Παγκρήτια Παιδιατρική Εταιρεία - Προσέγγιση Κοριτσιού 10 Ετών με Αρθρίτιδα

1. Αλεξία Λουτσίδη, αγροτικός ιατρός,
αποσπασμένη στην παιδιατρική κλινική
Νεονάκη Πελαγία, παιδίατρος, επιμελήτρια Β΄
ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΡΕΘΥΜΝΟΥ
ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ 10ΧΡΟΝΟΥ ΚΟΡΙΤΣΙΟΥ
ΜΕ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

2. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Κορίτσι 9,5 ετών με έντονο πόνο και οίδημα στην ΑΡ ΠΧΚ
από 7ημέρου
Δεν αναφέρεται τραυματισμός
Προ εβδομάδος αναφέρεται απύρετη λοίμωξη του
ανώτερου αναπνευστικού
Εξέταση στο ορθοπεδικό ΤΕΠ :
Διερεύνηση: α/α και Ε/Ε αρνητικά για κάκωση ή σηπτική
αρθρίτιδα (ΤΚΕ 14, CRP 0.2)
Αγωγή: γυψονάρθηκας για 1 εβδομάδα
Ανταπόκριση: ΟΧΙ
Με πρωτοβουλία των γονέων επανεξέταση από ιδιώτη
ορθοπεδικό: «δεν είναι ορθοπεδικό, αλλά παιδιατρικό
περιστατικό»

3. ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Καλή γενική κατάσταση
ΒΣ (90-97η
) Υ(10η
-25η
) ΒΜΙ (25,3)
Ζωτικά σημεία φυσιολογικά
Επισκόπηση δέρματος: χωρίς εξάνθημα
Λεμφαδενική διόγκωση (-) οργανομεγαλία (-)
Επώδυνη διόγκωση ΑΡ ΠΧΚ
περιορισμό κινητικότητας ΠΧΚ
χωρίς ερυθρότητα ή θερμότητα
υποκύανη χροιά του καρπού και ψυχρά δάκτυλα
περιφερικές σφύξεις ψηλαφητές
Λοιπές αρθρώσεις: ελεύθερες
Λοιπά συστήματα : χωρίς παθολογικά ευρήματα
ΑΠΥΡΕΤΗ

4. ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
Ε/Ε για διερεύνηση ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ:
– WBC 7450 (N=56% L=33%) PLT 313.000
– Hb 12.2 Hct 36.7 MCV 77.9 MCH 26
– ΤΚΕ 12 CRP 0.45
– Ουρικό οξύ 4,62 και λοιπός βιοχ κφ
– Rf (-) ΑΝΑ (-) ASTO (-)
– anti-dsDNA (-) C-ANCA (-) P-ANCA (-)
Αγωγή: ιβουπροφαίνη po για 1 εβδομάδα
Οδηγίες: παρακολούθηση- επανεξέταση επί νέων
συμπτωμάτων
Ανταπόκριση: ΝΑΙ

5. Αρθρίτιδα
Νοσήματα και καταστάσεις που προσβάλλουν τις
αρθρώσεις
Η διάγνωση βασίζεται:
στο λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό
στην λεπτομερή εξέταση του μυοσκελετικού, αλλά και
των λοιπών οργάνων όπως η καρδιά, οι πνεύμονες, το
δέρμα και τα μάτια
Μνημονικός κανόνας: ARTHRITIS
ΚΑΛΟΗΘΗ ΕΩΣ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΑ

6. A
R
T
H
R
I
T
I
S
Avascular necrosis & epiphysial disorders
Reactive & postinfective arthritis (ρευμ.πυρετός)
Trauma (και λόγω υπερκινητικότητας)
Hematologic (λευχαιμία, διατ.πήξης, αιμοσφ/θειες)
Rickets, metabolic & endocrin disorders
Infection (σηπτική αρθ, οστεομυελίτις, Lyme, parvovirus)
Tumor (οστεοσάρκωμα, λέμφωμα, νευροβλάστωμα)
Idiopathic pain syndromes (ινομυαλγία)
Systemic rheumatologic disease (kawasaki, SLE)
Η ΝΙΑ δεν αναφέρεται στον μνημονικό κανόνα.
Για να διαγνωστεί θα πρέπει να αποκλειστούν
ΟΛΑ τα παραπάνω!

7. ΕΞΕΛΙΞΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Δύο ημέρες μετά τη διακοπή της ιβουπροφένης→
Αρθρίτιδα ΑΡ ΠΔΚ
Δεν αναφέρεται τραυματισμός ή συστηματικά
συμπτώματα
Πιθανή διάγνωση:
Παραπομπή σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο για
διερεύνηση

8. ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΤΟ ΤΡΙΤΟΒΑΘΜΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ
Εργαστηριακός έλεγχος:
WBC 7300 (N 54 – L 34) PLT 331.000
ΤΚΕ 9, CRP <0.3, φερριτίνη 32
Ανοσοσφαιρίνες, συμπλήρωμα κφ
Rf, ANA, ANCA (-)
ASTO (-), κ/α φαρυγγικού φυσιολογική χλωρίδα
α/α ΠΔΚ κφ
Triplex αγγείων κάτω άκρων κφ
Σχισμοειδής λυχνία: χωρίς πρόσθια ραγοειδίτιδα
Ιολογικός: ADV IgA (+), IgM(+),IgG (+)
Διάγνωση: ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Αγωγή – οδηγίες: ιβουπροφένη για 20 ημέρες,
επανεξέταση επί νέων συμπτωμάτων

9. ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ
Δεν απευθύνεται ξανά στο νοσοκομείο, παρά τις
οδηγίες για επανεκτίμηση επί συμπτωμάτων
Επισκέπτεται ιδιώτη ρευματολόγο:
Πιθανή διάγνωση: «Raynaud»
Αγωγή: Ιβουπροφαίνη pο.
Οδηγία: επί υποτροπής Triplex άκρων

10. ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ
Τρείς μήνες από τα αρχικά συμτώματα: ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
στο ΑΡ γόνατο
Ιδιώτης ορθοπεδικός(3ος
):
Αγωγή: Ναπροξένη
MRI γόνατος: δισκοειδής μορφολογία έξω μηνίσκου
και μέτρια ποσότητα ενδοαρθρικού υγρού στον
υπερεπιγονατιδικό θύλακο
Παραπομπή στην ορθοπαιδική κλινική του
νοσοκομείου Αγλαΐα Κυριακού για χειρουργική
αντιμετώπιση του μηνίσκου

11. ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ
Ορθοπεδική κλινική Νοσοκομείο «Αγλαΐα Κυριακού»:
 Αρθροσκοπική διερεύνηση γόνατος: υπερπλασία
αρθρικού υμένα με κυστική διαμόρφωση, συμβατή με
Ρευματοειδή Αρθρίτιδα
Αφαιρέθηκε ο υπερπλαστικός υμένας
Παραπέμφηκε στο Ρευματολογικό τμήμα
Κατά τη νοσηλεία εμφάνισε ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ στο ΔΕ γόνατο
Διάγνωση:
5η
άρθρωση σε 6 μήνες
ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ΝΕΑΝΙΚΗΣ
ΙΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

12. ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (JIA)
ILAR: International League of Associations for
Reumatology
 αντικατάσταση των όρων «Νεανική Ρευματοειδής
Αρθρίτιδα» και «Νεανική Χρόνια Αρθρίτιδα» στα τέλη της
δεκαετίας του 90
ΝΙΑ: περιλαμβάνει ό,τι ως τώρα αποκαλούσαμε ΝΡΑ και τις
ιδιοπαθείς αρθρίτιδες της παιδικής ηλικίας
Ο όρος «ρευματοειδής» έπρεπε να αφαιρεθεί γιατί η
παιδική αρθρίτιδα δεν έχει καμία σχέση με τη οροθετική
ΡΑ των ενηλίκων
Έπρεπε να προστεθούν επιπλέον κριτήρια, ώστε να
ενταχθούν σε κατηγορία οι «αταξινόμητες» αρθρίτιδες
Ακόμη και με τη νέα διευρυμένη κατάταξη, κάποια παιδιά
δεν εντάσσονται πλήρως σε μία κατηγορία ή αλλάζουν
κατηγορία με το χρόνο. ΔΕΝ ΑΛΛΑΖΟΥΝ ΝΟΣΗΜΑ, απλά
το σύστημα ταξινόμησης έχει κενά

