30o Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας

1. Διαταραχές αιμόστασης στην παιδική ηλικία
Ελένη Πλατοκούκη-Κομιτοπούλου, MD,PhD
Παιδίατρος
Συντον. Διευθύντρια της Μονάδας Αιμορραγικών Διαθέσεων
και του Κέντρου Αιμορροφιλικών Παιδιών/Εφήβων,
Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία», Αθήνα

2. Κύρια κλινική έκφραση διαταραχών πήξεως
• Αιμορραγικά επεισόδια
• Θρομβωτικά επεισόδια

3. Αιμορραγικές διαταραχές

4. Διαταραχές της αιμόστασης
Κληρονομικές διαταραχές
 Διαταραχές ΑΜΠ
 Ανεπάρκειες παραγόντων
(μονήρεις – πχ αιμορροφιλία)
Επίκτητες διαταραχές
 Λοιμώξεις/ΔΕΠ
 Σ. Καρδιοπάθειες
 Κολλαγονώσεις
 Ηπατοπάθειες
 Αιματολογικές κακοήθειες
 Επίκτητοι αναστολείς
 Φάρμακα ………

5. Δ.Δ. μεταξύ κληρονομικών και επίκτητων διαταραχών
Δεν υπάρχει απόλυτο κριτήριο
Κληρονομικές διαταραχές
• Κατά κανόνα μονήρεις
• Δεν συνοδεύονται από άλλα
νοσήματα
• Εκδηλώνονται νωρίς ?
• Συχνά αιμορραγικά επεισόδια ?
Επίκτητες διαταραχές
• Κατά κανόνα σύνθετες
• Συχνά συνυπάρχει υποκείμενο
νόσημα
• Εκδηλώνονται αργότερα ?
• Δεν υποτροπιάζουν ?

6. Έκφραση αιμορραγικής διάθεσης
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ
• Πετέχειες
• Εκχυμώσεις
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΜΥΣ / ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ
• Αιματώματα
• Αίμαρθρα
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ
• Επιστάξεις / Ρινορραγίες
• Ουλορραγίες
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ
• Αιματέμεση / Μέλαινα
• Αιματουρία
• Εγκεφαλική αιμορραγία

7. Χρόνος έναρξης συμπτωμάτων
ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ
• Κεφαλαιμάτωμα / Εγκεφαλική αιμορραγία
• Αιμορραγία από το ομφαλικό κολόβωμα
• Πετέχειες άκρων/ κορμού
ΒΡΕΦΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ
• Αιματώματα στα σημεία ΙΜ εμβολιασμών/ φλεβοκεντήσεων
• Αιμορραγία από τραύμα χαλινού/ γλώσσας/ ούλων
• Αίμαρθρα/ αιματώματα
ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ
• Αιμορραγία μετά από αμυγδαλεκτομή, ρινορραγίες
• Αίμαρθρα/ αιματώματα
ΕΦΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ
• Μηνορραγία

9. Κυτταρική αιμόσταση (ΑΜΠ)
Θρομβοπενίες
Λειτουργικές διαταραχές ΑΜΠ

10. Θρομβοπενία: τρία κύρια ερωτήματα
 Κληρονομική ή Επίκτητη ?
 Κεντρικής ή περιφερικής αιτιολογίας ?
 Άνοσος μηχανισμός ή όχι

11. Διάγνωση κληρονομικών ΘΠ
 Συνήθως ήπια κλινική εικόνα
 Στοχευμένη αναζήτηση συνοδών κλινικο/ εργαστηριακών
ευρημάτων
(MPV ΑΜΠ, ανοσοσφαιρίνες, νεφρική λειτουργία, έλεγχος ακοής,
οφθαλμολογικός έλεγχος, ιστορικό λοιμώξεων, έκζεμα κλπ)
 Οικογενειακό ιστορικό?

12. Διάκριση μεταξύ μειωμένης παραγωγής και αυξημένης
καταστροφής ΑΜΠ?
• MPV (↑ επί ↑ καταστροφής)
• Συνοδός απλασία άλλων σειρών
• Μορφολογία ΑΜΠ
• ΜΥΕΛΟΓΡΑΜΜΑ
• Κυτταρομετρία ροής
• Δικτυοαιμοπετάλια ? (↓ επί ↓ παραγωγής, ↑ επί ↑ καταστροφής)
• Επίπεδα TPO ? (↑ επί ↓ παραγωγής)

13. CAMT συγγενής αμεγακαρυοκυτταρική θρομβοκυτοπενία , διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη DIC, αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο HUS,
θρομβοκυτταροπενία TAR με σύνδρομο απουσίας ακτίνων, θρομβωτική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα ΤΤΡ, σύνδρομο WAS
Wiscott-Aldrich.

