Оценивается целесообразность использования гликозилированного гемоглобина для оценки уровня компенсации сахарного диабета. Представлены современные параметры оценки углеводного обмена.

1. Новые сведения об использовании
HbA1c
в качестве критерия компенсации
Валентина Очеретенко, Председатель правления УДФ
Александр Пхакадзе, врач-эндокринолог, к.м.н.
Марина Неборачко, врач-эндокринолог, MBA
Украинская диабетическая федерация
udf@ukr.net
a.g.pkhakadze@gmail.com
maryna.neborachko@gmail.com
www.hba1c.ga

2. Какие параметры мы используем для оценки
углеводного метаболизма?
• Гликемия натощак
• Постпрандиальная гликемия
• Случайные уровни гликемии
• HbA1c
• Гликированный альбумин
• 1,5-ангидроглуцитол
• Гликемический профиль
• Глюкозурический профиль
• Липидограмма
• Содержание фибриногена,
оценка агрегационной способности
тробоцитов

3. Гемоглобин

5. Гликированный альбумин (фруктозамин)
Показатель, отражающий содержание глюкозы в крови в
течение 2-3 недель.
Основные показания к применению: контроль течения
сахарного диабета и контроль эффективности его лечения в
течение 2-3 недель.

6. HbA1c
• Гемоглобин A1C (гликированный гемоглобин) представляет собой гликозилированную субфракцию
гемоглобина.
• Это показатель как тощакового, так и постпрандиального контроля глюкозы в течение 6-12 недель.
• Результат может быть указан в процентах или ммоль/моль. Он оценивает средний уровень глюкозы.
• FDA одобрило тест A1C для диагностики диабета. Но существуют противоречивые мнения на этот
счет
• Гликированный гемоглобин отражает процент гемоглобина крови, необратимо соединённый с
молекулами глюкозы. HbA1c образуется в результате реакции Майяра между гемоглобином и
глюкозой крови.
• Был первоначально предложен для использования у пациентов с сахарным диабетом Koenig et al в
1976 году.

7. Реакция Майяра (реакция
сахароаминной конденсации,
Maillard reaction)
Химическая реакция между аминокислотой и сахаром, которая, как
правило, происходит при нагревании.
Примером такой реакции является жарка мяса или выпечка хлеба,
когда в процессе нагревания пищевого продукта возникает
типичный запах, цвет и вкус приготовленной пищи.
Эти изменения вызваны образованием продуктов реакции
Майяра.
Вместе с карамелизацией, реакция Майяра является формой
неферментативного потемнения (побурения). Названа в честь
французского химика и врача Луи Камилла Майяра, который
одним из первых исследовал реакцию в 1910-х годах.

8. 1,5-Ангидроглуцитол (1,5-G) или GlycoMark
• Измеряет только постпрандиальную глюкозу в течение ограниченного
периода времени.
• Тест GlycoMark представляет собой одобренный FDA не-тощаковый
сывороточный или плазменный тест для контроля вариабельности уровня
глюкозы в крови у людей с диабетом.
• Тест GlycoMark обеспечивает количественное измерение 1,5-
ангидроглюцитола (1,5-AG) в сыворотке или плазме. Тест предназначен для
профессионального использования для промежуточного контроля
гликемического контроля у людей с диабетом.
Dungan J, Buse J et al. (1,5-Anhydroglucitol and Postprandial Hyperglycemia as Measured by Continuous
Glucose Monitoring System in Moderately Controlled Patients with Diabetes. Diabetes Care. 2006; 29:6:1214-
1219) http://glycomark.com

9. Какие параметры мы используем для оценки углеводного
метаболизма?
• J индекс
• Среднее + - стандартное отклонение
• Коэффициент вариабельности
• Изменения уровня глюкозы (в
диапазоне времени)
• Индекс низкого уровня глюкозы в
крови (LBGI)
• Индекс высокого уровня глюкозы в
крови (HBGI)
• Средний дневной диапазон риска
• Среднее значение суточных различий
• Постоянное общее гликемическое
воздействие
• Средняя амплитуда гликемических
колебаний

10. Гликированный альбумин (GA) и 1,5-ангидроглуцитол
(1,5-AG) могут использоваться для оценки вариабельности глюкозы.
и прогноза развития осложнений.
GA более полезен для оценки краткосрочного гликемического
контроля при СД 2 типа.
Высокое соотношение GA/HbA1c отображает более высокие
колебания гликемии независимо от типа СД.
Определение всех 3 показателей – GA, 1,5-AG, HbA1c – позволяет
обнаружить людей с более высокими показателями вариабельности гликемии.