13. ΠΑΛΙΑ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΝΡΑ
(ανάλογα με τον αριθμό αρθρώσεων)
1. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ (ν.Still) : αρθρίτιδα + εξάνθημα +
πυρετός (10-15%)
2. ΟΛΙΓΟΑΡΘΡΙΚΗ: <5 αρθρώσεις σε 6 μήνες νόσου
(50%). Περιλαμβάνει ομάδες με ποικίλλη πρόγνωση
3. ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΚΗ: ≥5 αρθρώσεις σε 6 μήνες νόσου
(30-40%). Περιλαμβάνει ομάδες με ποικίλλη
πρόγνωση.

14. Κατά ILAR κατάταξη ΝΙΑ
1. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ
2. ΟΛΙΓΟΑΡΘΡΙΚΗ
3. ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΚΗ
4. ΜΕ ΕΝΘΕΣΙΤΙΔΑ
5. ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ

15. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Πρώην ν.Still (JRA)
Περαιτέρω διαχωρισμός βάσει:
Ηλικίας έναρξης
Διάρκεια και κατανομή αρθρίτιδας
Θετικά ή αρνητικά ΑΝΑ και Rf
Θεωρείται ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ που δεν
σχετίζεται με τις υπόλοιπες παιδικές αρθρίτιδες και
απαιτεί διαφορετική προσέγγιση

16. ΟΛΙΓΟΑΡΘΡΙΚΗ ΝΕΑΝΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Προσβολή ≤4 αρθρώσεων σε 6 μήνες νόσου
2 υποομάδες:
Επίμονη: 1-4 αρθρώσεις σε 6 μήνες, χωρίς αύξηση στη
συνέχεια
Εκτεταμένη: 1-4 αρθρώσεις σε 6 μήνες, προσθήκη νέων
στη συνέχεια
Περαιτέρω διαχωρισμός βάσει:
Ηλικίας έναρξης
Κατανομής (μικρές/μεγάλες/όλες, άνω/κάτω άκρων,
συμμετρική/ασύμμετρη)
ΑΝΑ (+/-)
Παρουσίας ραγοειδίτιδας (+/-)

17. ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΚΗ
ΝΕΑΝΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Προσβολή ≥5 αρθρώσεων σε 6 μήνες νόσου
2 υποομάδες:
 Rf (+)
 Rf (-)
Περαιτέρω διαχωρισμός βάσει:
Ηλικίας έναρξης
Κατανομής (συμμετρική/ ασύμμετρη)
ΑΝΑ (+/-)

18. ΝΕΑΝΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
ΜΕ ΕΝΘΕΣΙΤΙΔΑ
2 υποομάδες:
Αρθρίτιδα + ενθεσίτιδα
Αρθρίτιδα και ≥2 από: ιερολαγονίτιδα, φλεγμονώδη άλγη
ΣΣ, HLA-B27 (+), πρόσθια ραγοειδίτιδα με πόνο-
φωτοφοβία- ερυθρότητα, οικ.ιστορικό
σπονδυλαρθροπάθειας
Περαιτέρω διαχωρισμός βάσει:
Ηλικίας έναρξης
Κατανομής (μικρές/μεγάλες αρθρώσεις)
Προσβολής αξονικού σκελετού

19. ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ
ΝΕΑΝΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
2 υποομάδες:
Αρθρίτιδα + ψωρίαση
Αρθρίτιδα + οικ.ιστορικό ψωρίασης + δακτυλίτιδα ή βλάβες
ονύχων (βοθρία, ονυχόλυση)
Συνήθως οροαρνητική (10% Rf +)
Περαιτέρω διαχωρισμός βάσει:
Ηλίκιας έναρξης
Κατανομής
Πορείας νόσου (ολιγοαρθρική/ πολυαρθρική)
ΑΝΑ (+/-)
Παρουσίας ραγοειδίτιδας

20. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΟΛΙΓΟΑΡΘΡΙΚΗ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΚΗ
Ποσοστό 10-15 50 30-40
Φύλο Κ = Α Κ > Α Κ > Α
Ηλικία Οποιαδήποτε <17 Αιχμή 2-3ετ, σπάνια
>10ετ
Αιχμές 2-5ετ και 10-14ετ
Αρθρώσεις Χωρίς περιορισμό <5, μεγάλες, σπάνια ισχία ≥5, συμμετρία, σπάνια
αρχίζει με ισχία
Εξάνθημα, λεμφαδένες,
οργανομεγαλία
Ναι Όχι Όχι
Ραγοειδίτις Σπάνια 20%, συνήθως ΑΝΑ + Λιγότερα συχνά
Λευκοκυττάρωση Μεγάλη Όχι Όχι
Αναιμία Μεγάλη Όχι Ήπια
ΤΚΕ Υψηλή Μέτρια Μέτρια
ΑΝΑ Όχι Χαμηλός τίτλος Χαμηλός τίτλος
Rf Σπάνια Όχι 10-20% σε >10ετ
Φερριτίνη Υψηλή Κφ Μέτρια αύξηση
Καταστροφή άρθρωσης >50% Σπάνια >50%
Ανταπόκριση στη ΜΤΧ OXI / μέτρια ΝΑΙ ΝΑΙ
Ανταπόκριση στους
βιολογικούς
παράγοντες
ΟΧΙ σε antiTNF
ΝΑΙ σε anti-IL-1, anti-IL-6
ΝΑΙ σε anti-TNF, anti-IL6
OXI σε anti-IL1
ΝΑΙ σε anti-TNF, anti-IL6
OXI σε anti-IL1

21. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Η ασθενής μας εμφανίζει:
 5 αρθρώσεις σε 6 μήνες, με συμμετρική κατανομή
 χωρίς πυρετό ή εξάνθημα
χωρίς αυξημένους δείκτες φλεγμονής
RF (-)
 χωρίς οικ.ιστορικό ψωρίασης ή σπονδυλαρθροπάθειας
 Εντάσσεται στην κατηγορία:
ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΚΗΣ
ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

22. ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΚΗ ΝΙΑ
Περισσότερα κορίτσια, 2-5ετών και 10-14ετών
<10ετών:
 Ξεκινά αργά με 1-2 αρθρώσεις και συνήθως μια ήπια
λοίμωξη γίνεται αφορμή ταχείας επιδείνωσης
Συμμετρική. Γόνατα, ΠΧΚ, ΠΔΚ
 Περίοδοι ύφεσης, αλλά και εξάρσεις με νέες αρθρώσεις
>10ετών:
Γρήγορη έναρξη με πολλές αρθρώσεις
Μικρές αρθρώσεις χεριών και ποδιών
Έντονος πόνος δυσανάλογος με την εικόνα της
φλεγμονής
Σε Rf (+) συχνά ΑΜΣΣ και ισχία

23. ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΚΗ ΝΙΑ
Εργαστηριακά ευρήματα:
Μέτρια ΤΚΕ (>40), αναιμία (Hb<11), υψηλές σφαιρίνες
Μικρά παιδιά ΑΝΑ (+) είναι υψηλού κινδύνου για
ραγοειδίτιδα
Αρνητικά anti-dsDNA, Sm, SSA, SSB, ANCA, RNP
Όχι Rf σε <10 ετών
Μεγάλα παιδιά Rf (+) έχουν βαρύτερη νόσο, σαν ΡΑ
ενηλίκων
• Κάποια έχουν HLADR4(+) και anti-CCP (+)

24. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
1. Αντιδραστική αρθρίτιδα (ορονοσία, ιογενής λοίμωξη): ταχύτερης
έναρξης, αυτοπεριοριζόμενη
2. Ψωριασική αρθρίτιδα: ασυμμετρία, οικ.ιστορικό ψωρίασης, συμμετοχή
ΣΣ, ενθεσίτιδα, δακτύλίτιδα
3. ΝΙΑ με ενθεσίτιδα: ασυμμετρία, οικ.ιστορικό σπονδυλαρθροπάθειας,
αξονικά συμπτώματα, ενθεσίτιδα. Δεν ανταποκρίνεται στην ΜΤΧ
4. ΡΑ τύπου ενήλικα: Rf (+) & anti-CCP (+)
5. Συστηματική ΝΙΑ: πυρετός, εξάνθημα, υψηλοί δείκτες φλεγμονής
6. ΣΕΛ και ΜΝΣΙ: προσβολή οργάνων (δέρμα, αίμα, νεφροί), anti-dsDNA,
Sm, SSA, SSB, RNP (+)
7. Συστηματική αγγειίτις: εξάνθημα, αγγειίτιδα, τελικά όργανα (νεφροί,
πνεύμονες), ANCA(+)
8. Σαρκοείδωση (όχι συχνά): πυλαία αδενίτιδα, υπερασβεστιαιμία,
τρανασαμινασαιμία, οπίσθια ραγοειδίτιδα, μη διαβρωτική αρθρίτιδα
9. ΦΝΕ: πολυαρθρίτιδα μπορεί να προηγείται των συμπτωμάτων του
πεπτικού
10. Επιφυσιακή δυσπλασία: ακτινολογική δδ
11. Κακοήθεια: νυκτερινά άλγη, παθολογικές σειρές αίματος
12. Αυτοανοσία από μινοκυκλίνη (φαρμακευτικός λύκος): χέρια και πόδια
εφήβων κατά τη θεραπεία ακμής 20

25. ΚΥΡΙΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ:
Οστική διάβρωση και καταστροφή της άρθρωσης (ΠΧΚ,
ισχία)
Οστεοπενία, οστεοπόρωση
Προσβολή κροταφογναθικής μικρογναθία→
Περιορισμός κινητικότητας
ΟΦΘΑΛΜΟΙ:
Ραγοειδίτιδα (πρόσθια, ασυμπτωματική) ΑΝΑ (+)
Περιοδικός έλεγχος με σχισμοειδή λυχνία

26. ΘΕΡΑΠΕΙΑ
 ΣΤΟΧΟΙ:
 Αντιμετώπιση της φλεγμονής
 Πρόληψη των επιπλοκών της νόσου
 Πρόληψη των παρενεργειών της θεραπείας
 ΜΥΘΟΙ:
 Τα παιδιά ξεπερνούν την αρθρίτιδα μεγαλώνοντας
 Οι παρενέργειες των φαρμάκων είναι μεγαλύτερες από
αυτές της νόσου
 ΦΑΡΜΑΚΑ:
 ΜΣΑΦ: αρχική αγωγή
 Κορτικοειδή :ενδοαρθρικά ή συστηματικά
 Μη βιολογικοί νοσοτροποποητικοί παράγοντες:
ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ (non biological DMARDs)
 Βιολογικοί νοσοτροποποιητικοί παράγοντες: anti-TNF
(biological DMARDs)

27. ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα εξελίσσονται προς την
έναρξη βιολογικών παραγόντων σε πρωιμότερο
στάδιο και σε ηπιότερη νόσο
Σταδιοποίηση νόσου:
χαμηλής δραστηριότητας (≤4 αρθρώσεις)
μέτριας δραστηριότητας (5-7)
υψηλής δραστηριότητας (≥8)
Κακοί προγνωστικοί παράγοντες:
Αρθρίτις ΑΜΣΣ ή ισχίου
Rf (+) anti-CCP (+)
Ακτινολογικά εμφανής βλάβη της άρθρωσης
Η αγωγή πρέπει να είναι ΕΠΙΘΕΤΙΚΗ για γρήγορο έλεγχο
της φλεγμονής και των συμπτωμάτων

28. ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Χαμηλής δραστηριότητας νόσος:
ΜΣΑΦ(ιβουπροφαίνη, ναπροξένη, ινδομεθακίνη) :
Ανακούφιση σε λίγες ημέρες, max δράση σε 2-3 μήνες
Δεν αναστέλλουν την καταστροφή της άρθρωσης

29. ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σε μέτριας δραστηριότητας:
ΜΣΑΦ+ MTX εξαρχής. Όχι συχνά: δοκιμή μόνο ΜΣΑΦ
Κακοί προγνωστικοί παράγοντες ή συνεχιζόμενη
δραστηριότητα σε 3μήνες προσθήκη→ anti-TNF
Σε υψηλής δραστηριότητας:
ΜΤΧ και γρήγορη προσθήκη anti-TNF
Κακοί προγνωστικοί παράγοντες ΜΤΧ και→ anti-TNF εξ’αρχής
Μειωμένα ποσοστά ανταπόκρισης στη ΜΤΧ:
Ασθενείς με μακρά νόσο
Προσβολή ΠΧΚ άμφω
Αξονική προσβολή
ΑΝΑ (-)

30. ΕΞΕΛΙΞΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Κατάταξη: ΝΙΑ μέτριας δραστηριότητας
Αγωγή έναρξης: ΜΣΑΦ(ναπροξένη) και ΜΤΧ
Πορεία νόσου:
 Αρχικά: καλή ανταπόκριση
 Σε 2 μήνες: χαμηλή οσφυαλγία
MRI λεκάνης- ισχίων: « ιερολαγονίτιδα άμφω»
Προσθήκη βιολογικού DMARD (adalimumab-HUMIRA)
 Περίοδος ύφεσης για 6 μήνες με μια ήπια υποτροπή
στο ΔΕ γόνατο που αντιμετωπίστηκε με ναπροξένη
 Σήμερα: από έτους DMARDs και φυλλικό οξύ
Δεν έχει παρουσιάσει επιπλοκές από την αγωγή :
‣ Φυσιολογικό αιματολογικό και βιοχημικό profile
‣ Συνήθεις ήπιες λοιμώξεις του ανώτερου
αναπνευστικού

31. Νεανική αρθρίτιδα: Είναι πρόβλημα;
Πάσχουν 1:1000 παιδιά κάτω των 16 ετών
Το 50% θα συνεχίσει να έχει συμπτώματα και στην
ενήλικο ζωή
Ως χρόνια επώδυνη νόσος προκαλεί σοβαρή οικονομική
και ψυχολογική επιβάρυνση των ασθενών και των
οικογενειών τους
Αν δεν αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά και έγκαιρα,
οδηγεί σε καταστροφή αρθρώσεων, διαταραχές
αύξησης και μόνιμη αναπηρία

32. ΝΙΑ: από το σύμπτωμα στη διάγνωση
Στα παιδιά με μυοσκελετικά νοσήματα η διάγνωση
καθυστερεί 1
Ο μέσος χρόνος από το σύμπτωμα στη διάγνωση δεν
έχει αλλάξει τα τελευταία 10 χρόνια (2001-2010) 2
, και
είναι 20 εβδομάδες (0-416!)3
Ο ασθενής έχει κατά μέσο όρο εξεταστεί από τρεις
ειδικότητες πριν την εκτίμηση από τον
παιδορευματολόγο, χωρίς να έχει γίνει εξέταση με
σχισμοειδή λυχνία
Κατά την διάγνωση ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν
ήδη μικρογναθία και καταστροφή αρθρώσεων3
Η εκτεταμένη ολιγοαρθρική ΝΙΑ έχει τη μεγαλύτερη
καθυστέρηση στη διάγνωση
στο 100% των ασθενών ακόμα και >10 εβδομάδες 3

33. Editorial, Rheumatology 2010;49:401-403
Βιβλιογραφία Έτος Χώρα Μέσο διάστημα σε μήνες από
την έναρξη της νόσου ως την
παιδορευματολογική εκτίμηση
Shiff et al 2009 Canada 4.25
Adib et al 2008 UK 4.6
Foster et al 2007 UK 5
Shapiro et al 2007 Canada 2.57
Arguedas et al 2002 Costa Rica 3.7
Guillaume et al 2000 France 3
Minden et al 2000 Germany 10
Manners 1999 Australia 10
Gare and Fasth 1995 Sweden 3.5

34. Αίτια καθυστέρησης
Δυσκολίες
εξέτασης
παιδιού
Λάθος
παραπομπές ή
μεγάλες αναμονές
Μη αξιολόγηση
κλινικών
σημείων
Ασαφές ιστορικό
Χαμηλή
εγρήγορση για
ΝΙΑ
Ανεπαρκής
εκπαίδευση στην
εξέταση του
ΜΣΚ