14. Ταυτοποίηση της ΘΠ
 Δυνατότητα έγκαιρων θεραπευτικών παρεμβάσεων (βελτίωση της
πρόγνωσης σε ΚΛ-ΘΠ)
 Επιλογή κατάλληλης θεραπείας (π.χ. μετάγγιση ΑΜΠ ή IVIG)
 Θεραπευτική παρέμβαση αναλόγως της κλινικής εικόνας και όχι του
αριθμού των ΑΜΠ (άνοση ΘΠ)

15. Λειτουργικές διαταραχές ΑΜΠ
• ν. Glanzmann
• σ. Bernard-Soulier
• SPD
• Φάρμακα
• Νεφρ. ανεπάρκεια

16. Λειτουργικές διαταραχές ΑΜΠ
Κληρονομικές
 Γενικώς, υποδιαγιγνώσκονται, παρότι θεωρούνται σχετικώς συχνές
 Eφ’ όσον υπάρχει συμβατή κλινική εικόνα, θεωρείται παράλειψη ο μη
επανέλεγχος επί φυσιολογικών τιμών (LTA: 47% ευαισθησία)
 Επί αναγκαιότητας για θεραπευτική παρέμβαση: ΑΜΠ, rFVIIa
(Glanzmann), DDAVP
Επίκτητες
 Υπερβολή οι συχνοί εργαστηριακοί επανέλεγχοι, εφ’ όσον υπάρχει ιστορικό
λήψεως φαρμάκων (ASA κλπ), νεφρική ανεπάρκεια ή πρόσφατη λοίμωξη

17. Διαταραχές παραγόντων πήξης

19. Αιμορροφιλία Α ή Β
(ανεπάρκεια FVIII ή IX)
 Επί βαρείας, διάγνωση προς το τέλος του 1ου χρόνου ζωής
 Επί ήπιας, καθυστέρηση διάγνωσης, εκτός αν υπάρχει ιστορικό
 Παρακολούθηση σε Κέντρα Αιμορροφιλίας
 Θεραπεία (IV) κατ’ επίκληση και προφύλαξη /αναλόγως των οδηγιών του
Κέντρου
 Σκευάσματα FVIII/IX ή bypassing agents επί αναστολέων
 Έκρηξη νέων θεραπειών (EHL FVIII/IX, -mabs (Υ.Δ), γονιδιακή)

20. Ήπιες κληρονομικές διαταραχές παραγόντων
 Συχνές στο γενικό πληθυσμό
 Αιμορραγικά επεισόδια είτε σπανίως εμφανίζονται ή δεν αξιολογούνται
 Διάγνωση μετά από μετεγχειρητική αιμορραγία ή εξαγωγές οδόντων
Συνεπώς: διαλάθουν, υποεκτιμώνται ή καθυστερούν να διαγνωσθούν
20% του γενικού πληθυσμού αναφέρει ποικίλες αιμορραγίες
Συνεπώς: κίνδυνος υπερ-διάγνωσης/πιθανή έκθεση σε
επιπλοκές «αιμοστατικών» θεραπειών

21. Ανεπάρκεια παράγοντα von Willebrand (vWF)
Νόσος von Willebrand (vWD)
Τρανό παράδειγμα της δυσκολίας διάγνωσης ήπιων διαταραχών
της αιμόστασης αποτελεί η vWD
 Πληθυσμιακές μελέτες : επιπολασμός 1/100
 WFH, 2013 annual report: επιπολασμός 1.1/100.000

22. Νόσος von Willebrand (vWD)
Αιμορραγική
διάθεση
Μετάλλαξη
Ανεπάρκεια
vWF
vWD

23. Επίπεδα vWF στο πλάσμα
 Ποικίλουν ευρέως στο γενικό πληθυσμό
 Ποικίλουν αναλόγως της ομάδας αίματος

24. Τα επίπεδα vWF μεταβάλλονται σημαντικά
 Φυσιολογικό ή προκλητό stress
 Οιστρογόνα
 Βαζοπρεσίνη
 Αυξητική ορμόνη
 Εμμηνορρυσία: μεταβολή 40%
 Κύηση: 3-5πλάσια στο 3ο
τρίμηνο