11. HbA1c
1) Сезонные вариации
2) Этнические различия
3) Генетически обусловленные вариации гемоглобина
4) Разница в зависимости от пола
5) Возрастные изменения

12. 33 фактора, которые могут изменить
показатели HbA1c
33 фактора, связанные с образом жизни, гормонами, питанием и другими привычками,
которые могут влиять на уровеньи HbA1c
«Факторы образа жизни, которые поднимают HbA1c
1) Курение
2) Опиаты и злоупотребление психоактивными веществами
3) Низкая температура воздуха
4) Загрязнение воздуха
5) Психологические и социальные факторы
6) Электромагнитное излучение
Медикаменты, которые увеличивают показатели HbA1c
7) Статины
Лишь некоторые факторы, но очевидно, что далеко не всё зависит от пациента и врача

13. Факторы влияющие на изменения HbA1c
• Холодная погода может увеличить уровень HbA1c у людей с диабетом типа 2.
• У пациентов с диабетом был более высокий риск наличия HbA1c> 7% зимой и
весной, чем летом
• Низкая удовлетворенность качеством жизни ассоциируется с более высоким
HbA1c. Длительное (1 год) и менее продолжительное (3 месяца) воздействие
высоких концентраций загрязнения воздуха связано с увеличением HbA1c
• HbA1c был значительно увеличен через 3 месяца у пациентов, получавших
аторвастатин
• Умеренное потребление алкоголя может снизить HbA1c как у пациентов без
диабета, так и у людей с диабетом! Более высокое потребление алкоголя
ассоциировалось с более низким уровнем HbA1c у взрослых жителей Ю.Кореи
и у женщин в Японии.

14. 14
PROGENS HbA1c STUDY Nathan 2008
Average glycemia (90 day) = 41,0 + 16,2*HbA1c Average glycemia (90 day)=-46,7 + 28,7*HbA1c
R2=0,25 r=0,50 p<0,0001 R2=0.84 r=0,92 p<0,0001
HbA1c II visit
6 8 10 12
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27695488

15. Maturation of CGM and Glycemic Measurements
Beyond HbA1c—A Turning Point in Research and
Clinical Decisions

16. Международный консенсус по использованию
длительного мониторирования глюкозы
• Измерения глюкозы имеют решающее
значение для эффективного управления
диабетом.
• Хотя измерение гликированного
гемоглобина (HbA1c) было
традиционным методом оценки
гликемического контроля, оно не
отражает внутри- и межсуточные
гликемические колебания, которые
могут привести к острым событиям
(таким как гипогликемия) или
постпрандильной гипергликемии,
которые ассоциированы с
микрососудистыми и макрососудистыми
осложнения.

17. Рекомендации
• HbA1c должен определяться с помощью
устройств, сертифицированных в соответствии с
NGSP (National Glycohemoglobin Standardization
Program, www.ngsp.org) или IFCC (International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine, www.ifcchba1c.net).
• Врачи и пациенты должны стремиться к
целевым показателям HbA1c настолько,
насколько это возможно без возникновения
гипогликемии и, в то же время, в соответствие с
индивидуализацией гликемических целей,
принимая во внимание возраст, длительность
диабета, сопутствующие состояния и
ожидаемую продолжительность жизни с
применением подхода «менее”/более строгие
цели HbA1c» .
• CGM данные должны использоваться для
предотвращения гипогликемии и колебаний
гликемии.

18. Рекомендации
• У взрослых людей с СД 1 типа эпизоды тяжелой гипогликемии более
ассоциированы с продолжительностью диабета и
социоэкономическим статусом, чем HbA1c.
• У детей в возрасте 6–17 лет с СД 1 типа или взрослых людей с СД 2
типа (в основном получающих инсулин или препараты
сульфонилмочевины), тяжелая гипогликемия ассоциирована с
самыми низкими и самыми высокими уровнями HbA1c.

19. Оценка теста на HbA1C
• A1C может дать искаженные результаты у людей с разными
генетическими признаками, которые изменяют конфигурацию
эритроцитов.
• ADA подчеркивает, что поставщики медицинских услуг
должны знать об этих ограничениях, использовать
правильный тип теста A1C и рассматривать альтернативные
диагностические тесты, если есть разногласия между A1C и
уровнем глюкозы в крови уровни.

20. Оценка результатов вариабельности гликемии
• Ряд исследований были сфокусированы на вариабельности гликемии как
независимом факторе развития осложнений диабета.
• Признание вариабельности гликемии в качестве клинически значимого маркера
гликемического контроля значительно расширило понимание контроля за
пределами HbA1c.
• Интерпретация среднего уровня глюкозы в крови с помощью с HbA1c понятна и
проста. Однако, вариабельность гликемии является отражением динамического
процесса, что иллюстрирует более сложную картину.
• Вариабельность гликемии - это процесс, характеризующийся амплитудой, частотой и
продолжительностью флуктуации.
• Амплитуда и продолжительность флуктуации ответственны за гипогликемию и
гипергликемию .
• Повышенная вариабельность гликемии устойчиво ассоциирована с смертностью
при интенсивном лечении и является предиктором гипогликемии.
• Стандартное отклонение (SD, standard deviation), коэффициент вариации (CV),
основная амплитуда колебаний глюкозы (mean amplitude of glucose excursions)
широко применяются для измерения вариабельности глюкозы.
• Стабильный уровень гликемии характеризуется уровнем CV <36%, в то время как
нестабильная гликемия определяется при CV ≥36%.

