30o Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας

1. Νεώτερες οδηγίες για την πρόληψη
των καρδιαγγειακών νοσημάτων σε
παιδιά και εφήβους
ΣΤΕΦΑΝΑΚΗ ΣΟΦΙΑ
ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ
ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ
ΒΓΝΗ
Οκτώβρης 2018

2. Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντωνΔεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3. Οι παράγοντες κινδύνου και οι επικίνδυνες
συμπεριφορές ξεκινούν από την παιδική ηλικία και
η μείωση τους από την ηλικία αυτή μπορεί να
επιφέρει μείωση των κλινικών συμβαμάτων στην
ενήλικο ζωή
Η μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου
καθυστερεί όχι μόνο την εμφάνιση αλλά και την
πρόοδό της
Τα καρδιαγγειακά νοσήματα ,απότοκος της
αθηροσκλήρυνσης, είναι η πρώτη αιτία θανάτου και
ανικανότητας στις ανεπτυγμένες χώρες
PEDIATRICS Vol 28, DESEMBER 2011

4. THE MUSCATINE STUDY
BOGALUSA HEART STUDY
PATHOBIOLOGICA L DETERMINANTS OF
ATHEROSCLEROSIS IN YOUTH (PDAY)
THE NATIONAL GROWTH AND HEALTH STUDY
Η πρόληψη και η αντιμετώπιση
των παραγόντων κινδύνου στα παιδιά
αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της πρόληψης
των CVD

5. Η πρόληψη της αθηροσκλήρυνσης στην παιδική ηλικία
είναι σημαντική γιατί τα παιδιά……
εδραιώνουν διατροφικές συνήθειες και συνήθειες άθλησης πουεδραιώνουν διατροφικές συνήθειες και συνήθειες άθλησης που
τα ακολουθούν σαν ενήλικεςτα ακολουθούν σαν ενήλικες
είναι επιρρεπή σε επιβλαβείς επιδράσεις στον τρόπο ζωής
 είναι πιο ευέλικτα στις μεταβολές του τρόπου ζωής για να
αποφευχθούν οι παράγοντες κινδύνου, καθώς οι παθολογικές
συμπεριφορές δεν έχουν εδραιωθεί
European Journal of Clinical Nutrition (2004)58,1038-1045European Journal of Clinical Nutrition (2004)58,1038-1045

6. Πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων σε
παιδιά και εφήβους
 primordial prevention:πρόληψη της ανάπτυξης
παραγόντων κινδύνου
primary prevention:είναι η αντιμετώπιση των
παραγόντων κινδύνου για την αποφυγή του πρώτου
συμβάντος
secondary prevention :είναι η αποφυγή
επαναλαμβανόμενων καρδιαγγειακών επεισοδίων σε
ασθενείς με ιστορικό CVD

7. Γενετικοί παράγοντες
τρόπος ζωής
περιβαλλοντικές επιδράσεις
Οι παράγοντες κινδύνου για
εμφάνιση καρδιαγγειακών
νοσημάτων στους ενήλικες
είναι ίδιοι με εκείνους στα
παιδιά και στους εφήβους

8. Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακών
νοσημάτων σε παιδιά και εφήβους

10. Η παχυσαρκία είναι ιατρικό πρόβλημα μια
χρόνια και σοβαρή νόσος
Ο αριθμός των υπέρβαρων
/παχύσαρκων παιδιών <5 ετών
αυξήθηκε από 31εκατ. το 1990
σε 40,6 εκατ το 2016 και
αναμένεται να φτάσει στα 70
εκατ το 2025
Δείκτης μάζας σώματος
(ΒΜΙ)
Βάρος (σε Kg)/΄Υψος(σε m2
)
Πρέπει να ελέγχεται στα παιδιά
2-18 ετών τουλάχιστον μια
φορά το χρόνο
Παχύσαρκα: ΒΜΙ>95η ΕΘ
Υπέρβαρα:ΒΜΙ μεταξύ 85ης και 95ης ΕΘ

12. Αίτια που οδηγούν σε παχυσαρκία
Childhood obesityChildhood obesity
κοινωνικοοικονομικά
γενετικά
παθολογικά
τρόπος ζωής διατροφή

13. 20% των παχύσαρκων
βρεφών γίνονται
παχύσαρκα παιδιά
40% παχύσαρκων
παιδιών γίνονται
παχύσαρκοι έφηβοι
80% παχύσαρκων
εφήβων γίνονται
παχύσαρκοι ενήλικες
Πιθανότητα παχυσαρκίας
στο παιδί:
αν και οι δυο γονείς είναι
παχύσαρκοι (Δείκτης μάζας
σώματος >30Kg/m2) : 80%
αν μόνο ο ένας γονιός είναι
παχύσαρκος :40%
αν κανείς από τους γονείς δεν
είναι παχύσαρκος: 8%