25. Τεκμηρίωση vWD
 Επί κλινικής υποψίας επιβάλλεται εργαστηριακός επανέλεγχος
τουλάχιστον δύο φορές και με όλες τις δοκιμασίες
 Επί οριακών τιμών ενδέχεται να αποβεί χρήσιμος ο έλεγχος των
γονέων ή άλλων μελών της οικογένειας
 Τη νόσο τεκμηριώνουν παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα. Δεν την
αποκλείουν φυσιολογικές τιμές

26. Τα επίπεδα vWF ενδέχεται να είναι παροδικώς
φυσιολογικά ακόμη και σε ασθενείς με vWD
 Επανάληψη εργαστηριακού ελέγχου μακριά από αιμορραγία, κύηση,
λοιμώξεις, εντατική άσκηση

27. Ρινορραγίες
Συχνές στο γενικό πληθυσμό
Εργαστηριακή διερεύνηση αν είναι:
συχνές
μαζικές
παρατεταμένες
επαναλαμβανόμενες
Ανεύρεση διαταραχής πήξης δεν
αποκλείει τοπικό αίτιο

28. Μηνορραγία-βαρεία αιμορραγία κατά την
περίοδο (ΗΜΒ)/διαταραχές αιμόστασης (BD)
 Από το σύνολο των θηλέων με ΗΜΒ, 17% έχει BD
 Από το σύνολο των θηλέων με BD, 90% έχει ΗΜΒ
 HMB: παρατείνεται >8 ημέρες σε 25% με BD (vs 4% χωρίς)
Παρά ταύτα,
μόνο 4:10 γυναίκες/έφηβες με ΗΜΒ συμβουλεύονται ιατρό

29. Πού οφείλεται?
 Άγνοια?
Η κατάσταση εκλαμβάνεται ως φυσιολογική, εφόσον παρόμοια εικόνα
είχαν θήλεα μέλη της οικογένειας.
 Taboo?
Κοινωνικά και θρησκευτικά taboo σχετιζόμενα με την εμμηνορρυσία
ισχύουν σε όλες τις κουλτούρες και στις περισσότερες θρησκείες

30. Άρα ?
 Προσεκτική λήψη ατομικού ιστορικού αιμορραγικής διάθεσης
 Οικογενειακό ιστορικό: χρήσιμο, όταν υπάρχει /αναζήτηση
 Αιμορραγικό score (bleeding score)

31. Επίκτητες διαταραχές

32. Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ)
(λόγω πληθώρας αιτίων)
Εργαστηριακά ευρήματα αναλόγως της βαρύτητας και της πορείας
Συνδυασμός πολλών ευρημάτων

33. Θεραπευτική αντιμετώπιση ΘΠ/ΔΕΠ
 Αντιμετώπιση της
υποκείμενης κατάστασης
 Μετάγγιση με παράγωγα
αίματος επί ενδείξεων
Απόλυτη ένδειξη για μετάγγιση FFP
 Κλινική εικόνα αιμορραγικής διάθεσης
+
 Σημαντική ανεπάρκεια παραγόντων
του αιμοστατικού μηχανισμού

34. Υποβιταμίνωση Κ
(λόγω πληθώρας αιτίων)
 Ανεπάρκεια παραγόντων προθρομβινικού συμπλέγματος (II, VII,
IX, X) και αντιπηκτικών πρωτεϊνών (PC/S)
 Δ.Δ. από ηπατοπάθεια: FV: ΟΧΙ vit. K
 Προσοχή !
αποτέλεσμα παράλειψης χορήγησης βιταμίνης Κ στη γέννηση
(κίνδυνος Ε.Α) ή προσθήκης βιταμίνης Κ σε παρεντερική διατροφή

35. Από του στόματος αντιπηκτικά
(αντιβιταμίνες Κ - VKA)
 Παραμένουν φάρμακα εκλογής ως αντιπηκτικά (προς πρόληψη ή αποφυγή
επέκτασης θρομβωτικών επεισοδίων), καθότι οι μελέτες για τη χρήση
NOACs σε παιδιά δεν έχουν ολοκληρωθεί
 Τρόπος δράσης: αναστολή σύνθεσης FII, VII, IX, X ( PT)
 INR (PT ασθενούς : PT μάρτυρα X ISI): 2-3
 Σημαντική αιμορραγία από λήψη VKA σπανίως εμφανίζεται σε παιδιά
 Υπερβολή θεωρείται, και δεν συνιστάται, μετάγγιση πλάσματος, αν INR<8