21. Обращение АДА к FDA
• В последнее время эпидемиологические исследования по оценке
причин смерти при СД1 типа (Edic, шведский реестр диабета и
шотландский реестра СД) показали, что гипогликемия ответственна
за 5% -10% всех случаев смерти.
• Кроме того, опрос более чем 500 000 людей с СД 2 типа показал
неприемлемо высокое распространение эпизодов гипогликемии:
45% отмечали умеренные гипогликемии
6% испытывали сильную гипогликемию
Люди с хорошо контролируемыми диабетом – при достижение
уровня A1c ниже 7% - имеют больший риск гипогликемии.

22. Уровень HbA1c и диабетическая стопа
• https://www.healio.com/endocrinology/news/in-the-journals/%7Ba807dad7-
efa1-484f-b109-9f7a8865fba5%7D/hba1c-wound-healing-unrelated-in-
diabetic-foot-ulcers
мы не увидели четкой связи между уровнем HbA1c и
заживлением ран у пациентов, у которых развились язвы
стопы
• https://www.umj.com.ua/article/124946/saharnyj-diabet-glikemicheskij-
kontrol-i-pravilnoe-ego-dostizhenie
• https://www.welldoc.com/insight/what-is-a1c/
• https://www.reuters.com/article/us-health-diabetes/doctors-slow-to-switch-
diabetes-treatment-when-drugs-dont-work-idUSKCN1IG364?feedT

23. False Low or False High
Ложные «высоко» и «низко»
• http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1932296815572254
• Также есть что-либо помимо анемии, что может дать ложный
результат?
• Journal of Diabetes Science and Technology article:
'Quality of HbA1c Measurement in the Practice: The German
Perspective'
See Table 2 on page 6 of the pdf:
‘Reasons Why the HbA1c Measurement Gives a False Low or False
High’
http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1932296815572254

24. Более того…
• Чтобы получить наиболее точную картину, мне нужны все четыре
показателя: глюкоза крови натощак, A1c, глюкоза после еды и
фруктозамин.
• Но если бы мне пришлось выбрать только один метод контроля, это
определенно были бы показатели уровня глюкозы после еды.
https://chriskresser.com/why-hemoglobin-a1c-is-not-a-reliable-marker/
• «Вопреки общепринятому мнению, гипогликемия встречается так же часто
среди людей с плохим уровнем контроля гликемии, как и у тех, кто
достигает хорошего уровня контроля».
https://www.medpagetoday.com/endocrinology/diabetes/40764
• в этой статье рассматривается взаимосвязь между HbA1c и смертностью от
всех причин путем метаанализа обсервационных исследований.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25396402

25. Почему необходимы дополнительные тесты помимо A1c?
Каждый эпизод тяжелой гипогликемии может привести к
летальному исходу, но A1c не фиксирует гипогликемию.
• Методы лечения, которые уменьшают риск развития
гипогликемии спасут пациента, даже если он не измеряет A1c.
• На самом деле, сокращение эпизодов гипогликемии может
повысить уровень A1c, но значительно снизить риск смерти,
серьезной травмы или госпитализации.
• Страх гипогликемии - самый большой барьер для ужесточения
контроля гликемии.

26. А1с хороший - плохой
В исследование JDRF с использованием CGM,
люди, с диабетом, у которых уровни A1c были
менее 7%, испытывали более 90 минут
гипогликемии в сутки (ниже 70 мг / дл).
Еще одно недавнее исследование ночного уровня
гипогликемий у людей с диабетом 1-го типа
показало еще более тревожные результаты:
• при базовом A1c 6,8%, пациенты имели
гипогликеми с уровнем глюкозы ниже 60 мг/дл на
протяжении двух часов или более в течении 1 из
каждых 1O ночи.
В 2009 году госпитализации по причине
гипогликемий обошлись США более $ 4,7 млрд

27. Многоликий 7 % А1с – одно измерение
не может описать историю полноценно

28. Многоликий 7 % А1с – одно измерение
не может описать историю полноценно

29. Glycemic Control and Excess Mortality in Type 1 Diabetes
Гликемический контроль и избыточная смертность при
сахарном диабете 1-го типа
В этом исследовании пациенты с диабетом 1 типа и уровнем
HbA1c 6,9% или ниже имели риск смерти по любой причине, в
том числе, от сердечно-сосудистых причин, в два раза выше,
чем риск в контрольной группе.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408214

30. Нормативные решения, принятые на основе не только A1c, но
и с учетом результатов других методов контроля диабета,
позволили бы полнее учесть фундаментальные различия
между долгосрочными и краткосрочным рисками, уделяя по
крайнее мере такое же важное внимание риску гипогликемии,
как и показаниям A1c.
Почему необходимы дополнительные тесты
помимо A1c?

31. • One severe episode of low blood sugar can be fatal, but A1c does
not capture hypoglycemia
• Каждый эпизод тяжелой гипогликемии может стать последним,
но A1c не фиксирует гипогликемию.
Почему необходимы дополнительные тесты
помимо A1c?
www.hba1c.ga