14. Η παχυσαρκία είναι εξαιρετικά
δύσκολο να θεραπευτεί όταν
εγκατασταθεί
η παρέμβαση πρέπει να ξεκινάει πριν τα 3 έτη,
πριν γίνουν παχύσαρκα
ο κίνδυνος επιμένουσας παχυσαρκίας αυξάνει με
την ηλικία
οι έφηβοι είναι δυσκολότερο να προσαρμοστούν

16. Συστάσεις διατροφής στα
βρέφη
αποκλειστικός μητρικός
θηλασμός τους πρώτους 6-
12 μήνες ζωής
αν ο θηλασμός δεν είναι
εφικτός συνιστάται σίτιση
με μητρικό γάλα με
μπιμπερό σαν δεύτερη
επιλογή και σίτιση με γάλα
φόρμουλα σαν τρίτη
πρωτεϊνη 15%,
υδατάνθρακες 45-60% και
λίπη 40%
δε συνιστάται ο
περιορισμός λίπους < 2
ετών
Συστάσεις διατροφής
για >2 ετών
να καταναλώνονται ποικιλία
φρούτων, λαχανικών, ψαριών,
γαλακτοκομικών, όσπριων,
πουλερικών και άπαχου κρέατος
συνιστάται >2έτη ζωής ο
περιορισμός των κεκορεσμένων
λιπαρών<10%- μονοακόρεστα
και πολυακόρεστα >20%-ολικό
λίπος 25-30%
 περιορισμός της κατανάλωσης
αλατιού<6gr/ημέρα
 περιορισμός της κατανάλωσης
ζάχαρης

17. Οδηγίες για πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων για
όλα τα παιδιά και τους εφήβους-ΔΙΑΤΡΟΦΗ
 αξιολογείται η διατροφή του παιδιού σε κάθε επίσκεψη
 να ταιριάζει η ενεργειακή πρόσληψη με τις ενεργειακές ανάγκες
για τη φυσιολογική αύξηση και ανάπτυξη
 να γίνονται οι κατάλληλες αλλαγές για τη διατήρηση φυσιολογικού
βάρους ή και την απώλεια βάρους όταν απαιτείται (1-2kg/μήνα)
 να διδάσκονται τα παιδιά να διαβάζουν τις ετικέτες τροφίμων.
 να συστήνεται περιορισμός του φαγητού έξω από το σπίτι
 να προσφέρονται φαγητά που αρέσουν στα παιδιά
 οι γονείς πρέπει να λειτουργούν ως μοντέλο
 ο συνδυασμός διαιτητικών παρεμβάσεων με γενικότερα υγιεινό
lifestyle έχει καλίτερα αποτελέσματα
American Heart Association Guidelines for Primary Prevention of
Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood

18. Η υγειϊνή δίαιτα πρέπει να είναι….
 επαρκής
 ισορροπημένη
 με ποικιλία
 με μέτρο

21. Ταξινόμηση της Α.Υ. στα παιδιά και στους εφήβους
ΣΑΠ και/ ή ΔΑΠ (σε εκατοστιαίες θέσεις (ΕΘ))
Φυσιολογική <90th
ΕΘ
Προυπέρταση 90η
ΕΘ μέχρι <95η
ΕΘ , ή εάν ΑΠ
μεγαλύτερη από 120/80 ακόμα και εάν
είναι μικρότερη από την 90η
ΕΘ
Υπέρταση ≥95ΕΘ
για το φύλο, την ηλικία και το ύψος
σε > από 3 μετρήσεις
Στάδιο Ι 95η
ΕΘ μέχρι την 99η
ΕΘ συν 5 mmHg
Στάδιο ΙΙ >99η
ΕΘ συν 5 mmHg(σοβαρού βαθμού)

22. Quidelines για υπέρταση σε παιδιά και
εφήβους: 1977,1987,2004,2013,2017
Οι τελευταίες οδηγίες:
 αναθεώρησαν τους ορισμούς και τις
συστάσεις για διενέργεια ECHO
 αυστηρότερες στα όρια
ευθυγραμίστηκαν με AHA και ACC
έμφαση σε 24 ωρη καταγραφή
 έθεσαν χαμηλότερους θεραπευτικούς
στόχους για πρωτοπαθή υπέρταση
Υπέρταση
American Academy of Pediatrics 2017

