΔΡΟΜΟ TURNER
Γενετικό σύνδρομο:
• 45Χ(55-60%)
• Μωσαϊκισμός (συνηθέστερα: 45Χ,46ΧΧ) Δευτεροπαθής Αμηνόρροια
• Ανωμαλίες του Χ χρωμοσώματος
Οιδηματώδη άκρα
Ευρύ στήθος-
απόσταση θηλών
Χαμηλή
πρόσφυση ώτων
Κοντός και ευρύς
λαιμός
Κοντό
ανάστημα
Καρδιαγγειακές
ανωμαλίες
Ψυχοκινητική
υστέρηση
Υπέρταση
Ωοθήκες με
ίνωση
Μικρογναθία

C
ΣΥΝΔΡΟΜΟ TURNER
Συχνότερη διαταραχή εμμήνου ρύσεως: Πρωτοπαθής αμηνόρροια
Ωοθήκες:
κάλυψη από
ινώδη ιστό
Απουσία
έκκρισης
ωοθηκικών
οιστογόνων
Μήτρα,
σάλπιγγες και
έξω γεννητικά
όργανα
αναπτύσσονται
έως την εφηβεία
Στην εφηβεία
τα οιστρογόνα
ανεπαρκούν
Διαταραχές
εμμήνου
ρύσεως και
υπογονιμότητα

C
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣΩΟΘΗΚΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ(POI)
Εμμηνόπαυση σε ηλικία ≤ 40 ετών
• Πιθανή αυτοάνοση αιτιολογία
• Συσχέτιση με ακτινοθεραπεία/ χημειοθεραπεία(αναστρέψιμη)
• Έλεγχος για σύνδρομο εύθραυστου Χ
Διαταραχές τουλάχιστον 3 διαδοχικών εμμηνορρυσιακών
κύκλων με:
FSH και οιστραδιόλη
και φυσιολογικός καρυότυπος

C
ΑΤΡΗΣΙΑ ΠΑΡΘΕΝΙΚΟΥ ΥΜΕΝΑ
Περιοδικό κοιλιακό άλγος
Αμμηνόρροια
Πλήρης ανάπτυξη
δευτερογενών
χαρακτηριστικών του φύλου
Επισκόπηση γεννητικών
οργάνων: Προβάλλων
παρθενικός υμένας
Κίνδυνος για
Αιμόμητρα
Χειρουργική
αντιμετώπιση!

C
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΥΠΟΘΑΛΑΜΙΚΗ
ΑΜΜΗΝΟΡΡΟΙΑ
ΔΕΝ καθορίζεται σαφώς η παθοφυσιολογία
Ανώμαλη
έκκριση
GnRH
στη LH
Μη ωρίμανση
ωοθηλακίων
Απουσία
ωορρηξίας
Χαμηλή
οιστραδιόλη
FSH συνήθως φυσιολογική
Λόγος FSH/LH σε επίπεδα προεφηβείας
πρωτοπαθής/δευτεροπαθής

C
πρωτοπαθής/δευτεροπαθής
Stress
Διατροφικές διαταραχές(νευρογενής ανορεξία, βουλιμία)
Έντονη άσκηση-πρωταθλητισμός

C
Χαμηλή
ενέργεια
(+/-
Διατροφικές
διαταραχές)
εμμήνου
ρύσεως
Athlete
Triad
FAT
Οστεοπόρω
ση
Τριάδα του αθλητή
Δείκτης:
• Κακής θρέψης
• Μειωμένης πρόσληψης
βιταμίνης D
• Αρνητικού ενεργειακού
ισοζυγίου

C
1. Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών
2. Ενδοκρινικά νοσήματα
3. Πρόωρη Ωοθηκική Ανεπάρκεια (POI)
4. Κύηση
5. Συμφήσεις μετά από χειρουργική επέμβαση/ σύνδρομο
Asherman
6. Ογκοι (προλακτίνωμα κ.α.)
7. Χημειοθεραπεία/Ακτινοθεραπεία
8. Συστηματικά Χρόνια Νοσήματα (ΣΕΛ,XNA,Crohn,κοιλιοκάκη)
9. Φάρμακα(βαλπροϊκό, αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωσικά)
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ

C
ΚΥΗΣΗ
 Σαφές ιστορικό
 Σχέση εμπιστοσύνης νεαρής ασθενούς-θεράποντος
 Απαραίτητη η εργαστηριακή επιβεβαίωση (hCG test ούρων/αίματος)
1Η αιτία (δευτεροπαθούς) αμηνόρροιας στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας
Υποψία για
• Έκτοπη κύηση
• Σεξουαλική κακοποίηση!