35. ΑΙΤΙΑ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗΣ
Το κοινό πιστεύει ότι η αρθρίτιδα αφορά ηλικιωμένους
Οι γονείς δεν δέχονται την διάγνωση ιδιοπαθούς
αρθρίτιδας και αναζητούν «δεύτερη γνώμη»
Δύσκολη η διάγνωση στην πρωτοβάθμια φροντίδα
Δεν υπάρχει διαγνωστική εξέταση
Πρέπει να αποκλειστεί πλειάδα νοσημάτων
Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό και την κλινική εξέταση
Αυξημένη δυσκολία στα μικρότερα παιδιά
Μικρή εμπειρία των ιατρών στην εξέταση του μυοσκελετικού
στα παιδιά
Άτοπες παραπομπές σε ειδικούς
Δεν υπάρχει σαφές πρωτόκολλο παραπομπής σε
παιδορευματολόγο.
Έλλειψη ικανού αριθμού παιδορευματολόγων σε όλα τα
γεωγραφικά διαμερίσματα, μεγάλες αναμονές

36. Γιατί πρέπει να βιαστούμε;
Η νόσος δεν ιάται, αλλά τα νοσοτροποιητικά φάρμακα,
ιδίως τα νέα βιολογικά, υπόσχονται πλήρη κλινική
ύφεση 4
Για κάθε μήνα που αρχίζει νωρίτερα η επιθετική
θεραπεία, αυξάνει η πιθανότητα ύφεσης κατά 32%5
Καταστροφή της άρθρωσης: συμβαίνει νωρίς
στον 1ο
χρόνο νόσου, στο 60% των παιδιών με
πολυαρθρική ΝΙΑ6
Μη αναστρέψιμη οστεοπόρωση: μπορεί να επέλθει
παρά τον έλεγχο της φλεγμονής, αυξάνοντας τον
κίνδυνο καταγμάτων6
Προγνωστικός παράγοντας για επίτευξη ύφεσης:
διάρκεια νόσου κατά την έναρξη της θεραπείας
όχι η ΤΚΕ, ο αριθμός αρθρώσεων ή ο RF7

37. Νεότερα δεδομένα στην ΝΙΑ
Χρήση MRI:
στην διάγνωση
διαφορική διάγνωση
Σταδιοποίηση
Παρακολούθηση
Καταμέτρηση αρθρώσεων
εκτίμηση δύσκολων περιοχών (ισχίο, ιερολαγόνιες,
κροταφογναθική, ΠΔΚ, ΣΣ)8
Επιθετική θεραπεία με DMARDs
Στόχος θεραπείας: πλήρης κλινική ύφεση,
φυσιολογική αύξηση και δραστηριότητα9

38. ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ
Υψηλή εγρήγορση γενικών παιδιάτρων και ορθοπεδικών
για ΝΙΑ
Εκπαίδευση στο μυοσκελετικό screeening
Τακτική παρακολούθηση παιδιού με πρώτο επεισόδιο
αρθρίτιδας:
Πλήρης εκτίμηση μυοσκελετικού
Πλήρες οικογενειακό ιστορικό (σπονδυλαρθροπάθεια,
ψωρίαση, ΦΝΕ, ΡΑ, ΣΕΛ)
Καταγραφή συμπτωμάτων ημερολογιακά
Όχι εφησυχασμός με μια πρώτη διάγνωση, που πιθανά δεν
είναι συμβατή με ΝΙΑ.
Εύκολη και γρήγορη πρόσβαση σε παιδορευματολόγο

39. Παιδιατρικό
screening
αρθρώσεων
pGALS
(gait-arms-
legs-spine)

41. Βιβλιογραφία
1. NIA Foster 2008, Schiff 2009, Tzaribachev 2009 , etc
2. McErlane F, 2014
3. H.E.Foster et al,2007. Delay in access to apropriate care for children
presenting with musculoskeletal symptoms and ultimately diagnosed with
JIA. Arthritis & Rheumatism;57:921-927
4. Time to Move:JIA. A national strategy to reduce a costly burden, Australia
2014
5. Baildam E, 2012. A commentary on TREAT. BMC Medicine; 10:59
6. TRial of Early Aggressive Therapy (TREAT) in pJIA,2012 Arthritis
Rheum;64(6):2012-2021
7. Webb, Wedderburn, 2015. Advances in the treatment of pJIA. Curr Opin
Rheumatol; (5): 505-510
8. Recommendations of the ESSR arthritis subcomittee for the use of MRI
imaging in musculoskeletal rheumatic diseases, 2015, Semin Musculoskelet
Radiol; 19:396-411
9. Policy statement: “biologic therapies for the treatment of JIA”, 2015, NHS
England