23. Υπέρταση
American Academy of Pediatrics 2017
 3,5%των παιδιών έχουν
υπέρταση και 10-11% έχουν
αυξημένη ΑΠ
Απαιτείται μέτρηση με
σωστή περιχειρίδα, στο
δεξιό βραχίονα, σε
καθιστή θέση και
πολλαπλές μετρήσεις
Πρωτοπαθής-δευτεροπαθής-
υπέρταση ιατρικής μπλούζας

24. Πότε συνιστάται να μετράται η ΑΠ στα παιδιά
Πριν τα 3 έτη
 Ιστορικό προωρότητας, VLBW ή
άλλων καταστάσεων που απαίτησαν
νοσηλεία σε μονάδα
Συγγενή καρδιοπάθεια (διορθωμένη ή
μη)
 Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις
ουροποιητικού, αιματουρία,
πρωτεϊνουρία
Γνωστή νεφρική νόσο ή
ουρολογικές ανωμαλίες
Οικογενειακό ιστορικό συγγενούς
νεφρικής νόσου
Κακοήθεια ή μεταμόσχευση
συμπαγών οργάνων ή μυελού οστών
Θεραπεία με φάρμακα ή ύπαρξη
συστηματικών νοσημάτων που
αυξάνουν την πίεση
Μετά τα 3 έτη
μία φορά το χρόνο ή σε
κάθε επίσκεψη αν
υπάρχουν παράγοντες
κινδύνου:
Υπέρβαρα ή παχύσαρκα
Φάρμακα που αυξάνουν την
πίεση
Νεφρική νόσος ή διαβήτης
Ιστορικό στένωσης ισθμού
αορτής ή αορτικού τόξου

25. Παιδιά με υπέρταση >6 ετών
δε χρειάζονται έλεγχο για
δευτεροπαθή υπέρταση αν:
 έχουν θετικό οικογενειακό
ιστορικό υπέρτασης
είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα
δεν έχουν ιστορικό ή
ευρήματα από την κλινική
εξέταση που να παραπέμπουν
σε δευτεροπαθή υπέρταση
Υπέρταση
American Academy of Pediatrics 2017
Για τη διατήρηση
φυσιολογικής
αρτηριακής πίεσης στα
παιδιά συνιστάται
Διατήρηση
φυσιολογικού βάρους
Περιορισμός της
χρήσης αλατιού
‘Αθληση
 Ο θηλασμός
προφυλάσσει
Circulation2004;109:1259,
Circulation 2004;110:2417

27. Κατηγορία Αποδεκτές Οριακές Υψηλές
TC <170 170-199 >200
LDL-C <110 110-129 >130
Non-HDL C <120 120-144 >145
ApoB <90 90-109 >110
TG
0-9 ετών <75 75-99 >100
10-19 ετών <90 90-129 >130
Αποδεκτές Οριακές Χαμηλές
HDL-C >45 40-45 <40
Apo-A-I >120 115-120 <115

28. Lipid Screening Guidelines For Children and Adolescents
Year
Organization NCEP AAP NHLBI
Target Population
Targeted:
Family History
Targeted:
Family History and Obesity
Universal Screening
First Screen > 2 yrs of age Not specified Age 9-11
Subsequent Screen Not specified Not specified Age 17-21
First-line
Treatment
Diet change Diet change
Diet counseling*
Weight loss if overweight
Target LDL-c
(mg/dL)
<130 (minimal)
<110 (ideal)
<160 (initial)
<130 (or lower) with other
risk factors
<130 (minimal)
<110 (ideal)
Criteria for
initiating lipid
lowering
medication
Age ≥ 10 years
LDL ≥ 190 despite
6m-1y diet therapy
Age ≥ 8 years
LDL-C ≥ 190 or ≥ 160 if family
history or 2+ risk factor (+) or ≥
130 if diabetic
Age ≥ 10, persistent LDL≥ 190,
≥ 160 if family history (+) or 1+
risk factor; Age < 10 years,
only special cases**
*Referral to a registered dietitian for family medical nutrition therapy for daily nutritional intake of <30% calories
from fat (<=7% saturated fat, ~10% monounsaturated fat, no trans-fat); <200 mg of cholesterol/day.
**Severe primary hyperlipidemia (homozygous familial hypercholesterolemia, primary hypertriglyceridemia with
TG ≥500 mg/dL), a high-risk condition or evident cardiovascular disease; all under the care of a lipid specialist.
19921992 20082008