C
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ
ΩΟΘΗΚΩΝ(PCOS)
Εκδήλωση με διαταραχές εμμήνου ρύσεως:
• Ασταθής κύκλος
• Μηνορραγία
• Δευτεροπαθή ή Πρωτοπαθή Αμηνόρροια
• Ολιγομηνόρροια
70% Κληρονομικότητα (σε έλεγχο διδύμων)
Ισχυρή συσχέτιση με την παχυσαρκία και το
Μεταβολικό Σύνδρομο

C
Συμπτώματα Υπερανδρογονισμού
Μελανίζουσα Ακάνθωση:
Σύμπτωμα Υπερινσουλιναιμίας

C
PCOS-ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ 2022
1ο-2ο έτος εμμηναρχής
Αδύνατη η
διάγνωση
Διάγνωση PCOS αν:
ΕΚ>90 Ημέρες
ΕΚ<21 ή >45ημ
ή Πρωτοπαθής
αμηνόρρροια
3 έτη μετά τη θηλαρχή
3ο έτος εμμηναρχής ως 19 ετών
ΕΚ<21 ή >45ημ
ΚΑΙ
2)Κλινικός ή/και
εργαστηριακός
Υπερανδρογονισμός
(Χωρίς άλλη αιτία)
ΚΑΙ
1)Ανωμαλιες ΕΚ:

C
PCOS-ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ 2022
Αδύνατη η
διάγνωση
ΕΚ<21 ή >45ημ
ή Πρωτοπαθής
αμηνόρρροια
3 έτη μετά τη θηλαρχή
3ο έτος εμμηναρχής ως 19 ετών
ΕΚ<21 ή >45ημ
ΚΑΙ
ΚΑΙ
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ;
ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ και ΔΕΝ
ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ για την διάγνωση PCOS ως
τα 19 έτη

C
Πρώτα 1-2 έτη
εμμηναρχής;
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ
Ανωοθηλακιορρηκτικοί
κύκλοι: ΑΣΤΑΘΕΙΑ
Ακμή, υπερτρίχωση:
Αναμενόμενα λόγω
εφηβείας (Ήπια αυξ.
ανδρογόνα)
US: Πολυκυστική
μορφή ωοθηκών
(PolyCystic Ovarian
Morfology-PCOM)

C
“ΣΕ ΚΊΝΔΥΝΟ ΓΙΑ PCOS”
Διαταραχές εμμήνου
ρύσεως χωρίς
υπερανδρογονισμό
με ΕΚ 28+/-7ημέρες
και διαταραχές
εμμήνου ρύσεως το
1ο έτος μετά την
εμμηναρχή
και ΕΚ 21 ως 45
ημέρες τα πρώτα 3
έτη εμμηναρχής
Μεταβολικό
σύνδρομο και
διαταραχές εμμήνου
ρύσεως

C
Εργαστηριακός Έλεγχος:
• LH, FSH, ανδρογόνα
• Επί υπερανδρογοναιμίας
Αποκλεισμός ΣΥΕ και όγκου
επινεφριδίων
• Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη
(HbA1C) και ινσουλίνη( )
• Σημαντικός ο έλεγχος για:
Υπερλιπιδαιμία και Διαβήτη τύπου 2
• ολική
τεστοστερόνη,
ελεύθερη
τεστοστερόνη,
θειική
δεϋδροεπιανδροσ
τερόνη (DHEA-S),
ανδροστενεδιόνη
• LH/FSH
αυξημένος/όχι
διαγνωστικός

C
Κεντρικού τύπου παχυσαρκία:
Σημαντικός παράγοντας κινδύνου για
• PCOS
• Αντίσταση στην ινσουλίνη
• Μεταβολικό σύνδρομο (ΣΔ τ2, Αρτηριακή Υπέρταση,
Υπερλιπιδαιμία)
«PCOS: Postpubertal Central Obesity Syndrome»
(Francis de Zegher, Συμπόσιο ESPE Παιδικής Παχυσαρκίας 2023)

C
ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ PCOS
Τακτική Παρακολούθηση και οδηγίες:
• Ρύθμιση βάρους με διατροφή και άσκηση
• Επαρκής ύπνος