36. Συνοψίζοντας…
Ενδείξεις εργαστηριακού ελέγχου αιμόστασης
• Νεογνά – βρέφη
• Πετέχειες ή εκχυμώσεις επίμονες, εκτεταμένες, δυσανάλογες με
το προκαλούν αίτιο
• Αιματώματα / Αίμαρθρα
• Αιμορραγίες από βλεννογόνους
• Κλινική υποψία λανθάνοντος συστηματικού νοσήματος
• Φάρμακα (π.χ. αντιπηκτικά)

37. Προσοχή…
 Η ανεπάρκεια του παράγοντα
XII και η παρουσία LA
προκαλούν παράταση στο
APTT, αλλά δεν συνοδεύονται
από κλινική εικόνα αιμορραγίας
Ανεπάρκεια παράγοντα XIII
Θρομβασθένειες
vWD
Αδρός έλεγχος φυσιολογικός σε
παιδί που αιμορραγεί επιβάλλει
στοχευμένη διερεύνηση

39. Θρομβώσεις κατά την παιδική ηλικία
• Είναι σπάνιες
• Εντοπίζονται κυρίως στο ΚΝΣ
• Συχνότερες στα νεογνά

40. Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντική νόσος
Triggering
event
Underlying
disease
Genetic predisposition
Καθετήρες
Ακινητοποίηση
Τραυματισμοί
Αφυδάτωση
Χειρουργική επέμβαση
Κακοήθειες
Λοιμώξεις
Καρδιοπάθειες
Αγγειίτιδες-ΣΕΛ
Νεφρωσικό συνδρομο

41. Σημαντικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες
KΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΙ
 Protein C / S
 Antithrombin (AT)
 FV Leiden
 FII 20210A
ΕΠΙΚΤΗΤΟΙ
 Lupus anticoagulant
 Anticardiolipin antibody
 …..ΑΡΑ

42. Δυνητικοί παράγοντες θρομβοφιλίας
Factor (↑) VIII, IX, XI, (↓) XII
Dysfibrinogenemia
Plasminogen deficiency
Plasminogen activator inhibitor (PAI 4G/5G)
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
Lipoprotein (a)
Methyl tetrahydrofolate reductase (MTHFR)-Hyperhomocysteinemia

43. Ποια παιδιά με θρόμβωση
πρέπει να ελέγχονται για θρομβοφιλία;
Όλα τα παιδιά με φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση
Εκτός aπό νεογνά/παιδιά με ασυμπτωματική θρόμβωση σχετιζόμενη με
καθετήρα

44. Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά
παιδιά με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
 ΟΧΙ, εφ’ όσον δεν υπάρχει σαφές όφελος (όχι αγωγή)
 Εφ’ όσον υπάρχει ιστορικό θρόμβωσης σε νεαρή ηλικία σε
στενού βαθμού συγγενείς, η πιθανότητα εμφάνισης Θ.Ε. σε
παιδί είναι πολύ μεγαλύτερη (αλλά όχι υποχρεωτική) από
οποιοδήποτε εργαστηριακό εύρημα σε έλεγχο θρομβοφιλίας
 Το όποιο θετικό αποτέλεσμα στο παιδί δημιουργεί άγχος, ενώ
φυσιολογικά αποτελέσματα δίνουν ψευδές αίσθημα ασφαλείας
 Εξατομίκευση / Οδηγίες για υγιεινό τρόπο ζωής

45. Έλεγχος θρομβοφιλίας σε υγιή παιδιά
Η θρομβοφιλία δεν είναι νόσος
 Σε υγιή παιδιά, έλεγχος θρομβοφιλίας συνιστάται μόνον υπό την
προϋπόθεση της αναγκαιότητας για λήψη θεραπευτικών αποφάσεων
(π.χ. αντισυλληπτικά κλπ)

46. Παραλείψεις και υπερβολές: Συμβαίνουν?
Νοσήματα/Καταστάσεις που
σχετίζονται με αιμορραγία
 Κληρονομικές
Διάγνωση: ΝΑΙ (ήπιες)
 Επίκτητες
Διάγνωση: ΟΧΙ ?
Νοσήματα/Καταστάσεις που
σχετίζονται με θρόμβωση
 Θρομβωτικό επεισόδιο
Διάγνωση: OXI (PPS?)
 Έλεγχος θρομβοφιλίας: ΝΑΙ

47. Ευχαριστώ πολύ