29. Τί ισχύει σήμερa
2011: NHLBI: National Health Lung Blood Institute
AAP American Academy of Pediatrics
NLA (National Lipid Association)
Καθολικός έλεγχος
(μπορεί να γίνει με νηστεία
η χωρίς)
πρώτος έλεγχος:
9 και 11 ετών
δεύτερος έλεγχος:
μεταξύ 17 και 21 ετών
Κανένας έλεγχος πριν από
την ηλικία των 2 ετών
Επιλεκτικός έλεγχος (με
νηστεία)
μεταξύ 2-8 ετών ή 12- 16
ετών
θετικό οικογενειακό
ιστορικό δυσλιπιδαιμίας ή
πρώιμης στεφανιαίας νόσου
σε παιδιά άλλους
παράγοντες ή καταστάσεις
κινδύνου
Clin Lipidology 2013:8(4):425-436
Pediatrics 2011;128 [Suppl 6]:1-144

30. Παράγοντες κινδύνου
Clin Lipidology 2013Clin Lipidology 2013::8(4)8(4):425-436:425-436
ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Υπέρταση που απαιτεί φάρμακα
Κάπνισμα
BMI ≥97η
ΕΘ
Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης
καρδιαγγειακής νόσου
Παρουσία καταστάσεων υψηλού
κινδύνου
Διαβήτης τύπου Ι και ΙΙ
Χρόνια νεφρική νόσος–
μεταμόσχευση νεφρών
Μεταμόσχευση καρδιάς
Νόσος Kawasaki με πρόσφατο
ανεύρυσμα
ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Υπέρταση που δεν απαιτεί
φάρμακα
BMI ≥95η
αλλά <97η
ΕΘ
HDL-C <40 mg/dl
Παρουσία καταστάσεων
μετρίου κινδύνου
Νόσος Kawasaki με
στεφανιαία ανευρύσματα που
έχουν υποχωρήσει
Χρόνια φλεγμονώδη νόσο:
(Νεανική ρευματοειδή
αρθρίτιδα-ΣΕΛ)
HIV
Nεφρωσικό σύνδρομο

31. Θετικό οικογενειακό ιστορικό
Εγκεφαλικό επεισόδιο-Έμφραγμα-Αιφνίδιο
καρδιακό θάνατο-Στεφανιαία νόσο
(Stent, αγγειοπλαστική, by pass)
ΣΕ
βιολογικό γονέα ή παππού, γιαγιά, θείο ή θεία
<55ετών για άνδρες ή < 65 ετών για γυναίκες
βιολογικοί γονείς με TC>240mg/dl ή με γνωστή
δυσλιπιδαιμία
Clin Lipidology 2013Clin Lipidology 2013::8(4)8(4):425-436:425-436

32. Λιπιδαιμικό profile μη
νηστείας
TC and HDL
Non-HDL
Non-HDL= TC - HDL
Λιπιδαιμικό profile
νηστείας
TC, HDL, TG
 LDL calculated
LDL= (TC – HDL) – (TG/5)
2 μετρήσεις(min 2-max
12 εβδομάδες) και
παίρνουμε το μέσο όρο
αποδεκτή θεωρείται
διαφορά ως 30mg%.
Αλλιώς πρέπει να γίνεται
και τρίτη μέτρηση
Diabetology and Metabolic Syndrome 2009;1:26
Pediatr Gastr Hepat Nutr 2014 17(2):85-92
Pediatrics Volume 118, Number1,July 2006
Η συγκέντρωση της TC και HDL
δε μεταβάλλεται σημαντικά με τα
γεύματα
Τα επίπεδα TC και
τριγλυκεριδίων είναι ως και 20%
και της HDL ως 10% υψηλότερα
στην όρθια θέση απ΄ ότι στην
κατάκλιση και 10-20%
χαμηλότερα στους εφήβους

34. Διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης
Σακχαρώδης διαβήτης:
γλυκόζη νηστείας ≥126mg/dl ή ≥200mg/dl
στις 2h μετά από φόρτιση γλυκόζης
Παθολογική γλυκόζη νηστείας:
≥100mg/dl και <126mg/dl
Παθολογική ανοχή γλυκόζης:
γλυκόζη 140-199mg/dl
2h μετά από φόρτιση με γλυκόζη.
M Eur J of End Capape 2006;155:313

35. American Diabetes Association Screening
Recommendations for Type 2 DM in Childhood
O έλεγχος πρέπει να γίνεται κάθε δύο χρόνια μετά την ηλικία των
10 χρόνων ή κατά την έναρξη της εφηβείας αν αυτή συμβαίνει σε
μικρότερη
H Aμερικανική Διαβητολογική Eταιρεία συνιστά να θεωρείται υψηλού
κινδύνου και να ελέγχεται νωρίτερα κάθε υπέρβαρο παιδί με δύο
από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου:
Oικογενειακό ιστορικό ΣΔ II σε συγγενείς α΄και β΄ βαθμού
Συγκεκριμένη φυλή ή εθνική ομάδα.
Σημεία αντοχής στην ινσουλίνη: μελανίζουσα ακάνθωση, υπέρταση,
δυσλιπιδαιμία, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
Kατάλληλες δοκιμασίες θεωρούνται:
ο προσδιορισμός γλυκόζης νηστείας
 η καμπύλη ανοχής γλυκόζης μετά χορήγηση γλυκόζης από το
στόμα.
η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη

37.  Οι έφηβοι που καπνίζουν
παρουσιάζουν:
 πρώιμο εθισμό
 μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι
καπνιστές σ όλη τους τη ζωή
(90% των καπνιστών ξεκινάνε πριν την
ηλικία των 18 ετών)
αυξημένο κίνδυνο και νωρίτερη
εκδήλωση καρδιαγγειακών και
αναπνευστικών νοσημάτων
Preventing Tobacco use
among youth and young adults, a
Report of the Surgeon General, 2012.
Http://www.cdc.gov/tobacco

38. Οδηγίες για πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων για
όλα τα παιδιά και τους εφήβους-ΚΑΠΝΙΣΜΑ
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ:
ρωτάμε τους γονείς αν καπνίζουν σε κάθε επίσκεψη
τονίζουμε τη σημασία της αποφυγής καπνού στην εγκυμοσύνη
συμβουλεύουμε για την αποφυγή του παθητικού καπνίσματος
στο σπίτι, στο σχολείο στη δουλειά
ρωτάμε τα παιδιά αν ξεκίνησαν το κάπνισμα σε κάθε
επίσκεψη μετά τα 10έτη
 δίνουμε σαφείς και καθαρές πληροφορίες στο παιδί κατά του
καπνίσματος και συμβουλεύουμε εξατομικευμένα
Χρήση των 5A: ASK-ADVISE-ASSESS-ASSIST-
ARRANGE American Heart Association
Guidelines for Primary
Prevention of Atherosclerotic
Cardiovascular Disease
Beginning in Childhood

39. Οδηγίες για πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων για όλα τα παιδιά
και τους εφήβους
ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ
 αξιολόγηση της καθημερινής φυσικής δραστηριότητας
σύσταση για μέτρια ως έντονη άσκηση τουλάχιστον 60
min/ημέρα, τρείς φορές την εβδομάδα
η φυσική δραστηριότητα πρέπει να είναι της επιλογής
του παιδιού για να το διασκεδάζει
 ο χρόνος καθιστικής δραστηριότητας (χρόνος
τηλεθέασης, ενασχόλησης με υπολογιστές κτλ)
1 ώρα ημερησίως για παιδιά 2-8 ετών
2 ώρες ημερησίως για παιδιά > 8 ετών
παιδιά < 2 ετών μηδενικός χρόνος
American Heart Association Guidelines for Primary Prevention of
Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood

40. American Heart Association Guidelines for Primary Prevention of
Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood

41. American Heart Association Guidelines for Primary Prevention of
Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood

42. American Heart Association Guidelines for Primary Prevention of
Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood

43. American Heart Association Guidelines for Primary Prevention of
Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood

44. Summary of Screening Guidelines by Component Cardiovascular Risk
Factors for Metabolic Syndrome.

45. Mηνύματα για το σπίτι
 Τα καρδιαγγειακά νοσήματα
έχουν την αφετηρία τους
στην παιδική ηλικία και ως
εκ τούτου η προσπάθεια για
μείωση τους πρέπει να
ξεκινάει από τα παιδιά και
τους εφήβους
 Επιμονή σε κακές
διατροφικές συνήθειες,
καθιστικές συμπεριφορές και
έκθεση σε καπνό και η
παχυσαρκία αυξάνουν τον
κίνδυνο για εμφάνισή τους
Ο παιδίατρος
είναι ο γιατρός
πρώτης γραμμής
που ασχολείται
πολλά χρόνια με
το παιδί και
είναι κοντά στην
οικογένεια

46. MEDIA
GOVERNMENT
AGENCIES
SCHOOLS
FAITH-BASED
ORGANIZATIONS
HEALTH CARE
PROVIDERS
POSTSECONDARY
INSTITUTIONS
FAMILY
EMPLOYERS
YOUTH-SERVING
ORGANIZATIONS
Y O U T H

47. Κοιτάζοντας προς το μέλλον

48. It’s never too early to stop cardiovascular
diseases
We all have choices…
CC igarette Smoking
HH ypertension
OO besity
II nsulin resistance
CC holesterol (low HDL-c)
EE xercise (lack of)