C
PCOS ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΣΤΟΧΟΙ:
• Μείωση πιθανότητας
Ca ενδομητρίου και
οστεοπόρωσης
• Βελτίωση ποιότητας
ζωής
• Γονιμότητα
• Αντισυλληπτικά(συμπτωματική αγωγή)
• Αντιανδρογόνα: σπιρονολακτόνη
• Μετφορμίνη(συνδυαστική αγωγή)
• GLP1 αγωνιστές
• SΡioΜet Υπό μελέτη

C
ΔΥΣΜΗΝΟΡΡΟΙΑ
Εντονότατη συμπτωματολογία σχετιζόμενη με
την έμμηνο ρύση:
• Κοιλιακός και πυελικός
πόνος(κολικοειδής ή σαν κράμπες)
• Οσφυαλγία
• Ναυτία/Έμετοι
• Διαρροϊκές κενώσεις
• Κεφαλαλγία
• Κόπωση
• Ζάλη
Αφορά κυρίως σε ωοθηλακιορρηκτικούς κύκλους
Επίπτωση σε
έφηβες:
60-93%

C
Πότε;
• Λίγες ώρες πριν την Εμμηνορησία
• 1η-3η ημέρα του Εμμηνορρυσιακού
κύκλου
Σημαντική η αξιολόγηση της βαρύτητας
των συμπτωμάτων με αντικειμενικά
κριτήρια (επίπτωση στην ποιότητα ζωής;)

C
• Χωρίς σαφή διαταραχή του
γεννητικού συστήματος
Πρωτοπαθής
• Οφειλόμενη σε συγκεκριμένη
παθολογία-συνήθως λόγω
ενδομητρίωσης
• Συνήθως στις 4η-5η δεκαετία ζωής
Δευτεροπαθής

C
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΔΥΣΜΗΝΟΡΡΟΙΑ
Αυξημένη παραγωγή
προσταγλαδινών
F2-α, E2 στη μήτρα
Άρρυθμες συστολές/
διαστολές στη μήτρα,
υπερσυσταλτικότητα,
αυξημένος μυϊκός
τόνος
Ισχαιμία Μήτρας
Ερεθισμός
γαστρεντερικού
σωλήνα
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

C
Ανατομικές Ανωμαλίες Ατρησία υμένα
Ψυχογενείς παράγοντες Κατάθλιψη, κακοποίηση
Φλεγμονώδης Νόσος της πυέλου Λοίμωξη από χλαμύδια, γονόρροια
ΔΔ Πρωτοπαθούς Δυσμηνόρροιας

C
ΠΡΟΛΗΨΗ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Μέτριου
βαθμού
άσκηση
Εφαρμογή
θερμών
επιθεμάτων
στην
κοιλιακή
χώρα
Διατροφή
πλούσια σε:
Λαχανικά και
γαλακτομικά
Βιταμίνη Ε,
Β1, Β6, D3
Ω3 λιπαρά
Ξεκούραση/
Επαρκής
ύπνος

C
Θεραπευτικές επιλογές:
• Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη: Αναστολείς
σύνθεσης προσταγλαδινών
(έγκαιρα)
• Ακεταμινοφαίνη (επί αντενδείξεων ΜΣΑΦ)
• Ορμονική θεραπεία (αντισυλληπτικά)
• Αντιεμετικά
Επί μη βελτίωσης μετά από 3 μήνες αγωγής:
Έλεγχος για Ενδομητρίωση

C
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΔΥΣΜΗΝΟΡΡΟΙΑ
ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ
Παραγωγή ενδομήτριου ιστού σε έκτοπη θέση

C
Θεραπεία
Χειρουργική αφαίρεση: Οριστική
διάγνωση(ιστολογική επιβεβαίωση)
και θεραπεία

C
Θεραπεία
Αρχικά: Τρίμηνη φαρμακευτική αγωγή:
• Αντιμετώπιση συμπτωμάτων
• Πιθανή συρρίκνωση του έκτοπου ιστού
 Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη
και
Ορμονική θεραπεία: Αντισυλληπτικά,
Προγεστίνη

C
 Τα πρώτα 1-2 έτη εμμηναρχής η αστάθεια του κύκλου είναι
αναμενόμενη .
 Ωστόσο, αναγνωρίζουμε και εκτιμούμε κάθε αναφερόμενη διατραχή
εμμήνου ρύσεως.
 Το ιστορικό και η αντικειμενική εξέταση κατευθύνουν αιτιολογικά τη
διάγνωση
 Ο ε/ε επιλέγεται κατά περίπτωση και βοηθάει στην αναγνώριση του
αιτίου της διαταραχής.
 Στις περισσότερες περιπτώσεις οι διαταραχές
εμμήνου ρύσεως αποκαθίστανται με την
αντιμετώπιση του αιτίου που τις προκάλεσε.

C
Βιβλιογραφία
• Maria Alexandra Magiakou, George Mastorakos, Edward H. Oldfield, M. Teresa Gomez, John L. Doppman, Gordon B. Cutler,
Jr., Lynnette K. Nieman, and George P. Chrousos, Cushing's Syndrome in Children and Adolescents -- Presentation, Diagnosis, and Therapy,
The New England Journal of Medicine
• Susan Hayden Gray and S.Jean Emans, “Abnormal Vaginal bleeding in adolescents”, Pediatrics in Review
• Nirupama K De Silva, MD, “Abnormal uterine bleeding in adolescents: Evaluation and approach to diagnosis”, UpToDate
• Corrine K Welt, Robert L Barbieri, “Evaluation and management of secondary amenorrhea”, UpToDate
• Corrine K Welt, Robert L Barbieri, “Evaluation and management of primary amenorrhea”, UpToDate
• Corrine K Welt, Robert L Barbieri,“Epidemiology and causes of secondary amenorrhea”, UpToDate
• Corrine K Welt, Robert L Barbieri,”Causes of primary amenorrhea ”, UpToDate
• Natalie Shaw, MMSc, Robert L.Rosenfield, “Definition, clinical features, and differential diagnosis of polycystic ovary syndrome in
adolescents”, UpToDate
• Chantay Banikarim, “Primary dysmenorrhea in adolescents”, UpToDate
• Sawsan As-Sanie, Jessica Shim, “Endometriosis in adolescents: Diagnosis and treatment”, UpToDate
• Marzieh Saei Ghare Naz, Marzieh Rostami Dovom, “Fahimeh Ramezani Tehrani The Menstrual Disturbances in Endocrine Disorders: A Narrative
Review”, Int J Endocrinol Metab. 2020
• Maria Trent, MD, MPH,a Catherine M. Gordon, MD, MSb , “Diagnosis and Management of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescents”, Johns
Hopkins School of Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland; and b Division of Adolescent/Young Adult Medicine, Harvard Medical
School, Harvard University and Boston Children’s Hospital, Boston, Massachusetts
• Adi Gasner; Anis Rehman, “Primary Amenorrhea”, NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health
• Alexia S. Peña* , Selma F. Witchel, Kathleen M. Hoeger, Sharon E. Oberfield, Maria G. Vogiatzi, Marie Misso, Rhonda Garad, Preeti Dabadghao and
Helena Teede, “Adolescent polycystic ovary syndrome according to the international evidence-based guideline”, Peña et al. BMC Medicine (2020)
• Jessica Kerns, MD,Khalida Itriyeva, MD, and Martin Fisher, MD, “Etiology and management of amenorrhea in adolescent and young adult women”,
Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, May 2022
• Saroj Khatiwada, Sharad Gautam, Rajendra KC, Shruti Singh, Shrijana Shrestha, Punam Jha, Nirmal Baral, Madhab Lamsal, “Pattern of Thyroid
Dysfunction in Women with Menstrual Disorders”, american college of lifestyle medicine
• Dr. Anju Verma, Dr. Amrit Pal Kaur, Dr. H.K. Shergill and Dr. Sukhraj Kaur, “MENSTRUAL DISORDERS IN THYROID DYSFUNCTION”, ejbps, 2017,
Volume 4, Issue 2, 197-201.
• Sandra H. Schwab, MD and Jill C. Posner, MD, MSCE, “Menstrual Disorders”

Διαγνωστικοί Αλγόριθμοι και Κατευθυντήριες Οδηγίες στην Παιδιατρική - Διαταραχές Εμμήνου Ρύσεως

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Διαγνωστικοί Αλγόριθμοι και Κατευθυντήριες Οδηγίες στην Παιδιατρική - Διαταραχές Εμμήνου Ρύσεως

Similar to Διαγνωστικοί Αλγόριθμοι και Κατευθυντήριες Οδηγίες στην Παιδιατρική - Διαταραχές Εμμήνου Ρύσεως (20)

More from PiecerosB

More from PiecerosB (20)

Διαγνωστικοί Αλγόριθμοι και Κατευθυντήριες Οδηγίες στην Παιδιατρική - Διαταραχές Εμμήνου Ρύσεως